La terapia infiltrativa rappresenta oggi una colonna portante nella gestione del dolore vertebrale, un ambito in cui la precisione diagnostica e l'accuratezza tecnica sono fondamentali per garantire il sollievo del paziente. Il termine "infiltrazione" indica l'iniezione di farmaci e molecole attive in corrispondenza o nelle immediate vicinanze delle strutture responsabili del dolore, come radici nervose, faccette articolari, muscoli o altre strutture nervose. In un panorama in cui il mal di schiena (lombosciatalgia) costituisce una delle patologie più frequenti, con un impatto sociale ed economico devastante - stimato in Italia dall'INAIL in circa 30 milioni di ore lavorative perse ogni anno - l'evoluzione delle tecniche infiltrative verso standard di sicurezza e precisione sempre più elevati è diventata un'esigenza clinica primaria.
L'evoluzione delle tecniche: dal "alla cieca" all'ecoguidato
Per massimizzare l'efficacia dei farmaci impiegati, sempre meno spazio oggi è lasciato alle tecniche “alla cieca”, ma si utilizza il supporto ecografico grazie al quale è possibile visualizzare le componenti anatomiche della colonna vertebrale. La letteratura scientifica supporta ormai un'evidenza riguardo all'efficacia nel controllo del dolore con le procedure infiltrative, rivolte a gestire il dolore infiammatorio della radice nervosa causato da un’ernia discale oppure nella patologia faccettaria lombare.
Tale efficacia è dimostrata solamente quando tali procedure infiltrative vengano eseguite sotto controllo radiologico (RX o TC guidate). Tuttavia, questa modalità è difficilmente utilizzabile durante una attività ambulatoriale clinica, sia per un importante impegno di risorse e costi - che dovrebbero essere riversati sul paziente o sul SSN - sia per l’esposizione a radiazioni ionizzanti per il paziente e gli operatori. L’alternativa attuale è la sostituzione della guida radiologica con quella ecografica: i bassi costi di esercizio, l’assenza di radiazioni ionizzanti e lo scarso ingombro permettono l’utilizzo delle apparecchiature ecografiche in qualsiasi struttura ambulatoriale.
Tipologie di infiltrazioni vertebrali
La buona riuscita terapeutica dipende dal corretto target identificato, dunque da una precisa diagnosi neurochirurgico-algologica, supportata da esami morfologici (TC e/o RM) e neurofisiologici (EMG). Le infiltrazioni si classificano in base al target da raggiungere:
- Infiltrazioni faccettarie: mirano a iniettare una miscela anti-infiammatoria (cortisone, anestetico, ozono) in caso di sindrome faccettaria.
- Infiltrazioni peri-radicolari (foraminali): l’ago viene diretto nei pressi del forame di coniugazione, il punto da cui fuoriesce il nervo infiammato. È la tecnica indicata per stenosi foraminali ed ernie del disco.
- Infiltrazioni epidurali: mirano a depositare farmaci nello spazio epidurale, che circonda il sacco durale contenente midollo e radici nervose.
Infiltrazioni di Acido Ialuronico e Cortisone: Cosa Sono e a Cosa Servono 💉
Approfondimento: L'infiltrazione peridurale
L'infiltrazione peridurale, nota anche come “blocco epidurale”, è un'opzione di trattamento utilizzata fin dal 1952. Lo spazio peridurale contiene grasso e vasi sanguigni e separa le strutture ossee del canale spinale dal sacco durale. Esistono due varianti principali:
- Peridurale translaminare: consiste nel raggiungere lo spazio epidurale passando tra le lamine vertebrali. È indicata in casi di stenosi o ernie del disco. Si consiglia di eseguire questo tipo di infiltrazione in modo RX guidato in quanto è il metodo più accurato; si sconsiglia l’esecuzione "non guidata" per gli elevati rischi.
- Peridurale caudale (trans iato sacrale): rappresenta la modalità più comune. Si raggiunge lo spazio peridurale attraverso lo iato sacrale. È una procedura essenzialmente scevra da complicanze maggiori ed è indicata per affezioni del sacco durale tra L3 e S1.
Differenze cliniche e selettività
È importante distinguere tra infiltrazioni selettive e non selettive. L'infiltrazione peridurale translaminare e quella periradicolare sono selettive, ovvero rivolte a un target specifico (es. una specifica ernia L4-L5). Al contrario, l'epidurale caudale è non selettiva e trova indicazione quando i target sono molteplici, ad esempio in presenza di protrusioni multiple che coinvolgono diversi segmenti.
Aspetti procedurali e gestione del paziente
Le infiltrazioni vengono eseguite con materiale monouso e seguendo rigorose norme di sterilità. Il paziente viene posizionato in modo da facilitare l’accesso (prono o sul fianco). Durante tutta la procedura, vengono costantemente monitorati la frequenza cardiaca e il livello di ossigenazione del sangue.
Dopo l’iniezione di un anestetico locale, si procede all’infiltrazione. Spesso, subito dopo la procedura, il paziente avverte una immediata attenuazione del dolore grazie all'effetto dell'anestetico, un beneficio che però è transitorio. Il beneficio terapeutico reale, specialmente se si utilizzano cortisonici a lento rilascio, sopraggiunge solitamente dopo 24-48 ore. Nelle ore successive, è possibile avvertire un lieve dolore nel sito dell'iniezione dovuto al traumatismo dell'ago o presentare un piccolo ematoma.
Frequenza e indicazioni terapeutiche
Non esiste una regola fissa, ma il consenso clinico suggerisce solitamente di non superare le tre infiltrazioni epidurali all’anno. In fase acuta, viene spesso proposto un ciclo di massimo tre somministrazioni a distanza di due settimane l'una dall'altra. Qualora il paziente non riferisca miglioramenti dopo le prime due infiltrazioni, è probabile che ulteriori tentativi non siano risolutivi, rendendo opportuna una rivalutazione del percorso terapeutico.
I dati statistici indicano che almeno il 50% dei pazienti riferisce un beneficio sostanziale dopo le infiltrazioni. Per la sciatica da ernia del disco, le percentuali di successo riportate arrivano all'80%, mentre per la stenosi spinale il 75% dei pazienti ottiene una riduzione del dolore pari al 50% fino a un anno dopo il trattamento.
Sicurezza e controindicazioni
L’infiltrazione peridurale è una tecnica invasiva e, come tale, richiede un’attenta anamnesi. È fondamentale accertarsi dell'assenza di allergie ai farmaci e di alterazioni della coagulazione. I pazienti in terapia con anticoagulanti o antiaggreganti devono sospendere l'assunzione dei farmaci una settimana prima della procedura per limitare il rischio di ematomi.
Controindicazioni relative sono rappresentate da gravi deformità della colonna (scoliosi severe) o stenosi degenerative che rendono l'accesso allo spazio epidurale tecnicamente difficile. Inoltre, infezioni cutanee in sede di puntura, febbre o uno stato di immunodepressione richiedono una valutazione cautelativa per evitare il rischio di ascessi epidurali.
L'anestesia peridurale nel contesto specialistico
Sebbene il termine sia spesso associato al parto, l'anestesia peridurale è una tecnica di anestesia loco-regionale utilizzata anche per il trattamento del dolore acuto e cronico. Rientra nell'area specialistica di anestesia, rianimazione e terapia del dolore, identificata dal codice "03.91 Iniezione di anestetico nel canale vertebrale per analgesia".
L'obiettivo è ottenere un controllo del dolore efficace, riducendo al contempo il ricorso agli oppioidi sistemici e, di conseguenza, limitando effetti indesiderati come nausea, sonnolenza e depressione respiratoria. La procedura consiste nell'introdurre un ago e, spesso, un sottile catetere nello spazio peridurale. La durata è prevedibilmente di 15-30 minuti, ma può variare in base alla complessità anatomica del paziente o alla necessità di riposizionamento.
Gestione degli effetti collaterali e complicanze
Dopo la procedura, è possibile riscontrare effetti collaterali comuni quali ipotensione arteriosa, nausea, brividi, ritenzione urinaria o una sensazione di debolezza agli arti inferiori, che tende a svanire in poche ore. Le complicanze, sebbene rare, sono oggetto di monitoraggio costante:
- Complicanze neurologiche: la puntura accidentale della dura madre può causare una cefalea post-puntura, tipicamente posturale.
- Complicanze infettive: grazie all'asepsi rigorosa, le infezioni sono eventi rari.
- Complicanze sistemiche: la tossicità da anestetici locali (LAST) o l'ematoma epidurale sono eventi estremamente rari (stimati nell'ordine di 1:150.000) che richiedono una gestione d'emergenza.
Istruzioni per il post-procedura
Il paziente può solitamente tornare a casa subito dopo la procedura, evitando di eccedere con l’attività fisica nei giorni successivi. È tassativo evitare la guida di veicoli o l'uso di macchinari nelle prime 24 ore, specialmente se sono stati somministrati sedativi. È importante contattare il medico qualora insorgano sintomi come:
- Cefalea intensa che peggiora stando in piedi.
- Febbre o brividi.
- Difficoltà a urinare o incontinenza.
- Debolezza persistente o formicolii che non regrediscono.
- Arrossamento o secrezione nel punto di inserimento dell'ago.
Il successo della terapia infiltrativa non dipende solo dalla tecnica, ma da una sinergia tra la corretta diagnosi, l'utilizzo appropriato delle tecnologie di imaging (ecografia o RX) e una comunicazione chiara con il paziente, che deve essere informato non solo dei benefici, ma anche dei limiti e dei rischi associati alla procedura.