Anestesia Epidurale e Spino-Epidurale: Una Guida Completa per la Gestione del Dolore

L'anestesia epidurale, o peridurale, e l'anestesia spino-epidurale rappresentano tecniche avanzate di anestesia loco-regionale, fondamentali per il controllo del dolore in diverse situazioni cliniche, dagli interventi chirurgici al travaglio e al parto. Queste metodiche, eseguite da medici anestesisti esperti, mirano a bloccare o attenuare selettivamente le stimolazioni dolorose, garantendo al paziente, nella maggior parte dei casi, di rimanere cosciente e partecipe. L'approfondita conoscenza di queste tecniche, dei loro meccanismi d'azione, dei vantaggi, dei potenziali rischi e delle controindicazioni, è essenziale per prendere decisioni informate e per un'efficace gestione del dolore.

Cos'è l'Anestesia Epidurale: Definizione e Principi Anatomici

L'epidurale, o anestesia epidurale, è una particolare tecnica di anestesia locale, contraddistinta dall'iniezione di anestetici e analgesici a livello dello spazio epidurale del midollo spinale. Questa è una tecnica di anestesia locoregionale finalizzata al controllo del dolore durante il travaglio e il parto, ma anche in contesti chirurgici o di gestione del dolore cronico. Consiste nella somministrazione di farmaci anestetici o analgesici attraverso un ago e/o un catetere posizionato nello spazio epidurale. Solo l’esperienza e l’abilità manuale dell’anestesista nell’individuazione di questo spazio garantisce il buon risultato della procedura. La procedura prevede l’iniezione di farmaci anestetici e/o oppiacei nello spazio epidurale della colonna vertebrale.

Per comprendere appieno questa tecnica, è fondamentale conoscerne i riferimenti anatomici. Le vertebre della colonna vertebrale possiedono una struttura generale abbastanza simile tra loro. I fori vertebrali di ogni vertebra coincidono e questo determina la formazione di un lungo canale - il cosiddetto canale spinale o canale vertebrale - che serve a ospitare il midollo spinale. Lo spazio epidurale è lo spazio compreso tra la superficie esterna della dura madre del midollo spinale e la parete ossea interna del canale spinale, formato dai fori vertebrali. Il significato letterale di "epidurale" è "sopra la dura madre", richiamando la sua posizione. Nello spazio epidurale risiedono vasi linfatici, radici dei nervi spinali, tessuto connettivo lasso, tessuto adiposo, piccole arterie e una rete di plessi venosi. L'iniezione di anestetici locali e/o analgesici consente di bloccare (anestesia) o attenuare (analgesia) le stimolazioni dolorose che, attraverso i nervi periferici, giungono al midollo spinale e quindi al cervello.

Differenze Chiave: Anestesia Epidurale, Spinale e Spino-Epidurale

L’epidurale e quella spinale sono due tipi di anestesia locale differenti, sebbene spesso vengano confuse o considerate simili. Comprendere le loro specificità e la tecnica combinata spino-epidurale è cruciale.

L'anestesia epidurale prevede l'iniezione di farmaci nello spazio epidurale, dove si trovano le radici dei nervi spinali. La sua azione è più graduale e può essere prolungata nel tempo mediante l'inserimento di un catetere.

L'anestesia spinale, invece, comporta l'iniezione dell'anestetico direttamente nello spazio subaracnoideo, dove circola il liquido cerebrospinale. Questo approccio garantisce un'insorgenza dell'effetto molto più rapida e un blocco più denso, ma la sua durata è limitata alla singola dose somministrata.

L'anestesia spino-epidurale è una tecnica di anestesia loco-regionale che combina anestesia spinale (subaracnoidea) e anestesia epidurale. Consiste nell’iniettare un anestetico locale, talvolta associato a oppioidi (farmaci antidolorifici), vicino ai nervi della colonna lombare per ottenere analgesia e/o anestesia della parte inferiore del corpo. Questa tecnica anestesiologica combinata associa anestesia spinale (intratecale), cioè l’iniezione di anestetico nello spazio del liquido cerebrospinale, e anestesia epidurale, cioè il posizionamento di un catetere nello spazio epidurale per somministrazioni ripetute. Le finalità principali sono ottenere analgesia e/o anestesia efficace del tronco e degli arti inferiori, riducendo o evitando l’uso di anestesia generale quando appropriato. Offre un’anestesia rapida, profonda e affidabile per interventi su addome inferiore, bacino e arti inferiori, con possibilità di prolungare e modulare l’effetto tramite il catetere epidurale.

Come Funziona la Procedura di Anestesia Epidurale e Spino-Epidurale

La procedura di anestesia epidurale viene eseguita sul paziente seduto o sdraiato su un fianco, con la schiena incurvata in avanti, per aprire gli spazi tra le vertebre e avere un migliore accesso. La procedura si esegue con il paziente seduto o sdraiato su un fianco, in condizioni sterili, dopo disinfezione della cute e spesso dopo anestesia locale della pelle.

Dopo aver individuato lo spazio più idoneo all’inserimento dell’ago, l’anestesista, con un ago molto sottile, pratica un’anestesia locale, che consente di eseguire la tecnica senza provocare dolore. Questa anestesia locale a livello della zona lombare in cui verrà introdotto il cateterino è il primo momento della procedura di inserimento del catetere epidurale.

Successivamente, si procede all'inserimento nel canale spinale, mediante la perforazione della pelle, di un ago-cannula. In seguito, verrà sfilato l’ago e inserito un piccolo catetere attraverso il quale somministrare i farmaci. Il sottile tubicino di plastica - il cosiddetto catetere epidurale - viene introdotto all'interno dell'ago cannula e collocato nello spazio epidurale. Il catetere epidurale rappresenta lo strumento per l'infusione degli anestetici e degli analgesici. Nel momento in cui l'anestesista infila l'ago-cannula o il catetere epidurale, il paziente potrebbe avvertire un leggero fastidio o un dolore di breve durata, a livello della zona d'inserzione. L'anestesia epidurale, come accennato, non è dolorosa. Il paziente avverte solo un leggero fastidio durante l’inserimento dell’ago.

I farmaci impiegati per un'epidurale sono anestetici locali e talvolta oppioidi (farmaci analgesici), iniettati nello spazio epidurale. Questi farmaci fanno effetto entro 15/20 minuti dalla somministrazione e durano da 1 a 3 ore. Solitamente, i farmaci impiegati per un'epidurale raggiungono l'apice dei loro effetti (anestetici e analgesici) dopo 20-30 minuti dall'inizio della somministrazione. In genere, poco dopo che ha avuto inizio l'iniezione degli anestetici e degli altri farmaci, il paziente comincia a provare una calda sensazione di intorpidimento nella parte inferiore della schiena e lungo entrambi gli arti inferiori.

La procedura di anestesia spino-epidurale richiede in media 10-20 minuti, includendo preparazione, disinfezione della cute e posizionamento degli aghi. L’effetto dell’anestesia spinale inizia generalmente entro 5-10 minuti; per l’epidurale i tempi di insorgenza possono essere più graduali. L’effetto interessa soprattutto i nervi spinali che controllano sensibilità e movimento degli arti inferiori e della parte bassa dell’addome, con riduzione o perdita temporanea di dolore e sensibilità e possibile debolezza motoria. La durata dell’anestesia epidurale dipende dal tipo di intervento per cui si è resa necessaria. L’effetto può durare da qualche ora a diversi giorni (dura di più in caso di interventi di chirurgia maggiore). La durata può essere modulata, inoltre, dall’anestesista.

Indicazioni Terapeutiche: Quando Viene Consigliata l'Epidurale

L’anestesia epidurale e spino-epidurale sono tecniche versatile e vengono consigliate in una varietà di contesti clinici, sia per la gestione del dolore intraoperatorio che postoperatorio, e in particolare durante il travaglio e il parto.

Queste metodiche consentono di anestetizzare ampie parti del corpo, come la regione addominale e gli arti inferiori, e permettono l’esecuzione di interventi chirurgici anche molto invasivi a paziente sveglio o solo leggermente sedato. Gli obiettivi clinici includono il controllo del dolore intraoperatorio e postoperatorio, la possibilità di prolungare e modulare l’effetto tramite il catetere, e una migliore stabilità respiratoria rispetto a tecniche che richiedono intubazione in pazienti selezionati.Un ulteriore beneficio è il controllo del dolore post-operatorio: l’epidurale permette analgesia continua o a boli, spesso con riduzione del fabbisogno di oppioidi (farmaci analgesici che possono causare nausea, sonnolenza e stipsi) e con potenziale miglioramento del recupero funzionale.

Un'indicazione specifica è la presenza di un dolore cronico alla parte inferiore del corpo, dovuto a una malattia terminale.

L'Epidurale nel Travaglio e Parto:L’epidurale è una tecnica di anestesia locoregionale finalizzata al controllo del dolore durante il travaglio e il parto. È indicata per tutte le mamme che desiderano ridurre il dolore del travaglio, salvo controindicazioni mediche specifiche. Il vantaggio è quello che la donna rimane lucida e cosciente e riesce a gestire il dolore. Durante il parto, il posizionamento del catetere epidurale e l’uso appropriato di farmaci, consente in pochi minuti un ottimo controllo del dolore, senza interferire sulle altre sensibilità e mantenendo la capacità della gravida di percepire le contrazioni e partecipare attivamente alla progressione del parto. Non compromette la deambulazione e non condiziona l’allattamento nel post-parto. L’analgesia epidurale (o peridurale) è la miglior tecnica per il controllo del dolore durante il parto. La partoanalgesia epidurale (o peridurale) è una modalità di somministrazione di farmaci analgesici ed anestetici che agiscono esclusivamente sulle vie di trasmissione del dolore e non sulle vie di trasmissione della sensibilità o sulle fibre motorie: in questo modo le contrazioni uterine vengono percepite, ma non sono dolorose.

Vantaggi dell'Anestesia Epidurale e Spino-Epidurale

Le tecniche di anestesia epidurale e spino-epidurale offrono numerosi vantaggi rispetto ad altre metodologie, rendendole una scelta preferenziale in molti contesti clinici.

Uno dei principali benefici è il controllo ottimale del dolore. L’epidurale permette un controllo ottimale del dolore, senza il rischio di depressione respiratoria, tipico degli anestetici oppiacei. Con l’analgesia epidurale i farmaci sono iniettati in uno spazio definito peridurale, all'interno del contenitore vertebrale. L’analgesia è efficace a dosaggi ridotti, con diminuzione degli effetti collaterali materni e fetali.Il beneficio atteso principale dell'anestesia spino-epidurale è ottenere un’anestesia rapida, profonda e affidabile per interventi su addome inferiore, bacino e arti inferiori, con possibilità di prolungare e modulare l’effetto tramite il catetere epidurale.

In ambito ostetrico, il vantaggio è che la donna rimane lucida e cosciente e riesce a gestire il dolore. L'epidurale è una metodica sicura, efficace e che non comporta l'addormentamento del paziente. Questo permette alla mamma di partecipare attivamente al travaglio. Inoltre, la quantità di farmaco che raggiunge il feto è molto bassa, garantendo un'elevata sicurezza per il nascituro.

Rispetto all’anestesia generale, l'anestesia spino-epidurale è spesso associata a minore depressione respiratoria. Gli obiettivi clinici includono la possibilità di prolungare e modulare l’effetto tramite il catetere, e una migliore stabilità respiratoria rispetto a tecniche che richiedono intubazione in pazienti selezionati. Il controllo del dolore post-operatorio è un altro vantaggio significativo, poiché l’epidurale permette analgesia continua o a boli, spesso con riduzione del fabbisogno di oppioidi e con potenziale miglioramento del recupero funzionale.

Infine, l’epidurale mobile, una variante della tecnica, prevede una somministrazione di anestetici più contenuta e che non induce la stessa pesantezza e lo stesso intorpidimento di un'epidurale classica, permettendo una maggiore mobilità.

Potenziali Rischi ed Effetti Collaterali dell'Anestesia Epidurale e Spino-Epidurale

Come ogni pratica invasiva e farmacologica, anche l'anestesia epidurale e spino-epidurale, sebbene considerate sicure, possono presentare potenziali rischi ed effetti collaterali. L'epidurale è una procedura sicura quando eseguita da professionisti esperti. I rischi si verificano molto di rado e gli effetti collaterali sono poco frequenti e molto raramente gravi.

Gli effetti collaterali comuni dell’anestesia spino-epidurale (tecnica combinata che associa anestesia spinale e anestesia epidurale mediante iniezione di anestetico locale nel liquido cerebrospinale e posizionamento di un catetere nello spazio epidurale) includono:

• Abbassamento della pressione arteriosa (ipotensione) e talvolta rallentamento del battito (bradicardia), dovuti al blocco dei nervi simpatici. Questa è il più frequente effetto avverso dell'epidurale ed è comune (ipotensione fino a circa 20-40%, più alta in ostetricia). L'ipotensione può essere facilmente risolta da un’adeguata infusione di liquidi.
• Prurito cutaneo, nausea e/o vomito, soprattutto se si usano oppioidi nello spazio spinale/epidurale; il prurito può interessare circa 10-30% dei pazienti.
• Ritenzione urinaria (difficoltà a urinare): È altamente probabile che gli anestetici annullino la sensibilità vescicale. Per questo viene consigliato alla mamma di provare a urinare ogni 2 ore. Parallelamente alla scomparsa del senso d'intorpidimento, ha luogo anche il progressivo recupero della sensibilità vescicale.
• Mal di schiena e dolore nella sede dell'iniezione: quest'ultimo si risolve spontaneamente in pochi giorni.
• Cefalea post-puntura durale (mal di testa tipico che peggiora in posizione eretta), più probabile se avviene puntura della dura madre: circa 1-3% dopo anestesia spinale e fino a circa 50-80% se si verifica puntura durale accidentale durante epidurale. La famosa cefalea che insorge circa 24 ore dopo il parto se viene perforata la membrana dura madre durante l’esecuzione della manovra è un’eventualità rara, circa un caso su cento.

Le complicanze generali comprendono:

• Possibili fallimento o efficacia incompleta del blocco e necessità di conversione ad altra anestesia; per l’epidurale il fallimento clinicamente significativo può essere nell’ordine del 5-15%. I risultati possono essere limitati da blocchi incompleti o asimmetrici, durata inferiore al previsto.
• Parestesie, avvertite generalmente a livello dell’osso sacro e degli arti inferiori.

Le complicanze specifiche della procedura, sebbene molto rare, includono:

• Puntura durale accidentale durante epidurale (circa 0,5-1,5%).
• Posizionamento intravascolare del catetere con possibile assorbimento sistemico dell’anestetico.
• Blocco spinale alto o totale (diffusione eccessiva con difficoltà respiratoria e ipotensione marcata; raro, circa 1:10.000-1:100.000).
• Lesione neurologica (irritazione o danno a una radice nervosa) di solito transitoria; un danno neurologico permanente è molto raro (circa 1:10.000-1:100.000).
• Infezioni: Ascesso epidurale o meningite sono rari (circa 1:10.000-1:100.000). Lo sviluppo di un'infezione nel sito d'iniezione è una complicanza che può svilupparsi a distanza di diverse settimane dall'intervento che ha reso necessaria l'epidurale. Da un'infezione può scaturire un ascesso.
• Formazione di un ematoma epidurale: È una raccolta di sangue nello spazio epidurale, che si forma a seguito dell'involontaria puntura, con il catetere epidurale o l'ago-cannula, di un vaso sanguigno venoso.

I rischi sistemici e pericolo per la vita includono:

• Tossicità sistemica da anestetici locali (LAST) con convulsioni e aritmie cardiache, evento raro (circa 1:1.000-1:10.000, variabile per contesto).
• Depressione respiratoria da oppioidi neurassiali (rara).
• Eccezionalmente, arresto cardiaco in corso di blocco neurassiale (molto raro, circa 1:10.000-1:100.000).

Controindicazioni all'Anestesia Epidurale e Spino-Epidurale: Assolute e Relative

Prima di eseguire l'anestesia epidurale, lo specialista procede alla visita del paziente, spiegandogli lo svolgimento della procedura e i possibili rischi. Come ogni pratica invasiva, anche l’anestesia epidurale presenta alcune controindicazioni.

Le principali controindicazioni assolute all’anestesia spino-epidurale (tecnica di anestesia regionale eseguita tramite iniezione di anestetico vicino al midollo spinale) includono:

• Rifiuto o mancato consenso informato del paziente.
• Infezione nel punto di inserzione dell’ago o infezione sistemica non controllata (sepsi).
• Disturbi gravi della coagulazione o terapia anticoagulante non compatibile con la procedura, perché aumentano il rischio di ematoma spinale/epidurale (raccolta di sangue che può comprimere i nervi). Questo include l'assunzione di un farmaco anticoagulante, come per esempio il warfarin, o soffrire di una qualche malattia congenita della coagulazione, che predispone alle emorragie, o di piastrinopenia severa (riduzione marcata delle piastrine, cellule necessarie alla coagulazione).
• Instabilità emodinamica importante o shock non corretto, poiché la tecnica può ridurre ulteriormente la pressione arteriosa.
• Aumento della pressione intracranica per lesione occupante spazio (es. tumore cerebrale) o ipovolemia non corretta.
• Pressione alta incontrollata o altre controindicazioni mediche specifiche.
• Il paziente soffre di problemi neurologici dovuti a una qualche malformazione del midollo spinale.

Le principali controindicazioni relative (cioè condizioni che non escludono automaticamente la spino-epidurale, ma richiedono valutazione individuale, possibile correzione preventiva e monitoraggio) includono:

• Alterazioni della coagulazione o terapie anticoagulanti/antiaggreganti (per aumento del rischio di ematoma spinale, cioè sanguinamento nello spazio vicino al midollo), trombocitopenia (piastrine basse) e anemia severa.
• Infezione sistemica o febbre, infezioni cutanee nel sito di puntura, batteriemia sospetta o terapia antibiotica in corso da valutare caso per caso.
• Richiedono cautela ipovolemia o instabilità emodinamica (pressione bassa o circolazione instabile), stenosi aortica severa o altre cardiopatie con ridotta tolleranza al calo pressorio.
• Ulteriori condizioni sono patologie neurologiche preesistenti (per difficoltà di interpretare eventuali nuovi sintomi), deformità vertebrali, pregressa chirurgia della colonna o difficoltà anatomiche.

Alternative all'Anestesia Spino-Epidurale

Se il paziente non si sottopone all’anestesia spino-epidurale (tecnica loco-regionale che anestetizza midollo spinale e radici nervose), potrebbe non essere possibile eseguire l’intervento o la procedura programmata, oppure potrebbe rendersi necessario ricorrere a un’alternativa con un diverso profilo di rischi e benefici.

Le principali alternative all’anestesia spino-epidurale includono:

• Anestesia generale: induce perdita di coscienza e richiede controllo delle vie aeree e ventilazione. Di solito è riservata a casi particolari, come emergenze mediche o controindicazioni all’epidurale e alla spinale. L’anestesia epidurale o spinale è preferita per il cesareo programmato, poiché permette alla madre di rimanere sveglia e consente un recupero più rapido.
• Anestesia spinale (iniezione di anestetico nel liquido cerebrospinale) e anestesia epidurale (posizionamento di un catetere nello spazio epidurale per analgesia continua), utilizzate anche separatamente.
• In alcuni interventi sono possibili anestesia locale o locoregionale periferica (blocco di nervi specifici) e sedazione (riduzione della vigilanza senza incoscienza completa), eventualmente associate ad analgesici.

In caso di impossibilità a praticare l'epidurale per il travaglio, si può proporre alla paziente una tecnica di analgesia endovenosa che consiste nella somministrazione alla mamma di un farmaco oppioide (Remifentanil) tramite un sistema di autoinfusione.

Preparazione e Gestione Post-Procedura

Una corretta preparazione prima della procedura e una meticolosa gestione post-operatoria sono cruciali per la sicurezza e l'efficacia dell'anestesia epidurale o spino-epidurale.

Preparazione Pre-Procedurale:

• Digiuno: Per l’anestesia spino-epidurale segua le indicazioni sul digiuno: in genere nessun cibo solido nelle 6 ore precedenti; liquidi chiari fino a 2 ore prima, salvo diversa prescrizione.
• Informazioni mediche: Informi l’équipe su allergie, precedenti reazioni ad anestetici, problemi neurologici o alla colonna, febbre o infezioni cutanee nel punto di puntura.
• Farmaci: Comunichi tutti i farmaci assunti, in particolare anticoagulanti/antiaggreganti (farmaci che riducono la coagulazione) e integratori, che possono richiedere sospensione programmata.
• Esami e oggetti personali: Porti esami richiesti e rimuova piercing lombari.
• Modulo di consenso informato: È necessario un modulo di consenso informato per la procedura di Anestesia spino-epidurale, che rientra nell'area specialistica di Anestesia, rianimazione e terapia intensiva e del dolore. Questo trattamento può essere incluso nel seguente codice: "03.91 Iniezione di anestetico nel canale vertebrale per analgesia".

Gestione Post-Procedurale:

• Riposo e recupero: Dopo anestesia spino-epidurale è consigliato rimanere a riposo finché il personale conferma la completa ripresa di forza e sensibilità a gambe e area pelvica, perché nelle prime ore può esserci instabilità nella deambulazione. Dopo un'epidurale, il paziente deve osservare un breve periodo di riposo, in posizione seduta o distesa. È opportuno evitare di alzarsi o camminare senza assistenza finché forza e sensibilità delle gambe non sono completamente recuperate, per ridurre il rischio di cadute.
• Limitazioni: Nelle prime 24 ore limitare guida, uso di macchinari, alcol e decisioni importanti, soprattutto se sono stati somministrati sedativi o oppioidi (antidolorifici che possono dare sonnolenza). Evitare sforzi intensi e sollevamento pesi finché persiste intorpidimento o debolezza.
• Allattamento: Sì, è possibile allattare al seno dopo un cesareo con epidurale. Potrebbero esserci alcune difficoltà iniziali, ma di solito sono gestibili.
• Cefalea e mal di schiena: Sì, il mal di testa e il mal di schiena possono essere effetti normali dell’anestesia, in particolare se si tratta di anestesia epidurale.
• Segnalare sintomi: Segnali subito mal di testa intenso che peggiora da seduto/in piedi, formicolii o debolezza persistenti, difficoltà a urinare, febbre, dolore o arrossamento nella sede di puntura, perdita di liquido o nuovo dolore lombare importante. Dopo anestesia spino-epidurale contatti subito un professionista sanitario se compaiono difficoltà a respirare, gonfiore del viso o orticaria (possibile reazione allergica), febbre, brividi o dolore/arrossamento con secrezioni nel punto di puntura.
• Igiene e recupero graduale: Segua le indicazioni su idratazione, analgesici e ripresa graduale di alimentazione e attività.

L'Analgesia Epidurale nel Parto: Dettagli e Approfondimenti

L’analgesia epidurale (o peridurale) è la miglior tecnica per il controllo del dolore durante il parto ed è diventata la procedura gold standard per ridurre e controllare i dolori del parto. «L’analgesia epidurale o peridurale - spiega la dottoressa Maria Grazia Frigo - è la via migliore per somministrare antidolorici in un momento così delicato come il travaglio». È proprio nello spazio peridurale, a livello della colonna vertebrale del tratto lombare, infatti, dove transitano veicolate da vie specifiche le informazioni dolorose. Queste vengono intercettate dai recettori collocati sulla via del parto, ovvero utero, collo dell’utero e canale vaginale dove transita il neonato. Iniettando proprio nello spazio peridurale lombare una soluzione molto diluita di farmaci analgesici, che generalmente sono anestetici locali e oppioidi, si riesce a bloccare solo l’informazione dolorosa, mentre tutte le altre informazioni relative alla sensibilità viaggiano inalterate.

È per questo che si parla di analgesia e non di anestesia: con l’epidurale, pur essendoci la scomparsa o comunque la sensibile riduzione del dolore durante il travaglio, viene mantenuta la sensibilità cutanea, la motilità e la sensazione di contrazione e di spinte, non dolorose, in modo tale da non influire sul parto che è un evento dinamico dove la mamma resta libera di assumere le posizioni che più preferisce, perché il cateterino epidurale non le sarà di alcun impedimento. Il dosaggio dei farmaci è talmente basso che non espone mamma e bambino ad alcun rischio. L’analgesia peridurale, dunque, è una tecnica sicura e generalmente priva di complicanze, se eseguita da specialista esperto e qualificato.

Il Ruolo dell'Anestesista nel Parto:L’anestesista è responsabile per l’utilizzo di tecniche di analgesia durante il travaglio, come l’epidurale, che riducono il dolore senza compromettere la consapevolezza della madre. Inoltre, l’anestesista monitora i parametri vitali della madre, come la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e la respirazione, per identificare tempestivamente eventuali complicazioni. Infine, l’anestesista è pronto a intervenire rapidamente in caso di complicazioni improvvise, come emorragie o crisi di natura cardiovascolare, gestendo la somministrazione di farmaci o l’anestesia generale, se necessario. Al Policlinico Gemelli, l’epidurale viene eseguita da anestesisti esperti in ambiente controllato.

Tempistica e Falsi Miti:Molte donne, infatti, spesso non opportunamente seguite e informate, temono la puntura lombare o di non avere libertà di movimento a causa del catetere. Molte ancora sono poi legate a un’idea un po’ ancestrale: sono convinte che il dolore, essendo fisiologico, sia necessario per sentire le contrazioni e di conseguenza per spingere per far uscire il bambino. La sedazione del dolore del parto non è un’alternativa al parto naturale, ma uno strumento offerto dalla medicina per permettere alla mamma di compiere una scelta libera e consapevole di partecipazione all’evento e di vivere l’esperienza del parto nella maniera più serena possibile.

«Se l’analgesia è ben fatta non si sente il dolore - precisa Maria Grazia Frigo -, ma si sentirà distintamente la pressione della testa del neonato che porta la mamma a spingere; lo stimolo della spinta causato dal riflesso di eiezione è condotto da fibre epicritiche di grosso calibro (quelle motorie e della sensibilità tattile) che non sono bloccate dalla miscela analgesica che blocca solo gli stimoli dolorosi. Non è vero che per partorire o per spingere bene devo sentire il dolore che anzi tende a far chiudere le gambe alle donne che lo sperimentano. Tra l’altro non dobbiamo dimenticare che per sentire il desiderio di spingere bisogna che la testa del bambino sia profondamente impegnata, ovvero deve premere sui muscoli del pavimento perineale della donna. Se la mamma non sente il fremito non è perché è presente l’analgesia, ma perché la testa è alta e non è ancora il momento di spingere».

Esiste un momento durante il travaglio oltre il quale non è più possibile ricorrere all’analgesia epidurale perché troppo tardi? «Per eseguire al meglio l’analgesia epidurale non basta un'ottima competenza tecnica, fondamentale per il posizionamento in sicurezza del catetere peridurale - conclude la dottoressa Frigo -, ma bisogna anche conoscere bene la fisiologia del travaglio e la fisiopatologia del dolore, espressione delle varie fasi del travaglio. Un professionista che si occupa di anestesia ostetrica non dirà mai alla partoriente che è troppo presto o troppo tardi per ricorrere all’analgesia. Posso fare analgesia anche a dilatazione completa con testa impegnata, sta a me usare un'altra via rispetto alla semplice epidurale. In questo caso, grazie alla competenza dell’intera equipe, anestesista, ginecologo e ostetrica, userò la via combinata spino-peridurale. D’apprima viene fatta anestesia spinale: iniezione di piccolissima dose di anestetico locale e piccola dose di analgesico oppioide direttamente nello spazio subaracnoideo, più in profondità rispetto allo spazio peridurale, che agisce molto velocemente, in tre minuti circa. Una volta passato il dolore acuto, si posiziona il catetere peridurale che, se iniettato da solo per agire impiegherebbe circa 45 minuti. Non c'è scritto da nessuna parte nella letteratura scientifica che non si possa fare un’analgesia in uno stadio avanzato, ma purtroppo i luoghi comuni hanno preso il posto delle competenze specialistiche. Non si può mai giudicare il dolore dell'altro: anche se è durato un solo minuto il dolore passa, l’aver sofferto no, e sentirsi negato un diritto perché non siamo in grado di affrontare una situazione emergenziale non è accettabile. Sostenere che sia troppo tardi per fare analgesia epidurale è un alibi di comodo utilizzato per mancanza di personale qualificato in grado di affrontare analgesia in qualunque momento del travaglio».

L'Importanza del Consenso Informato e della Competenza Professionale

Scegliere di fare o meno l’epidurale durante il travaglio deve essere una scelta ponderata e analizzata dalla mamma con l’aiuto delle ostetriche e ginecologo. Conoscere come poter gestire il dolore durante il travaglio può permettere alla mamma di fare a meno dell’anestesia. Le donne sono invitate al colloquio pre-parto con l’anestesista, circa alla 35esima settimana di gravidanza. In questa occasione verrà valutata e verificata l’idoneità al posizionamento della peridurale tramite anamnesi, esame obiettivo, esami del sangue. Inoltre, le donne verranno informate su tutte le varie strategie per il controllo del dolore durante il parto oltre a quelle sull’eventuale parto cesareo. Il compito del personale medico è quello di offrire un'informazione quanto più accurata possibile, ma la scelta e la decisione di effettuare o meno analgesia durante il parto verrà presa dalla mamma nel momento in cui si confronterà con il dolore del travaglio. Nessuno può sapere in anticipo come vivrà quel momento, ma solo una donna informata e consapevole sarà in grado di fare scelte libere.

L’analgesia peridurale è una tecnica sicura e generalmente priva di complicanze, se eseguita da specialista esperto e qualificato. La complicanza più comune che si può avere con le procedure di questo tipo è la famosa cefalea che insorge circa 24 ore dopo il parto se viene perforata la membrana dura madre durante l’esecuzione della manovra. Si tratta di un’eventualità rara, circa un caso su cento, probabilità destinata a diminuire quanto più esperte sono le mani che praticano la procedura. «Nella mia esperienza - racconta Maria Grazia Frigo - l'incidenza di eventi avversi è dello 0,27%, percentuale molto bassa dovuta alla standardizzazione della procedura e in particolare modo all’interscambiabilità degli anestesisti altamente formati che in qualunque momento sono in grado di offrire la stessa procedura con lo stesso indice di rischio di complicanze. In media in letteratura si trovano percentuali comprese tra 1 e 2.5%: il rischio aumenta quando le procedure sono eseguite di rado da personale non esperto che non acquisisce sufficiente esperienza e manualità nei confronti di questa tecnica». Ad ogni modo, in ospedali che attuano una serie di strategie e un protocollo ad hoc, si riesce a minimizzare la possibilità di insorgenza della cefalea riducendola a un 30%.

Si stima che la media nazionale di interventi di analgesia epidurale effettuata durante i parti sia intorno al 20%. Perché è così bassa se dal 2017 l’analgesia epidurale rientra nei LEA (Livelli essenziali di assistenza) e pertanto dovrebbe essere garantita in tutti i punti parto? «In molte realtà non riescono a fornire l’analgesia epidurale, non solo per mancanza di personale, ma anche di competenze», precisa la dotatessa Frigo. «Se l’esperienza è poca, infatti, in situazioni particolari, magari emergenziali, si tenderà a scoraggiarne l’utilizzo, ad esempio quando la gravida si trova in un stadio molto avanzato del travaglio, con la dilatazione uterina ormai avanzata o completa. Si tratta però di un errore: ricordiamo infatti che l’analgesia può essere effettuata in qualunque momento». Purtroppo l’informazione e le conoscenze riguardo questa pratica sono scarse, anche da parte del personale medico.

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