La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), conosciuta anche con la sigla PMA, è un insieme di tecniche mirate a favorire il concepimento in coppie in cui la possibilità di una gravidanza è nulla o estremamente bassa e per le quali non sono attuabili altre strategie. La PMA è un insieme di tecniche che hanno lo scopo di aumentare le possibilità di una gravidanza per una coppia infertile. Secondo le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), in caso di mancato concepimento, si può ricorrere alla Procreazione assistita dopo 12 mesi di rapporti liberi e non protetti. Lo scopo della Procreazione medicalmente assistita è la diagnosi e la terapia dell’infertilità di coppia. Per infertilità si intende l'assenza di concepimento dopo 12 mesi di rapporti mirati e non protetti. Questo periodo di riferimento può abbassarsi dopo i 35 anni di età. La condizione necessaria per poter accedere alle tecniche di PMA è, dunque, che venga riscontrata una condizione di infertilità nella coppia.
In Italia, statisticamente, circa il 20 percento delle coppie incontra difficoltà ad avere figli. Negli ultimi anni l’infertilità sembra essere in crescita e riguarda circa il 15-20% delle coppie. Per il supporto analitico di questi dati si può citare la Relazione inviata al Parlamento dal Ministero della Salute sulla PMA nel 2020. Il percorso finalizzato a portare a termine con successo un ciclo di fecondazione assistita è un percorso difficile da affrontare, che coinvolge non solo aspetti medici ma anche emotivi e psicologici.
Le Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita: Livelli e Procedure Dettagliate
Il campo della Procreazione Medicalmente Assistita si articola in diverse tecniche, classificate in base alla loro complessità e invasività, destinate a diverse eziologie dell'infertilità. Si distinguono tecniche di primo e di secondo livello, ciascuna con le proprie specificità e protocolli. Se un approccio meno invasivo non è indicato o non funziona, si può ricorrere a queste tecniche.
Inseminazione Intrauterina (IUI): La Tecnica di Primo Livello
La tecnica più semplice, di primo livello, è l’inseminazione intrauterina (IUI, IntraUterine Insemination). Questa procedura è minimamente invasiva e consiste nell’iniettare il liquido seminale, precedentemente trattato in laboratorio, direttamente nell’utero della paziente. La IUI è una delle tecniche di fecondazione nella quale gli spermatozoi dell’uomo vengono selezionati ed inseriti direttamente in cavità uterina, al fine di facilitare l’incontro con i gameti femminili (ovociti).
Si tratta di una procedura ambulatoriale. Il liquido seminale, una volta prelevato, viene opportunamente trattato in laboratorio con un procedimento chiamato “capacitazione”, il cui fine è selezionare gli spermatozoi più qualitativamente migliori. Questi spermatozoi selezionati vengono poi inseriti direttamente all’interno dell’utero della donna. Questa tecnica favorisce l’incontro tra i gameti maschili (spermatozoi) e quelli femminili (ovociti) all’interno del corpo della donna, emulando in modo più efficiente il processo naturale.
Fecondazione in Vitro con Embryo Transfer (FIVET): Dalla Stimolazione al Trasferimento
I percorsi di PMA di secondo livello comprendono la fecondazione in vitro e il successivo trasferimento dell’embrione in utero. Con il termine FIVET (fertilizzazione in vitro con embryo transfer) si indica la fecondazione in vitro, ossia l’unione dell’ovulo con lo spermatozoo ottenuta in laboratorio con l’obiettivo di avere embrioni già fecondati per poi trasferirli in utero materno. Nelle tecniche di fecondazione in vitro, l’incontro tra ovociti e spermatozoi avviene in laboratorio, a differenza della IUI in cui avviene all'interno del corpo femminile.
La procedura inizia con la stimolazione e il monitoraggio, inducendo la crescita di più follicoli tramite la somministrazione di farmaci, in particolare le gonadotropine, allo scopo di avere più ovociti maturi invece di uno, come avviene naturalmente ogni mese. La stimolazione ormonale adottata per le metodiche di II e III livello ha le stesse finalità descritte in precedenza per le tecniche di I livello, ovvero ottimizzare la produzione ovocitaria.
La risposta alla terapia di stimolazione deve essere monitorata attentamente mediante vari prelievi di sangue ed ecografie transvaginali, che permettono di seguire la crescita follicolare e determinare il momento ottimale per il prelievo degli ovociti.
Il prelievo ovocitario viene effettuato con microaghi in sedazione generale, senza necessità di intubazione. La procedura dura all’incirca una decina di minuti e il risveglio è rapido. È importante precisare che il numero degli ovociti che vengono prelevati non sempre corrisponde al numero dei follicoli visibili e, inoltre, non sempre tutti gli ovociti che sono stati prelevati sono maturi ed idonei per la fecondazione.
Il giorno del prelievo degli ovociti si procede all’inseminazione. Il numero degli ovociti che verranno inseminati dipende da due fattori principali: in primo luogo, dal numero di embrioni che la coppia richiede di trasferire/impiantare e, in secondo luogo, se la coppia ha firmato o meno il consenso per l’eventuale congelamento degli embrioni in esubero. Questo perché la normativa italiana non permette di sopprimere gli embrioni vitali. Anche gli ovociti maturi che non vengono inseminati possono essere crioconservati per un futuro trattamento, se la donna ha scelto tale opzione.
Va precisato che non sempre tutti gli ovociti inseminati fecondano. L’avvenuta fecondazione si verifica il giorno seguente. A volte la fecondazione può essere anomala, e gli embrioni che ne conseguono vengono eliminati in quanto non idonei. È necessario ancora un giorno per verificare la formazione degli embrioni. Quindi, a partire dal 2° giorno, gli embrioni sono pronti per poter essere trasferiti nella cavità uterina. Il transfer viene eseguito senza anestesia, essendo una procedura relativamente rapida e indolore.
Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo (ICSI): Un Approccio Mirato all'Infertilità Maschile
L’ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) è una terapia più moderna e specificamente indicata per trattare l’infertilità maschile grave. Si esegue una microiniezione di un singolo spermatozoo direttamente all’interno del citoplasma della cellula uovo. L’ICSI è solitamente riservata ai casi in cui si teme che, con la fecondazione in vitro convenzionale (FIVET), possa essere difficile ottenere la fecondazione, ad esempio a causa di un numero insufficiente o una scarsa motilità degli spermatozoi.
La procedura per la donna è simile a quella della FIVET per quanto riguarda la preparazione: la stimolazione avviene con la somministrazione di farmaci di tipo ormonale per la produzione di ovociti. Quando i follicoli raggiungono una maturità adeguata, il ginecologo procede al prelievo degli ovociti dal follicolo. Nel frattempo, dal liquido seminale del partner, raccolto in precedenza, si selezionano gli spermatozoi migliori. In laboratorio, si effettua l’iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo in ciascun ovocita maturo.
Dopo 3-5 giorni in laboratorio, gli ovociti fecondati (zigoti) formano dei pre-embrioni, che vengono successivamente trasferiti nell’utero materno, in attesa del successivo sviluppo in feto. Con la tecnica ICSI è possibile crioconservare sia gli ovociti che gli embrioni vitali in esubero per un ulteriore tentativo, offrendo così maggiori possibilità di successo in futuri cicli.
Altre Metodologie e Approcci Complementari
Oltre alle tecniche più comuni come IUI, FIVET e ICSI, esistono altre metodologie, alcune delle quali meno frequentemente utilizzate oggi ma comunque rilevanti nel panorama della PMA. Tra queste, si può menzionare la GIFT (Gamete IntraFallopian Transfer) e la ZIFT (Zygote IntraFallopian Transfer). La GIFT prevede una piccola incisione addominale (GIFT per via laparoscopica), che consente il raggiungimento della tuba e l’introduzione dei gameti (ovociti e spermatozoi) direttamente al suo interno, per favorire la fecondazione in vivo. La scelta della modalità con cui effettuare la GIFT spetta ovviamente al medico che si occupa della fecondazione assistita, il quale decide anche in base alle caratteristiche della paziente e alla qualità dei gameti. La ZIFT corrisponde al trasferimento intratubarico dei gameti (GIFT), tranne per il fatto che prevede l’inserimento dello zigote (cellula che si ottiene dopo l’incontro tra gameti; detto banalmente, è l’inizio dell’embrione) direttamente nella tuba.
Un altro approccio può essere l’induzione dell’ovulazione con rapporti mirati: prevede un trattamento farmacologico mirato a stimolare la corretta maturazione dell’ovocita, in modo da pianificare il momento più propizio per un rapporto sessuale altamente efficace in termini di concepimento. In casi di infertilità maschile severa, come l’azoospermia (assenza di spermatozoi nell’eiaculato), si può ricorrere al prelievo testicolare degli spermatozoi. La raccolta sperma nell’uomo equivale al prelievo degli ovociti nella donna, in quanto entrambi mirano a ottenere i gameti necessari. Per ottenere un embrione, in ultima analisi, bisogna favorire l’incontro tra ovociti e spermatozoi, sia esso in vivo, in vitro o tramite l’iniezione di un singolo spermatozoo all’interno di un ovocita.
La procreazione medicalmente assistita
Il Percorso Emotivo e Organizzativo della PMA: Dalla Prima Visita al Sostegno della Coppia
Affrontare un percorso di Procreazione Medicalmente Assistita è un'esperienza complessa che va oltre gli aspetti strettamente medici, investendo profondamente la sfera emotiva e psicologica delle coppie.
La prima visita tra il medico e le coppie è fondamentale per programmare l’intero percorso del ciclo di Procreazione assistita, capire le sue fasi, analizzare tutta la documentazione e pianificare modalità e tempi di accesso ai trattamenti. Durante la prima visita è importante che siano presenti entrambi i partners ed è fondamentale portare con sé tutti gli accertamenti fatti in precedenza, così come le cartelle cliniche inerenti ai trattamenti effettuati in altra sede. Questa fase iniziale è cruciale per stabilire un rapporto di fiducia e per delineare un piano terapeutico personalizzato.
Il percorso della Procreazione Medicalmente Assistita può essere impegnativo sia dal punto di vista medico, sia emotivo. Nelle stanze dei Reparti di Fisiopatologia della Riproduzione Umana degli ospedali pubblici regna spesso la delusione e la rassegnazione delle coppie rispetto alla propria condizione, oltre ai diffusi sentimenti di rabbia quando si scopre di doversi sottoporre a tecniche particolarmente invasive, intese talvolta come l'ultima strada da percorrere. Tutto lo stress che si sopporta provoca ricadute dal punto di vista psicologico, come tristezza, sconforto, perdita di autostima e crisi della coppia.
La procreazione medicalmente assistita è un percorso che ha un costo emotivo gravoso per i pazienti, i medici e, soprattutto, le comunità. I professionisti della riproduzione devono, assolutamente, preparare anche a questi momenti le coppie, perché possano superarli attraverso la condivisione completa dell’impegno che li attende. È un processo che richiede tempo e resilienza. Per permettere alla donna di affrontare un ciclo di Procreazione medicalmente assistita in tutta serenità, è sempre consigliato dagli specialisti condurre una vita normale prima, durante e anche dopo il trattamento. Infatti, stare a letto giorni e giorni dopo il trattamento non ha alcun valore nell’instaurarsi o meno di una gravidanza.
Una diagnosi tempestiva è il miglior modo di affrontare il problema dell'infertilità. Per la donna, il punto di partenza per una valutazione è spesso un’ecografia alle ovaie. Una diagnosi tempestiva può infatti ottimizzare le possibilità di successo e alleviare parte del carico emotivo. Le procedure chirurgiche necessarie, se richieste, vengono effettuate con interventi minimamente invasivi e poco dolorosi e sono considerate a basso rischio chirurgico, con complicanze gravi molto rare.
Fattori di Successo e Aspetti Demografici: Le Statistiche della PMA
La probabilità di successo nella Procreazione Medicalmente Assistita è influenzata da molteplici fattori e varia considerevolmente da caso a caso. Nel complesso, considerando tutte le situazioni cliniche, la probabilità media di successo per singolo ciclo è intorno al 30-35%. Tuttavia, è importante ricordare che la PMA aumenta le probabilità di gravidanza alle coppie infertile, ma non può garantirla.
Uno dei fattori più critici che influenzano le percentuali di successo della PMA è l'età della donna. In media, per le donne con meno di 32 anni le chance di successo sono del 44%, il che significa che circa un tentativo su due va a buon fine. Con l'avanzare dell'età, però, le possibilità diminuiscono significativamente, arrivando al 35% per le donne fino ai 35 anni. Queste percentuali si dimezzano ulteriormente, attestandosi al 23% per quelle fino ai 40 anni. Si tratta però solo di dati indicativi e generici, poiché ogni caso clinico è unico e merita una valutazione personalizzata.
Il contesto demografico italiano evidenzia una problematica crescente: l’Italia ha registrato negli ultimi 10 anni ben 130.000 nuovi nati in meno. Questo fenomeno è strettamente legato, tra gli altri fattori, alla problematica italiana di posticipare troppo a lungo il progetto di famiglia, un dato emerso anche dalle ricerche sulla PMA. Per uscire da questa "trappola demografica" sono necessarie campagne di prevenzione che informino non solo le coppie, ma anche i medici di base e i ginecologi in merito alla vita fertile.
Purtroppo, sul fronte della consapevolezza, emerge una lacuna significativa: secondo un recente studio, infatti, il 56% dei ginecologi italiani crede erroneamente che il limite dell’età fertile della donna sia tra i 44 e i 50 anni e che la procreazione assistita possa sempre sopperire ai problemi di infertilità. Questa disinformazione tra i professionisti può ritardare un'adeguata consulenza e l'accesso tempestivo alle cure.
La Voce del Paziente e l'Approccio Olistico: Nuove Prospettive nella PMA
Un importante studio scientifico internazionale, che ha coinvolto anche l’Italia, ha domandato per la prima volta direttamente ai pazienti quali fossero i temi della PMA di maggiore interesse. La grande novità dello studio, firmato da 18 esperti in questo ambito operanti presso i centri di ricerca Eugin dislocati in diversi paesi del mondo, non è stata tanto l’interrogarsi su quali temi approfondire nell’ambito della ricerca sulla PMA - riflessione che occupa costantemente i ricercatori del settore - bensì quella di identificare le priorità sugli argomenti di sterilità e riproduzione assistita dal punto di vista dei pazienti, seguendo quindi non le “urgenze” dei medici ma dei pazienti stessi. Partendo da qui, i ricercatori hanno chiesto ai partecipanti di indicare dei quesiti di loro interesse in ciascuno di questi campi di indagine.
“A livello internazionale, la priorità dei pazienti è rivolta a temi legati all’alimentazione e agli stili di vita. Questo potrebbe essere dovuto alla difficoltà relativamente bassa che i pazienti individuano nel modificare le proprie abitudini alimentari o nell’introdurre nella propria routine l’attività fisica, rispetto ad affrontare altri cambiamenti o problemi fisici difficilmente modificabili,” afferma il professor Antonio La Marca, coordinatore clinico di Clinica Eugin Modena, uno degli autori dello studio. È interessante notare che, mentre dalla letteratura scientifica emerge uno spiccato interesse dei medici per i tassi di successo dei trattamenti, per i pazienti questo dato è solo alla quarta posizione dei dati aggregati, con il 24,8%.
Lo studio ha coinvolto 170 pazienti italiani, e i loro risultati hanno mostrato alcune specificità. Mentre la “qualità e quantità degli ovociti” non sembra rappresentare una grande preoccupazione se si osserva il dato medio internazionale, per gli italiani questo tema sale alla quarta posizione. Questo dato si spiega in base al fatto che i partecipanti italiani avevano un’età media superiore rispetto a quella dei pazienti delle altre nazioni (40,9 anni contro, ad esempio, i 35,6 dei danesi), il che rende la riserva ovarica un fattore più critico. Il risultato italiano si discosta inoltre dalla media internazionale per due tematiche prioritarie differenti, assenti nel dato medio internazionale, ossia il mancato attecchimento degli embrioni e la diagnosi precoce di infertilità. Quest'ultimo tema è, come già accennato, strettamente legato alla problematica italiana di posticipare troppo a lungo il progetto di famiglia.
Secondo la direttrice scientifica mondiale del Gruppo Eugin, la dottoressa italiana Rita Vassena, l’insegnamento più grande che i medici possono trarre da questo studio è che i pazienti ripongono il massimo interesse in un approccio olistico all’infertilità, indipendentemente dalla loro nazionalità. “I pazienti desiderano essere seguiti secondo un approccio che tenga conto della loro persona nella sua totalità: dagli aspetti psicologici, all’alimentazione, agli stili di vita, punti indispensabili per promuovere attivamente la prevenzione. Dobbiamo tenere conto di queste preziose informazioni per orientare i nostri futuri progetti di ricerca. La nostra priorità è infatti quella di trattare le persone, non le malattie e di conseguenza trovare il migliore modo per farlo."
In questo contesto, la figura dell’Andrologo nel Centro di PMA può dare risposte più adeguate alla problematica della fertilità della coppia ed in particolare maschile, oltre che mettere in evidenza la presenza delle competenze andrologiche per le patologie per le quali, spesso, i maschi non hanno punti di riferimento specifici. Il Dott. Patrizio Vicini, Andrologo ed Urologo, collabora, ad esempio, con il Centro LEDA a Roma Eur - Centro di Medicina e Riproduttiva diretto dal dott. Robert Najjar, a testimonianza dell'importanza di un approccio specialistico e multidisciplinare. Questo approccio è fondamentale per affrontare un percorso così delicato e complesso, offrendo un supporto completo e personalizzato a tutte le coppie che intraprendono il cammino della Procreazione Medicalmente Assistita.
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