L'attuale panorama demografico italiano evidenzia una problematica di crescente rilevanza: secondo gli ultimi dati ISTAT, l’indice di natalità attuale in Italia è il più basso rilevato dal 1918. In questo contesto, non si può sottovalutare il fatto che occorra investire sul futuro pensando anche all’aumento demografico, garantendo l’accesso a tecniche di fecondazione medicalmente assistita. La procreazione medicalmente assistita (PMA) è l'insieme delle tecniche utilizzate per aiutare il concepimento nelle coppie che non riescono a procreare spontaneamente, come la manipolazione di ovociti, spermatozoi o embrioni nell'ambito di un trattamento finalizzato a realizzare una gravidanza. Il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita in Italia è regolamentato dalla Legge 40 del 2004, che ha portato alla realizzazione di un Registro Nazionale della Procreazione Medicalmente Assistita, contenente tutti i centri italiani.
Il problema principale è che in Italia ci sono molte differenze tra le Regioni nell’erogazione di queste tecniche, e ci si sta battendo per eliminare i divieti della L. 40 e per cercare di fare in modo che tutte le Regioni prevedano l’accesso a queste tecniche di PMA in regime di SSN. La legge italiana consente tutti i trattamenti di fecondazione assistita, omologa ed eterologa, nonché la possibilità di crioconservare gli embrioni e di preservare la fertilità attraverso il social freezing. Tuttavia, al momento ogni Regione ha un suo regolamento. Il legislatore, consapevole che ogni persona è diversa dall'altra dal punto di vista biologico, ha deciso di non fissare un limite di età universalmente valido.
L'Evoluzione della PMA e le Sfide Demografiche
Da anni sentiamo ripeterci, da più parti, che l’età massima per avere accesso alla procreazione medicalmente assistita è 45 anni. Molte coppie, oggi, cominciano sempre più tardi a cercare una gravidanza. In realtà, la legge 40 che disciplina la fecondazione assistita non ha fissato un limite d’età esplicito. E, a rendere ancora più confuso il quadro, sono le modifiche ed i rimaneggiamenti compiuti sulla Legge 40.
Stando alle statistiche, in Italia, in media, per le coppie con diagnosi di infertilità, il primo accesso ad una qualsiasi delle metodiche di PMA avviene a 36,7 anni. Nonostante si siano ampliate le conoscenze mediche e si siano sviluppate le capacità e le professionalità dei centri specializzati, uno degli elementi più importanti da considerare, quando si parla di fertilità, è venuto sempre più meno, determinando un risultato inversamente proporzionale che ha inciso sulla media ponderata. È innegabile la constatazione, suffragata da valutazioni dell’ISS (Istituto Superiore di Sanità), che la tecnica, che prevede l’impiego di gameti esterni alla coppia, sia scelta per far fronte ad un’infertilità di tipo fisiologico.
La mancata approvazione delle tariffe ha peggiorato le disparità esistenti. E l’impasse, anzi, si è aggravata, in quanto la mancata approvazione ha determinato la sospensione delle compensazioni, tra Regioni, per la mobilità interregionale. Sembrerebbe permanere il solo problema delle lunghe liste di attesa dovuto ad un’eccessiva richiesta. Queste omissioni non sono da sottovalutare, in quanto potrebbero determinare un aggravamento della diseguaglianza, nell’accesso alle cure, tra regioni del Nord e del Sud Italia.
I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e la Questione dei Limiti di Età
Finora, per poter accedere alle tecniche di PMA nel servizio pubblico il limite di età era stato stabilito a 45 anni, dove le possibilità di successo si riducono al 9%. Tuttavia, non è così ovunque. I LEA hanno introdotto per le donne un limite di età per l’ammissione alle varie cure, limite che non trova fondamento nella L.40, in cui è previsto l’accesso in età potenzialmente fertile, lasciando al medico la decisione caso per caso. Durante l’emergenza da Covid-19, questi limiti vanno a ledere ancora di più il diritto di accesso alle cure, in quanto il tempo passa e molte coppie stanno superando i limiti di età per accedere ai trattamenti, a carico del SSR e non. Così alcune associazioni hanno chiesto al Ministro della salute che questi limiti siano eliminati dai LEA, in osservanza della L.40 e della giurisprudenza costituzionale e, ai presidenti delle Regioni, di riattivare, in sicurezza e in minor tempo possibile, la PMA nelle strutture pubbliche, soprattutto nelle situazioni più urgenti per motivi di età, e di emanare un atto urgente che preveda un’estensione dei limiti di età, dalla ripresa, di almeno un anno.
Come si è evoluta la legge 40 negli ultimi anni ?
Con il recente D.P.C.M. del 12 gennaio 2017, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 18 marzo 2017, sono stati approvati i nuovi livelli essenziali di assistenza nell’ambito dei quali sono previste le prestazioni di Procreazione medicalmente assistita (PMA) unitamente alle relative indicazioni/condizioni di erogabilità. Ad oggi, però, tutta la disciplina inerente all’assistenza specialistica di cui agli articoli 15 e 16 del citato D.P.C.M., ivi comprese quindi anche le prestazioni di PMA, non risulta in vigore in quanto non è ancora stato approvato, secondo le modalità indicate all’art. 64. Le indicazioni/condizioni di erogabilità di cui al citato D.P.C.M. prevedono, sia per la PMA omologa che eterologa, quale limite di età per accedere alle prestazioni il compimento del 46° anno.
La Regolamentazione della PMA Eterologa in Friuli Venezia Giulia
La Regione Friuli Venezia Giulia ha disposto che anche la procreazione assistita di tipo eterologo rimanga a carico del SSR e ha stabilito le quote di compartecipazione. La delibera n. 61/2015 recepisce il documento “Definizione tariffa unica convenzionale per le prestazioni di fecondazione eterologa”, adottato dalla Conferenza Stato-Regioni e stabilisce le quote di compartecipazione per le prestazioni, nelle more dell’inserimento nei LEA nazionali di tutte le prestazioni di Procreazione Medicalmente assistita.
L’atto stabilisce inoltre la possibilità di accedere alla crioconservazione dei gameti per i cittadini affetti da patologia tumorale in età fertile che debbano sottoporsi a terapie a rischio di compromissione della fertilità, stabilendo anche l’esenzione dalla quota di compartecipazione. Per i pazienti provenienti da altre Regioni sarà necessaria la previa autorizzazione dell’azienda sanitaria di appartenenza della coppia. Il testo della deliberazione e gli allegati A e B sono disponibili nel box download.
Il Panorama Regionale dei Limiti di Età per la PMA
Diciassette Paesi limitano l'accesso alle tecniche di PMA, imponendo dei criteri relativi all'età delle donne. In Italia, le differenze regionali sono ancora significative. Per esempio, in Umbria, le donne possono accedere alla fecondazione assistita fino all’età di 42 anni, sia che si tratti di omologa che di eterologa (tecnica di fecondazione in vitro con uno o entrambi i gameti provenienti da donatore esterno), con un massimo di tre cicli.
Mentre per Puglia, Calabria, Sicilia, Friuli Venezia Giulia e Provincia Autonoma di Bolzano il limite di accesso alle tecniche di PMA, che siano omologhe o eterologhe, non varia, attestandosi a quota 43 anni e un massimo di 3 tentativi, ad esclusione della P.A. Diverso è il caso invece della Sardegna, Piemonte, Emilia Romagna, Abruzzo, Marche (oltre alla Campania che tratteremo in seguito) che hanno inteso assicurare un limite di età maggiore, a prescindere dal tipo di metodica, fissando a 46 anni il limite per poter accedere e a 6 il numero massimo di cicli, a carico del Sistema Sanitario Regionale.
Infine, chiude la classifica il Veneto che, con deliberazione della giunta regionale n. 904 del 28 giugno 2019 (Bur n. 76 del 16 luglio 2019), ha affrontato la questione dei limiti di età. La DGR n. 904 del 28 giugno 2019 ha annullato la DGR n. 1654/2014 nella parte in cui, tra i criteri di accesso alle tecniche di PMA con oneri a carico del Servizio Sanitario Nazionale, veniva prevista l’età della donna fino al compimento del 43 anno, disponendo quindi che il criterio dell’età della donna fino al compimento di 50 anni, di cui alla DGR n. 822/2011 e DGR n. 1294/2012, rimanesse in vigore. Si ritiene di confermare quale limite di età quello previsto dalle DGR n. 822/2011 e DGR n. 1294/2012. L’età massima per la PMA in Campania è stata uniformata. Quindi, dal 2019, le coppie, con problemi di infertilità, possono rivolgersi al Servizio pubblico che garantisce l’accesso alle metodiche a tutte le donne fino al 46° anno di età e per un massimo di 6 cicli di trattamento.
È importante evidenziare che, alcuni pareri scientifici avvalorano l’opinione secondo cui, nel caso di fecondazione con donazione di gameti, l’età della donna, normalmente, potrebbe essere maggiore, qualora si tratti di donazione di ovociti. Ecco che si arriva a contestare la ratio stessa del fissare un limite di età.
Dati e Statistiche: L'Influenza dell'Età e i Tassi di Successo
Diversi sono i fattori che influenzano le percentuali di successo della PMA, tra i quali proprio l'età della donna. Una delle variabili che maggiormente influisce sul buon esito dell'applicazione delle tecniche di fecondazione assistita è l'età della donna. All’aumentare dell’età, infatti, il rapporto tra gravidanze ottenute e cicli iniziati subisce una progressiva flessione mentre il rischio che la gravidanza ottenuta non esiti in un parto aumenta. Tuttavia, l'età della donna rappresenta il fattore più incisivo nel ridurre la possibilità di avere un bambino con la procreazione medicalmente assistita.
Stando ai dati riportati dal Policlinico di Milano, per le donne con meno di 32 anni le possibilità sono del 44%, ossia quasi un tentativo su due va a buon fine, mentre calano con l'avanzare dell'età, arrivando al 35% per le donne fino ai 35 anni, dimezzandosi al 23% per quelle fino ai 40 anni. Le coppie che decidono di sottoporsi a queste tecniche di fecondazione sono sempre più in là con gli anni. Confermato l’aumento progressivo delle donne con più di 40 anni che accedono a queste tecniche: sono il 35,2% nel 2016, erano 20,7% del 2005. Resta costante l’età media delle donne che si sottopongono a tecniche omologhe a fresco: 36,8 anni. Nella fecondazione eterologa l’età della donna è maggiore se la donazione è di ovociti (41,4 anni) e minore se la donazione è di seme (35,2).
Considerando tutte le tecniche di PMA (omologa ed eterologa), sia di I livello (inseminazione), che di II e III livello (fecondazione in vitro), dal 2015 al 2106 aumentano le coppie trattate (da 74.292 a 77.522), i cicli effettuati (da 95.110 a 97.656) e i bambini nati vivi (da 12.836 a 13.582). Diminuiscono le gravidanze gemellari e quelle trigemine, queste ultime in linea con la media europea, nonostante una persistente variabilità fra i centri.
In Italia il tasso di fertilità è uno dei più bassi d’Europa (1,3 figli in media per donna), fortemente al di sotto del tasso di mantenimento della popolazione (2,1). Tale valore, nel 2022, si era attestato a 1,24 figli per donna, in lieve calo rispetto al 2021 in cui era arrivato all’1,25; mentre, le prospettive per il 2023 sono in decrescita con un valore medio di figli dell’1,22. Le nascite hanno cominciato a scendere dal 2008, quando si era registrato il più alto numero di nati dal 2000; e dal 2010 in cui, invece, si era registrato il più alto numero di nati negli ultimi vent’anni, ed ha toccato un picco negativo nel 2022 con 393mila nuovi nati, ovvero 1,7% in meno rispetto all’anno precedente. Nel 2021, oltre 86mila coppie si erano sottoposte a tecniche di fecondazione assistita con circa 16.625 nati attraverso questi percorsi, pari al 4,2% del totale dei nati.
Questo ingresso rappresenta l’inizio e non la fine di un percorso, con l’aprirsi di nuove sfide, prima tra tutte: quella di rendere la PMA effettivamente fruibile in tutte le regioni di Italia, andando a colmare l’attuale divario presente tra nord e sud del Paese e riducendo i tempi di attesa delle coppie che attualmente possono essere tanto lunghi da impedire l’accesso ai trattamenti.
L'Informazione sulla Fertilità e le Ragioni della Denatalità
Sicuramente la prima “cura” dell’infertilità è l’informazione. Molte donne associano ancora l’infertilità alla menopausa, pensando di essere fertili, ovvero di poter concepire naturalmente un figlio fino a quando hanno il ciclo mestruale. Al contrario, fertilità e menopausa sono due fenomeni indipendenti l’uno dall’altro. Ovvero, si possono avere anche le mestruazioni fino a 48 o 50 anni ma questo non implica la possibilità di rimanere naturalmente incinte. Questo dal momento che l’infertilità è direttamente legata allo stato della riserva ovarica che può risultare carente ben prima della menopausa. Il patrimonio ovocitario femminile è lo stesso fin dalla nascita e con il tempo (già verso i 32 anni) inizia a decrescere. Infatti, il decorso del tempo comporta una riduzione sia della qualità sia della quantità degli spermatozoi.
Le ragioni di questa denatalità ovviamente derivano da diversi fattori: economici, biologici e sociali. Per quanto riguarda il primo campo, i dati parlano in maniera evidente. A livello biologico si registra una diminuzione delle donne in età fertile; acuita dal fatto che le statistiche tendono a considerare erroneamente la stessa compresa tra i 15 e i 49 anni d’età, termine a dir poco lasco per le donne, considerando - come anticipato sopra - che la riserva ovarica femminile è limitata nel tempo e che già dopo i 35 anni l’ottenimento di una gravidanza naturale non è un fenomeno così scontato. A livello sociale, basti considerare che i percorsi di formazione si sono notevolmente allungati; e che l’ingresso nel mondo del lavoro e l’acquisizione di una posizione stabile all’interno dello stesso richiede più tempo che in passato. Nel 2022 l'età media al parto si era attestata intorno ai 32,4 anni, ma bisogna notare notevoli variazioni nell’arco della penisola. Infatti, mentre in Sicilia l’età media al parto nel 2022 è stata di 31,5 anni; nel Lazio ha raggiunto una media di 33 anni. Quindi, sicuramente anche per lo stile di vita più improntato alla carriera al Centro Nord si riscontra un’età media al parto più alta rispetto al Mezzogiorno. Alla luce di queste evidenze emerge come rendere la fecondazione assistita accessibile a tutti in maniera uniforme sia un valido aiuto per invertire il crollo delle nascite. Del resto, i dati parlano chiaro (oggi raccolti in maniera trasparente nel Registro della PMA5), sempre più coppie fanno ricorso alla PMA.
L'Ingresso della PMA nei LEA: Novità e Ritardi
Il 1° aprile 2024 la PMA: Procreazione Medicalmente Assistita, sarebbe dovuta entrare a far parte dei LEA: Livelli Essenziali di Assistenza. Un condizionale che purtroppo è subentrato a seguito delle proteste di un cospicuo numero di Regioni che hanno chiesto e ottenuto il rinvio di questo provvedimento. Come si evince dal nome del decreto, la richiesta delle Regioni deriva dalla necessità di far fronte alle proteste di laboratori e associazioni private per la riduzione delle tariffe. Gli addetti ai lavori, infatti chiedono, da una parte, un’ulteriore valutazione delle quotazioni e, dall’atra, una graduale transizione al nuovo tariffario. Oggi, infatti, la fecondazione assistita non può più essere considerata una branca della medicina appannaggio di pochi, dal momento che per ragioni biologiche, economiche e sociali il tasso di infertilità tra le coppie è salito in modo preoccupante, arrivando al 15%.
Con l’ingresso della PMA nei LEA, la legge prevede che l’età massima per accedere alla PMA venga uniformata a 46 anni in tutto il Paese, abolendo le attuali differenze regionali e il numero di tentavi venga fissato a sei. Per quanto riguarda le quotazioni: la fecondazione omologa sarà gratuita; mentre, per quella eterologa si prevede un costo di circa 1.500,00€ che potrà variare di regione in regione, in base alla provenienza dei gameti. Anche in questo caso vige lo stesso principio. Mentre al momento ogni Regione prevede ticket diversi, con l’ingresso della PMA nei LEA il costo della fecondazione omologa verrà equiparato in tutta Italia ad un ticket pari a 38,00 €, praticamente, pressoché azzerato.
Aspetti Organizzativi e di Garanzia della Qualità
Per quanto riguarda i centri privati, come quello di cui faccio parte, ciascuna equipe specializzata non può che valutare la situazione individuale della coppia. Sono i centri pubblici e privati convenzionati ad effettuare il maggior numero dei trattamenti di fecondazione assistita. Tuttavia, un consistente numero di centri PMA presenti sul territorio nazionale svolge un numero ridotto di procedure nell’arco dell’anno. Solo il 24,6% dei centri di II e III livello ha fatto più di 500 cicli, contro una media europea di centri che svolgono un’attività di più di 500 cicli del 41,0%.
Per attuare i principi contenuti nella Legge n. 40/2004, con il Decreto Legislativo n. 191/2007 e successivamente con il Decreto Legislativo 25 gennaio 2010 n. 16, modificato dal D.Lgs. n. 29/2012, sono state recepite le direttive europee relative ai requisiti di qualità e sicurezza per la donazione, l'approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di cellule e tessuti umani. La Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, nella seduta del 15 febbraio 2012, ha sancito l'accordo (rep. Atti n. 30/CSR) relativo alle "Linee Guida per l’applicazione del D.Lgs. n. 191/2007 e D.Lgs. n. 16/2010 e ss.mm.ii. in materia di cellule riproduttive umane". Considerata la necessità di garantire livelli qualitativi omogenei delle attività di PMA su tutto il territorio nazionale, di promuovere l'armonizzazione dei criteri di valutazione del livello di conformità dei Centri PMA ai requisiti previsti dalle norme vigenti e di definire un modello per le visite di verifica dei Centri, ai fini della conformità ai requisiti di cui ai decreti legislativi n. 191/2007 e n. 16/2010, la citata Conferenza Permanente ha approvato, altresì, l’accordo recante "Criteri per le visite di verifica dei requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi dei centri di procreazione medicalmente assistita (PMA), di cui ai decreti legislativi n. 191/2007 e n. 16/2010, e per la formazione e qualificazione dei valutatori addetti a tali verifiche" (rep. Atti 58/CSR del 25 marzo 2015), recepito dalla Giunta Regionale con delibera n. 531 del 21 aprile 2015.
Inoltre, si incaricano Azienda Zero, cui compete l’attività relativa all’autorizzazione all’esercizio e l’U.O. Legislazione sanitaria e accreditamento dell’Area Sanità e Sociale, cui compete l’attività relativa all’accreditamento istituzionale, di uniformare, a livello regionale, le procedure per la verifica della rispondenza ai requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi previsti dal D.Lgs. n. 191/2007 e dal D.Lgs. n. 16/2010, così come previsto dal documento “Criteri per le visite di verifica dei requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi dei centri di procreazione medicalmente assistita (PMA) di cui ai Decreti Legislativi n. 191/2007 e n. 16/2010, e per la formazione e qualificazione dei valutatori addetti a tali verifiche” approvato dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano (rep. Atti n. 58/CSR/2015), recepimento con DGR n. 531/2015.
La Tutela della Fertilità per Pazienti Oncologici e la Donazione di Gameti
Per i pazienti con patologia tumorale, in età potenzialmente fertile e con prognosi favorevole a lungo termine, che desiderano preservare la loro fertilità ma che sottoponendosi a terapie farmacologiche, radioterapiche o chirurgiche sono a rischio di compromissione della fertilità futura, le prestazioni dovranno essere erogate in regime di esenzione dalla partecipazione al costo, utilizzando il codice di esenzione 048. Per quanto riguarda la tutela della fertilità in pazienti oncologici si deve evidenziare che la Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, nella seduta del 21 febbraio 2019, ha sancito l’intesa sul documento “Tutela della fertilità nei pazienti oncologici per la definizione di un percorso diagnostico assistenziale (PDTA) per pazienti oncologici che desiderino preservare la fertilità” (rep. atto n. 27/CSR); questo al fine di consentire di addivenire ad una scelta consapevole ed appropriata rispetto alla specificità della patologia ed all’età. L’intesa prevede l’individuazione di Centri di oncofertilità.
Per quanto riguarda la donazione di gameti, anche in considerazione dell’aumento dei casi di infertilità di coppia, si intende favorire la donazione attraverso forme di facilitazione nei confronti di coloro che intendano donare ovociti/spermatozoi, pur senza accedere alle prestazioni di PMA, come atto volontario, altruista, gratuito interessato solo al bene della salute riproduttiva di un’altra coppia. A tale proposito, in analogia a quanto avviene nel settore delle donazioni di organi, si prevede che le donatrici/donatori siano esentate dalla compartecipazione alla spesa per esami/visite inerenti la valutazione di idoneità alla donazione. Si demanda ad un decreto del Direttore Generale dell’Area Sanità e Sociale l’individuazione delle prestazioni relative ai citati esami/visite e le modalità operative.
Giova ora qui evidenziare che recentemente il Consiglio di Stato - Sezione Consultiva per gli Atti Normativi, nell’adunanza del 6 giugno 2019, ha espresso il proprio parere sullo schema di DPR recante "Regolamento che recepisce la direttiva 2012/39/UE della Commissione del 26 novembre 2012 che modifica la direttiva 2006/17/CE per quanto riguarda determinate prescrizioni tecniche relative agli esami effettuati su tessuti e cellule umani". Tale parere, sulla donazione diversa dal partner, cita tra l’altro che “debba essere modificato stabilendo - come peraltro già “condiviso” dal Consiglio superiore della Sanità - un limite all’età dei donatori (eventualmente differenziato tra uomo e donna, se così ritenuto dalla migliore e più accreditata scienza medica). Tale limite di età (in sede di audizione l’Amministrazione ha suggerito essere di 25 anni per la donna e 35 per l’uomo) si rivela particolarmente importante perché l’età del donatore, o della donatrice, può influire sull’esito positivo della tecnica utilizzata nel caso concreto e conseguentemente esporre, per l’ipotesi di esito non favorevole, la coppia alla necessità di altri tentativi con i relativi pregiudizi per la salute psico-fisica della coppia (soprattutto della donna). Inoltre un limite di età per effettuare la donazione di gameti maschili e femminili può avere il positivo effetto di prevenire patologie del nascituro legate all’età del genitore genetico".
Prescrizione Farmacologica e Finanziamenti Regionali
La prescrizione dei farmaci per il trattamento dell'infertilità femminile e maschile è soggetta alla nota dell’Agenzia Italiana del Farmaco-AIFA n. 74 che limita l’impiego a carico SSN a specifiche indicazioni terapeutiche, e che prevede l'utilizzo da parte delle strutture autorizzate (pubbliche, private accreditate e private) di un Piano Terapeutico-PT specialistico. La Regione del Veneto ha predisposto tale PT specialistico con DGR n. 754 del 14.5.2015, mentre l’elenco dei centri prescrittori autorizzati alla diagnosi e compilazione del PT è stato individuato con DGR n. 1451/2018, da ultimo aggiornato con decreto del Direttore Area Sanità e Sociale n. 144/2018. Rimane in capo ai servizi farmaceutici territoriali delle aziende sanitarie, di concerto con i Nuclei Aziendali di Controllo (NAC) nelle fattispecie previste, come disposto dalla DGR n. 1024/2015.
Per l’erogazione delle prestazioni di PMA omologa ed eterologa alle pazienti con età compresa tra il compimento del 46° anno ed il compimento del 50° anno, che si configurano quali livelli aggiuntivi regionali, si propone di finanziare l’intervento di spesa fino ad un importo complessivo massimo di euro 360.000,00 per l’esercizio corrente da assegnare a favore degli Enti del SSR con copertura finanziaria a carico dei finanziamenti della GSA dell’esercizio 2019, previsti nella nuova linea di spesa “Procreazione Medicalmente Assistita”. A questo fine occorre considerare che la Giunta regionale, con deliberazione n. 38 del 21 gennaio 2019, ha preso atto del programma degli interventi e dei relativi finanziamenti della GSA per l’esercizio 2019, proposti con Decreto del Direttore Generale dell’Area Sanità e Sociale n. 10/2019 e dove viene ad esserci anche la linea di spesa n. 0036 denominata " Fondo per l'attuazione nuove linee Piano SSR in ambito dei servizi tecnico-amministrativi" afferente al capitolo di Bilancio regionale n. 103285, disponendone l’autorizzazione provvisoria all’erogazione da effettuarsi attraverso l’Azienda Zero ai sensi dell’articolo 2, comma 4, secondo periodo, della L.R. 19/2016. Si propone, pertanto, di approvare la variazione di budget di spesa Gestione Sanitaria Accentrata anno 2019 dal Centro di responsabilità Direzione Risorse Strumentali SSR (codice struttura 7200150000) alla Direzione Programmazione Sanitaria - LEA (codice struttura 7200140000) sul capitolo di spesa n. 103285 (spesa sanitaria corrente per il finanziamento dei LEA. L.R. 14.09.1994, n. 39).
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