La salute renale rappresenta un pilastro fondamentale nel benessere generale dell'organismo e assume una rilevanza del tutto particolare nel momento in cui una donna pianifica una gravidanza. Il sistema urinario, infatti, subisce modificazioni fisiologiche importanti durante i nove mesi di gestazione, rendendo necessario un monitoraggio attento, specialmente in presenza di patologie pregresse.
La nefrolitiasi in gravidanza: una sfida clinica comune
Un dolore al fianco che non passa. Le preoccupazioni che si addensano. Poi, la diagnosi: nefrolitiasi. Nelle donne in gravidanza, i sintomi di una colica renale finiscono spesso per incutere il timore di una complicanza legata alla gestazione. Ipotesi che, fortunatamente, nella maggior parte dei casi viene smontata già in pronto soccorso. La formazione dei calcoli rappresenta infatti la prima causa di accesso alle strutture ospedaliere delle donne incinte, al di fuori di quelle che sono le problematiche ostetriche.
Si tratta dunque di un evento piuttosto comune, come molte donne si sono sentite dire nell’arco dei nove mesi dal proprio ginecologo. Ma perché anche chi non ha mai sofferto di calcoli renali - anche se sarebbe meglio dire chi non ha mai avuto una colica, visto che in assenza di sintomi una donna potrebbe non essere al corrente della presenza di calcoli nelle vie urinarie - potrebbe trovarsi a fare i conti con questo fastidioso problema proprio durante la gravidanza?
A fare chiarezza a riguardo è uno studio condotto dai ricercatori della Mayo Clinic (Rochester) e pubblicato sull’American Journal of Kidney Diseases. Gli autori sono partiti da un assunto, documentato dai numeri: rispetto alle coetanee non in dolce attesa, le donne in gravidanza hanno un rischio più alto di sviluppare i sintomi dovuti alla presenza di uno o più calcoli nelle vie urinarie. Ipotesi consolidata nella pratica clinica e documentata in questo lavoro, attraverso il confronto tra 945 gestanti e 1.890 donne inserite nel gruppo di controllo.
Dinamiche di formazione e diagnosi
Registrando quanto accaduto nel corso dei mesi, i nefrologi statunitensi hanno avuto la conferma che la dolce attesa è accompagnata da una maggiore probabilità di vedere formarsi calcoli renali nelle vie urinarie: anche delle donne che non ne avevano mai sofferto prima. Il rischio è risultato crescere nel secondo e nel terzo trimestre di gravidanza. Ma non solo. Un maggior numero di diagnosi è stato effettuato tra le neomamme anche nel primo anno successivo al parto.
Segno, per dirla con il nefrologo Andrew Rule, esperto di epidemiologia delle malattie renali della Mayo Clinic, «che alcuni calcoli possono formarsi durante la gravidanza, ma non dare sintomi e rimanere all’interno delle vie urinarie senza che né la donna né il ginecologo se ne accorga». Un quadro tutt’altro che infrequente, che può essere reso possibile dall’assenza delle classiche manifestazioni del problema (dolore acuto al fianco e alla schiena, tracce di sangue nelle urine, nausea e vomito, sudore, pallore, bisogno di urinare con frequenza), più probabile per almeno due cause (maggiore stasi delle urine in vescica e più frequente formazione di calcoli di fosfato di calcio) e con possibilità di diagnosi e cura limitate nel corso della gravidanza.
Limitazioni terapeutiche e gestione del rischio
Se non ci sono problemi a sottoporre una donna a un’ecografia, viene invece quasi sempre escluso il ricorso alla TAC, necessaria però come esame diagnostico di secondo livello. Quanto al trattamento, le limitazioni derivano dall'inopportunità di utilizzare i raggi X (utili a indirizzare il trattamento nel punto in cui è presente il calcolo) e dal rischio di alcune complicanze ostetriche.
«Solitamente, se il problema emerge durante una gravidanza, si cerca di gestirlo correggendo lo stile di vita della paziente e rimandando il trattamento dopo il parto», afferma Piergiorgio Messa, direttore dell'unità operativa complessa di nefrologia, dialisi e trapianto renale del Policlinico di Milano. Soltanto in casi estremi, a fronte del rischio di una ostruzione delle vie urinarie, si può inserire uno stent tra il rene e la vescica o fare in modo che le urine sbocchino all’esterno direttamente attraverso il rene, con una procedura di nefrostomia.
Avere la consapevolezza che una donna in gravidanza può essere più portata alla formazione dei calcoli renali è il primo passo per avviare uno screening (su base individuale) da parte del ginecologo. Per prima cosa, va valutata l’anamnesi: registrando gli eventuali precedenti già manifestatisi nella vita della futura mamma. In tutti gli altri casi, occorre sensibilizzare comunque la gestante a non sottovalutare quelle che possono essere le possibili spie di una colica renale.
Complicanze e prevenzione attiva
Sebbene non comuni, i calcoli renali possono causare complicanze che vanno dall’aumento della pressione sanguigna in gravidanza alla rottura delle membrane che avvolgono il feto, dal parto pretermine fino all’aborto. «Alla luce di questi possibili conseguenze, è opportuno seguire con più attenzione soprattutto le donne con una storia di nefrolitiasi o che presentano alcuni fattori di rischio quali l’obesità, il diabete di tipo 2, l’ipertensione, la gotta, una storia di infezioni delle vie urinarie e un’alimentazione scorretta - aggiunge Messa -. In tutti questi casi sottoporsi a un'ecografia renale nel momento in cui si pianifica una gravidanza può essere una scelta opportuna».
Gestione dell'urolitiasi durante la gravidanza con la Dott.ssa Amy E. Krambeck, MD
La possibilità che a formare calcoli renali siano anche donne che non ne hanno mai sofferto prima spinge a parlare anche di prevenzione. «Descrivendo i fattori di rischio, abbiamo di fatto anticipato anche quelli che sono i comportamenti da caldeggiare nel corso della gravidanza - prosegue lo specialista, che è anche professore ordinario all’Università di Milano e presidente della Società Italiana di Nefrologia -. I consigli per ridurre i consumi di sale quando si mangia fuori casa:
- Niente sale (in più) nella dieta dei bambini: non aggiungere sale alle pappe dei tuoi bambini, loro non ne hanno e non ne sentono la necessità.
- Il sale si riduce già nel momento in cui si fa la spesa: per gli alimenti di produzione locale (primo fra tutti il pane, ma anche i latticini) chiedi la disponibilità di prodotti con minor contenuto di sale.
- Attenzione ai condimenti che scegliamo: a tavola, niente saliera, metti solo olio e aceto perché qualcuno non ceda alla tentazione di tornare indietro.
- Quali formaggi scegliere? Latte e yogurt sono una buona fonte di calcio e contengono naturalmente le piccole quantità di sale necessarie alla nostra salute.
- Evitare gli eccessi di sale durante gli spuntini: durante gli spuntini, frutta o spremute sono un’ottima alternativa agli snack salati.
- Quanto sale c'è in un alimento? Ce lo dice l'etichetta: quando fai la spesa, controlla le etichette e preferisci i prodotti con minor contenuto di sale per porzione o per 100 grammi.
- Soltanto acqua dopo lo sport: nell’attività sportiva leggera reintegra con la semplice acqua i liquidi perduti attraverso la sudorazione.
- Meno sale e più spezie: insaporisci i cibi con erbe aromatiche fresche, spezie o usando limone e aceto, limitando l’uso di condimenti molto ricchi in sodio (dado da brodo, ketchup, salsa di soia, senape).
- Cucinare per mangiare più sano: per riscoprire il piacere di una buona cucina, riduci il consumo di piatti industriali, di sughi già pronti e di cibi in scatola. Ma anche quando dovessi servirtene, controlla l’etichetta e scegli per il meglio.
- Meno sale, ma iodato: aggiungi gradualmente meno sale, e sempre iodato, alle tue ricette, facendo sì che la famiglia si abitui pian piano a mangiare meno salato: scoprirete che pasta, riso, bistecche, pesce, pollo, verdure o patate (anche fritte) sono buonissimi se consumati con meno sale e col tempo anche senza.
Impatto delle patologie renali sulla gravidanza
I disturbi renali spesso non peggiorano durante la gravidanza; i disturbi renali non infettivi sono di solito esacerbati solo quando coesiste un'ipertensione non controllata. Tuttavia, un'insufficienza renale significativa (creatinina plasmatica > 3 mg/dL [> 270 micromol/L] o azotemia > 30 mg/dL [> 10,5 mmol urea/L]) prima della gravidanza impedisce alla donna di solito di portare la gravidanza fino al termine. L'insufficienza renale materna può causare ritardo di crescita fetale e natimortalità.
Dopo il trapianto renale, è spesso possibile condurre una gravidanza a termine, non complicata, se le donne hanno tutte le caratteristiche seguenti:
- Un rene trapiantato che è stato in sede per > 2 anni.
- Normale funzione renale.
- Non episodi di rigetto.
- Pressione arteriosa normale.
Il trattamento dell'insufficienza renale durante la gravidanza richiede una stretta collaborazione con un nefrologo. La pressione arteriosa e il peso devono essere mesurati ogni 2 settimane; l'azotemia e la creatininemia in associazione alla clearance della creatinina vengono misurate spesso, ad intervalli dettati dalla gravità e dalla progressione della malattia. Il furosemide viene somministrato solo al bisogno per controllare la pressione arteriosa o un edema eccessivo; alcune donne necessitano di altri farmaci per controllare la pressione arteriosa. Le donne con grave insufficienza renale possono essere ricoverate dopo la 28a settimana di gestazione per l'allettamento, il controllo della pressione arteriosa e uno stretto monitoraggio fetale.
Se i risultati del test prenatale permangono normali e rassicuranti, la gravidanza prosegue. Il parto è di solito necessario prima del termine poiché possono svilupparsi preeclampsia, ritardo di crescita fetale o insufficienza utero placentare. L'amniocentesi per il controllo della maturità polmonare fetale può talvolta aiutare a determinare quando il parto deve essere espletato; un rapporto lecitina/sfingomielina > 2:1 o la presenza di fosfatidilglicerolo indica la maturità. Il parto cesareo è molto diffuso, malgrado un parto vaginale sia possibile se la cervice è matura e non è evidente alcun impedimento al parto naturale.
Insufficienza renale terminale e fertilità
I progressi nel trattamento dialitico hanno aumentato l'aspettativa di vita per le pazienti con insufficienza renale terminale, migliorato gli esiti della gravidanza e aumentato la fertilità. Il tasso di sopravvivenza per i feti di donne in gravidanza che ricevono emodialisi è migliorato dal 23% (nel 1980 circa), a quasi il 90% attuale. Il motivo è probabilmente il sostanziale aumento della dose di emodialisi usata durante la gravidanza; attualmente l'emodialisi ad alto flusso, e ad alta efficienza viene in genere praticata 6 volte/settimana.
La dialisi può essere regolata in base al laboratorio, l'ecografia e i dati clinici (p. es., ipertensione severa, nausea o vomito, edema, eccessivo aumento di peso, polidramnios persistente). Sebbene gli esiti della gravidanza siano migliorati, i tassi di complicanze per le pazienti con insufficienza renale terminale rimangono elevati. In questo contesto, le donne che hanno una significativa insufficienza renale prima della gravidanza di solito non possono portare a termine una gravidanza. Nelle donne con insufficienza renale, misurare la pressione arteriosa e il peso ogni 2 settimane, e misurare spesso l'azotemia e la creatininemia in associazione alla clearance della creatinina, come indicato dalla gravità e dalla progressione della malattia, rimane l'approccio cardine per la sicurezza sia materna che fetale.