La diagnosi di un tumore in età giovanile, potenzialmente fertile, solleva interrogativi cruciali riguardo al futuro riproduttivo. In Italia, circa il 3% dei tumori viene diagnosticato in persone di età inferiore ai 40 anni, traducendosi in quasi 8.000 nuovi casi annuali. Sebbene i progressi nei trattamenti antiblastici abbiano notevolmente migliorato i tassi di sopravvivenza, questi stessi trattamenti possono compromettere in modo significativo la fertilità. Studi hanno infatti dimostrato una riduzione del 30-50% della possibilità di ottenere una gravidanza nei soggetti sopravvissuti. La comprensione delle opzioni disponibili per preservare la fertilità prima dell'inizio delle terapie oncologiche è quindi di fondamentale importanza.
Il Rischio di Infertilità Post-Trattamento
Il danno ovarico, causa primaria di infertilità nelle donne sottoposte a terapie oncologiche, è principalmente attribuito alla estrema sensibilità dei follicoli ovarici agli agenti chemio e radioterapici. Questi trattamenti agiscono danneggiando il DNA cellulare e riducendo il numero di follicoli primordiali, le riserve ovariche essenziali per la fertilità futura. È importante sottolineare che predire l'effetto tossico di un singolo trattamento sulla singola paziente è estremamente complesso, data l'ampia variabilità individuale nella risposta.
Strategie di Preservazione della Fertilità: Un Approccio Multidisciplinare
Una volta valutato il rischio di infertilità associato a un determinato trattamento, l'oncologo ha il compito di inviare la paziente presso un centro di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) di riferimento. Qui, la paziente riceverà un counselling riproduttivo personalizzato per valutare la strategia più appropriata per la preservazione della propria fertilità. L'obiettivo è offrire un percorso privilegiato che permetta di eseguire il colloquio e l'eventuale procedura nel minor tempo possibile, data l'urgenza spesso associata all'inizio delle terapie oncologiche.
19.04.2021 - La preservazione della fertilità in oncologia
Crioconservazione degli Ovociti: La Tecnica Più Diffusa
La crioconservazione degli ovociti rappresenta la tecnica più comunemente utilizzata e ampiamente diffusa per la preservazione della fertilità femminile. Questa procedura è applicabile nei casi in cui vi sia a disposizione un intervallo di tempo di almeno 2-3 settimane prima dell'avvio della terapia antiblastica.
La Stimolazione Ovarica
Il processo inizia con la stimolazione ovarica, che prevede la somministrazione di una terapia ormonale per circa 10-15 giorni. Lo scopo di questa stimolazione è indurre le ovaie a produrre un numero adeguato di ovociti maturi. Tale stimolazione viene attentamente monitorata attraverso ecografie transvaginali e prelievi ematici per il dosaggio dei livelli di estradiolo, un indicatore chiave della risposta ovarica.
Normalmente, per iniziare la terapia di stimolazione, si attende l'arrivo del ciclo mestruale. Tuttavia, nel caso in cui il tempo a disposizione sia estremamente limitato, sono stati sviluppati protocolli di "emergenza" che consentono l'inizio del trattamento endocrino in qualsiasi momento del ciclo mestruale.
Per le pazienti affette da tumori ormono-sensibili, la cui situazione clinica potrebbe essere aggravata da una terapia ormonale convenzionale, sono disponibili protocolli specifici. Questi protocolli prevedono l'impiego di farmaci come il tamoxifene o il letrozolo, in grado di limitare il rischio di peggioramento della condizione oncologica associato alla stimolazione ormonale.
Il Congelamento degli Ovociti (Crioconservazione)
Una volta prelevati, gli ovociti vengono sottoposti a valutazione. Gli ovociti maturi vengono quindi vitrificati, un processo di congelamento ultra-rapido che li preserva in azoto liquido a una temperatura di -196°C. Questo metodo permette di conservare gli ovociti per un periodo indefinito, mantenendo intatta la loro vitalità e capacità fecondante.
Crioconservazione del Tessuto Ovarico: Un'Alternativa Preziosa
In alcune situazioni, la stimolazione ovarica potrebbe non essere un'opzione praticabile. Questo accade, ad esempio, nel caso di bambine in età prepubere, che non hanno ancora sviluppato un ciclo mestruale, o in pazienti che necessitano di iniziare immediatamente le terapie oncologiche. In questi scenari, si ricorre a una tecnica alternativa: la crioconservazione del tessuto ovarico.
La crioconservazione del tessuto ovarico consiste nell'esecuzione di una biopsia ovarica bilaterale tramite un intervento chirurgico, solitamente eseguito in laparoscopia. Vengono prelevate sottili striscioline di tessuto corticale ovarico, che vengono successivamente crioconservate. Questa procedura non richiede attese legate al ciclo mestruale e può essere effettuata in qualsiasi momento. L'intervento, eseguito in anestesia generale, dura circa un'ora e può prevedere l'asportazione di un intero ovaio, di metà di uno, o di metà di entrambi. Non esiste un protocollo unico, ma le variazioni tecniche non influenzano la salute futura né le possibilità di gravidanza.
L'età al momento del prelievo è un fattore cruciale per la crioconservazione del tessuto ovarico. L'età ideale è considerata essere sotto i 32-35 anni, poiché più giovane è la paziente, maggiore è la quantità e la qualità dei follicoli recuperabili. Non esistono limiti di tempo per la conservazione del tessuto ovarico.
Reimpianto del Tessuto Ovarico
In caso di menopausa precoce indotta dai trattamenti oncologici, la paziente dovrà sottoporsi a un secondo intervento chirurgico, sempre in laparoscopia, per il reimpianto delle striscioline di corticale ovarica. Chi ha affrontato un tumore in età pediatrica può attendere anche molti anni prima di richiedere il reimpianto. Dopo l'intervento, l'attività ovarica può riprendere nel giro di tre mesi. Nel 50% dei casi si verifica un concepimento spontaneo. Le altre donne potranno ricorrere alla stimolazione ovarica per favorire la gravidanza.
È importante notare che la crioconservazione del tessuto ovarico è ancora considerata una tecnica sperimentale, con un numero limitato di nascite registrate a livello mondiale dopo il reimpianto.
Ovario-protezione Radioterapica: Una Strategia Mirata
In alcune situazioni, soprattutto per pazienti che devono sottoporsi a radioterapia pelvica per tumori come quelli del retto o della cervice uterina, viene proposta una tecnica di ovario-protezione. Questa tecnica consiste nel riposizionamento chirurgico delle ovaie lontano dal campo di irradiazione, al fine di minimizzare l'esposizione alle radiazioni.
Farmaci Analoghi del GnRH: Un Supporto durante la Chemioterapia
Contemporaneamente all'avvio della chemioterapia, può essere consigliata la somministrazione di farmaci chiamati analoghi dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH). Lo scopo di questi farmaci è inibire l'attività ovarica, mettendo le ovaie "a riposo" e riducendo così la tossicità della chemioterapia. I farmaci antiproliferativi, infatti, colpiscono maggiormente i tessuti con un rapido turnover cellulare.
L'efficacia di questo metodo è oggetto di numerosi studi con esiti talvolta controversi. Tuttavia, le ultime metanalisi hanno evidenziato una riduzione molto significativa del rischio di fallimento ovarico precoce nelle pazienti protette con analoghi. L'insorgenza di menopausa anticipata è risultata quasi tre volte inferiore nelle donne trattate con analoghi (9,66%) rispetto a quelle sottoposte a chemioterapia senza tale protezione (26,7%). In Italia, l'uso degli analoghi del GnRH è stato approvato a partire dal 2016 ed è diventato una pratica comune.
Preservazione della Fertilità Maschile: La Crioconservazione del Liquido Seminale
La preservazione della fertilità non riguarda solo le donne. I pazienti maschi che devono sottoporsi a trattamenti oncologici vengono anch'essi inviati ai Centri di PMA per la crioconservazione del loro liquido seminale. La raccolta di spermatozoi è una procedura semplice, che può essere ripetuta più volte qualora la quantità raccolta non fosse adeguata, e non comporta alcun ritardo nell'inizio della terapia oncologica. In caso di futura infertilità, il liquido seminale potrà essere scongelato e utilizzato con la tecnica ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo).
Preservazione della Fertilità in Contesti Non Oncologici
Le indicazioni alla preservazione della fertilità non si limitano alle patologie oncologiche. La preservazione della fertilità può rendersi necessaria anche in alcune condizioni non neoplastiche. Nelle donne, ad esempio, vi sono patologie genetiche che comportano un importante rischio di riduzione della fertilità, come la "sindrome dell'X fragile". Altre condizioni includono specifiche patologie ovariche che danneggiano il patrimonio follicolare, come l'endometriosi, o che richiedono interventi chirurgici demolitivi a livello della struttura ovarica. In questi casi, la crioconservazione di ovociti o tessuto ovarico offre una speranza concreta per la futura genitorialità.
La sensibilità su questo tema è cresciuta notevolmente negli ultimi anni. Dieci anni fa, solo il 40% delle pazienti riceveva un counseling riproduttivo; oggi, questa percentuale ha raggiunto l'80%. Questo progresso testimonia l'importanza crescente attribuita alla preservazione della fertilità come parte integrante della cura oncologica e della gestione della salute riproduttiva in generale.
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