Il termine "polso" è utilizzato per descrivere la frequenza, il ritmo e la forza del battito cardiaco rilevabile in zone centrali o periferiche; esso è l'espressione di un'onda sanguigna, sfigmica, creata dalla contrazione del ventricolo sinistro del cuore. Il valore considerato normale nell’adulto sano a riposo è compreso tra 60 e 85 battiti cardiaci al minuto. Se i battiti avvengono ad intervalli regolari il ritmo è regolare, mentre se avvengono ad intervalli irregolari si parla di aritmia. In riferimento a ciò va considerato come normalità, soprattutto nell’infanzia e nei giovani, il fatto che la sequenza delle pulsazioni cambi, ovvero che la frequenza sia maggiore durante l’inspirazione e minore nell’espirazione (aritmia respiratoria o sinusale). Per qualità del polso solitamente ci si riferisce alla forza della pulsazione, ovvero alla pressione della pulsazione percepita dal dito del rilevatore. La qualità normale del polso è descritta come polso pieno e facilmente palpabile (o forte) e riflette la forza di contrazione del cuore, il volume di eiezione, l’elasticità delle arterie e la massa di sangue circolante. È importante, nella valutazione dei polsi periferici, che essi siano palpati bilateralmente per confrontarne la qualità. Nei rialzi febbrili si manifesta un aumento di 8-10 battiti cardiaci ogni grado di temperatura febbrile. In caso di tifo, meningiti o ipertensione endocranica si può però avere una bradicardia relativa, nel senso che l’aumento della frequenza è minore di quanto dovrebbe essere in rapporto al rialzo febbrile. Mentre alcune causano aumento della frequenza (scompenso cardiaco, anemia, ipertiroidismo, collasso cardiocircolatorio, asma, patologia polmonare ostruttiva cronica) altre ne causano una riduzione (blocco atrio-ventricolare).
Metodi di Rilevazione del Polso e Valutazione Cardiovascolare nel Neonato
La rilevazione del polso può avvenire tramite diverse modalità, ognuna con specifiche applicazioni diagnostiche. Il metodo palpatorio viene utilizzato per la rilevazione dei polsi periferici e consiste nell’uso delle dita per esaminare o rilevare alcune regioni del corpo. Il polso viene palpato con tre dita (indice, medio e anulare) esercitando una moderata pressione sulla sede di rilevazione dove la pulsazione risulta più forte. Se il polso è ritmico, il numero delle pulsazioni viene contato per 30 secondi e moltiplicato per due, mentre se è aritmico il numero di pulsazioni vanno contate per un minuto intero. Nel conteggio, il battito iniziale va contato come zero. L'auscultatorio rappresenta la modalità per la rilevazione del polso apicale e si avvale dell’utilizzo del fonendoscopio. Il polso apicale viene auscultato ponendo il diaframma del fonendoscopio sopra l’apice del cuore ed esercitando una lieve pressione. Ogni battito ha due suoni: il primo è causato dalla chiusura delle valvole mitrale e tricuspide che separano gli atri dai ventricoli, il secondo dalla chiusura delle valvole polmonare e aortica; questi i due suoni, assieme, costituiscono un battito cardiaco. Questo metodo può essere anche utilizzato per rilevare i polsi periferici che non possono essere rilevati mediante la palpazione.
Nell'esame neonatale, il sistema cardiorespiratorio viene valutato con attenzione. Il medico deve valutare dove i suoni del cuore sono più forti al fine di escludere una destrocardia. La frequenza cardiaca (normale: da 100 a 160 battiti/min) e il ritmo vengono controllati. Il ritmo deve essere regolare, anche se un ritmo irregolare da contrazioni atriali o ventricolari premature non è infrequente. Un soffio udibile nelle prime 24 ore è frequentemente causato da un dotto arterioso pervio. Un monitoraggio quotidiano del cuore dimostra la scomparsa di questo soffio, di solito entro 3 giorni. I polsi femorali vengono controllati e confrontati con i polsi brachiali. Un polso femorale debole o ritardato suggerisce una coartazione aortica o un'altra ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro. Una cianosi centrale può indicare una cardiopatia congenita, una pneumopatia, oppure una sepsi.
Il sistema respiratorio viene valutato contando le respirazioni per un minuto intero, poiché la respirazione nei neonati è irregolare; la frequenza normale è di 40-60 respiri/min. La parete toracica deve essere esaminata per la simmetria, e i suoni polmonari devono essere uguali ovunque. La respirazione rumorosa, l'alitamento delle pinne nasali, e retrazioni (rientramenti) sono segni di distress respiratorio.
La Paralisi del Plesso Brachiale Neonatale (NBPP): Definizione e Meccanismi
La paralisi del plesso brachiale neonatale (NBPP) è una lesione chiusa da trazione del plesso brachiale (C5-T1). Si verifica prevalentemente durante il travaglio e può limitare la funzione del braccio. La paralisi del plesso brachiale neonatale causa paralisi flaccida o debolezza dell’arto superiore e viene diagnosticata subito dopo la nascita. Molti lattanti recuperano spontaneamente o acquisiscono una funzionalità dell’arto superiore quasi normale.
Le lesioni ostetriche si verificano durante il parto. Le più gravi sono le paralisi ostetriche. Favoriscono le lesioni ostetriche la macrosomia fetale (grandi dimensioni del feto) e il parto distocico (anormale). La paralisi ostetrica è tipicamente causata da un trauma riportato dal feto durante l’espletamento del parto, che causa stiramento o rottura delle radici che formano il plesso brachiale.
Esistono diversi modi per classificare la paralisi del plesso brachiale neonatale. Un sistema di classificazione si basa sulla porzione del plesso brachiale lesa. Il “tronco superiore” si riferisce ai nervi C5-C6 e una paralisi a questo livello viene definita sindrome di Duchenne-Erb. Il “tronco inferiore” si riferisce ai nervi C7-T1 e una paralisi a questo livello è nota come paralisi di Klumpke (o paralisi di Klumpke / sindrome di Dejerine-Klumpke). Se c’è una recisione completa del plesso brachiale, tutte le radici nervose tra C5-T1 sono compromesse.
Un altro sistema di classificazione si basa sul grado di lesione del nervo. Il sistema di classificazione di Mallet è uno strumento di valutazione utilizzato con i bambini che presentano lesioni del plesso brachiale alla nascita. L’esame valuta l’esecuzione di sei movimenti funzionali dell’arto superiore. L’operatore assegna un punteggio al test in base all’osservazione del movimento su una scala da V (piena funzione) a I (nessuna funzione).
Manifestazioni Cliniche e Diagnosi della NBPP
La lesione del plesso brachiale nel neonato viene generalmente rilevata dai genitori o dagli operatori sanitari nell’immediato periodo neonatale, che in genere osservano un’assenza di funzione motoria del braccio o della mano. Questi deficit motori dovrebbero essere indolori.
Nelle paralisi ostetriche di tipo superiore (detta paralisi di Erb-Duchenne) il deficit interessa prevalentemente la spalla e il braccio che appare immobile sul piano del letto, avvicinato al corpo con il gomito esteso (atteggiato in adduzione); braccio e avambraccio sono ruotati verso l'interno (intrarotazione) di modo che il polso è flesso, il palmo della mano è volto verso l'alto e il dorso della mano verso il basso.
I sintomi della paresi ostetrica includono la perdita della sensibilità nel braccio e la paralisi ed atrofia del deltoide, del bicipide, e dei muscoli brachiali. Il braccio interessato si trova in posizione adiacente al fianco ed è ruotato verso il corpo. Se la lesione si verifica in età neonatale o infantile, essa potrà avere implicazioni sullo sviluppo, e spesso il bambino soffrirà di rachitismo nel braccio interessato dalla paralisi. La mancanza di sviluppo muscolare porta il braccio interessato ad essere più debole e meno articolato rispetto a quello sano. Spesso i bambini non riescono, senza aiuto, a sollevare il braccio al di sopra dell’altezza della spalla. Mancanza di movimento del braccio e della mano.
Usualmente la paralisi di Erb è diagnosticata dal pediatra. In base alla debolezza del braccio e all’esame obiettivo. Il medico può anche fare qualche esame per capire se i segnali nervosi sono presenti nel muscolo della parte superiore del braccio. La diagnosi della paralisi del plesso brachiale ostetrico è prevalentemente clinica e, a patto di una diagnosi precoce, le lesioni del plesso brachiale ostetrico sono prevalentemente curabili.
Nell'esame obiettivo di un neonato, che deve essere effettuato entro 24 ore dalla nascita, i parametri essenziali comprendono la lunghezza, il peso e la circonferenza cranica. La lunghezza si misura dal vertice della calotta cranica al calcagno; i valori di riferimento si basano sull'età gestazionale e devono essere indicati su una curva di crescita standard. Molti clinici iniziano con l'esame del cuore e dei polmoni, seguito da un esame sistematico che parte dalla testa fino ai piedi, in particolare alla ricerca di segni di trauma al parto e di anomalie congenite.
Il sistema muscolo-scheletrico viene analizzato alla ricerca di malformazioni, amputazioni (arti incompleti o mancanti), retrazioni e altre anomalie dello sviluppo. La paralisi del nervo brachiale causata dal trauma della nascita può manifestarsi come confinata oppure con la totale assenza di movimenti spontanei nel braccio del lato affetto, a volte con adduzione e rotazione interna della spalla e pronazione dell'avambraccio. L'esame ortopedico si concentra sulla presenza di una displasia dell'anca, utilizzando manovre come quelle di Barlow e Ortolani.
Un caso clinico esemplificativo riguarda Mathias, un primogenito nato a termine da parto spontaneo. Alla prima visita al nido, il bambino si presentava in buone condizioni generali, ma con un’ipomobilità dell’arto superiore sinistro, apparentemente non associata a dolore, con atteggiamento in flessione del gomito, mano “cadente” e notevole resistenza del polso all’estensione; l’articolarità del gomito e della spalla erano nella norma. Era evidente sullo stesso arto, a livello della porzione laterale del braccio, la presenza di un’area di cute rotondeggiante eritematosa, lievemente ispessita e depressa. La radiografia del braccio sinistro escludeva la presenza di fratture e l’ecografia dei tessuti molli in corrispondenza della regione cutanea interessata negava la presenza di ematomi o calcificazioni. Il quadro clinico descritto è quindi quello di un neonato a termine per il resto sano, che si presenta con mano sinistra “cadente” ma con una motilità di spalla e gomito conservati e con una sorta di “impronta”, di marker cutaneo in corrispondenza del braccio omolaterale. Il piccolo è stato dimesso con un programma fisioterapico, informando i genitori sulla buona prognosi di questa condizione.
Fattori di Rischio e Procedure Ostetriche Correlate alla NBPP
I fattori di rischio per le lesioni del plesso brachiale includono la macrosomia fetale (feto troppo grande rispetto ai parametri standard), il diabete materno e l'obesità materna. Tali complicazioni sono previste e il personale medico che assiste il parto deve saperle affrontare come qualsiasi altra emergenza.
Il parto distocico (anormale) e le manovre ostetriche specifiche possono aumentare il rischio di lesioni. Tra queste manovre, la manovra di McRoberts prevede la flessione delle gambe della madre verso il petto, allargando la pelvi. La pressione sovrapubica viene applicata sopra l'osso pubico per disincagliare la spalla del feto. L'episiotomia, un'incisione chirurgica nell'area tra la vagina e l'ano, è oggetto di discussione riguardo alla sua efficacia nel prevenire tali lesioni.
Tecniche più complesse o raramente utilizzate includono la manovra di Zavanelli e la sinfisiotomia. Nel primo tempo di alcune procedure, si introduce una mano in vagina per agire sulla spalla posteriore, mentre con l'altra mano applicata al di sopra del pube si spinge la spalla anteriore. Nel secondo tempo, si risale posteriormente con la mano interna fino a raggiungere il braccio posteriore, che viene fatto ruotare sul piano ventrale del feto, abbassato in vagina e portato all'esterno. Ciò provoca l'inclinazione del diametro bisacromiale, che può così penetrare nella pelvi di sbieco.
Gli ostetrici spesso giustificano i loro comportamenti in casi di lesione del plesso brachiale sostenendo trattarsi di situazioni di emergenza nelle quali si ha poco tempo per prendere una decisione. Gli ostetrici sanno che il feto rimane incastrato approssimativamente tra lo 0,5% e l'1,5% dei parti, il che significa che incontrano tale problema circa una volta ogni cento parti.
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Trattamento e Prognosi della Paralisi del Plesso Brachiale
Il trattamento conservativo viene sempre iniziato il più precocemente possibile. Il trattamento dipenderà dalla presentazione di ciascun bambino e dalle sue specifiche compromissioni. L'intervento chirurgico per i bambini di età inferiore ai 12 mesi è controverso e deve esserci un impatto significativo sul lattante per prendere in considerazione un intervento chirurgico precoce (ad esempio, non dovrebbe aver avuto alcun controllo muscolare antigravitario per almeno 3-9 mesi).
Esistono diverse strategie chirurgiche:
- Ricostruzione primaria: per i bambini che non hanno un recupero spontaneo.
- Ricostruzione secondaria: raccomandata per i bambini che hanno avuto un certo recupero spontaneo ma che continuano ad avere un deficit funzionale significativo o per i bambini che sono stati sottoposti a un intervento primario ma che continuano ad avere limitazioni nella funzione dell’arto.
- Trapianto di nervi: generalmente effettuato su bambini di età inferiore a nove mesi, poiché lo sviluppo veloce dei bambini fino a questo mese aumenta l’efficacia dell’intervento.
- “Release” del muscolo subscapolare: procedura che comporta l’incisione a “Z” nel muscolo sottoscapolare per consentire l’allungamento del braccio. Può essere fatto ad ogni età e ripetutamente.
- “Transfer” del tendine del “latissimus dorsi”: implica il taglio orizzontale del grande dorsale per tendere parte del muscolo circostante ed unirlo alla parte esterna del bicipite.
- Trasposizione muscolotendinea: eseguita nelle forme più gravi di paralisi completa per ripristinare la continuità dei tronchi nervosi entro 4-8 mesi dalla nascita e sopperire ai muscoli deficitari.
La gestione post-chirurgica prevede l'ingessatura del lattante per limitare i movimenti del collo e del braccio interessato per 1-2 settimane. Dopo 2-3 settimane, si possono iniziare esercizi dolci per il range del movimento. Per via della velocità di rigenerazione del nervo (1 mm/giorno o 1 pollice/mese), i cambiamenti clinici potrebbero non essere evidenti per 1-2 anni dopo l’intervento.
Molte lesioni del plesso brachiale guariscono da sole, tuttavia saranno necessari ripetuti esami per affermare che i nervi del bambino colpito da paralisi ostetrica sono in via di guarigione. La restrizione della crescita generalmente deriva dalla mancata utilizzazione delle parti del corpo interessate e dall’incidenza dei nervi lesi sulla crescita medesima. Inoltre, queste aree possono essere interessate da uno sviluppo circolatorio patologico con conseguente ridotta capacità di regolare la temperatura in tali aree rispetto al resto del corpo. La pelle del bambino può impiegare periodi di tempo più lunghi per guarire e le infezioni possono facilmente manifestarsi se tagli o lesioni non sono sterilizzati immediatamente.
In alcuni bambini il recupero della piena funzionalità avviene senza terapie; tuttavia molti necessitano di un trattamento medico specialistico. Le lesioni possono guarire col tempo e la funzionalità può essere recuperata. La fisioterapia è spesso necessaria per recuperare la funzionalità del muscolo. Come accennato sopra, raramente il bambino riesce ad ottenere la piena funzionalità se non entro il primo anno di vita. La neurochirurgia non ripristinerà la normale funzione, e normalmente non è efficace su bambini di età più avanzata. Inoltre il recupero del nervo riparato è molto lento.
La paralisi isolata del nervo radiale del neonato è una condizione rara, spesso misconosciuta perché può essere confusa con una paralisi del plesso brachiale. Si distingue per la patogenesi, la sede della lesione nervosa, la clinica neurologica e soprattutto per la prognosi. Caratteristica distintiva della paralisi isolata del radiale sono la normale motilità di spalla e gomito, a fronte di una “mano cadente” per debolezza degli estensori del polso e delle dita, ma con grasping conservato. Nella maggior parte dei casi la diagnosi è clinica e la prognosi è eccellente, con recupero spontaneo e completo entro un massimo di 3-6 mesi.
Implicazioni Economiche e Sociali
Il danno economico dei genitori (spese future per la cura ed assistenza del figlio) rappresenta un aspetto significativo, trattandosi delle spese per cure ed assistenza che la famiglia del bambino dovrà sostenere durante tutta la vita del bambino. La gestione di queste condizioni richiede un approccio multidisciplinare che coinvolge medici, fisioterapisti, terapisti occupazionali e, in alcuni casi, chirurghi. La tempestività della diagnosi e l'avvio di un percorso riabilitativo precoce sono fondamentali per ottimizzare il recupero funzionale e migliorare la qualità della vita del bambino e della sua famiglia.