La Gravidanza Gemellare e il Significato della Placenta Anteriore

La gravidanza gemellare, un evento che porta con sé la gioia raddoppiata dell'attesa, è per sua natura un percorso che richiede un'attenzione particolare e una comprensione approfondita delle sue dinamiche uniche. Già dal primo trimestre di gestazione, è possibile determinare se la gravidanza è singola o gemellare, aprendo la porta a un viaggio di monitoraggio e cura specifico. In questo contesto, la posizione della placenta, come la placenta anteriore, assume un significato che, sebbene spesso fisiologico, va compreso nell'insieme delle caratteristiche della gestazione multipla.

Le Diverse Tipologie di Gravidanza Gemellare

Il mondo delle gravidanze gemellari è variegato e si classifica principalmente in base al modo in cui i feti si sono formati e a come condividono l'ambiente uterino. Queste distinzioni sono cruciali per la gestione clinica e per la comprensione dei potenziali rischi.

Quando si parla di gravidanza multipla, si fa riferimento principalmente al numero di feti. Così, si parla di gravidanza gemellare o bigemina quando i feti sono due; di gravidanza trigemina con tre feti; di gravidanza quadrigemina o pentagemina quando i feti sono quattro o cinque. Oltre alla quantità, ci sono anche variazioni in base alla condivisione o meno di placenta e sacco amniotico, aspetti fondamentali per definire la corionicità e l'amnionicità.

La prima grande distinzione riguarda l'origine dei gemelli:

• Gemelli Dizigotici (o fraterni): In questo caso, due ovuli distinti vengono fecondati da due spermatozoi diversi. I feti hanno placente e sacche amniotiche separate, perciò si parla di gravidanza bicoriale e biamniotica. I gemelli dizigotici sono diversi, possono avere sesso uguale o diverso, e ciascuno ha la propria placenta e il proprio sacco amniotico. Tutti i gemelli dizigotici sono bicoriali. La gemellarità dizigotica è più frequente nelle donne di età superiore a 35 anni per l'aumento dei livelli di gonadotropine che si verifica a quest'età e sembra essere ereditaria in alcune famiglie. Studi effettuati sulle tribù Yoruba e in altre popolazioni di razza nera che presentano elevate percentuali di gemellarità dizigotica hanno dimostrato che tale propensione è correlata all'elevata concentrazione plasmatica di FSH ed LH che deriva da una peculiare costituzione ipotalamo-ipofisaria.
• Gemelli Monozigotici (o identici): Qui, un solo ovulo viene fecondato da un singolo spermatozoo, e la divisione in due embrioni avviene successivamente. I gemelli che hanno condiviso la stessa placenta durante la gravidanza sono quindi detti identici, e hanno stesso sesso e caratteristiche fisiche simili. I gemelli monozigoti sono conseguenza della fecondazione di un singolo ovocita con formazione di un solo zigote. L'uovo così fecondato, in uno stadio precoce dello sviluppo, si divide in due masse cellulari che si accrescono indipendentemente, in modo tale che ciascuna di esse possa generare un individuo completo. La gemellarità monozigotica si verifica sporadicamente.

La classificazione dei gemelli monozigotici dipende dal momento in cui avviene la divisione dell'uovo fecondato, determinando la corionicità (numero di placente) e l'amnionicità (numero di sacchi amniotici):

• Gravidanza bicoriale biamniotica: Se la divisione dello zigote si ha entro 60 ore dalla fecondazione (circa entro il quarto giorno post concezionale), si avranno due placente e due sacchi amniotici. L'inner cell mass o embrioblasto non si è ancora formato, così come le cellule destinate a formare il trofoectoderma non sono ancora definite. Un terzo dei gemelli monozigoti sono bicoriali. È importante notare che una gravidanza bicoriale biamniotica con sesso concordante può essere monozigotica, sottolineando la complessità della diagnosi di zigosità basata solo sull'ecografia.
• Gravidanza monocoriale biamniotica: Se la divisione dell'embrione avviene tra il 4º e l'8º giorno dalla fecondazione, si avrà una sola placenta e due sacchi amniotici. In questo caso l'inner cell mass si è formato, sono ben definite le cellule destinate a formare il trofoectoderma ed è presente la cavità blastocelica.
• Gravidanza monocoriale monoamniotica: Se la divisione avviene dopo l'8º giorno ma prima del 13°, si avrà una sola placenta ed un solo sacco amniotico. Questa rappresenta il 5% di tutte le gravidanze monocoriali. È presente il disco embrionario didermico ed il celoma extraembrionario. Si osserva una cavità amniotica singola con una singola placenta da cui originano due cordoni ombelicali inseriti molto vicini l'uno all'altro.

I gemelli monocoriali presentano spesso una prognosi peggiore rispetto ai gemelli bicoriali, con una morbilità e mortalità perinatale da 3 a 5 volte più elevata, a causa delle potenziali complicanze legate alla condivisione della stessa placenta.

La Posizione della Placenta: Un Dettaglio Importante nella Gravidanza

La placenta è un organo vitale che si sviluppa nell'utero durante la gravidanza, fornendo ossigeno e nutrienti al feto e rimuovendo i prodotti di scarto. La sua origine è duplice, perché nasce da una sorta di "fusione" tra i tessuti della madre e quelli del bambino. La posizione della placenta dipende dal punto in cui avviene l'impianto dell'embrione nelle primissime settimane di gravidanza. Queste posizioni sono tutte fisiologiche, anche se alcune sono più comuni di altre.

Si definisce placenta fundica quando si trova a livello del fondo uterino, che, contrariamente a quanto potrebbe suggerire il nome, rappresenta la parte superiore dell’utero, opposta alla cervice. Si parla invece di placenta laterale quando l’inserzione è sulla parete destra o sinistra dell’utero. Quando la placenta è localizzata sul retro della cavità uterina viene definita posteriore.

La Placenta Anteriore: Cosa Significa

La placenta viene definita anteriore quando aderisce alla parete anteriore dell’utero. Questa posizione è considerata normale e solitamente non causa problemi alla mamma o al bambino. È importante sottolineare che la placenta anteriore è una placenta normale e, pertanto, non può causare problemi durante la gravidanza o il parto. Non significa che sia posizionata in modo anomalo oppure in basso.

Tuttavia, quando la posizione della placenta è anteriore, potrebbe essere più difficile percepire i movimenti fetali, specialmente quando il bambino è piccolo. Questo può generare preoccupazione nella futura mamma, che potrebbe non sentire muoversi molto il bambino, come nel caso di una donna incinta di 33 settimane che si chiede se sia possibile avere una placenta anteriore. La risposta è sì, ed è una condizione comune. In ogni caso, via via che il bambino cresce, la mamma imparerà a riconoscere la sua attività. Ci sono bambini più agitati, che scalciano o fanno movimenti improvvisi che la mamma può notare, e altri che sono più calmi e si muovono di meno.

È fondamentale distinguere la placenta anteriore dalla placenta previa. La placenta si dice previa quando l'impianto è nella parte inferiore dell'utero, andando a coprire completamente o in parte la cervice, ossia l’apertura dell’utero. Molto spesso, infatti, quest’organo tende a spostarsi verso l’alto con il procedere della gravidanza, in seguito alla progressiva crescita dell’utero. La placenta occlusiva, che si trova nel segmento inferiore e occlude completamente l'uscita dell'utero, è la condizione più seria tra le previe. A differenza della placenta previa, la placenta anteriore non dovrebbe causare nessun sintomo particolare o avere a che vedere con i calci che il bambino può dare, essendo una posizione fisiologica.

Diagnosi e Monitoraggio delle Gravidanze Gemellari

La diagnosi precoce e il monitoraggio costante sono pilastri fondamentali nella gestione della gravidanza gemellare. L'uso sempre più esteso dell'esame ecografico nel primo trimestre di gravidanza, e in particolare la metodica transvaginale, hanno consentito di osservare le gravidanze gemellari in epoca gestazionale molto precoce. Questo è cruciale per stabilire la corionicità e l'amnionicità, informazioni decisive sotto il profilo clinico e prognostico.

La diagnosi di corionicità, amnionicità e zigosità non sempre è di agevole determinazione. Le difficoltà sono legate all'epoca di gestazione, all'apparecchio e alla metodica ecografica utilizzata, e allo spessore del pannicolo adiposo. Tuttavia, l'elevato potere di risoluzione delle moderne apparecchiature ecografiche consente di conoscere con largo anticipo il tipo di placentazione nelle gravidanze multiple.

L'approccio ecografico alla diagnosi prenatale di corionicità raggiunge attualmente un'affidabilità del 95% circa, con il vantaggio di essere innocuo, incruento e ripetibile. Ciò avviene grazie al riconoscimento di markers specifici quali il numero delle placente, il numero delle membrane amniocoriali, lo spessore del setto interamniotico e la ricerca del segno "lambda". Quest'ultimo corrisponde alla duplicazione dei foglietti coriali nel punto di inserzione placentare, ed è indicativo di una gravidanza bicoriale.

Nel primo trimestre è facile differenziare la gestazione bicoriale da quella monocoriale perché il sepimento che differenzia i due sacchi è ben visibile. Non è altrettanto semplice differenziare la gestazione monocoriale biamniotica da quella monocoriale monoamniotica. Nel secondo e nel terzo trimestre, per riconoscere l'amnionicità di una gravidanza gemellare in presenza di placente fuse si deve ricorrere alla determinazione del sesso fetale. In caso di sesso concordante, bisogna valutare lo spessore del setto amniotico. Se osserviamo due embrioni, si tratta di gravidanza gemellare monocoriale ed è importante valutarne l'amnionicità.

In presenza di un solo sacco vitellino e di due embrioni, bisognerà accertarsi con ripetuti controlli che i gemelli non siano congiunti. Se le camere gestazionali sono separate da un setto spesso è chiaro che ognuna di queste è dotata di una sua autonoma corionicità. L'esame ecografico inizierà dall'osservazione dei genitali. Se i genitali fetali sono dello stesso genere, bisogna osservare la placenta. Se le placente sono due ben separate, la gemellarità è bicoriale biamniotica. Se la placenta sembra essere unica, si devono valutare le caratteristiche del setto che divide le camere gravidiche. Se il setto interamniotico esiste ed è spesso, si tratta di gravidanza bicoriale biamniotica ed in tal caso non si tratta di placenta unica, ma di placente contigue o fuse. Se il setto non esiste, si deve essere molto cauti prima di asserire che si tratta di gravidanza monocoriale monoamniotica. Infatti uno dei feti potrebbe essere affetto da oligoidramnios ed in tal caso le membrane amniotiche, essendo adese al feto, non sono visibili. In conclusione, prima di porre diagnosi di gemellarità monocoriale monoamniotica, la paziente deve essere valutata accuratamente e, se necessario, ripetutamente tenendo conto dell'iter diagnostico descritto.

La gravidanza gemellare monocoriale, in considerazione del rischio elevato di complicanze, deve essere attentamente monitorata mediante controlli ecografici, almeno ogni 2 settimane a partire dalla 15a settimana di gravidanza.

Le Complicanze Specifiche delle Gravidanze Gemellari

Le gravidanze gemellari, specialmente quelle monocoriali, possono presentare una serie di complicanze che richiedono un monitoraggio specialistico e, in alcuni casi, interventi complessi. Sebbene la maggior parte delle gravidanze gemellari abbia un decorso normale, è più frequente l’insorgenza di complicanze rispetto alla gravidanza singola, complicanze che, per essere ridotte, richiedono il ricorso a protocolli specifici.

I gemelli monocoriali, accanto alle complicazioni ostetriche comuni a tutte le gravidanze gemellari, presentano una prognosi peggiore rispetto ai bicoriali. Questo è dovuto principalmente alla presenza di anastomosi vascolari placentari che collegano la circolazione dei due feti.

Tra le complicanze più significative si annoverano:

• Sindrome da Trasfusione Feto-Fetale (TTTS): È una condizione che riguarda circa il 10-15% delle gravidanze gemellari monocoriali. Si verifica quando il sangue passa in quantità eccessiva dal sacco amniotico di un gemello, chiamato "donatore", a quello dell'altro gemello, "ricevente", creando uno squilibrio nella circolazione e nella quantità di liquido amniotico per bambino. Le anastomosi artero-venose placentari realizzano un flusso ematico unidirezionale con trasfusione interfetale. Meno numerose sono le anastomosi placentari, minore è la probabilità che si sviluppi TTTS. Nella classica sindrome trasfuso-trasfusore, il gemello donatore diventa progressivamente anemico, ipoteso ed ipovolemico. L'esordio della sindrome può verificarsi a diverse epoche gestazionali, più frequentemente tra la 16a e la 25a settimana, conducendo alla perdita di entrambi i feti, oppure nel terzo trimestre ove spesso l'evidenza clinica è caratterizzata dalla sola crescita discordante dei gemelli. Esistono forme acute e croniche di TTTS.

  Nella forma cronica di TTTS, la trasfusione di sangue da un feto all'altro si verifica in un arco temporale esteso nel corso della gravidanza. Il gemello donatore appare ipovolemico ed anemico, dimostra ritardo di crescita di variabile entità ed oligoidramnios. Nei casi più gravi il gemello donatore può morire in utero e presentarsi alla nascita come un feto papiraceo. L'oligoidramnios può diventare così grave che il gemello donatore viene confinato sulla parete uterina, alla quale sembra aderire. Il setto interamniotico non è più visibile e si configura il quadro ecografico dello "stuck twin". Il riscontro di uno "stuck twin" non è patognomonico di TTTS. Il gemello trasfuso è ipervolemico, presenta biometria normale o aumentata e può sviluppare ipertrofia cardiaca e scompenso cardiaco congestizio. L'aumentata produzione fetale di urina determina la comparsa di polidramnios. All'origine del polidramnios è l'assorbimento passivo di fluidi da parte del feto ricevente, come conseguenza dell'aumentata pressione colloido-osmotica.

  Dibattuto è il ruolo della flussimetria Doppler nella diagnosi e nel management della TTTS. Studi recenti hanno dimostrato che i gemelli affetti da TTTS presentano differenze significative dell'indice di resistenza delle arterie ombelicali. Kurmanavicius ha affermato che la flussimetria Doppler delle arterie ombelicali presenta una sensibilità del 77,8% ed una specificità del 95,8% nel predire la crescita fetale discordante. Altri hanno dimostrato che solo nei gemelli con crescita discordante causata da TTTS esistono differenze elevate nell'indice di pulsatilità delle arterie ombelicali e che tali differenze possono essere identificate prima che si sviluppi idrope nel gemello ricevente. Mari ha affermato che l'amniocentesi evacuativa condotta in maniera aggressiva può determinare improvvise modificazioni pressorie fetali responsabili di vasodilatazione significativa dell'arteria cerebrale media. La comparsa di vasodilatazione potrebbe essere prevenuta controllando la flussimetria dell'arteria cerebrale media durante l'amniocentesi evacuativa. Infine, la flussimetria è stata impiegata per studiare le modificazioni emodinamiche che si verificano nel feto donatore e nel feto trasfuso. L'uso del color doppler è stato proposto per identificare le anastomosi placentari, ma fino a pochi anni or sono era stato possibile evidenziare le sole anastomosi artero-arteriose che presentano un caratteristico spettro pulsatile bidirezionale.La prognosi della sindrome ad esordio precoce, non trattata o con "stuck twin", è estremamente scadente, con mortalità perinatale superiore al 70%. Anche se i gemelli sopravvivono possono verificarsi lesioni cerebrali che sono più frequenti in caso di morte endouterina di un feto.

• Discordanza di crescita: Complica un ulteriore 15% circa delle gravidanze gemellari monocoriali.

• TRAP sequence (gemello acardio acefalo): Questa rara complicanza si verifica quando uno dei gemelli, a causa di particolari anastomosi presenti sulla superficie della placenta, non si sviluppa correttamente. Non ha capacità di vita propria, ma, poiché condivide la placenta con l'altro gemello, continua a crescere. L'acardia è una complicanza delle gravidanze gemellari monocoriali e si verifica nell'1% di queste. Sebbene ritenuta peculiare della monocorionicità, l'acardia è stata descritta eccezionalmente in gravidanze dizigotiche con placente fuse ed inserzioni funicolari contigue. Il gemello acardio non ha connessioni vascolari dirette con la placenta. Anastomosi vascolari ombelicali artero-arteriose permettono al sangue di circolare secondo un gradiente pressorio che va dal feto normale all'acardio. In ogni caso, la circolazione congiunta che si stabilisce esclude dalla perfusione ematica il distretto craniale del feto destinato a divenire acardio, con conseguente arresto della morfogenesi. La diagnosi ecografica di acardia può essere posta fin dalla 11a - 12a settimana di gestazione con metodica transvaginale. Nel gemello acardio non è possibile identificare il cuore. L'estremo cefalico può mancare del tutto oppure può osservarsi anencefalia, con presenza della sola base cranica. La cute fetale è ispessita e presenta aree simil igromatose diffuse al collo ed al tronco. Quasi sempre mancano gli arti superiori. Il gemello "pompa" può presentare segni di idrope con epatosplenomegalia, idrotorace, versamento pericardico ed edema sottocutaneo.

• Fenomeno del "vanishing twin" (gemello che scompare): L'arresto dello sviluppo ed il conseguente riassorbimento di uno o più feti nel primo trimestre di gestazione è un fenomeno frequente in caso di gravidanza multipla (20-50%). Può manifestarsi clinicamente con sanguinamento genitale. Ecograficamente è possibile osservare la camera gestazionale in via di espulsione o ritenuta in utero. La prognosi per i feti superstiti è solitamente favorevole. Recenti ricerche ipotizzano che il fenomeno del "vanishing twin" sia una forma precocissima di sindrome trasfuso-trasfusore da anastomosi placentari non bilanciate. Pharoah e Cooke hanno ipotizzato l'esistenza di un rapporto causale tra il fenomeno del "vanishing twin" e la paralisi cerebrale spastica infantile.

• Morte intrauterina di un gemello: Si verifica nel 2-5% delle gravidanze gemellari e nel 14-17% delle gravidanze trigemine. Colpisce i gemelli monocoriali con una frequenza 3-4 volte maggiore rispetto ai bicoriali ed è più comune quando uno dei feti presenta anomalie anatomiche. La preoccupazione maggiore in caso di morte intrauterina di un gemello riguarda l'elevata incidenza di morbilità e mortalità del feto superstite che va dal 20 al 47% delle diverse casistiche ed è in rapporto alla corionicità. Infatti, oltre il 12% dei gemelli monocoriali superstiti alla morte del co-gemello presenta danni neurologici ed extraneurologici di varia entità. I danni neurologici comprendono la necrosi cerebellare, l'idranencefalia, l'idrocefalia, l'infarto cerebrale, la microcefalia, l'encefalomalacia multicistica, la porencefalia e la quadriplegia spastica. I danni extraneurologici sono l'atresia intestinale, la necrosi renale e polmonare, l'infarto epatico e splenico. L'esatto meccanismo etiopatogenetico alla base del danno d'organo nel gemello superstite non è stato determinato. Il management varia in relazione all'epoca gestazionale in cui si verifica la morte fetale, alla causa della morte ed alla corionicità dei gemelli. In caso di gemellarità bicoriale, la mancanza di anastomosi placentari rende favorevole la prognosi per il gemello superstite, consentendo di continuare la gravidanza fino all'epoca di maturità polmonare fetale. In caso di gemellarità monocoriale, importanti interrogativi riguardano l'outcome del gemello superstite in relazione al possibile danno d'organo cui potrebbe aggiungersi il danno arrecato dal parto pretermine. La scelta di far proseguire la gravidanza o di provocare il parto è funzione dell'epoca gestazionale nella quale si verifica la morte fetale e deve essere esaurientemente discussa con la coppia. Il rischio materno è rappresentato dalla ritenzione di materiale abortivo che può determinare l'insorgenza di coagulopatia da consumo.

• Malformazioni congenite: Nelle gravidanze dizigotiche il rischio per ogni feto è identico a quello della gestazione singola, mentre la percentuale di malformazioni è alta nelle gravidanze monocoriali biamniotiche ed è altissima in quelle monocoriali monoamniotiche. Ciò sia perché la gemellarità monozigotica è essa stessa il risultato di un'anomalia dello sviluppo embrionale sia perché alcuni fattori endogeni ed esogeni responsabili della gemellarità possono essere, al tempo stesso, causa di anomalie congenite. La diagnosi ecografica delle malformazioni congenite in corso di gravidanza gemellare non è sempre agevole.

Oltre a queste complicanze specifiche dei gemelli, le donne con gravidanza gemellare hanno una maggiore probabilità di andare incontro a ipertensione della gravidanza (la cosiddetta gestosi), diabete gestazionale, anemia, colestasi (malattia del fegato che comporta prurito) ed emorragie dopo il parto. Durante la vita intrauterina, i gemelli possono avere riduzioni della crescita o malformazioni con maggiore frequenza rispetto alle gravidanze singole.

La Classificazione di Rischio e la Necessità di un Approccio Individualizzato

Una gravidanza può essere ad "alto rischio" per molte ragioni, ma in fondo vuol dire che è una gravidanza nella quale si presume una maggiore probabilità d’insorgenza di alcuni problemi nella salute della madre o del neonato. In linea di principio, questa classificazione dovrebbe significare solo un’escalation nelle cure o un’attenzione particolare dove si presume possa sorgere un problema, ma ciò non significa affatto che la gravidanza sarà di per sé complicata. Tuttavia, non è così che succede.

Le gravidanze gemellari, ad esempio, sono TUTTE classificate come gravidanze a rischio e nella maggior parte dei casi, le madri non ricevono la spiegazione che non sempre loro o i loro figli avranno dei problemi. Pertanto, dall’inizio c’è una patologizzazione inutile di un processo che, è vero che può presentare problemi, ma è anche vero che può arrivare a termine con assoluta normalità. Rischio per chi? Che cosa significa questo rischio? Questa categoria non è “semplice”, e solo la parola “rischio” la dice lunga. Anche se sembra solo una sfumatura, la verità è che, a livello istituzionale e di prestazioni di Protocolli Ospedalieri, questa classificazione può attivare o escludere determinate possibilità. Ad esempio, in alcuni ospedali, la categoria “ad alto rischio” esclude la possibilità di utilizzare la vasca d’acqua calda come metodo di sollievo dal dolore, mentre è una risorsa disponibile per gravidanze a basso rischio.

E qui è necessario recuperare l’idea centrale: la questione importante non è quella d’ignorare le complicazioni reali che possono presentare una gravidanza multipla o di difendere la gravidanza o il parto senza assistenza o trascurare i concetti e le risorse della scienza. La inadeguata formazione dei professionisti e il dilagare di alcune pratiche ostetriche dominanti sono a volte la vera causa della scomparsa di altre opzioni praticabili al momento del parto se la presentazione non è quella convenzionale cefalica.

Il Ruolo dei Centri Specializzati e le Cure Avanzate

Sapere di essere in dolce attesa di due o più bambini può essere una notizia eccitante ma al tempo stesso preoccupante per la futura mamma, il suo partner e la famiglia. Per questo è importante essere ben informati riguardo i cambiamenti che potrebbero verificarsi durante il periodo della gravidanza gemellare e dopo il parto, rivolgendosi ai centri di riferimento in modo da poter essere seguiti da un team multidisciplinare specializzato nella gestione della gravidanza plurima.

La Clinica Mangiagalli del Policlinico di Milano è il centro ostetrico di riferimento della Regione Lombardia ed è tra i più importanti d’Italia. Oltre ai servizi offerti per la gravidanza singola, sono presenti degli ambulatori di controllo clinico ed ecografico dedicati in modo specifico alla gravidanza gemellare e alle sue possibili complicanze. Gli esperti di Ginecologia e Ostetricia collaborano con i professionisti della Chirurgia Fetale avvalendosi delle tecniche più avanzate per far fronte a qualsiasi necessità delle mamme e dei loro bambini.

I professionisti della Chirurgia mini-invasiva della Clinica Mangiagalli eseguono interventi in utero, direttamente sul feto. In particolare vengono trattati: ernia diaframmatica, patologie toraciche, patologie ostruttive del tratto urinario inferiore, patologie cardiache e spina bifida. Per alcune patologie, il Policlinico di Milano è l’unico centro di riferimento in Italia. Inoltre vengono gestite le possibili complicanze delle gravidanze gemellari, come la trasfusione feto-fetale o il ritardo selettivo della crescita di un feto.

Per condizioni come la TTTS è possibile un trattamento causale, la Laser coagulazione delle anastomosi placentari. La sindrome da trasfusione feto-fetale viene trattata in Policlinico tramite la coagulazione laser endoscopica, con cui vengono 'bruciati' selettivamente alcuni vasi sanguigni della placenta per ristabilire la giusta distribuzione del sangue per entrambi i gemelli. Grazie a questa tecnica la sopravvivenza dei neonati è di circa il 50% per entrambi i gemelli e del 70% per un solo gemello. L'amnioriduzione è un trattamento sintomatico che prolunga la gravidanza complicata da TTTS diminuendo la sovradistensione uterina ed il rischio di travaglio pretermine. Il polidramnios, esercitando una pressione idrostatica superiore a quella venosa fetale, contribuirebbe…

Per altre complicanze, come un’anomalia discordante o una severa discordanza di crescita in un gemello, il trattamento dipende dalla severità della condizione e dall’epoca gestazionale e può prevedere - in alcuni casi - il clampaggio del cordone ombelicale del gemello compromesso.

Opzioni e Considerazioni per il Parto Gemellare

La gravidanza gemellare ha una maggiore probabilità di concludersi pretermine. Il parto gemellare prematuro è la complicanza più comune, che interessa circa il 60% delle gravidanze gemellari rispetto al 5-10% di quelle singole. Tanto prima nascono i neonati, tanto maggiore è il rischio di problematiche a breve e a lungo termine legate alla respirazione, alla nutrizione, alla resistenza, alle infezioni e al corretto funzionamento del sistema nervoso.

Per quanto riguarda la fase finale della gestazione, premesso che si può entrare in travaglio spontaneamente prima del termine, se ciò non accade e la gravidanza progredisce senza complicazioni particolari, il parto potrà avvenire o con un travaglio indotto oppure con un taglio cesareo elettivo.

Parto Vaginale: Quando è Possibile

Il parto potrà essere naturale solo se il primo dei gemelli si trova in posizione cefalica. Se non ci sono altre controindicazioni materne e/o fetali al travaglio e al parto, il parto naturale (vaginale) è indicato nei casi in cui entrambi i feti siano in presentazione cefalica, ovvero nella posizione ideale per nascere: con la testa rivolta verso il basso e i piedi in alto. Questa situazione si verifica nell'80% dei casi di gravidanze gemellari. Di questo 80%, la metà dei casi di gravidanze gemellari ha entrambi i bambini in posizione cefalica, mentre nell’altra metà il primo bambino è di vertice e il secondo in presentazione podalica. La presentazione va confermata all’inizio del travaglio, che deve essere seguito con monitoraggio continuo delle condizioni fetali mediante registrazione della frequenza cardiaca (cardiotocografia).

Dopo la nascita del primo gemello è necessario eseguire un’ecografia per confermare la presentazione cefalica del secondo feto. Quando il secondo si trova nella posizione ideale, in caso di assenza di attività contrattile valida (inerzia uterina), può essere somministrata l’ossitocina. L’ossitocina o le prostaglandine possono essere utilizzati per indurre il parto o anche nel caso in cui il parto insorga spontaneamente (in questo caso farà da supplemento all’attività contrattile). L’intervallo di tempo ottimale tra l’espulsione del primo gemello e il parto del secondo è variabile ma, nella maggior parte dei casi, il tutto si completa in un tempo inferiore ai 30 minuti. Tuttavia, in presenza di monitoraggio fetale rassicurante, il tempo di latenza può essere superiore senza che si abbia alcun peggioramento dell’esito neonatale.

È importante considerare che, in una percentuale variabile tra il 2% e il 20% dei casi a seconda dell’epoca gestazionale, il secondo feto può cambiare spontaneamente la propria presentazione dopo la nascita del primo, rendendo necessario un taglio cesareo. Tenendo conto di questa situazione (ma anche sapendo che la posizione potrebbe cambiare dopo l’uscita del primo), è importante che nel posto scelto per partorire siano in grado d’assistere parti podalici o gestire una versione spontanea di uno o entrambi i gemelli.

Il Taglio Cesareo nella Gravidanza Gemellare

Un altro dei tanti miti sulle gravidanze multiple è che queste sono sinonimo di parto cesareo (programmato). Anche se ci sono Centri che nei loro protocolli prevedono solo il taglio cesareo in questi casi, la realtà è che in una gravidanza multipla che non ha avuto complicazioni e con il primo dei neonati in posizione cefalica (situazione che si verifica nel 80% dei casi), il parto per via vaginale è assolutamente fattibile.

Casi come la gravidanza multipla o un bambino in presentazione podalica, ad esempio, dimostrano chiaramente che una medicalizzazione eccessiva della nascita e/o il ricorso sistematico al taglio cesareo sembrano essere le uniche opzioni disponibili che le donne in gravidanza possono scegliere. Oggi è quasi impossibile trovare un professionista in ogni Centro Sanitario che sia in grado d’assistere un parto podalico per via vaginale. Attualmente in Italia è raro, se non quasi impraticabile una nascita per via vaginale di più di due neonati. In altri paesi, questa opzione è più che possibile, situazione che viene a confermare una limitazione piuttosto geografica e di formazione professionale e non l’esistenza di una patologia in tutti i casi di nascite multiple avvenute mediante taglio cesareo. [1]

Questa situazione, col passare degli anni, porta con sé un ulteriore problema: l’epidemia di parti cesarei eseguiti senza mettere in discussione un certo tipo di assistenza perpetua il fatto che i professionisti ostetrici non abbiano l’esperienza per altre pratiche ostetriche, condannando le donne a partorire in un modo che non è direttamente collegato al suo reale stato di salute. Se i parti cesarei fossero effettuati solo se necessario, se non si programmassero le nascite per via addominale con la leggerezza con la quale si pianificano oggi, sarebbe superfluo ricordare che questo tipo di intervento chirurgico dovrebbe essere sempre l’ultima opzione per partorire e che, il cosiddetto parto cesareo, dovrebbe essere sempre clinicamente giustificato.

L’alternativa al parto vaginale in caso di gravidanze gemellari biamniotiche è il taglio cesareo elettivo. Nelle gravidanze monocoriali, la possibilità di ricorso al taglio cesareo aumenta del 3-5% rispetto alle gravidanze gemellari bicoriali biamniotiche.

Tempistiche del Parto

Le tempistiche del parto nelle gravidanze gemellari dipendono dalla presenza di fattori di rischio e dal tipo di placentazione.

• Gravidanze biamniotiche: In assenza di fattori di rischio, il parto avviene a 38 settimane. In presenza di fattori di rischio viene anticipato in base alle esigenze materne o fetali.
• Gravidanze monocoriali biamniotiche: Verrà proposto un taglio cesareo a 34 settimane in assenza di fattori di rischio.
• Gravidanze monocoriali monoamniotiche: Verrà proposto un taglio cesareo tra 32 e 33+6 settimane in assenza di fattori di rischio.

Per quanto riguarda le modalità, con bimbi entrambi in presentazione cefalica, si può optare per un parto vaginale, spontaneo o indotto se la mamma/coppia è favorevole, o in alternativa taglio cesareo. In presentazione cefalica/podalica o cefalica/trasversale viene invece proposto un RME (Rivolgimento per Manovre Esterne) sul secondo feto e, se riesce, un parto vaginale spontaneo o indotto, sempre se la donna è favorevole. Se la donna non è favorevole, o se il RME non riesce, si procede al taglio cesareo.

Per le gravidanze trigemine, la gravidanza trigemina, ovvero con tre gemelli, è ancora più rara rispetto a quella bigemina e oggigiorno si riscontra per lo più nei casi in cui vengono utilizzate tecniche di fecondazione assistita. Possono essere tricoriali (ogni bambino ha la sua placenta), dicoriali (due dei tre bambini condividono la placenta, mentre l’altro è separato) o monocoriali (tutti e tre i bambini condividono la stessa placenta).

Eventi Rari e Speciali nelle Gravidanze Multiple

Nella storia delle gravidanze multiple, si annoverano anche eventi straordinari che evidenziano la complessità e le possibilità del corpo umano. Nel 2009 Nadya Suleman, in seguito a trattamenti per la fecondazione in vitro, è diventata la seconda donna degli Stati Uniti ad avere otto gemelli. Un altro record in tema di parto gemellare è accaduto più recentemente. Nel 2019 Liliya Konovalova, ventinovenne di Uralsk (Kazakistan) affetta da utero didelfo, malformazione molto rara che rende l’utero “sdoppiato”, ha dato alla luce due gemelli a undici settimane di distanza l’uno dall’altro. Questi casi, seppur eccezionali, sottolineano la necessità di una gestione altamente specializzata per ogni tipo di gravidanza multipla.

[1] Elizabeth Noble “Having twins (and more)”, Capitoli 11 e 12.

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