Le perdite ematiche all'inizio della gravidanza hanno più possibili spiegazioni e solo nel tempo si chiarisce la loro natura precisa. A volte si tratta di una lieve minaccia di aborto, che poi rientra senza conseguenze. La comparsa di perdite ematiche in gravidanza è un evento non fisiologico, che pur non configurando nella maggior parte dei casi una compromissione per l’evoluzione della stessa, impone sempre un accertamento specialistico competente per definire la causa dell’emorragia e la terapia da effettuare.
Il fenomeno del sanguinamento da impianto
Il sanguinamento da impianto è una leggera perdita di sangue vaginale che si verifica quando l'embrione si attacca all'endometrio. È abbastanza comune: 1 donna su 3 presenta questo tipo di sanguinamento tra la prima e la seconda settimana di gravidanza. Infatti, per molte, può essere il segnale definitivo di gravidanza. Il sanguinamento da impianto si verifica tra i 5 e i 6 giorni dopo la fecondazione, quando l'embrione raggiunge l'utero; questo processo avviene approssimativamente tra il giorno 7 e il giorno 12 dopo la fecondazione. Per questo motivo, questo lieve sanguinamento da impianto può essere confuso con l'inizio delle mestruazioni.
Questo processo è un passo chiave nelle prime fasi della gravidanza e, sebbene sia completamente naturale, non tutte le donne lo sperimentano. Il sanguinamento da impianto è il risultato della rottura di piccoli vasi sanguigni nell'utero. L'intensa irrigazione dell'utero fa sì che i vasi sanguigni si rompano facilmente. L'impianto avviene quando l'embrione, dopo aver viaggiato dalle tube di Falloppio, raggiunge l'utero e si attacca all'endometrio. L'embrione inizia a stabilire una connessione con i vasi sanguigni dell'endometrio, permettendogli di ottenere i nutrienti necessari per il suo sviluppo. Si tratta di un passo cruciale per la gravidanza e uno dei più critici del processo riproduttivo.
Quando si tratta di un sanguinamento da impianto, questo tende ad essere lieve, di colore rosa o marrone chiaro e dura tra uno e tre giorni. Questo sanguinamento può essere accompagnato da leggeri crampi meno intensi rispetto ai crampi mestruali. Nella maggior parte dei casi, il sanguinamento da impianto appare come piccole macchie o leggere tracce di sangue sulla biancheria intima o sulla carta igienica. Pertanto, se durante i giorni successivi al sanguinamento si sperimentano sintomi come sensibilità al seno, nausea in determinati orari o affaticamento, si può dedurre che il sanguinamento corrisponde all'impianto dell'embrione.
Interpretazione dei colori e della consistenza delle perdite
La presenza di un piccolo sanguinamento, che viene rapidamente emesso all'esterno degli organi genitali femminili può apparire di un colore rosato o come spesso si definisce "a lavatura di carne". Questo colore è dovuto al fatto che il sanguinamento, qualsiasi sia la causa di origine, si mescola con le normali secrezioni vaginali ed acquista l'aspetto sopra descritto. In termini di quantità le perdite possono poi avere diversa entità, dalle piccole macchie appena percettibili sugli indumenti alla copiosa emorragia mista a coaguli.
Il sangue rosso o marrone scuro solitamente indica un sanguinamento vecchio (i residui di un sanguinamento avvenuto qualche giorno prima escono già ossidati dalla vagina e assumono questo colore). Per perdite rosse si intende la fuoriuscita dalla vagina di sangue rosso vivo. Stanno a indicare un sanguinamento in atto per cui è sempre indicato un controllo dal proprio ginecologo o al pronto soccorso ostetrico. Un sanguinamento abbondante con queste caratteristiche può essere causato da un aborto in atto o da un distacco di placenta anche più avanti nella gravidanza.
Cause ostetriche e ginecologiche del sanguinamento
Il sanguinamento vaginale nelle prime fasi della gravidanza può dipendere da disturbi legati alla gravidanza stessa (ostetrici) oppure no. La causa più comune di sanguinamento vaginale all’inizio della gravidanza è un aborto spontaneo. Quando si verifica un aborto spontaneo, di solito avviene in stadi. Innanzitutto, si osserva un sanguinamento. Successivamente insorgono crampi, che possono essere intensi e il sanguinamento può diventare abbondante. La donna espelle quindi la gravidanza e può veder fuoriuscire dalla vagina il tessuto della gravidanza. Talvolta, un aborto spontaneo non causa sintomi e viene identificato durante le valutazioni del feto durante una regolare visita medica (chiamata aborto ritenuto).
Un’altra causa, la più pericolosa, è una gravidanza in una posizione anomala (gravidanza ectopica), vale a dire non impiantata nella sede normale, cioè l’utero, ma in un’altra, ad esempio in una tuba di Falloppio. Le gravidanze ectopiche sono pericolose per la vita. Se la gravidanza cresce in una tuba di Falloppio o in un’altra parte del corpo (come l’ovaio, la cervice, la vecchia cicatrice di un parto cesareo nell’utero o nell’addome), può causarne la rottura, con conseguente dolore intenso e abbondante sanguinamento, che può essere molto pericoloso o perfino letale per la gestante.
Esistono anche cause non strettamente legate alla perdita della gravidanza, come anomalie minori dell’apparato genitale: polipi del canale cervicale, rottura di una piccola varice vaginale, o di qualche vaso nel contesto del tessuto uterino modificatosi per la gravidanza, sanguinamento di una zona particolarmente friabile del collo uterino (il cosiddetto ectropion). Molto spesso questi fenomeni si realizzano e per certi aspetti possono essere determinati da un rapporto sessuale. Questo non deve costituire motivo di ansia e di colpevolizzazione da parte della donna in considerazione della successiva evoluzione benigna, ma necessita sempre di un consulto specialistico.
Perdite di sangue in gravidanza, quando preoccuparsi?
Fattori di rischio e valutazione clinica
I fattori di rischio di aborto spontaneo includono: età superiore ai 35 anni, uno o più aborti spontanei in gravidanze precedenti, fumo di sigaretta, uso di sostanze illegali, anomalie dell'utero (fibromi, cicatrizzazione). I fattori di rischio di gravidanza ectopica comprendono una precedente gravidanza ectopica (il fattore di rischio più importante), un precedente intervento chirurgico addominale, in particolare per la sterilizzazione permanente (legatura delle tube), anomalie delle tube di Falloppio, uso attuale di un dispositivo intrauterino (IUD) o fecondazione in vitro per concepire l’attuale gravidanza.
I medici stabiliscono innanzitutto se la causa del sanguinamento vaginale sia una gravidanza ectopica. È opportuno che le donne che presentano segnali d’allarme consultino immediatamente un medico. Tali segnali includono svenimenti, stordimento o battito cardiaco accelerato (sintomi che suggeriscono una pressione arteriosa molto bassa), perdita di notevoli quantità di sangue o sangue contenente tessuto o grossi coaguli, forte dolore addominale che peggiora con il movimento o il cambiamento di posizione, febbre, brividi e secrezione vaginale che contiene pus misto a sangue.
Durante l’esame obiettivo il medico controlla dapprima la presenza di febbre e di segni di una perdita considerevole di sangue. Procede quindi a un esame pelvico, per controllare se la cervice abbia iniziato ad aprirsi (dilatarsi) per consentire il passaggio del feto. Gli eventuali tessuti presenti (probabilmente dovuti a un aborto) vengono asportati e inviati al laboratorio per le analisi.
Diagnostica strumentale: ecografia e dosaggi ormonali
Un parametro che consente di sciogliere definitivamente i dubbi è misurare i livelli dell'ormone hCG (noto anche come ormone Beta-hCG), secreto dall'embrione al momento dell'impianto nell'utero. Per analizzare questi livelli ormonali è necessario effettuare un esame del sangue. Dopo il sanguinamento da impianto, è consigliabile attendere almeno 7-10 giorni prima di effettuare un test di gravidanza per ottenere risultati affidabili; questo perché i livelli dell'ormone della gravidanza iniziano ad aumentare pochi giorni dopo l'impianto; effettuare il test troppo presto potrebbe dare un falso negativo.
L’ecografia viene solitamente eseguita mediante l’inserimento in vagina di una sonda ecografica. L’ecografia è in grado di individuare una gravidanza in utero e registrare il battito cardiaco dopo circa sei settimane di gestazione. Se dopo questo periodo il battito cardiaco è assente, viene diagnosticato l’aborto spontaneo. Se si avverte il battito, l’aborto è molto meno probabile, ma non impossibile. L’ecografia può anche aiutare a identificare eventuali pezzi della placenta o di altri tessuti correlati alla gravidanza rimasti in utero, talvolta una gravidanza ectopica, o una gravidanza anomala, come una mola idatiforme.
Sanguinamento nel secondo e terzo trimestre
Mano a mano che procede la gestazione, il collo uterino cambia di consistenza, è maggiormente irrorato e può sanguinare più facilmente anche con un minimo trauma, come un rapporto sessuale. Una perdita di sangue cospicua solitamente indica un problema placentare; le due cause più comuni di sanguinamento nella seconda metà della gravidanza sono rappresentate dal distacco di placenta e dalla placenta previa.
Il distacco di placenta è un’evenienza piuttosto rara, ma può costituire un grave rischio sia per la madre che per il bambino. Tra le cause che possono portare a distacco di placenta sono comprese la pressione sanguigna elevata, traumi o altre lesioni a livello addominale, il fumo e l’uso di sostanze stupefacenti. L'entità della perdita, di colore scuro o rosso vivo è variabile e spesso correlata all'estensione più o meno grande dell'area di distacco.
La placenta previa si verifica quando la placenta si inserisce troppo in basso in una zona destinata a distendersi nel corso del terzo trimestre per consentire l'espansione del volume uterino o addirittura si inserisce in corrispondenza dell'orifizio interno del collo dell’utero. La perdita ematica, in genere rosso viva, che tipicamente compare in assenza di dolore, può essere di entità variabile e se irrefrenabile può imporre l'espletamento immediato del parto con un taglio cesareo.
Gestione del travaglio e modificazioni cervicali
In corso di gestazione, in epoca pre-termine o a termine, delle modificazioni del collo uterino (raccorciamento o dilatazione dello stesso) possono portare a piccoli sanguinamenti di colore variabile dal rosato, al rosso vivo o al marrone, definiti in gergo "marcatura". Queste perdite sono dovute alla rottura di piccoli vasi della cervice ed essere sinonimo quindi di un travaglio iniziale.
Nelle fasi avanzate di gravidanza una perdita ematica può essere il segno dell’inizio del travaglio, in quanto può trattarsi di sangue che accompagna la perdita del tappo mucoso. Durante il travaglio, inoltre, il collo uterino sanguina per le modificazioni che subisce a causa delle contrazioni. È chiaro che l'epoca gestazionale condiziona l'importanza del fenomeno, che se si realizza in epoca inferiore alle 37 settimane configura una condizione di parto pretermine, con importanza e rischio per il feto tanto maggiore quanto minore è l'epoca gestazionale.
Considerazioni su farmaci e integrazione
È fondamentale ricordare di assumere acido folico almeno per tutto il primo trimestre di gravidanza. Se possibile, meglio assumerlo lontano da tè e latticini. Gli studi disponibili sull'uso nel primo trimestre di gravidanza di paracetamolo, ibuprofene e flurbiprofene, valutati nel loro complesso, non documentano un'associazione con un maggior rischio di malformazioni. Anche l'assunzione di betabloccanti nei primi mesi di gravidanza, secondo i dati a oggi disponibili, non espone il bambino a rischi. I principi attivi assunti contro la cistite e come contraccezione di emergenza non causano danni all'embrione, specialmente se presi in epoca precocissima.
Per quanto riguarda il benessere intestinale, i fermenti lattici non sono controindicati in gravidanza, ma l'ideale per il benessere del microbiota intestinale è seguire un'alimentazione sana. Anche in condizioni particolari, come la disfagia grave, si può comunque contare un'alimentazione completa di tutti i nutrienti, optando per frullati e centrifughe, garantendo così alla gestante il supporto nutrizionale necessario durante tutto il percorso della gravidanza.
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