L’avvio di una gravidanza può essere accompagnato da mille dubbi, ma quello che più sta a cuore ai genitori è assicurarsi che il figlio sia sano. Fino a qualche decennio fa, un figlio custodito nel ventre materno era un vero e proprio mistero; nei secoli, indovini e stregoni si sono cimentati a decifrarlo, a partire dalle innumerevoli quanto inutili tecniche divinatorie per scoprire almeno il sesso del bambino. Oggi possiamo affermare di avere in parte svelato il mistero perché decodifichiamo le informazioni contenute nel materiale genetico e attraverso l’ecografia spiamo il piccolo in tempo reale. La decisione di avere un figlio, come qualsiasi cosa nella vita, non è comunque del tutto scevra da rischi. Indipendentemente dalla causa, ogni futuro genitore presenta un rischio di base del 3% di avere un bambino con un difetto congenito alla nascita più o meno grave. Difetti congeniti si riscontrano solo nel 5% delle gravidanze e possono essere più o meno gravi. È importante sapere che non tutti i difetti congeniti sono diagnosticabili, né con metodi ecografici né con indagini su sangue o liquido amniotico, e che non esiste un unico esame in grado di dirci se il bambino sarà sano o meno. Oggi alcuni di questi rischi e alcuni dei difetti congeniti del feto possono essere individuati e diagnosticati durante la gravidanza tramite la diagnosi prenatale.
Per rispondere a questa esigenza di sicurezza e informazione, si è diffuso il test del DNA fetale, conosciuto anche con l’acronimo NIPT (Non Invasive Prenatal Testing). Questa metodica di analisi serve a valutare il rischio che il feto possa nascere affetto da determinate anomalie genetiche. L’esame si basa su una scoperta del 1997, ovvero che a partire dalla quinta settimana di attesa, nel sangue materno circolano frammenti di DNA fetale. Questa quantità si raggiunge indicativamente attorno alla decima settimana di gravidanza, quando i frammenti raggiungono una concentrazione tale da poter essere analizzati con gli strumenti oggi disponibili.
Comprendere il NIPT: Un Test di Screening Rivoluzionario
Il test del DNA fetale (NIPT, acronimo inglese di NonInvasive Prenatal Testing) è uno screening prenatale non invasivo che ha segnato un importante progresso nel campo della diagnostica prenatale. Questo test offre prestazioni significativamente migliori rispetto ai test di screening basati sulle analisi biochimiche e sulla translucenza nucale, che possono precedere o meno i test diagnostici invasivi.
L'esame consiste in un prelievo di sangue materno, in genere da una vena del braccio della donna incinta. Questo prelievo di sangue materno è poi analizzato per isolare frammenti di DNA fetale. Questi frammenti vengono esaminati in laboratorio per individuare eventuali anomalie cromosomiche. Il test viene condotto analizzando piccoli frammenti di DNA del feto che circolano nel sangue della mamma. A differenza della maggior parte del DNA, che si trova racchiuso all’interno del nucleo di una cellula, è infatti possibile isolare piccoli frammenti di DNA circolanti, solitamente comprendenti meno di 200 basi azotate, che si formano quando le cellule muoiono e rilasciano il loro contenuto all’esterno. Durante la gravidanza, il flusso sanguigno della madre contiene un insieme di questi frammenti, provenienti sia dalle proprie cellule che da quelle della placenta, il tessuto che nell’utero collega la circolazione sanguigna del feto a quella della madre. L’esame è reso possibile dal fatto che il DNA delle cellule placentari è solitamente identico al DNA del feto. L’analisi di questi frammenti offre quindi l’opportunità di valutare precocemente la possibile presenza di alcune anomalie genetiche in modo minimamente invasivo.
È fondamentale ricordare che il test cfDNA/NIPT è un test di screening. Questo significa che è in grado di valutare un aumento o una diminuzione del rischio di determinate condizioni, a differenza dei test diagnostici, come l'amniocentesi e la villocentesi, che consentono di confermare o escludere in modo più definitivo una sospetta anomalia genetica. Per questa ragione, è opportuno che la coppia si rivolga a un consulente genetico prima di decidere di sottoporsi a test prenatali, per essere guidati nella scelta e, successivamente, nella valutazione dei risultati. Alcuni anni fa, con l’avvento dei primi esami per l’analisi del DNA fetale presente nel sangue materno, si pensava che la nuova tecnica avrebbe presto soppiantato amnio e villocentesi. Di fatto, le ha solo ridimensionate, perché non si tratta di un esame diagnostico, bensì di screening, che non fornisce cioè un responso in termini di certezza ma valuta il rischio e la probabilità di determinate alterazioni. Quindi, richiede comunque il ricorso alle indagini invasive per conferma se l’esito segnala un rischio alto.
Il Processo di Analisi e il Timing Ideale
Il test del DNA fetale, o NIPT, si esegue tramite un semplice prelievo di sangue materno con il quale si analizza il DNA fetale libero, cioè quella quota ridotta di materiale genetico che dal sangue fetale confluisce nel circolo materno. Il campione viene quindi inviato a un laboratorio specializzato e analizzato. Grazie a un sistema sofisticato di genetica molecolare, si fa il cosiddetto sequenziamento selettivo, cioè si osserva la disposizione dei nucleotidi che, con il loro alternarsi, determinano le caratteristiche del DNA di ciascuno di noi.
Le tempistiche dell’esame sono dettate dalla necessità di attendere che ci sia una sufficiente quantità circolante di frammenti di DNA fetale nel sangue della madre, nota come frazione fetale, che deve essere superiore al 4%. Questo si verifica in genere intorno alla decima settimana di gravidanza. Il momento ideale per effettuare il test del DNA fetale è tra la 10ª e la 12ª settimana di gravidanza. In questo periodo, la quantità di DNA fetale libero nel sangue materno è sufficiente per garantire risultati accurati. Si può effettuare a partire dalla decima settimana di gravidanza, ma è consigliabile aspettare l’undicesima, quando è più probabile che la quantità di DNA fetale confluita nel sangue materno sia sufficiente per essere isolata e quindi analizzata. Nulla vieta di farlo anche più tardi, fino alle 16 settimane di gravidanza, ma si perderebbe il vantaggio della precocità della diagnosi. Frazioni fetali insufficienti possono impedire l’esecuzione delle analisi o condurre a risultati inaffidabili, potenzialmente causando quelli che vengono colloquialmente definiti "falsi negativi".
NIPT - Test del DNA fetale - Dott. Sergio Carlucci
Anomali Individuabili e Sensibilità del Test
Indagando le coppie di cromosomi, l’analisi consente di individuare varie anomalie cromosomiche. La NIPT nasce essenzialmente per lo screening della sindrome di Down. Nel tempo, si sono aggiunti nuovi elementi tecnici che hanno portato ad esplorare altre problematiche cromosomiche. Le principali trisomie rilevabili con elevata precisione includono la trisomia 21, nota anche come sindrome di Down, la trisomia 18 o sindrome di Edwards, e la trisomia 13 o sindrome di Patau.
Oltre a queste, il test può identificare anomalie dei cromosomi sessuali, quali la Monosomia X (X0, o Sindrome di Turner), la Trisomia X (XXX), la Sindrome di Klinefelter (XXY) e la Sindrome di Jacobs (XYY). Il NIPT può inoltre includere lo screening per ulteriori disordini cromosomici causati da sezioni mancanti o duplicate di un singolo cromosoma, chiamate anche rare aneuploidie di tutti i rimanenti cromosomi (screening Cariotipo o Kario).
Un altro importante ambito di rilevazione riguarda le anomalie di struttura, in particolare le microdelezioni e microduplicazioni con dimensioni superiori a 7Mb. Tra queste, la delezione 22q11.2, associata alla sindrome di Di George, è tra le più studiate. Il test può anche coprire una serie di 12 microdelezioni con dimensione minima di 3 Mb, incluse la delezione 1p36 (Sindrome da microdelezione 1p36), la delezione 2q37 (Sindrome Brachidattilia-ritardo mentale), la delezione 4p (Sindrome di Wolf-Hirschhorn), la delezione 5p (Sindrome Cri-du-Chat), la delezione 8q24 (Sindrome di Langer-Giedion), la delezione 11qter (Sindrome di Jacobsen), due delezioni 15q11q13 (Sindrome di Prader-Willi e Sindrome di Angelman), la delezione 17p13 (Sindrome di Miller-Dieker), la delezione 17p11.2 (Sindrome di Smith-Magenis), e infine due delezioni 22q11.21 e 22q13. Inoltre, si ipotizza che, con il tempo, saranno sempre di più le possibili malattie individuabili, incluse quelle causate da alterazioni di singoli geni. Il Nipt Test, o FetalDNA, prevede diversi livelli, il più completo dei quali, il FetalDNA CGS, è in grado di analizzare più di 1300 malattie genetiche del feto.
Accuratezza e Affidabilità: Comprendere il Concetto di Rischio
L’accuratezza del test del DNA fetale è molto elevata, con una precisione superiore al 99% per la rilevazione delle principali trisomie (21, 18 e 13). È avanzato perché la sua sensibilità e specificità sono di molto superiori a quelle degli altri test non invasivi come translucenza nucale e Bi Test. Nello specifico, il NIPT è un test di screening avanzato, con una sensibilità del 99% per la trisomia 21 (e lievemente inferiore per le altre trisomie). L’attuale letteratura scientifica consente di stimare valori predittivi negativi elevati, superiori al 99,9%. Questo significa che è molto probabile che il feto non presenti un’anomalia cromosomica se il test restituisce un risultato negativo. Se il risultato del NIPT è negativo, è quasi certo che l’embrione non sia affetto da quelle anomalie cromosomiche.
Nonostante l'elevata accuratezza, è cruciale ribadire che il NIPT non è un test diagnostico, ma un esame di screening che valuta la probabilità di malattia. Per questa ragione, l’esito dell’esame deve sempre essere inteso come una probabilità e mai come una diagnosi. Qualora il bambino si riveli poi effettivamente affetto da una delle tre malattie indagate, si parla in alcuni casi di falso negativo; tuttavia, non è tecnicamente corretto, poiché l’esito dell’esame deve sempre essere inteso come una probabilità e mai come una diagnosi. Allo stesso modo, nel caso in cui il bambino non ne risulti effettivamente affetto ma il test indichi un rischio elevato, si parla a volte di falso positivo, ma tecnicamente non è una definizione corretta in quanto l’esame non è diagnostico, ma solo in grado di valutare la probabilità di malattia. Un risultato positivo dello screening indica la necessità di eseguire ulteriori test, chiamati test diagnostici, per confermare il risultato. In altre parole, non si devono utilizzare i risultati dei test di screening per prendere decisioni sulla gravidanza, perché queste analisi potrebbero non riflettere accuratamente il profilo genetico del feto.
Tuttavia, quando si parla di prestazioni del test, è prassi riferirsi a tassi di "falso negativo" o "falso positivo" per indicare la discordanza tra il risultato del test di screening e l'effettiva condizione del feto, una volta che questa sia stata accertata con test diagnostici. La probabilità di un risultato Falso Negativo (FNR), ovvero che la presenza della trisomia 21/18/13 non venga rilevata o che il feto presenti altre patologie di cui non è evidenziabile il rischio con il test eseguito, è valutata inferiore all’1-2% (1.5-2.0%). Risulta meno affidabile per alterazioni più ridotte e rare come le microdelezioni, con solo 87 risultati confermati su 100 per la sindrome di Patau. È altresì importante ricordare che un risultato negativo significa che il feto ha un rischio inferiore di avere un’anomalia genetica rispetto al rischio medio, ma non esclude la possibilità che ne sia effettivamente affetto nonostante tutto. Fatta questa importante premessa, il test del DNA fetale è considerato ragionevolmente affidabile, ma l’accuratezza varia a seconda del disturbo e soprattutto è un esame di screening, che richiede quindi ulteriori approfondimenti in caso di esito positivo. L’esame può solo stimare se il rischio di determinate condizioni sia aumentato o diminuito e senza la conferma dai risultati di un test diagnostico non c’è modo di sapere se il feto sia effettivamente affetto dall’anomalia genetica eventualmente emersa dal test di screening.
Interpretazione dei Risultati e Passi Successivi
Il test DNA fetale (NIPT test) non è un test diagnostico ma un test di screening; infatti, definisce - su base biostatistica - la possibilità che il feto presenti una specifica patologia tra quelle indagate, anche se con Specificità e Sensibilità più elevate rispetto ad altri test di screening. I risultati possono indicare principalmente due scenari:
1. Basso Rischio per Trisomia 21/18/13: Questo risultato può essere generalmente rassicurante, in considerazione dell’elevata specificità e dell’elevato valore predittivo negativo del test di screening. Tuttavia, deve essere valutato dallo Specialista nel più ampio quadro clinico-anamnestico e del monitoraggio strumentale della gravidanza. È indicato l’approfondimento diagnostico con la Diagnosi Prenatale Invasiva, in caso di evidenza ecografica di possibili anomalie fetali, precedente o successiva al test DNA fetale.
2. Alto Rischio per la Trisomia 21/18/13 (Risultato Positivo): Un risultato positivo del test di screening significa che il feto ha un rischio più elevato di presentare un’anomalia genetica rispetto al rischio medio. Questo non significa che il feto ne sia certamente colpito. In questo caso, è necessario eseguire una Consulenza Genetica e successivamente una Diagnosi Prenatale Invasiva (preferibilmente Amniocentesi) per l’analisi del Cariotipo fetale, o un prelievo dei villi coriali. Qualora il test di screening fornisse un risultato positivo a qualche patologia, dovrà essere confermato mediante diagnosi prenatale invasiva. Se il test si effettua all’undicesima settimana, il risultato arriva in genere in una decina di giorni, in tempo per la villocentesi, che si esegue tra la decima e la tredicesima settimana. Altrimenti, se ci si trova a una settimana più avanzata, si può fare l’amniocentesi.
È importante considerare che, poiché l’esame viene condotto su frammenti provenienti sia dal feto che dalla madre, il risultato potrebbe riflettere la presenza di un’eventuale condizione genetica nella madre. Inoltre, benché il NIPT sia eseguito attraverso l’uso delle più innovative tecnologie molecolari, è possibile che l’indagine non dia un risultato e debba essere ripetuta. Questo avviene anche quando si riscontra una bassa percentuale di DNA fetale (in genere inferiore al 2/4%).
NIPT a Confronto con Altri Test Prenatali
Il test del DNA fetale e il Bi Test (test combinato) sono esami prenatali che possono rilevare anomalie cromosomiche, ma differiscono per metodo, tempi e accuratezza. Il Bi Test combina un’ecografia e un’analisi del sangue per valutare il rischio di trisomia 21, 18 e 13, ma ha un’accuratezza inferiore rispetto al test del DNA fetale. Il test cfDNA/NIPT è uno screening prenatale non invasivo, con prestazioni significativamente migliori rispetto ai test di screening basati sulle analisi biochimiche e sulla translucenza nucale.
Secondo le società scientifiche, il test del DNA fetale andrebbe effettuato come secondo step, dopo il test combinato, nel caso si sia ottenuta una percentuale di rischio aumentata. Il test combinato, offerto gratuitamente a tutte le future mamme, è già uno strumento di screening prezioso. La NIPT è semplicemente un’opportunità per le coppie che desiderino effettuare l’indagine prenatale, non è una moda, perché rappresenta al momento lo standard migliore per la ricerca di alcune patologie cromosomiche importanti, e non è una necessità perché non tutte le coppie richiedono l’accesso alla diagnosi prenatale, che in prospettiva apre la strada a una possibile interruzione della gravidanza in caso di feto portatore di malattia cromosomica.
Il NIPT non è un test diagnostico, come amniocentesi e villocentesi. Questo è dovuto al fatto che il DNA fetale presente nella circolazione materna non deriva direttamente dal feto, ma dalla placenta. Attualmente, il test del DNA fetale non sostituisce completamente le indagini diagnostiche invasive per diversi motivi. Innanzitutto, con il test del DNA fetale si controllano solo quattro coppie di cromosomi, sebbene siano quelle dove si riscontra la gran parte delle patologie, mentre villocentesi e amniocentesi consentono di indagare l’intero assetto cromosomico. Inoltre, in caso di gravidanze gemellari è meno sensibile: l’esame invasivo è l’unico che può dirci con precisione se entrambi i gemelli sono ammalati, oppure quale dei due è sano. A tal proposito, le Linee Guida Internazionali stabiliscono che il NIPT non dovrebbe essere eseguito in caso di gravidanze gemellari bicoriali, ed in particolare in gravidanze plurigemine. Infine, c’è quel rischio di errore dell’1% che, sebbene basso, non può essere ignorato. Il test del DNA fetale rappresenta un’opportunità in più per quanto riguarda lo screening prenatale. Pur essendo possibile proporlo a tutte le donne in attesa, trova la sua massima indicazione per quelle future mamme a cui la diagnosi prenatale invasiva non è consigliata.
Costi, Accessibilità e Requisiti dei Centri
Il costo del test del DNA fetale è variabile, in genere tra i 500 e i 1.000 euro. Il prezzo del NIPT Test è molto variabile in quanto si tratta di un’analisi altamente personalizzabile in base alle necessità della coppia. Più è completo e maggiore sarà il suo costo. Non è rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale, che invece raccomanda e offre gratuitamente a tutte le future mamme lo screening basato su esame ecografico della translucenza nucale e Bi Test ematico che, pur essendo gravato da una maggior percentuale di falsi positivi e negativi, risulta più economico. A livello regionale, però, la situazione è molto variegata. In alcune Regioni, come l’Emilia Romagna, l’esame viene offerto gratuitamente; quando sostenuto privatamente, il costo del test del DNA fetale è ovviamente variabile a seconda del laboratorio scelto, ma indicativamente compreso tra € 300 e € 700. Il costo è in genere detraibile.
Fino a poco tempo fa, i rischi connessi con l’esecuzione di esami invasivi (amniocentesi e villocentesi) orientavano i sanitari a indirizzare alla diagnosi prenatale solo la popolazione femminile selezionata come “a rischio”. Ora che il test è disponibile su tutto il territorio nazionale e migliaia di donne lo utilizzano, vediamo come è cambiato il panorama della diagnostica prenatale nel nostro Paese. Il test non può essere eseguito ovunque né da chiunque. La situazione italiana è molto variegata, e solo la Regione Emilia Romagna ha recentemente avviato un programma di screening che ne prevede l’introduzione in tutta la regione, dopo una fase pilota di 9 mesi limitata all’area metropolitana di Bologna.
È fondamentale che il test sia eseguito in centri che rispondano ai requisiti richiesti dalle Linee Guida del Ministero della Salute (maggio 2015). In particolare, i centri che erogano il test devono avere competenze nella diagnosi ecografica e prenatale, essere in grado di offrire la consulenza pre e post-test ed essere collegati con laboratori certificati e sottoposti a controlli di qualità. Il NIPT, in base a quanto stabilito dalle Linee Guida Internazionali, non dovrebbe essere eseguito in caso di gravidanze gemellari bicoriali, ed in particolare in gravidanze plurigemine. Il test del DNA fetale può essere eseguito presso i centri CDS di Genova Centro, Albenga e Savona.
Aspetti Aggiuntivi e Considerazioni Speciali
Il NIPT può prevedere il sesso del feto. Il test NIPT è un test basato sull’analisi molecolare effettuato sia mediante Next Generation Sequencing che Digital PCR. La letteratura internazionale esistente su tali metodiche di NIPT è talmente vasta da non poter essere riportata nella sua interezza nei consensi informati. Un saggio di questa sarà a vostra disposizione su richiesta o potrà essere visionata sulle maggiori MEDLINE internazionali.
Non tutte le gravidanze richiedono il test del DNA fetale. Un’altra considerazione importante è che il test potrebbe non essere praticabile in caso di recenti trasfusioni di sangue. Inoltre, è cruciale che la coppia si rivolga a un consulente genetico prima di decidere di sottoporsi a test prenatali, per essere guidati nella scelta e, successivamente, nella valutazione dei risultati. Questo approccio garantisce che la decisione sia informata e che i risultati siano interpretati correttamente nel contesto clinico individuale. Le linee guida e le raccomandazioni internazionali, come la Committee Opinion No. 640: Cell-free DNA Screening for Fetal Aneuploidy (Obstet Gynecol 2015) e l'ACMG statement on noninvasive prenatal screening for fetal aneuploidy (Genet Med 2013), forniscono un quadro di riferimento per l'applicazione clinica del NIPT.
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