La scelta della posizione durante il travaglio e il parto è un aspetto fondamentale per un'esperienza più serena e fisiologica. Per decenni, la posizione ginecologica, supina sul lettino da parto, è stata considerata la norma, ma studi recenti e una maggiore consapevolezza del corpo femminile hanno portato alla ribalta le "posizioni libere", che offrono numerosi vantaggi sia per la madre che per il bambino. Questo articolo esplora in dettaglio le diverse posizioni, i loro benefici, e come possono contribuire a un parto più naturale e meno doloroso, affrontando anche le criticità legate a posizioni non ottimali e alle emergenze ostetriche.
I Limiti della Posizione Ginecologica Tradizionale
La posizione ginecologica, con la donna sdraiata supina e le gambe sollevate sugli appositi supporti, presenta diverse criticità. Una delle difficoltà principali risiede nella gestione delle spinte del travaglio attivo, che possono risultare meno efficaci in questa posizione. Inoltre, l'osso sacro può trovarsi bloccato, ostacolando il passaggio del feto attraverso il canale del parto, il cui diametro può essere ulteriormente ridotto a causa della posizione delle ginocchia della madre divaricate.
La posizione ginecologica aumenta anche il rischio di lussazioni del coccige, di problemi al perineo e di necessità di episiotomia, ovvero un'incisione chirurgica praticata per facilitare l'espulsione del bambino. Un altro svantaggio significativo è la compressione di vasi sanguigni importanti come la vena cava e l'aorta. Questa compressione, particolarmente accentuata in posizione supina, può compromettere l'afflusso di sangue al bambino, riducendo la sua ossigenazione fetale. Tale scenario potrebbe rendere necessario il ricorso a strumenti come la ventosa ostetrica o a spinte comandate per accelerare il parto, aumentando il rischio di lacerazioni.
Le Posizioni Libere: Un Approccio Fisiologico al Parto
Le posizioni libere rappresentano la risposta più naturale ed efficace quando si parla delle migliori posizioni per partorire. Consentono alla madre di ascoltare il proprio corpo e di scegliere autonomamente come muoversi e accompagnare il neonato verso la luce.
I vantaggi delle posizioni libere e verticali sono molteplici:
- Sfruttamento della Gravità: La forza di gravità favorisce la discesa del feto, posizionandolo in asse perfetto con il canale del parto.
- Migliore Ossigenazione Fetale: Si elimina il problema della compressione della vena cava e dell'aorta, garantendo un adeguato apporto di ossigeno al feto.
- Aumento del Diametro Pelvico: Posizioni come l'accovacciata o l'inginocchiata ampliano il diametro del bacino, facilitando il passaggio del feto.
- Riduzione della Durata del Travaglio: Le posizioni libere, sia nella fase dilatante che in quella espulsiva, contribuiscono a un parto più facile e veloce, con meno dolore.
- Minore Rischio di Interventi: Si riduce la probabilità di ricorrere a parto indotto con ossitocina e ad amnioressi (rottura artificiale delle membrane amniotiche).
Le donne con un parto fisiologico, senza complicanze particolari, che desiderano gestire attivamente il proprio parto, possono beneficiare enormemente dall'adozione di queste posizioni. Anche con l'analgesia epidurale, è spesso possibile mantenere una certa mobilità e scegliere posizioni alternative.
3.5 Il travaglio e il parto | I metodi non farmacologici di contenimento del dolore
Principali Posizioni Libere e Verticali
Le posizioni per partorire libere e verticali includono:
Posizione Eretta
La posizione eretta permette di sperimentare diversi movimenti del bacino. È possibile farlo oscillare avanti e indietro, come una scodella che raccoglie e versa acqua, o tracciare nell'aria un otto rovesciato. Questi movimenti aiutano a mobilizzare il bacino e a favorire la discesa del feto.
Posizione Accovacciata
Questa posizione è eccellente per aiutare il feto a incanalarsi correttamente nella pelvi. Può essere praticata anche durante la gravidanza per preparare il corpo. È essenziale mantenere le piante dei piedi ben salde al pavimento e le punte dritte. Se il peso del pancione rende difficile mantenere la posizione, ci si può appoggiare a un mobile, uno sgabello, il letto o chiedere supporto al proprio compagno.
Per perfezionare la posizione accovacciata, una volta trovata la stabilità, si possono staccare le mani, unirle e, con i gomiti, spingere delicatamente le ginocchia verso l'esterno. Questo aiuta a distendere ulteriormente il bacino e il pavimento pelvico.
Posizione Accovacciata Sospesa
Una variante interessante è la posizione accovacciata sospesa, che può essere sperimentata utilizzando una corda appesa al soffitto della sala parto o, in caso di parto in casa, facendosi sostenere dal futuro papà. Questa posizione permette di lavorare sull'allungamento della colonna vertebrale e sulla distensione del perineo grazie alla sospensione del bacino. È particolarmente utile in caso di anomalie di presentazione del feto, come l'asinclitismo, aiutando a normalizzare la posizione fetale per un parto naturale.
Posizione Inginocchiata
La posizione inginocchiata può essere sperimentata, ad esempio, durante il "Wassergeburt" (parto in acqua). Similmente alla posizione accovacciata, favorisce l'apertura del bacino e facilita il passaggio del feto. Ci si può appoggiare sulle ginocchia, con le mani a terra o su un sostegno, come un pallone da ginnastica.
Posizione Seduta con Sgabello Olandese
Lo sgabello olandese è un supporto ergonomico specifico che, utilizzato in posizione seduta, è estremamente efficace nell'aumentare l'apertura del bacino, rendendo più agevole il passaggio del feto attraverso la parte più stretta della pelvi.
Principali Posizioni Libere e Orizzontali
Le posizioni per partorire libere e orizzontali offrono anch'esse importanti benefici:
Posizione a Carponi
La posizione a carponi è particolarmente indicata durante la fase dilatante, soprattutto quando il dolore nella zona lombare si accentua. È importante mantenere i movimenti del bacino liberi e attivi. Per un momento di relax, ci si può abbracciare a una fitball, dondolandosi avanti e indietro o lateralmente, concentrandosi sul comfort e sull'allungamento della colonna.
Stare a carponi è consigliato anche quando la parte presentata del feto non è in posizione completamente corretta, poiché può facilitare gli spostamenti del bambino. Se la dilatazione è completa da più di due ore e vi è un rallentamento della progressione, mettersi in piedi o a carponi può favorire la discesa del bimbo.
Posizione sul Fianco Sinistro
La posizione sul fianco, in particolare sul sinistro, è consigliata per ridurre il rischio di lacerazioni vaginali. Questa posizione migliora il ritorno venoso e favorisce l'ossigenazione fetale, offrendo alla donna maggiore libertà di movimento e di spinta.
Liane di Stoffa e Supporti Verticali
In alcune sale parto sono disponibili liane di stoffa poste in corrispondenza del lettino. Aggrappandosi a queste durante le spinte, anziché alle maniglie del lettino, si migliora la capacità di spinta e si raggiunge una maggiore verticalità, che favorisce la discesa del bambino. In altri contesti, la liana è collocata in un'area apposita, permettendo alla partoriente di aggrapparsi per partorire in piedi. L'uso di supporti verticali, come queste liane, incoraggia una postura che facilita il parto naturale.
La Posizione del Feto e la sua Importanza
La posizione del feto all'interno dell'utero gioca un ruolo cruciale nel determinare la modalità del parto. La presentazione cefalica anteriore è la più frequente (circa il 94% delle gravidanze) e la più favorevole per un parto naturale, poiché la testa del feto è rivolta verso il basso, con la nuca posizionata verso la parte anteriore dell'utero (occipito-anteriore).
Altre presentazioni fetali includono:
- Cefalica Posteriore: La testa è rivolta verso il basso, ma la nuca è orientata verso la schiena materna. In questo caso, la mamma potrebbe percepire calci a livello delle costole e una maggiore pressione sulla vescica.
- Podalica: Il feto è posizionato con piedi, ginocchia o glutei rivolti verso il fondo dell'utero. Questo è più comune nei parti pretermine. Se si percepisce una protuberanza dura che spinge contro lo stomaco toccando la pancia, potrebbe trattarsi della testa del feto in posizione podalica.
- Trasversale o Obliqua: Il feto è posizionato di traverso rispetto all'utero, generalmente con una spalla verso il basso.
Come Verificare la Posizione Fetale
Per determinare la posizione del feto, oltre agli esami clinici come l'ecografia morfologica, ostetriche e ginecologi possono eseguire una palpazione addominale. Studi hanno dimostrato che il monitoraggio tattile migliora la consapevolezza materna e la percezione dei movimenti fetali, oltre a rafforzare il rapporto di fiducia con lo specialista.
Sebbene sia possibile percepire i movimenti fetali e avere un'idea generale della posizione, non esistono metodi "fai da te" certi per determinarla con precisione.
Facilitare il Posizionamento Corretto del Feto
In caso di posizione podalica persistente, si possono adottare diverse strategie per incoraggiare il feto a girarsi spontaneamente prima della 36ª settimana di gravidanza. Queste includono tecniche posturali, come rimanere sdraiate con il bacino sollevato, e la moxibustione, una tecnica di medicina tradizionale cinese che stimola punti di agopuntura specifici.
Tra la 36ª e la 37ª settimana di gestazione, se il feto non si è ancora girato, è possibile ricorrere alla versione cefalica esterna (VCE). Questa manovra, eseguita da professionisti sanitari esperti in ambiente ospedaliero e sotto monitoraggio ecografico, consiste in una delicata pressione sull'addome materno per indurre il feto a girarsi. La VCE è controindicata in caso di gravidanza gemellare/multipla, complicanze placentari, polidramnios o oligodramnios, pregressi parti cesarei o interventi uterini, e specifiche condizioni mediche della madre o del feto.
La Distocia delle Spalle: un'Emergenza Ostetrica
La distocia delle spalle è un'emergenza ostetrica che si verifica durante il parto vaginale quando la testa fetale si disimpegna, ma la spalla anteriore rimane bloccata dietro la sinfisi pubica o la spalla posteriore è bloccata dal promontorio sacrale. Questo evento, che si verifica in circa lo 0,2%-3,0% dei parti vaginali, richiede un intervento immediato per prevenire lesioni fetali gravi o la morte, nonché lesioni materne.
I fattori di rischio includono macrosomia fetale, obesità materna, diabete mellito, distocia delle spalle in una gravidanza precedente, parto vaginale operativo e parti rapidi o prolungati.
Gestione della Distocia delle Spalle
La gestione della distocia delle spalle richiede un team clinico preparato e l'esecuzione rapida di specifiche manovre:
- Annuncio e Richiesta di Aiuto: Comunicare immediatamente la distocia al team e richiedere personale aggiuntivo.
- Posizionamento della Paziente: Posizionare la donna in posizione litotomica dorsale.
- Manovre di Liberazione: Vengono tentate diverse manovre in sequenza:
- Manovra di McRoberts: Iperflesse le cosce della donna per aumentare le dimensioni dello sbocco pelvico.
- Pressione Sovrapubica: Esercitare una pressione sopra il pube per favorire la rotazione e il disimpegno della spalla anteriore. È fondamentale evitare la pressione sul fondo uterino, che può peggiorare la situazione.
- Manovre Interne (Wood, Rubin): L'ostetrico inserisce una mano nella vagina per ruotare il feto o liberare un braccio.
- Trazione Ascellare: Posizionare le dita nell'ascella posteriore per tentare di liberare la spalla posteriore.
- Episiotomia: Può essere effettuata in qualsiasi momento per facilitare le manovre.
- Manovra di Gaskin: In casi estremi, la paziente viene aiutata a girarsi a quattro zampe.
- Frattura Intenzionale della Clavicola Fetale: A volte, può essere necessario fratturare intenzionalmente la clavicola fetale per disimpegnare la spalla.
- Manovra di Zavanelli: Se tutte le altre manovre falliscono, la testa fetale viene flessa e riposizionata nella pelvi materna, seguita da un parto cesareo urgente.
- Sinfisiotomia: In casi eccezionali, quando un parto cesareo rapido non è possibile, si può considerare la sinfisiotomia, un intervento chirurgico per allargare il canale pelvico, sebbene comporti rischi significativi per la madre.
È importante notare che tentare di far nascere un feto troppo grande con forcipe o ventosa può causare complicanze.
L'Anestesia Epidurale: Gestione del Dolore e Mobilità
L'anestesia epidurale è una tecnica ampiamente utilizzata per la gestione del dolore durante il travaglio e il parto. Consiste nella somministrazione di un anestetico locale nello spazio epidurale della colonna vertebrale, offrendo sollievo dal dolore nelle regioni pelviche e inferiori senza compromettere la consapevolezza della madre.
Come Funziona e Quando Viene Somministrata
L'anestesia epidurale viene somministrata da un anestesista mediante un ago sottile inserito nella parte bassa della schiena. Dopo la pulizia e l'anestesia locale della zona, l'ago raggiunge lo spazio epidurale, dove viene posizionato un catetere per la somministrazione continua di farmaci. La scomparsa del dolore si avverte generalmente entro 15-20 minuti.
L'epidurale viene solitamente somministrata a travaglio ben avviato, con contrazioni regolari e una dilatazione cervicale di circa 3-4 cm, previa valutazione medica. In situazioni particolari, può essere iniziata in fasi precoci del travaglio. La presenza del catetere epidurale consente anche di procedere a un'anestesia chirurgica in caso di cesareo urgente.
Effetti e Durata del Travaglio con Epidurale
L'epidurale riduce significativamente il dolore delle contrazioni, permettendo alla donna di rilassarsi e concentrarsi meglio sul parto. Non influisce sulla progressione del travaglio, ma può allungare leggermente la fase espulsiva, in media di circa 15-30 minuti. Le donne possono percepire una sensazione di pressione, ma rimangono consapevoli e in grado di partecipare attivamente alle spinte.
Sebbene l'epidurale possa influire sulla capacità di movimento autonomo, molte donne riescono a muovere le gambe, seppur con una sensazione di pesantezza.
Rischi e Controindicazioni
Come ogni procedura medica, l'epidurale comporta alcuni rischi, sebbene generalmente bassi:
- Ipotensione: Diminuzione della pressione sanguigna.
- Mal di testa post-puntura durale: In rari casi, dovuto a una puntura accidentale della dura madre.
- Infezione: Se l'area non è sterilizzata correttamente.
- Lesioni nervose: Estremamente rare.
- Reazioni allergiche: Rare.
- Effetti collaterali minori: Prurito, brividi, tremori.
L'epidurale è controindicata in caso di coagulopatie, infezioni locali, ipertensione intracranica, reazioni allergiche ai farmaci, anomalie anatomiche spinali e in alcune situazioni di emergenza che non consentono un'esecuzione sicura.
Differenza tra Epidurale e Spinale
La principale differenza risiede nel sito di somministrazione e nella diffusione dell'anestesia. L'epidurale viene somministrata nello spazio epidurale, appena fuori dalla dura madre, con un catetere per un'azione prolungata. L'anestesia spinale, invece, prevede l'inserimento diretto dell'ago attraverso la dura madre nello spazio subaracnoideo, con un'azione più rapida ma di durata limitata, e senza catetere.
La scelta tra epidurale e spinale dipende dalla situazione clinica e dalle indicazioni mediche. Entrambe le tecniche offrono un efficace sollievo dal dolore, ma richiedono un'attenta valutazione medica.