La clamidia è un'infezione a trasmissione sessuale (ITS) estremamente diffusa a livello globale, causata dal batterio Chlamydia trachomatis. Questa infezione, spesso asintomatica, può avere gravi conseguenze se non diagnosticata e trattata tempestivamente, compromettendo la fertilità e causando danni significativi agli organi riproduttivi.
Incidenza e Diffusione della Clamidia
La clamidia è l'infezione a trasmissione sessuale più comunemente riportata negli Stati Uniti. Nel 2023, sono stati segnalati oltre 1,6 milioni di casi. A livello mondiale, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha segnalato 128 milioni di nuovi casi di clamidia in persone dai 15 ai 49 anni nel 2020. Questa alta prevalenza è spesso attribuibile alla natura silente dell'infezione, che permette una diffusione inconsapevole. La clamidia è più frequente nel genere femminile, in particolare tra i 20 e i 24 anni, ma colpisce indifferentemente uomini e donne, con un picco intorno ai vent'anni, all'inizio della vita sessuale attiva. La prevalenza nelle donne italiane in età fertile è del 3-5%.
Modalità di Trasmissione
La trasmissione della Chlamydia trachomatis avviene prevalentemente attraverso rapporti sessuali non protetti (vaginali, orali e anali). È anche possibile la trasmissione verticale da madre a figlio durante il parto, quando il neonato entra in contatto con i liquidi corporei infetti della madre.
Fattori di Rischio per la Trasmissione
- Rapporti Vaginali Non Protetti: La clamidia si trasmette in modo predominante attraverso rapporti vaginali non protetti. Durante un rapporto vaginale, il contatto diretto con i liquidi corporei infetti, come lo sperma o le secrezioni vaginali, consente al batterio Chlamydia trachomatis di entrare nel tratto genitale del partner sano.
- Rapporti Anali Non Protetti: Anche i rapporti anali non protetti rappresentano un rischio significativo per la trasmissione della clamidia. Durante il rapporto anale, il batterio può infettare la mucosa rettale, causando proctite. La mucosa rettale è particolarmente vulnerabile alle infezioni.
- Rapporti Orali Non Protetti: Sebbene meno comune, la trasmissione della clamidia può avvenire anche attraverso rapporti orali non protetti. Durante un rapporto orale con una persona infetta, il batterio può colonizzare la mucosa della gola, causando faringite da clamidia.
- Durante il Parto: La trasmissione della clamidia da madre a figlio può avvenire durante il parto vaginale. Questa modalità di trasmissione può causare gravi complicazioni neonatali, tra cui la congiuntivite neonatale e la polmonite neonatale.
- Utilizzo di Sex Toys Non Igienizzati: I sex toys rappresentano un possibile veicolo di trasmissione della clamidia se non vengono puliti e disinfettati correttamente tra un utilizzo e l'altro.
- Numero di Partner Sessuali: Avere un numero elevato di partner sessuali aumenta esponenzialmente il rischio di contrarre la clamidia e altre infezioni sessualmente trasmissibili.
- Mancanza di Protezione: Non utilizzare il preservativo durante i rapporti sessuali è uno dei comportamenti più rischiosi per la trasmissione della clamidia.
Manifestazioni Cliniche e Sintomatologia
Un aspetto distintivo delle infezioni da Chlamydia trachomatis è la sua inclinazione a rimanere spesso asintomatica. Tale caratteristica rende complesso il riconoscimento precoce della presenza del batterio, aumentando il rischio di trasmissione non diagnosticata e contribuendo alla diffusione della malattia. Le aree bersaglio di questa infezione comprendono l'uretra, la cervice, ma anche la congiuntiva e altri tessuti. L'aspetto subdolo della Chlamydia trachomatis risiede nella sua capacità di infettare le cellule senza destare immediatamente l'attenzione del sistema immunitario. Di conseguenza, l'infezione può progredire silenziosamente, causando danni e provocando conseguenze avverse, a meno che non venga diagnosticata e trattata tempestivamente.
Simone Filardo - Clamidia e microbiota cervico-vaginale
Sintomi negli Uomini
Gli uomini sviluppano, dopo 7-28 giorni di incubazione, un'uretrite sintomatica che generalmente inizia con lieve disuria, fastidio uretrale e secrezione con aspetto da sieroso a mucopurulento. La secrezione e la sintomatologia possono essere lievi, ma più marcate nelle prime ore del mattino; quindi, il meato uretrale è spesso arrossato e stenosato da secrezioni secche, che possono spesso macchiare la biancheria. Talvolta l'esordio è più acuto e grave, con grave disuria, pollachiuria e secrezione purulenta abbondante simulante l'uretrite gonococcica. L'infezione può progredire fino all'epididimite, causando dolore e gonfiore ai testicoli. Gli uomini possono avvertire prurito o irritazione all'estremità del pene, sintomi causati dall'infiammazione uretrale.
Sintomi nelle Donne
Le donne sono di solito asintomatiche nel 75% dei casi, sebbene possano verificarsi uretrite (irritazione e secrezione uretrale, disuria, frequenza urinaria) così come perdite vaginali, dolore pelvico e dispareunia. Caratteristiche sono la cervicite con essudato mucopurulento giallo e l'ectropion (espansione dell'epitelio endocervicale sulla superficie vaginale della cervice, di colorito rossastro). Possono sperimentare cambiamenti significativi nelle secrezioni vaginali, che diventano più abbondanti e presentano caratteristiche anomale rispetto al normale. Queste secrezioni possono assumere una colorazione giallastra o verdastra e spesso sono associate a un odore sgradevole e persistente. Le donne infette possono notare sanguinamenti vaginali insoliti, che si verificano tra i periodi mestruali o dopo i rapporti sessuali. Questo sintomo è spesso causato dall'infiammazione della cervice (cervicite), che rende i tessuti cervicali più fragili e suscettibili al sanguinamento. Il dolore durante i rapporti sessuali, noto anche come dispareunia, è un altro sintomo comune associato alla clamidia.
Sintomi Comuni ad Entrambi i Sessi e Complicanze
In caso di contatto rettale o orogenitale sessuale con una persona infetta, si possono sviluppare una proctite o una faringite in entrambi i sessi. La proctite, un'infiammazione della mucosa rettale, può causare dolore rettale, secrezioni e sanguinamento rettale. La faringite, un'infiammazione della gola, può manifestarsi con mal di gola persistente, arrossamento e difficoltà a deglutire.
Le clamidie possono essere trasferite all'occhio (ad esempio, durante l'attività sessuale se le secrezioni infettive genitali vengono trasferite alla superficie oculare tramite dita contaminate, o per via perinatale dalla paziente incinta al neonato), causando congiuntivite acuta, tracoma e potenziale cecità.
L'artrite reattiva (precedentemente nota come sindrome di Reiter), causata da reazioni immunologiche nei confronti di infezioni genitali e intestinali, è una complicanza infrequente della clamidia negli adulti. L'artrite reattiva a volte è accompagnata da lesioni cutanee (cheratoderma blennorragico), lesioni oculari (congiuntivite e uveite), uretrite ricorrente non infettiva, o balanite.
Complicanze Gravi
Se non trattata, la clamidia può portare a complicanze molto gravi.
- Malattia Infiammatoria Pelvica (MIP): Nelle donne, la clamidia non trattata può causare salpingite, che può diventare cronica, causando una sintomatologia lieve ma con gravi conseguenze come la Malattia Infiammatoria Pelvica (MIP). La MIP (endometrite, salpingite e peritonite pelvica) può causare dolori (tipicamente bilaterali) all'addome inferiore e marcata dolorabilità alla palpazione di addome, annessi e cervice. Le conseguenze a lungo termine della MIP comprendono infertilità e aumento del rischio di gravidanza ectopica. La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis (periepatite) può manifestarsi con dolore all'ipocondrio destro, febbre e vomito.
- Infertilità: Sia maschile che femminile. Nella donna, questo è dovuto all’insorgenza della malattia infiammatoria pelvica, caratterizzata da danni alla mucosa delle tube di Falloppio, dolore pelvico cronico e aumento del rischio di gravidanza extrauterina. Nell’uomo, invece, il rischio è correlato all’insorgenza di prostatite, con danno all’epitelio prostatico.
- Linfogranuloma Venereo (LGV): Il linfogranuloma venereo è un'infezione cronica e sistemica causata da sierotipi specifici di Chlamydia trachomatis (L1, L2, L3). I sintomi iniziali possono includere una lesione genitale transitoria (sotto forma di papula, ulcera o vescicola) che guarisce rapidamente senza esiti cicatriziali. Successivamente, si sviluppa una linfadenopatia inguinale o femorale unilaterale o bilaterale (sindrome inguinale), caratterizzata da infiammazione dei linfonodi che possono formare fistole e ascessi. Se non trattato, il LGV può progredire a stenosi e formazione di fistole con possibili edemi cronici. Negli uomini, può comparire un'elefantiasi linfogranulomatosa al pene o allo scroto, mentre nelle donne può manifestarsi spesso con stasi linfatica cronica ed edema duro dell’area ano-genitale. Questa complicanza è rara nei paesi occidentali, ma endemica in alcune aree dell'Africa, dell'India e del Sud-Est asiatico.
- Aumento del rischio di HIV: La clamidia può aumentare il rischio di trasmettere/acquisire l'HIV.
- Complicanze in gravidanza: In gravidanza l'infezione non curata sembra associarsi secondo alcuni studi ad un rischio più elevato di aborto tardivo, rottura prematura delle membrane e parto pretermine, ritardo della crescita intrauterina. I neonati nati da donne con cervicite da clamidia possono sviluppare polmonite da clamidia (10-20% dei casi) o oftalmia neonatale (congiuntivite neonatale, 30-50% dei casi).
Diagnosi delle Infezioni da Clamidia
La clamidia deve essere sospettata nei pazienti con sintomi di uretrite, salpingite, cervicite, o proctite inspiegabili; tuttavia, sintomi simili possono essere ascritti anche alla gonorrea. Se l'evidenza clinica di uretrite è incerta, l'uretrite può essere documentata da uno dei seguenti:
- Secrezione mucosa, mucopurulenta o purulenta osservata durante l'esame.
- ≥ 10 leucociti per campo microscopico osservato ad alto ingrandimento urine del primo getto centrifugate.
- Un test positivo per l'esterasi leucocitaria sulle prime urine.
- ≥ 2 leucociti per campo microscopico osservato ad immersione a olio nelle secrezioni uretrali Gram-colorati.
La diagnosi viene effettuata mediante test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT), che è preferibile alla coltura o al test immunoenzimatico per l'antigene. Per confermare la presenza di clamidie è necessario ottenere campioni vaginali o cervicali o essudati rettali o uretrali maschili. I campioni di urina possono essere utilizzati come alternativa ai campioni cervicali o uretrali. I tamponi faringei e rettali sono necessari per diagnosticare l'infezione locale. I test di amplificazione degli acidi nucleici disponibili in commercio sono molto sensibili e specifici per la clamidia e possono essere effettuati anche sulle urine raccolte autonomamente o sui campioni vaginali, eliminando la necessità di fare un tampone uretrale o cervicale scomodo. Sono disponibili piattaforme per i test di amplificazione degli acidi nucleici point-of-care (al letto del paziente), in grado di fornire i risultati della stessa visita. In generale, i campioni della gola e del retto devono essere testati solo in laboratori che hanno verificato l'uso di questi test per quei siti anatomici.
Poiché altre infezioni a trasmissione sessuale (in particolare gonorrea) spesso coesistono, i pazienti che presentano uretrite sintomatica devono essere esaminati anche per la gonorrea. Tutti i pazienti che ricevono una diagnosi di gonorrea o clamidia devono essere testati per altre infezioni a trasmissione sessuale, tra cui la sifilide e l'infezione da HIV. Negli Stati Uniti, i casi confermati di infezione da clamidia, gonorrea e sifilide devono essere segnalati al sistema sanitario pubblico.
Screening per le Infezioni da Clamidia
Lo screening è cruciale per la prevenzione e il controllo della diffusione della clamidia, data la sua frequente asintomaticità. I test di amplificazione degli acidi nucleici su campioni urinari o su tamponi vaginali auto-raccolti sono particolarmente utili nello screening degli individui asintomatici ad alto rischio per lo sviluppo di infezioni a trasmissione sessuale, in considerazione della non necessità dell'esame dei genitali.
I programmi di screening raccomandati variano a seconda del sesso, dell'età, delle pratiche sessuali e dell'ambiente del paziente:
- Donne: Sono sottoposte a screening ogni anno se sono sessualmente attive e hanno < 25 anni di età, o se hanno ≥ 25 anni di età, sono sessualmente attive, e hanno uno o più dei seguenti fattori di rischio: anamnesi positiva di una precedente infezione a trasmissione sessuale, attività sessuale con aumentato rischio di esposizione (p. es., avere un nuovo partner sessuale o più di 1 partner sessuale; impegnarsi nel lavoro sessuale; o usare preservativi in modo incoerente quando non in una relazione reciprocamente monogama), o avere un partner che ha una malattia a trasmissione sessuale o che ha partner sessuali concomitanti.
- Donne in gravidanza: Quelle che hanno < 25 anni o che hanno ≥ 25 anni con uno o più dei fattori di rischio, sono sottoposte a screening durante la loro prima visita prenatale e di nuovo durante il loro 3° trimestre se il rischio rimane alto.
- Uomini che hanno rapporti omosessuali (MSM): Vengono sottoposti a screening almeno una volta all'anno se sono stati sessualmente attivi nell'anno precedente (in caso di rapporto attivo (penetrativo) si effettua il controllo delle urine; in caso di un rapporto passivo (ricettivo) si effettua il tampone rettale; mentre si esegue un tampone faringeo in caso di rapporto orale), indipendentemente dall'uso del preservativo. Quelli a maggior rischio (p. es., con infezione da HIV, ricevono profilassi pre-esposizione con antiretrovirali, che hanno più partner sessuali, o il cui partner ha più partner) devono essere sottoposti a screening più frequentemente, a intervalli di 3-6 mesi.
- Persone transgender e di genere diverso: Sono sottoposte a screening se sono sessualmente attive sulla base delle pratiche sessuali e dell'anatomia (p. es., screening annuale per tutte le persone con una cervice che hanno < 25 anni; se ≥ 25 anni, le persone con una cervice devono essere sottoposte a screening ogni anno se ad aumentato rischio; tampone rettale in base ai comportamenti e all'esposizione sessuale segnalati).
- Uomini non inclusi nelle categorie sopra elencate: Non sono sottoposti a screening di routine, tranne in ambienti clinici con un'alta prevalenza di clamidia (p. es., cliniche per adolescenti, cliniche per le infezioni sessualmente trasmissibili, strutture carcerarie).
Trattamento delle Infezioni da Clamidia
La clamidia è curabile con una terapia antibiotica prescritta dal medico. Il trattamento è sempre indicato, anche nei pazienti asintomatici, per fermare la trasmissione e prevenire complicanze.
Terapia Antibiotica
Il trattamento è solitamente con doxiciclina o azitromicina. La clamidia non complicata documentata o sospetta è trattata con doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni. L'azitromicina in dose singola orale da 1 grammo o la levofloxacina 500 mg per via orale 1 volta/die per 7 giorni è un farmaco alternativo. Per le pazienti gravide, deve essere utilizzata l'azitromicina come singola dose orale da 1 grammo. L'amoxicillina 500 mg per via orale 3 volte/die per 7 giorni è la terapia alternativa all'azitromicina e può essere assunta anche in gravidanza.
L'antibiotico è in grado di debellare l'infezione, ma non di eliminare i danni d'organo creati dal microrganismo. Questi regimi terapeutici non trattano in modo affidabile la gonorrea, che spesso coesiste in molti pazienti affetti da infezione clamidiale. Pertanto, il trattamento deve comprendere una singola dose di ceftriaxone 500 mg IM (1 g IM per pazienti di peso ≥ 150 kg) a meno che il paziente non sia risultato negativo per la gonorrea.
In caso di allergia alla doxiciclina o all'azitromicina, le persone possono ugualmente assumere in alternativa l'amoxicillina o l'eritromicina. L'eritromicina, in caso di infezione di moderata-media entità, si consiglia l'assunzione di 250-500 mg di attivo ogni 6 ore. Per la cura di infezione grave da clamidia, si raccomanda la somministrazione di 1-4 g al dì per via endovenosa in dosi frazionate ogni 6 ore oppure per infusione continua. Altri antibiotici efficaci includono l'ofloxacina (300 mg per os al dì per una settimana) e la levofloxacina (500 mg di attivo per os una volta al giorno per almeno sette giorni).
Gestione della Terapia
- Aderenza alla terapia: Le terapie antibiotiche, come quella per la Clamidia, vanno seguite scrupolosamente per tutto il tempo indicato nella prescrizione medica. Il trattamento antibiotico per la Clamidia genitale non problematica dura in quasi tutti i casi sette giorni. Anche se il miglioramento dei sintomi si verifica prima della fine della terapia, è assolutamente indispensabile completare il ciclo antibiotico previsto, per avere la certezza di eradicare l'infezione. Se la cura viene interrotta in anticipo potrebbe avere serie conseguenze, una delle quali è l'antibiotico resistenza, oltre alla mancata guarigione.
- Recidive: I pazienti con recidiva (fino al 13% entro 12 mesi) sono usualmente coinfettati con batteri non responsivi al trattamento anti-clamidia o sono andati incontro a una reinfezione post-trattamento. Devono essere nuovamente testati per infezione da clamidia e gonorrea e, se possibile, per micoplasma e tricomoniasi.
- Trattamento dei partner: I partner sessuali nei 60 giorni precedenti e prima dello sviluppo dei sintomi del paziente (o il partner sessuale più recente se l'ultimo contatto sessuale è stato > 60 giorni) devono essere valutati, testati e presuntivamente trattati. I pazienti devono astenersi dall'attività sessuale fino a che essi e i loro partner non siano stati trattati per ≥ 1 settimana.
- Controlli post-trattamento: Le donne in gravidanza devono sottoporsi a un test di guarigione 4 settimane dopo il trattamento ed essere ritestate entro 3 mesi. Le persone con meno di 25 anni devono ripetere il test anche ai sei mesi dalla cura perché il loro rischio di reinfezione è più alto.
- Interazioni farmacologiche: È importante informare il medico di qualunque farmaco o integratore si stia assumendo prima di iniziare la cura antibiotica per la Clamidia. La pillola anticoncezionale si può continuare ad assumere anche durante la terapia antibiotica per la Clamidia, tenendo però conto che in alcuni casi, potrebbe risultare meno efficace. Non ci sono specifiche limitazioni in tal senso per quanto riguarda sia l'azitromicina che la doxiciclina, tuttavia questi farmaci possono causare qualche effetto avverso, tra cui vomito o diarrea, che riducono l'assorbimento degli ormoni presenti nella pillola contraccettiva.
Trattamento Empirico
Nelle zone in cui la tricomoniasi è prevalente, il trattamento empirico con metronidazolo, tinidazolo o secnidazolo è raccomandato per i pazienti con clamidia a meno che il test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) indichi che i pazienti sono negativi per la tricomoniasi.
Ovuli Vaginali e la Clamidia
Nel contesto delle infezioni vaginali, in particolare quelle causate da Trichomonas vaginalis anche se associato a Candida o con componente batterica, possono essere prescritti ovuli vaginali come Meclon. Un ovulo di Meclon contiene Metronidazolo 500 mg e Clotrimazolo 100 mg. La dose raccomandata è di un ovulo al giorno, per almeno 7 giorni, preferibilmente da inserire la sera prima di coricarsi. Durante la cura è sconsigliato avere rapporti sessuali o, al limite, usare il condom. Sebbene il Meclon ovuli sia indicato per cerviciti, cervico-vaginiti, vaginiti e vulvo-vaginiti da Trichomonas vaginalis e altre componenti batteriche/fungine, è importante sottolineare che la clamidia è un'infezione batterica sistemica che richiede un trattamento antibiotico orale specifico. Gli ovuli vaginali non sono la terapia di prima linea per la clamidia stessa, ma possono essere usati per trattare coinfezioni o sintomi correlati. In gravidanza, il prodotto deve essere impiegato solo in caso di effettiva necessità e sotto il diretto controllo del medico.
Prevenzione della Clamidia
Ad oggi non esistono vaccini per la prevenzione dell'infezione da clamidia. Come per le altre malattie a trasmissione sessuale, la prevenzione dell'infezione da Chlamydia trachomatis è fondamentale e si ottiene principalmente con l'uso di contraccettivi di barriera come il preservativo.
- Uso del preservativo: L'uso corretto e costante del preservativo durante ogni tipo di rapporto sessuale (vaginale, anale e orale) è il metodo più efficace per ridurre il rischio di trasmissione della clamidia e di altre ITS.
- Screening regolari: Sottoporsi a screening regolari, soprattutto se si è sessualmente attivi con più partner o se si rientra nelle categorie a rischio, è fondamentale per una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo.
- Monogamia reciproca: Avere un solo partner sessuale con cui si è entrambi negativi alla clamidia e che è reciprocamente monogamo riduce significativamente il rischio di infezione.
- Igiene: Una corretta igiene intima può contribuire a ridurre il rischio di infezioni, sebbene non sia sufficiente a prevenire la clamidia da sola.
- Evitare i rapporti durante il trattamento: È sconsigliato avere rapporti sessuali mentre si sta seguendo la terapia antibiotica per la clamidia, o al limite, usare il condom per evitare reinfezioni e proteggere da eventuali gravidanze indesiderate.
Altre Infezioni Urogenitali da Micoplasma e Tricomoniasi
Sebbene la clamidia rappresenti la maggior parte delle uretriti non gonococciche, altre cause comprendono il Mycoplasma genitalium e altri agenti patogeni che potrebbero non essere identificabili con i test disponibili.
Mycoplasma
I micoplasmi sono batteri di piccole dimensioni (0.3-0.8 microm) comuni saprofiti delle mucose orali e genitali. Nelle vie genitali ne sono stati individuate 4 specie: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma fermentans e Mycoplasma genitalium. La trasmissione avviene essenzialmente per contatto sessuale, ma la vagina della neonata può essere contaminata nel passaggio attraverso il canale del parto. L'Ureaplasma urealyticum è un agente eziologico di uretriti non gonococciche nell'uomo e nella donna; si ritiene sia responsabile del 15% dei casi.
Tricomoniasi
In alcune zone, la tricomoniasi è prevalente e può richiedere un trattamento empirico. Il metronidazolo è un antibiotico efficace per la tricomoniasi. La vagina in età fertile sviluppa un suo ecosistema, che la mette in condizioni di resistere alle contaminazioni provenienti dal retto e dall'uretra, strettamente vicini, e alle modificazioni e contaminazioni indotte dai rapporti sessuali. La normale flora microbica vaginale nella donna in età fertile è rappresentata principalmente (95%) da lattobacilli acidofili. Accanto ad essi sono presenti altre specie batteriche, aerobie e anaerobe, che costituiscono circa il 5% della flora microbica normale. Lo stafilococco epidermidis è repertato nel 66%. La vaginosi batterica è la più frequente alterazione dell'ecosistema vaginale con scomparsa dei lattobacilli e prevalenza degli anaerobi. Nella Vaginosi Batterica in pratica si verifica una riduzione fino alla scomparsa dei lattobacilli acidofili e perossido produttori, e la sostituzione della normale flora vaginale con una flora in cui possono prevalere Gardnerella, Micoplasmi e gli anaerobi, come Bacteroides, Mobiluncus, Prevotella, Peptostreptococchi. In gravidanza la Vaginosi Batterica interessa il 9-23% delle donne e numerosi studi hanno chiaramente confermato una importante correlazione tra Vaginosi e: parto pretermine, corioamniotite, PROM, aborto tardivo. Il rischio è aumentato solo se la Vaginosi è presente nei primi 4 mesi di gravidanza, se insorge successivamente non aumenta il rischio di PROM e parto pretermine. Alla base dell'insorgenza di queste complicazioni starebbe la presenza di elevate concentrazioni di sialidasi di origine batterica, che, agendo sul muco cervicale, faciliterebbe l'ascesa di microrganismi patogeni nelle vie genitali alte. Una recente review ha riportato che il trattamento antibiotico non riduce in modo significativo il rischio di parto pretermine e di PROM. Alcuni studi riferiscono il possibile beneficio della terapia topica, con metronidazolo in gel, utilizzata in epoca precoce di gestazione. Il metronidazolo può essere assunto per via orale alla dose di 2 gr in una unica somministrazione, oppure 500 mg per 2 volte al di per 7 giorni. In gravidanza la vaginosi deve essere diagnosticata nel primo trimestre e trattata entro la 16° settimana, anche se asintomatica.