La gestione delle gravidanze caratterizzate da complicanze, come la riduzione del liquido amniotico (oligoidramnios), rappresenta una delle sfide più delicate della medicina materno-fetale contemporanea. La presenza di un adeguato volume di liquido amniotico è fondamentale per lo sviluppo armonico corporeo del feto, fungendo da protezione meccanica e permettendo il corretto sviluppo della funzionalità respiratoria attraverso i movimenti fetali e la dinamica dei fluidi. Quando tale equilibrio viene alterato, la presa in carico della gestante richiede strutture ospedaliere dotate di competenze multispecialistiche e tecnologie avanzate.
Il ruolo della diagnosi prenatale di secondo livello
L'Unità Operativa di Diagnosi Prenatale offre un servizio diagnostico di II livello nell’ambito della medicina materno-fetale, con particolare attenzione alla gravidanza gemellare, alle patologie malformative fetali, alle malattie genetiche e alle infezioni materne. La struttura è fornita di apparecchiature ecografiche in grado di garantire uno studio approfondito della morfologia fetale sia nella fase di screening che nell’inquadramento delle patologie specifiche.
In tale centro viene effettuato un programma di counselling specialistico alle pazienti con feto affetto da patologia malformativa in cui viene delineato un percorso diagnostico-terapeutico da svolgere in collaborazione con genetisti, neonatologi, cardiologi, infettivologi e chirurghi pediatri. Inoltre è attivo il servizio di Diagnosi Prenatale invasiva (villocentesi e amniocentesi) che viene offerto a tutte le pazienti che rientrano nei LEA, oltre che in caso di patologia fetale attuale o pregressa, su indicazione del genetista o in caso di familiarità per patologie genetiche e cromosomiche.
L’attività assistenziale inizia dal periodo pre-concezionale, in caso di donne con patologie internistiche di rilievo (diabete, ipertensione, cardiopatie, patologie ematologiche, patologie endocrinologiche, patologie reumatologiche) e/o con storia personale di complicanze ostetriche (poliabortività, parto prematuro, pregressa preeclampsia), e prosegue per tutta la durata della gravidanza, accompagnando la donna ed il feto fino al momento del parto.
Pillole di esperienza in ecografia ostetrica
Parametri diagnostici: come si valuta il liquido amniotico
Il liquido amniotico nelle prime settimane di gravidanza viene prodotto prevalentemente per filtrazione attraverso la placenta e la membrana amniocoriale. Successivamente, a partire dalla 14-16esima settimana inizia ad essere significativa la diuresi fetale. La valutazione del volume di tale liquido avviene attraverso diverse metodiche ecografiche:
- Valutazione soggettiva: l’ecografista esperto vede “a occhio” quanto è il liquido amniotico.
- Indice AFI (Amniotic Fluid Index): si divide idealmente l’addome materno in quattro quadranti, che si incrociano a livello dell’ombelico, sommandone i valori.
- Tasca massima: si misura solo la tasca di liquido più profonda tra i quattro quadranti.
I valori di riferimento standard prevedono un indice AFI tra 50 e 250 mm (o 5-25 cm). Si parla di oligoidramnios quando l’indice AFI è inferiore a 50 mm o la tasca massima è inferiore a 2 cm. Il liquido amniotico ai limiti inferiori della norma (50-80 mm) si associa spesso alle condizioni di ritardo di crescita, o talora può essere dovuto a eccessivo stress materno con ridotta assunzione di liquidi. In questi casi si consiglia il riposo e di aumentare l’apporto di liquidi.
La gestione dell'oligoidramnios grave: l'amnioinfusione
Nelle condizioni in cui il liquido amniotico è praticamente assente (anidramnios), si configura una situazione ad altissimo rischio. Non esiste una terapia risolutiva per l’anidramnios; tuttavia, in casi selezionati, il riempimento della cavità amniotica con soluzione fisiologica, procedura definita "amnioinfusione", viene utilizzato. Questa pratica ha due scopi principali: permettere una sufficiente visualizzazione ecografica per evidenziare malformazioni strutturali fetali e, ove possibile, tentare di reintegrare il volume per supportare lo sviluppo polmonare.
Un caso emblematico di applicazione di tale tecnica riguarda l’esperienza del San Donato di Arezzo. Nel 2021, un’equipe multidisciplinare ha affrontato una grave assenza di liquido amniotico alla ventesima settimana. Attraverso cicli settimanali di amnioinfusione, i medici hanno cercato di garantire le condizioni necessarie alla sopravvivenza fetale, nonostante la consapevolezza dei rischi di prematurità. Questa scelta, condivisa con i genitori, sottolinea come scienza e umanità debbano procedere di pari passo per offrire una prospettiva di cura laddove le opzioni standard risultano insufficienti.
Centri multidisciplinari di patologia della gravidanza
Il Centro multidisciplinare di Patologia della gravidanza presso Humanitas San Pio X, così come altre strutture di eccellenza, si occupa delle complicanze ostetriche che possono insorgere durante la gestazione o che sono presenti già prima della gravidanza. Un team di specialisti d’eccellenza, organizzati in ambulatori dedicati, si occupa della diagnosi e terapia seguendo un approccio personalizzato e protocolli scientifici rigorosi rivolti al benessere materno-fetale.
A queste strutture possono rivolgersi le donne che hanno avuto problemi ostetrici nel portare a termine una precedente gravidanza ma desiderano avere una successiva gravidanza serena e un figlio sano, e le donne che presentano una patologia pregestazionale che ne aumenta il rischio ostetrico. L’attività di reparto è rivolta principalmente all’inquadramento della patologia materno-fetale, sia sotto l’aspetto della diagnostica prenatale che del "management" clinico e terapeutico. Vengono ricoverate le gestanti con condizioni che necessitano di un monitoraggio intensivo, sia per le condizioni materne che per quelle fetali.
Percorsi assistenziali integrati
L’integrazione tra i servizi di ginecologia, ostetricia, diabetologia e genetica medica consente una gestione olistica della paziente. Ambulatori specifici, come quello dedicato all'ipertensione in gravidanza o al diabete gestazionale, operano in stretta sinergia con l'ecografia di secondo livello. Non sempre le cose vanno come ci aspettiamo, potrebbero insorgere delle complicanze, questo può accadere e deve essere vissuto con serenità grazie a una rete di supporto esperta.
Il tempo che intercorre tra l’inizio del processo di induzione del travaglio e l’effettivo espletamento del parto non è prevedibile. Talvolta, il processo di maturazione della cervice uterina e l’instaurarsi di un travaglio attivo di parto possono essere lenti e richiedere anche più giorni. Durante tale periodo, la paziente rimane ricoverata in Reparto ed il benessere fetale viene monitorizzato periodicamente mediante monitoraggi cardiotocografici continui.
Differenziazione clinica: oligoidramnios vs polidramnios
È fondamentale distinguere l'oligoidramnios dalle condizioni opposte, come il polidramnios (eccesso di liquido). Mentre il primo è spesso legato a insufficienza placentare o problemi renali fetali, il polidramnios può essere associato a difficoltà di deglutizione fetale, spesso legata a ostruzioni del tratto gastrointestinale. Anche se le ostruzioni del tratto gastrointestinale vengono identificate in utero in meno del 20% dei casi, l'osservazione ecografica rimane lo strumento d'elezione per monitorare la dinamica dei liquidi. Il polidramnios di per sé non è dannoso per il bambino, ma può comportare un maggior rischio di parto pretermine, richiedendo quindi una sorveglianza attenta nelle strutture dotate di Terapia Intensiva Neonatale.
Innovazione e ricerca nell'assistenza ostetrica
L’equipe di strutture come l’Ospedale Isola Tiberina - Gemelli Isola lavora costantemente per fornire cure di alta qualità e soluzioni innovative. La ricerca nell'ambito della patologia della gravidanza punta a migliorare e ottimizzare i percorsi assistenziali della sala parto e i protocolli diagnostico-terapeutici, garantendo che ogni caso, anche il più complesso, venga affrontato con le più recenti acquisizioni della medicina fetale. La centralità dell'approccio umano, affiancato alla precisione tecnologica, definisce oggi lo standard dei centri di riferimento per le gravidanze a rischio in Italia.