Il percorso nascita è il processo di presa in carico assistenziale per accompagnare le donne e le coppie dalla gravidanza fino al parto, dalla consulenza preconcezionale alla diagnosi prenatale, dai test di screening agli esami strumentali richiesti nel corso della gestazione. Al percorso nascita si accede con la prima visita ostetrica, sia in Ospedale che sul territorio. Questo iter è strutturato per offrire supporto medico e psicologico in ogni fase, garantendo che ogni futura mamma possa vivere questa esperienza con la massima consapevolezza.
La Consulenza Preconcezionale e la Prevenzione
È al momento della nascita o entro il primo anno di vita che può essere diagnosticato un difetto congenito. Tale difetto, che interessa il 5% dei neonati, può consistere in una alterazione anatomica o strutturale o in un difetto metabolico o funzionale. Le cause, sconosciute nel 65-75% dei casi (malattie multifattoriali, poligeniche, errori spontanei di sviluppo ecc.), sono di origine genetica nel 15-25% dei casi (malattie genetiche autosomiche o x-linked, anomalie cromosomiche, nuove mutazioni) e dipendenti da fattori ambientali nel 10% dei casi (malattie e condizioni materne, malattie infettive, farmaci, radiazioni ecc.).
Alcune di queste anomalie congenite possono essere prevenute attraverso una opportuna consulenza preconcezionale. Un adeguato controllo glicemico in caso di diabete, l’utilizzo di farmaci adeguati in caso di epilessia o ipertensione, grazie alla consulenza preconcezionale, possono scongiurare l’insorgenza di eventuali patologie neonatali. La sospensione di terapie con farmaci teratogeni o la sostituzione con prodotti più adeguati alla gravidanza è un’altra importante forma di prevenzione. Inoltre, uno screening preconcezionale delle malattie infettive, mediante vaccinazioni (rosolia e varicella) o misure igieniche (toxoplasmosi), permette di prevenire difetti congeniti.
È attivo presso l’Ospedale Santo Spirito un ambulatorio di consulenza preconcezionale. Qui è possibile avvalersi della consulenza di ostetrici e neonatologi, con la collaborazione anche di genetisti e altri specialisti. Per accedere è necessaria una richiesta del S.S.N. La consulenza preconcezionale si effettua anche sul territorio, presso l’Ambulatorio Preconcezionale Territoriale del Consultorio Familiare Monte Mario - piazza S. Maria della Pietà n. 5, Pad.
La Diagnosi Prenatale: Esami e Screening
Per diagnosi prenatale si intendono gli esami diagnostici finalizzati ad ottenere informazioni sulla salute dell’embrione e del feto. Le tecniche utilizzate possono essere di tipo “non invasivo” (ecografia, doppler flussimetria, ecocardiografia, Risonanza Magnetica Nucleare, tests biochimici) o “invasivo” (villocentesi, amniocentesi, cordocentesi). Obiettivi della diagnosi prenatale sono: rassicurare sul benessere fetale; individuare una patologia; definire una prognosi; indicare tempi, luoghi e modalità del parto; consentire terapie prenatali; preparare i genitori ad accogliere il bambino.
L’ecografia del primo trimestre è la prima ecografia durante la gravidanza e dovrebbe essere effettuata entro la 14ª settimana. L’ecografia del I trimestre consente di visualizzare l’impianto in sede uterina della camera gestazionale; la visualizzazione dell’embrione, del numero, dell’attività cardiaca e la datazione della gravidanza.
Esistono test di screening, eseguiti con tecniche non invasive, che consentono di valutare la probabilità che il feto sia affetto da una anomalia cromosomica. Le caratteristiche più importanti dei test di screening sono rappresentati dalla detection rate, cioè la percentuale di donne con feto portatore da anomalia cromosomica che risultano positive al test e i falsi positivi, ossia la percentuale di donne con feto non portatore che risultano positive al test. Nel I trimestre si può effettuare la misurazione della nuchal translucency (N.T.) a cui è possibile aggiungere il dosaggio sierico materno di due sostanze (la free ßHCG e la PAPP-A), ottenendo quello che viene definito test combinato. La sensibilità di tale test può essere aumentata ottenendo una visualizzazione dell’osso nasale del feto. Tutti e tre i test devono essere eseguiti tra 11 e 13+6 settimane.
Approfondimenti Diagnostici e Test Invasivi
I test diagnostici, al contrario dello screening, vengono utilizzati per la diagnosi di malattie genetiche (anomalie cromosomiche, biomolecolari e metaboliche) e di alcune malattie infettive (toxoplasmosi, rosolia, CMV). La diagnosi prenatale invasiva può fornire informazioni principalmente sulle anomalie cromosomiche. La ricerca di alcune altre anomalie genetiche non viene eseguita di routine ma solo in presenza di un rischio familiare o di una indicazione precisa. Nessuna indicazione, invece, verrà fornita riguardo a tutte le altre anomalie congenite.
L’incidenza di trisomie fetali è direttamente proporzionale all’età materna. Il rischio di avere un bambino con la sindrome di Down aumenta in maniera lineare fino a circa 30 anni e successivamente in maniera esponenziale. La pratica medica attualmente accettata è quella di proporre di routine la diagnosi prenatale invasiva alle donne con più di 35 anni. È utile comunque ricordare che se tutte le donne con età uguale o maggiore di 35 anni facessero l’amniocentesi si individuerebbe solo un 30% di bambini con la sindrome di Down. Infatti, il 70% dei bambini con trisomia 21 sono partoriti da donne con meno di 35 anni.
L’amniocentesi comporta un rischio di perdita fetale dell’1%. Il rischio aumenta sensibilmente in presenza di precedente abortività (fino al 7%), presenza di emorragie genitali durante la gravidanza (fino al 6%), di sangue nel liquido amniotico (fino al 15%). Dopo l’amniocentesi vi è un rischio di rottura delle membrane di circa l’1%. Nello 0.2-0.5% dei casi si può avere come risultato un mosaicismo cellulare ed in questo caso è necessario ripetere il prelievo.
Monitoraggio nel Secondo e Terzo Trimestre
Con l’ecografia del II trimestre si valuta l’anatomia fetale e può essere di supporto per rilevare eventuali anomalie e malformazioni. Per tale scopo se ne consiglia l’esecuzione tra 19 e 21 settimane. La possibilità di rilevare un’anomalia maggiore dipende dalla sua entità, dalla posizione del feto in utero, dalla quantità di liquido amniotico e dallo spessore della parete addominale materna; perciò è possibile che talune anomalie fetali possano non essere rilevate all’esame ecografico. L’esperienza finora acquisita suggerisce che un esame ecografico routinario, non mirato, consente di identificare dal 30 al 70% delle malformazioni maggiori. Non è compito dell’ecografia la rilevazione delle cosiddette anomalie minori.
Nei feti con anomalie cromosomiche l’ecografia può evidenziare una serie di segni ecografici, comunemente chiamati soft markers, che non sono espressione di malformazione ma hanno un carattere spesso transitorio. L’osservazione che i feti con anomalie cromosomiche presentino con maggiore frequenza alcuni soft markers isolati o associati tra loro ha creato il concetto di ecografia genetica. In donne in età avanzata o con tri-test positivo l’ecografia genetica ha mostrato una sensibilità del 60-80% con una percentuale di falsi positivi del 5-19%.
Con l’ecografia del III trimestre si individuano tutte le condizioni che potrebbero rappresentare un rischio per il feto. Lo scopo di questa ecografia è valutare la crescita fetale (individuare cioè tutte quelle condizioni di ritardo che mettono a rischio il feto), visualizzare la placenta e infine valutare la quantità di liquido amniotico. Può essere eseguita dalla 26ª settimana fino al termine di gravidanza. Questo esame permette anche di rilevare le anomalie che si manifestano tardivamente.
ECOGRAFIA MORFOLOGICA: quando farla e cosa ci mostra?
Preparazione al Parto: Corsi e Supporto
I Corsi di Accompagnamento alla Nascita (CAN) aiutano le donne e le coppie in attesa a vivere con serenità la gravidanza e le preparano al travaglio e all’evento della nascita. I Corsi prevedono anche le lezioni di Zumba. L’iscrizione al corso si formula alla fine del secondo trimestre di gravidanza. I corsi si tengono con cadenza settimanale.
Come Punto Nascita di Primo livello, il Presidio Ospedaliero Santo Spirito in Sassia garantisce l’assistenza al parto dalla 34° settimana. Per ogni turno è prevista la presenza di almeno due ostetriche ed è possibile chiedere di avere un’ostetrica dedicata durante il travaglio. In sala parto, le mamme possono iniziare a sperimentare il contatto pelle a pelle con il proprio bambino e l’allattamento precoce al seno. Durante il travaglio e il parto è possibile chiedere la presenza di una persona di fiducia. Le donne che hanno precedentemente avuto un parto con taglio cesareo hanno la possibilità di scegliere il parto naturale. Il Sistema Nazionale per le Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità (SNLG-ISS) ha pubblicato la seconda parte della linea guida “Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole”.
Gestione del Dolore e Donazione del Sangue Cordonale
In sala parto è possibile gestire il dolore tramite la parto-analgesia. In tal caso, alla gestante viene somministrato un farmaco analgesico attraverso un piccolo catetere inserito nella regione lombare della colonna vertebrale. Il farmaco, arrivando nello spazio peridurale, consente il controllo della sensazione dolorosa associata alle contrazioni uterine. La parto-analgesia può essere richiesta in qualsiasi momento.
Il sangue che rimane nel cordone ombelicale e nella placenta, dopo il parto, è ricco di cellule “staminali emopoietiche”. Si tratta di cellule in grado di generare globuli bianchi, rossi e piastrine e utili alla cura di malattie del sangue come leucemie e linfomi. La raccolta del sangue del cordone ombelicale avviene in sala parto, dopo che il cordone è stato reciso. È semplice, indolore e senza rischi per il neonato e per la madre. In Italia non è consentita la conservazione del sangue cordonale per l’utilizzo futuro da parte del donatore.
Post-Parto e Allattamento
Il reparto di Ginecologia e Ostetricia del Presidio Ospedaliero Santo Spirito incoraggia le mamme ad allattare al seno e le aiuta a trovare la giusta posizione e la presa corretta della bocca del neonato sulla areola mammaria. L’allattamento al seno è un gesto naturale, è il proseguimento della nutrizione già assicurata dalla donna attraverso la placenta. Durante la gravidanza, poi, la ghiandola mammaria cambia per adattarsi alla produzione del latte. Con le prime poppate il neonato riceverà il colostro, una sostanza molto nutriente e ricca di anticorpi che si trasformerà in latte con le stimolazioni delle poppate successive. È il bambino che, succhiando, stimola la produzione e l’uscita del latte dal seno. Generalmente il bambino lascia il seno quando si sente sazio, anche se alcuni continuano delicatamente a succhiare sino ad addormentarsi. In caso di necessità, si insegna a svuotare manualmente il seno.
La giornata del neonato è scandita da periodi di sonno alternati a richieste di cibo e, nei primi giorni, non si osservano differenze nella durata dei periodi di sonno e di veglia diurni rispetto a quelli notturni. Il secondo genitore o la persona di fiducia scelta dalla mamma possono entrare in reparto dalle 15.00 alle 21.00 muniti dei dispositivi di protezione indicati per i presidi ospedalieri della ASL Roma 1.
Riabilitazione del Pavimento Pelvico
Il pavimento pelvico è costituito da un complesso di muscoli, fasce e legamenti che chiudono in basso la cavità addominale. La sua funzione è quella di sostenere tutti gli organi pelvici: vescica, uretra, utero, retto e vagina. La gravidanza e il parto sono i più importanti fattori di rischio per le alterazioni del pavimento pelvico. La riabilitazione del pavimento pelvico ha come obiettivo il recupero del tono e della capacità contrattile di questo gruppo di fasci muscolari. A tutte le donne che scelgono il Punto nascita del Presidio ospedaliero Santo Spirito in Sassia, il reparto di Ostetricia e Ginecologia offre un percorso dedicato per la riabilitazione del pavimento pelvico, da eseguire a distanza di sei settimane dal parto.