La sicurezza del paziente rappresenta una priorità assoluta in ogni ambito della medicina, e l'ostetricia, con la sua intrinseca complessità e l'importanza della doppia vita coinvolta - madre e nascituro - non fa eccezione. La promozione di buone pratiche clinico-assistenziali e l'adozione di linee guida validate scientificamente sono strumenti fondamentali per minimizzare i rischi, ottimizzare gli esiti e garantire un'assistenza di qualità superiore. L'impegno in questo settore è costante e coinvolge diverse istituzioni a livello nazionale e regionale, con l'obiettivo comune di assicurare un percorso nascita quanto più sicuro e sereno possibile. Questo articolo esplora le diverse iniziative, le raccomandazioni e le strategie messe in atto in Italia per rafforzare la sicurezza in ostetricia, evidenziando come la collaborazione tra enti scientifici, ministeri e realtà operative contribuisca a definire standard elevati di cura.
L'Impegno per la Qualità e la Sicurezza nelle Cure Ostetriche: Quadro Nazionale
Il miglioramento della qualità e della sicurezza in ostetricia e ginecologia è una conseguenza diretta della capacità delle aziende sanitarie e dei dipartimenti ospedalieri di organizzare al proprio interno una gestione efficace del rischio clinico. Tale gestione si concretizza attraverso l'applicazione di raccomandazioni e l'implementazione di linee guida che orientano l'azione dei professionisti. In Italia, organismi di rilievo come la SIGO (Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia), l'AGOI (Associazione Ginecologi Ostetrici Ospedalieri Italiani) e l'AGUI (Associazione Ginecologi Universitari Italiani), spesso attraverso il supporto di fondazioni dedicate come la Fondazione Confalonieri Ragonese, sono attivamente coinvolti nella produzione di documenti di indirizzo. Un esempio significativo è la "Raccomandazione di buona pratica sull'assistenza al parto nelle donne precesarizzate". L’intento di questo documento specifico è quello di produrre una Raccomandazione di buona pratica clinica, adattata alla realtà italiana, che valuti tutti gli aspetti relativi alla scelta della modalità di parto, all’assistenza in travaglio della donna precesarizzata e alle caratteristiche che una struttura deve avere per assistere questo gruppo di donne.
Parallelamente, il Ministero della Salute gioca un ruolo cruciale attraverso la formulazione di raccomandazioni ministeriali, come la n. 6, intitolata “Raccomandazione per la prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto”. Queste raccomandazioni servono da base per la stesura di procedure e istruzioni operative aziendali, fornendo indicazioni chiare e strutturate per implementare le migliori pratiche. L’Istituito Superiore di Sanità (ISS) promuove attivamente la produzione di Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale (RBPCA) che ampliano l’offerta di documenti di indirizzo rivolti agli operatori sanitari. Questi documenti, sviluppati dalle Società Scientifiche iscritte all’apposito elenco del Ministero della Salute, come previsto dall’art. 5 comma 1 della Legge 8 marzo 2017, n. 24, sono il frutto di incontri e collaborazioni che hanno consentito di avviare la produzione, ad oggi, di oltre 100 documenti di RBPCA. Sono inoltre in fase di organizzazione anche ulteriori attività di formazione per la corretta applicazione dei criteri metodologici, sottolineando l'importanza della continua educazione e aggiornamento dei professionisti sanitari.
Un ruolo centrale nella promozione delle buone pratiche e nella gestione del rischio clinico è ricoperto da Agenas (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali). L’Agenas, la cui mission è stata recentemente rafforzata dalla legge 24 che istituisce presso l’Agenzia l’Osservatorio nazionale buone pratiche sulla sicurezza in sanità, svolge una funzione essenziale nella valorizzazione della sicurezza delle cure. L’Agenas produce documenti fondamentali, come quello che analizza cinque patologie tra le più frequenti e importanti durante la gravidanza, con la finalità di ridurre la probabilità di errori decisionali di tipo prevalentemente organizzativo. Questo documento si configura come uno strumento di supporto decisionale a disposizione dei professionisti per migliorare i contesti organizzativi e clinico-assistenziali del percorso nascita. Si tratta, come sottolineato, di uno strumento facilmente consultabile dai professionisti sanitari, fortemente voluto dal mondo clinico, il cui apporto è stato determinante nell’individuare e rafforzare eventuali aspetti della sicurezza dell’organizzazione e delle cure ritenuti più vulnerabili, e per tracciare percorsi condivisibili, omogenei e replicabili in tutte le aziende sanitarie. Questa iniziativa rappresenta un esempio concreto di buona pratica messa a disposizione di tutti.
Il Concetto di "Near Miss Ostetrico" e la sua Rilevanza nella Sicurezza
Per affinare la comprensione delle criticità e prevenire eventi avversi gravi, la comunità scientifica ha adottato il concetto di "near miss ostetrico". L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce near miss ostetrico il caso di una donna che “sarebbe deceduta ma che è sopravvissuta alle complicazioni insorte durante la gravidanza, il parto o entro 42 giorni dal termine della gravidanza stessa”. Questa definizione è cruciale perché identifica il near miss non come un fallimento, ma come un “quasi evento”, un evento drammatico che non si è verificato e rappresenta quindi un successo terapeutico. Riconoscere e analizzare i near miss è di fondamentale importanza perché offre un'opportunità unica per imparare dagli eventi che, pur non avendo avuto esiti fatali, hanno messo a rischio la vita di una paziente.
i near miss ostetrici, Spitoss, Gloss e la Fad sulla sepsi
Attraverso procedure di audit - ovvero il metodo e i processi di verifica e ascolto della qualità dei servizi - e la revisione critica dei percorsi assistenziali, il near miss permette di identificare e correggere le eventuali criticità cliniche e/o organizzative presenti nel sistema sanitario. L'analisi approfondita di questi quasi-eventi consente di individuare i punti deboli nelle procedure, nelle risorse umane o nelle strutture, trasformando un rischio potenziale in un'occasione di miglioramento.
In Italia, l'attenzione sui near miss ostetrici ha portato a significativi studi e progetti. Nel 2014, l’Istituito Superiore di Sanità ha condotto uno studio prospettico in 6 regioni italiane: Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania e Sicilia, focalizzandosi sui near miss emorragici. Questa ricerca ha fornito dati preziosi sulla prevalenza e sulle cause di queste gravi complicanze, ponendo le basi per interventi mirati. L'impegno per lo studio dei near miss è stato ulteriormente rafforzato nel 2017. Grazie anche ad un progetto finanziato dal Ministero della Salute tramite il Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie, l’impegno della Regione Emilia-Romagna sullo studio dei near miss è continuato ed è stato esteso ad altre 3 regioni: Lombardia, Friuli Venezia Giulia e Puglia, arrivando così a coprire il 75% dei nati del Paese. Questo ampliamento geografico ha permesso di raccogliere una mole di dati ancora maggiore, rendendo l'analisi più rappresentativa della realtà nazionale.
In questa fase del progetto, sono state individuate quattro nuove condizioni cliniche in studio, oltre agli eventi emorragici: sepsi, eclampsia, embolia di liquido amniotico ed emoperitoneo spontaneo. L'inclusione di queste patologie riflette una comprensione più ampia delle complicanze ostetriche potenzialmente letali. Un aspetto cruciale di questo progetto è stato il coinvolgimento della rete dei risk manager dell’Emilia-Romagna, anche con lo scopo di supportare l’esecuzione della buona pratica dell’audit sui casi che dovessero presentarsi. Questo coinvolgimento diretto dei professionisti esperti nella gestione del rischio a livello regionale è fondamentale per garantire che le raccomandazioni e le lezioni apprese dagli studi sui near miss vengano effettivamente tradotte in pratiche cliniche e organizzative concrete. L'approccio sistematico e collaborativo alla raccolta e all'analisi dei dati sui near miss dimostra un impegno proattivo nella prevenzione della mortalità e morbilità materna grave.
L'Assistenza al Parto nelle Donne Precesarizzate: Un Contesto di Cura Specifica
Una delle aree in cui le raccomandazioni di buona pratica clinica sono di cruciale importanza è l'assistenza al parto nelle donne che hanno già subito un taglio cesareo. La scelta della modalità di parto in queste pazienti, la gestione del travaglio e le caratteristiche della struttura assistenziale richiedono un'attenzione particolare per bilanciare i rischi e i benefici sia per la madre che per il bambino. Il documento della SIGO - AGOI - AGUI, realizzato dalla Fondazione Confalonieri Ragonese, intende proprio produrre una Raccomandazione di buona pratica clinica specifica per l'assistenza al parto in queste donne. L'obiettivo è fornire un quadro di riferimento adattato alla realtà italiana, che consideri tutti gli aspetti rilevanti per una decisione informata e un'assistenza sicura. Questo include una valutazione attenta della storia ostetrica della donna, delle sue condizioni cliniche attuali e delle risorse disponibili nella struttura ospedaliera. La raccomandazione guida i professionisti nell'offrire un'assistenza personalizzata che promuova la sicurezza, pur rispettando le preferenze informate della paziente, ove clinicamente appropriato.
L'Autonomia Ostetrica nelle Gravidanze a Basso Rischio Ostetrico (BRO): Un Modello Innovativo per la Continuità Assistenziale
La promozione di modelli assistenziali che valorizzino l'autonomia ostetrica nelle gravidanze a basso rischio ostetrico (BRO) è un altro fronte importante nell'ottica della sicurezza e della qualità delle cure. Il 1 aprile 2019, le direzioni generali della Programmazione sanitaria e della Prevenzione sanitaria del Ministero della Salute hanno messo a punto nuove Linee di indirizzo per la definizione e l’organizzazione dell’assistenza in autonomia da parte delle ostetriche alle gravidanze a basso rischio ostetrico. Tali modelli non devono essere considerati sostitutivi di quelli in essere, bensì in grado di affiancarsi ad essi con l’obiettivo di promuovere soluzioni organizzative che rispondano non solo a criteri di qualità e sicurezza ma garantiscano una maggiore continuità nell’assistenza in gravidanza, parto e puerperio. Un aspetto fondamentale di queste linee di indirizzo è l'offerta alla donna, debitamente informata, della possibilità di scelta del setting assistenziale, ferma restando la valutazione clinica delle condizioni e dello specifico rischio. Questo approccio riconosce e valorizza la centralità della donna nel percorso nascita, consentendole di partecipare attivamente alle decisioni riguardanti la propria assistenza.
Nonostante in Italia il 99,7% delle donne partorisca nelle Unità di ostetricia dei presidi sanitari pubblici o privati accreditati, l’offerta di percorsi assistenziali gestiti in autonomia dalle ostetriche per le gravidanze e il parto a basso rischio è ancora molto limitata. Le esperienze più interessanti e consolidate al riguardo sono concentrate essenzialmente nelle aree del centro-nord, come l’Ospedale S. Martino di Genova e altre strutture ospedaliere che hanno saputo sviluppare e consolidare questi modelli. Per facilitare l'adozione e l'efficacia di tali modelli, le linee di indirizzo ministeriali hanno delineato requisiti e raccomandazioni precise:
Collocazione delle Aree funzionali BRO: Le aree dedicate alla gestione delle gravidanze a basso rischio devono essere situate all’interno di presidi ospedalieri sede di Punti Nascita (PN) e di Unità Operative (UU.OO.) di Pediatria/Neonatologia. Questa collocazione garantisce un accesso rapido e facilitato a supporto medico e specialistico in caso di necessità, anche se non è strettamente richiesta una continuità o contiguità fisica con le UU.OO. di riferimento. La vicinanza al Punto Nascita è cruciale per la sicurezza in caso di evoluzione del rischio.
Percorsi assistenziali territorio-ospedale: È indispensabile la predisposizione di specifici percorsi assistenziali che consentano l’individuazione di una appropriata e completa presa in carico della gravidanza da parte del territorio. Si raccomanda, a tal proposito, un deciso raccordo tra la gestione della gravidanza BRO nel territorio e la presa in carico della donna da parte della ostetrica nell’Area funzionale BRO o di Gestione autonoma BRO all’interno delle UU.OO. di Ostetricia e Ginecologia. Questa integrazione garantisce una continuità assistenziale fluida e una condivisione efficace delle informazioni cliniche, evitando interruzioni o duplicazioni di cura.
Protocolli e check list: Presso i Punti Nascita in cui sono attive sia le Aree funzionali BRO che modalità di Gestione autonoma BRO da parte delle ostetriche, è necessaria la predisposizione di protocolli e di specifiche check list condivise con tutti gli operatori coinvolti nell’assistenza materno/neonatale. Questi strumenti sono finalizzati all’inquadramento del rischio della gravidanza, in relazione sia alla madre che al feto e al neonato, e sono essenziali per standardizzare le procedure, ridurre la variabilità clinica e assicurare che tutti i passaggi critici dell'assistenza siano seguiti sistematicamente. L'adozione di check list, in particolare, è una buona pratica riconosciuta a livello internazionale per la prevenzione degli errori.
Rivalutazione del rischio: La gravidanza è un evento evolutivo, il suo andamento fisiologico richiede valutazioni ripetute nel tempo. Gravidanze decorse fisiologicamente possono presentare fattori di rischio importanti al momento del travaglio o, al contrario, gravidanze ad alto rischio sulla base dell’anamnesi, possono presentarsi in travaglio di parto con condizioni totalmente fisiologiche. Pertanto, al momento del travaglio deve essere effettuata una rivalutazione del rischio materno e feto-neonatale, da parte del medico e dell’ostetrica ai fini dell’ammissione all’Area funzionale BRO, in questo caso mediante check list condivise, o alla Gestione autonoma BRO. Questa rivalutazione dinamica è cruciale per garantire che l'assistenza sia sempre adeguata alle condizioni cliniche della donna e del nascituro, e per trasferire prontamente la cura a un livello di maggiore intensità qualora il rischio aumenti.
Protocolli per screening neonatali e problematiche cliniche: Si raccomanda la definizione di specifici protocolli, concordati con le UU.OO. di Pediatria/Neonatologia. Questi protocolli sono indispensabili per la gestione tempestiva e appropriata di eventuali problematiche che dovessero emergere nel neonato e per garantire l'esecuzione degli screening previsti, contribuendo alla salute a lungo termine del bambino.
Esperienza e competenza dell’ostetrica: Nell’ambito dello specifico campo di attività e responsabilità, il livello di esperienza delle ostetriche facenti parte del team delle Aree funzionali BRO o di Gestione autonoma BRO deve essere individuato e definito in base a esperienza e volumi di attività effettivamente svolta. In particolare, si ritiene indispensabile che l’ostetrica abbia espletato nell’assistenza travaglio parto in service, secondo il modello one to one, un volume di attività di non meno di 50 parti. Le aziende sanitarie devono, inoltre, promuovere l’affiancamento delle ostetriche con anzianità ed esperienza maggiore con ostetriche con minore anzianità, al fine di implementare l’autonomia gestionale nella Aree funzionali BRO o di Gestione autonoma BRO all’interno di UU.OO. Questa enfasi sull'esperienza e sul mentorship assicura che le ostetriche che operano in autonomia abbiano le competenze cliniche e gestionali necessarie per affrontare una vasta gamma di situazioni e per riconoscere precocemente qualsiasi deviazione dalla fisiologia.
Audit clinici: Nel contesto delle UU.OO. nelle quali sono attive Aree funzionali BRO, o Gestione autonoma BRO, è utile condurre, con cadenza almeno annuale, Audit clinici che coinvolgano le ostetriche che operano nell’ambito di questi modelli organizzativi e tutti i professionisti delle UU.OO. di ostetricia/neonatologia di riferimento. Il ricorso all’Audit clinico, attraverso il confronto sistematico con gli standard conosciuti, le Linee guida e le best practice, potrà facilitare la rilevazione di eventuali scostamenti dagli standard assistenziali di riferimento e l’attuazione degli opportuni miglioramenti e consentirà il monitoraggio dell’impatto delle misure correttive introdotte. Gli audit sono un meccanismo di controllo e miglioramento continuo della qualità, che permette di valutare l'efficacia dei modelli organizzativi e di intervenire proattivamente per ottimizzare l'assistenza.
Il Ruolo delle Regioni: L'Esempio dell'Emilia-Romagna nella Promozione della Sicurezza
Le Regioni italiane giocano un ruolo attivo nell'implementazione e nell'adattamento delle direttive nazionali alle specificità territoriali, promuovendo iniziative locali volte al rafforzamento della sicurezza del paziente. L'Emilia-Romagna, in particolare, ha dimostrato un impegno esemplare su più fronti. Oltre al già citato proseguimento dello studio sui near miss ostetrici, la Regione ha dedicato particolare attenzione anche a tematiche correlate alle raccomandazioni sulla sicurezza delle cure e alle buone pratiche per la sicurezza degli operatori, nonché all’adozione di comportamenti finalizzati a garantire una maggiore affidabilità dell’organizzazione.
Un'area di intervento specifica in Emilia-Romagna è stata la riduzione dei rischi per la salute del paziente che si allontani e risulti irreperibile durante la presa in carico, per esempio il ricovero, nelle strutture sanitarie regionali. La Regione Emilia-Romagna ha dedicato particolare attenzione a questo tema per le rilevanti conseguenze che possono derivare da tali episodi. Nel 2013 veniva data indicazione affinché le Aziende sanitarie si dotassero di procedure organizzative e operative per prevenire questi episodi e per la loro gestione quando dovessero verificarsi. Questo ha portato, nel 2015, alla promozione di un’attività di analisi e sistematizzazione delle diverse procedure aziendali da parte di professionisti di un gruppo di lavoro multidisciplinare coordinato dal Servizio assistenza ospedaliera della Regione Emilia-Romagna. L'approvazione dei nuovi requisiti generali di accreditamento della Regione Emilia-Romagna, formalizzata con la DGR n. 1943 del 4 dicembre 2017, ha portato prioritariamente a livello di direzione la verifica alle strutture sanitarie, assicurando che queste procedure fossero correttamente implementate e monitorate. Questo approccio dimostra un impegno concreto nella protezione dei pazienti anche in situazioni non direttamente cliniche, ma legate alla sicurezza organizzativa complessiva.
Formazione, Simulazione e Ricerca per una Cura Sempre Più Sicura
Un elemento importante nella gestione del rischio clinico in ambito ostetrico e ginecologico è costituito dalla formazione di gruppi di lavoro interdisciplinari, che comprendano tutte le professionalità e competenze necessarie. Le buone pratiche, come quelle illustrate in una pubblicazione messa a punto da un gruppo di lavoro costituitosi in Regione Toscana, prevedono anche momenti di training, con la simulazione di eventi avversi, per individuare le criticità maggiori e le soluzioni preventive da mettere in atto. La simulazione è riconosciuta come uno strumento pedagogico estremamente efficace, in grado di preparare i team sanitari ad affrontare situazioni di emergenza in un ambiente sicuro, migliorando la comunicazione, il coordinamento e le capacità decisionali sotto pressione.
i near miss ostetrici, Spitoss, Gloss e la Fad sulla sepsi
L'impegno verso la sicurezza del paziente si estende a tutte le fasce d'età, fin dall'inizio della vita. In linea con il tema internazionale “Safe care for every newborn and every child”, Agenas intende valorizzare e promuovere buone pratiche finalizzate a garantire un’assistenza sanitaria sicura sin dall’inizio della vita. La Call for Good Practice 2025 di Agenas si rivolge alle realtà operative, invitandole a presentare interventi, strumenti, tecnologie e metodologie innovative atte a migliorare la sicurezza del paziente, con particolare attenzione alle fasce più vulnerabili: neonati e bambini. Questo invito a contribuire con l'innovazione e la condivisione delle esperienze è un ulteriore segnale dell'approccio sistemico e proattivo alla sicurezza delle cure. L'implementazione di procedure sicure e standardizzate per la gestione della gravidanza, del parto e delle cure postnatali, basate sulle evidenze scientifiche e in riferimento all’aggiornamento di linee guida nazionali come la SNLG-ISS sulla gravidanza fisiologica, è fondamentale per raggiungere questi obiettivi.
Anche se il tromboembolismo venoso (TEV) è una complicanza estremamente rara in età pediatrica, a differenza di quanto si registra nella popolazione adulta, la costante ricerca e l'aggiornamento delle linee guida in ogni campo della medicina, inclusa la pediatria e la neonatologia, sono indicativi di un impegno onnicomprensivo per la salute del paziente. Questo evidenzia come l'approccio alla sicurezza sia trasversale e richieda una vigilanza continua su tutte le possibili eventualità cliniche, anche quelle meno frequenti ma potenzialmente gravi. La Fondazione CNR-RT G. e l'IRCCS S. menzionati nel contesto del materiale fornito, sono esempi di istituzioni che contribuiscono con la loro ricerca e le loro attività alla promozione e allo sviluppo di conoscenze e pratiche innovative nel campo della salute, fondamentali per alimentare il ciclo virtuoso di miglioramento della sicurezza in sanità.