La mortalità materna, un indicatore cruciale della salute di una nazione, rappresenta una delle sfide più significative nel campo della sanità pubblica globale. È un fenomeno che tocca profondamente la società, simboleggiando talvolta una tragedia silenziosa e prevenibile, come suggerito dall'immagine di una madre che muore, assistita da due angeli, mentre un'altra donna porta via il neonato. La sua incidenza riflette non solo l'efficacia dei sistemi sanitari, ma anche le disparità sociali ed economiche che persistono a livello mondiale.
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la mortalità materna come la morte di una madre incinta a causa di complicanze della gravidanza o di condizioni preesistenti. Il periodo di tempo considerato in questo caso arriva fino a sei settimane dopo il parto. Questa definizione sottolinea la complessità del fenomeno, che non si limita al solo atto del parto, ma include l'intero percorso perinatale.
Definizione e Contesto Globale della Mortalità Materna
Il concetto di mortalità materna è inteso come il decesso di una donna incinta causato dalle complicanze della gravidanza o del parto. Più in generale, per mortalità materna s’intende il numero di donne che muoiono a causa di problemi correlati alla gravidanza e che muoiono durante la gravidanza o poco dopo il parto. Il tasso di mortalità materna è il numero di questi decessi ogni 100.000 nati vivi, ovvero il parto di un bambino vivo. L'OMS suddivide le cause di morte materna in due categorie principali: diretta e indiretta. La mortalità materna diretta è causata da complicanze legate direttamente alla gravidanza, al parto o all'interruzione della gravidanza, ad esempio emorragie gravi o travaglio ostruito, per i quali esistono interventi altamente efficaci. Le morti ostetriche indirette sono invece causate da problemi di salute preesistenti che peggiorano a causa della gravidanza o da problemi di salute sviluppati durante la gravidanza ma non correlati a essa. I decessi che si verificano durante una gravidanza ma non sono correlati a essa vengono definiti "accidentali", "incidentali" o "non ostetrici".
A livello mondiale, il tasso di mortalità materna varia notevolmente a seconda della razza e dell’etnia, evidenziando profonde disuguaglianze. Per esempio, negli Stati Uniti, nel 2021, i tassi erano circa 70 donne su 100.000 parti nelle donne di colore non ispaniche, circa 28 su 100.000 nelle donne ispaniche e circa 27 su 100.000 nelle donne caucasiche non ispaniche. Similmente, in Brasile, la mortalità materna è circa 5 volte più alta nelle donne di origine africana rispetto alle donne caucasiche, e nel Regno Unito il tasso è più di 5 volte maggiore nelle donne di colore rispetto alle donne caucasiche. Questi dati mostrano come le differenze etniche e sociali si traducano in disparità significative nell'accesso alle cure e negli esiti di salute.
Il fenomeno della mortalità materna si manifesta in diversi momenti del percorso riproduttivo della donna. Le morti materne possono verificarsi prima del parto (circa il 25% dei casi), durante il travaglio o il parto e subito dopo il parto (un altro 25%), successivamente dopo il parto (circa il 30%) e, infine, più di 42 giorni ma meno di 1 anno dopo il parto (circa il 20%). Questo ampio intervallo temporale sottolinea la necessità di un'assistenza continua e integrata, che vada ben oltre il momento della nascita.
Nonostante i progressi, il problema della mortalità materna rimane una questione di primaria importanza. Nel 2017, il tasso di mortalità materna globale, ovvero il numero di morti materne nel mondo su 100.000 bambini nati vivi, era diminuito del 44% rispetto al 1990. Tuttavia, ogni giorno 808 donne muoiono a causa di complicazioni legate alla gravidanza o al parto. Questo dato, pur indicando una tendenza positiva su scala globale, evidenzia che c'è ancora molto margine di miglioramento, in particolare nelle regioni con risorse limitate. L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha stimato che nel solo 2020 siano avvenuti 287.000 decessi, la maggior parte dei quali si sarebbe potuta prevenire. E rispetto agli anni subito precedenti la situazione è migliorata ben poco, nonostante i buoni propositi. Basti pensare che nel 2016, quando sono entrati in vigore gli Obiettivi per lo sviluppo sostenibile (“Sustainable Development Goals”, o SDG), con l’obiettivo di una netta riduzione della mortalità materna, le morti per queste cause erano state 309.000, un numero non molto distante. Di questo passo, se non si interverrà adeguatamente nella prevenzione e nella tutela della salute femminile in generale, si verificheranno ancora almeno un milione di morti materne da qui al 2030. Questo scenario preoccupante è stato descritto nel rapporto “Trends in maternal mortality 2000 to 2020”, pubblicato il 23 febbraio 2023 da alcune agenzie delle Nazioni Unite e frutto del lavoro di OMS, UNICEF, UNFPA, World Bank Group e UNDESA/Population Division. Nel lavoro sono considerati i numeri registrati delle morti materne a livello nazionale, regionale e globale dall’anno 2000 al 2020, fornendo le stime più affidabili e aggiornate sul tema. I Paesi e territori inclusi nello studio sono 185, la quasi totalità con una popolazione superiore ai 100.000 abitanti.
Dal 2000 al 2015 la riduzione di mortalità materna è stata significativa in 130 Paesi, e si è persino dimezzata in 57 nazioni e ridotta di due terzi in 18, mentre è aumentata negli Stati Uniti, in Venezuela, Repubblica Dominicana, Benin e Giamaica. Nei cinque anni dal 2016 al 2020 invece la situazione è generalmente peggiorata: si è registrata una significativa riduzione della mortalità in soli 31 Paesi, uno stallo in 133 e un aggravamento della situazione in 17. Sette di questi ultimi sono situati nella macroregione di America latina e Caraibi, 3 in Europa e Stati Uniti e 3 in Africa subsahariana. Negli Obiettivi per lo sviluppo sostenibile si punta a una riduzione della mortalità materna a meno di 70 casi su 100.000 nascite entro il 2030. Purtroppo si stima che nel 2020 ci siano stati ben 223 decessi materni ogni 100.000 nati vivi, segno che la salute riproduttiva delle donne ha subito battute d’arresto preoccupanti. Solo Australia, Bielorussia e Seychelles sono stati in linea con le previsioni. Se proseguirà come nel periodo 2016-2020, si calcola che la mortalità per queste cause sarà di oltre 3 volte se non, nella migliore delle ipotesi, più del doppio rispetto agli obiettivi fissati.
Disuguaglianze Globali e Fattori Socio-demografici
Al di là delle tendenze globali, vi sono forti disparità tra le diverse regioni e tra Paesi all’interno delle stesse regioni. Si muore di più di parto e durante la gravidanza nelle aree più povere e nei Paesi che soffrono situazioni di instabilità prolungata. La forbice separa nettamente le nazioni ad alto reddito, con mediamente 12 morti materne su 100.000 nati vivi, da quelli a basso reddito, dove la conta si impenna fino a 430. Questi numeri evidenziano l'importanza dei fattori socio-economici nel determinare gli esiti della salute materna.
Secondo una pubblicazione dell'OMS del 2004, fattori sociodemografici come età, accesso alle risorse e livello di reddito sono indicatori significativi del rischio di mortalità materna. Le madri giovani affrontano rischi maggiori di complicanze e morte durante la gravidanza rispetto alle madri più adulte, soprattutto le adolescenti di 15 anni o meno. Le adolescenti hanno rischi più elevati di emorragia post-partum, endometrite, parto operativo vaginale, episiotomia, basso peso alla nascita, parto pretermine e neonati piccoli per l'età gestazionale, tutte condizioni che possono portare alla morte materna. La principale causa di morte per le ragazze di 15 anni nei paesi in via di sviluppo è la complicazione durante la gravidanza e il parto. Le adolescenti hanno, in media, più gravidanze delle donne nei paesi sviluppati, e si è visto che 1 ragazza su 180 di 15 anni nei paesi in via di sviluppo che rimane incinta morirà a causa di complicanze durante la gravidanza o il parto.
Nel 2020, circa il 70 per cento delle morti materne è avvenuto in Africa subsahariana. Lì il tasso di decessi su 100.000 nati vivi è stimato a 545. In Sud Sudan, Ciad e Nigeria il tasso di mortalità materna supera persino i 1.000 ogni 100.000. A seguire l’Africa subsahariana ci sono Asia centrale e meridionale, che costituiscono circa il 17 per cento dei casi. Sebbene solo il 13 per cento della popolazione mondiale abiti nei Paesi meno sviluppati, proprio qui si è registrata quasi la metà di tutte le morti materne avvenute nel 2020, a sottolineare che il reddito incide in modo significativo sul problema. Le crisi umanitarie, le situazioni di conflitto, i disastri e anche l’impatto dei cambiamenti climatici non sono da meno. La media nei nove Paesi col più alto indice di allerta per crisi umanitarie nel 2020 - Yemen, Somalia, Sud Sudan, Repubblica araba siriana, Repubblica democratica del Congo, Repubblica centrafricana, Ciad, Sudan e Afghanistan - era di 551 morti materne ogni 100.000 nati vivi, più del doppio rispetto a quella globale.
Anche l’epidemia di Covid-19 nel 2020 potrebbe aver contribuito all’arresto dei progressi sulla salute materna, oltre al fatto che l’infezione in sé può portare complicazioni nelle donne in stato di gravidanza. L’OMS precisa però che saranno necessari ulteriori dati per quantificare il reale impatto della pandemia su questo fronte.
Le Cause Specifiche della Mortalità Materna
Le cause di morte materna variano a seconda della regione e del livello di accesso alle cure. Tuttavia, alcune complicanze sono universalmente riconosciute come le più frequenti e pericolose. Le cause più comuni di decesso delle donne in gravidanza includono sanguinamento (emorragia), responsabile di oltre un quarto dei decessi, e l’ipertensione arteriosa, compresa la preeclampsia, un tipo di ipertensione arteriosa che si sviluppa durante la gravidanza. Altre cause importanti sono l'aborto o l'aborto spontaneo, la gravidanza in posizione anomala (gravidanza ectopica), vale a dire non nella normale posizione all’interno dell’utero, e la sepsi, una grave risposta generalizzata a un’infezione. Anche le complicanze del travaglio e del parto, come il travaglio ostruito, che si verifica quando il bambino non riesce a muoversi correttamente nel bacino e attraverso il canale del parto durante il travaglio, rappresentano un rischio significativo. L'embolia polmonare, causata da trombi che possono formarsi in diversi vasi sanguigni del corpo, comprese le vene delle braccia, delle gambe e dei polmoni, è un'altra causa rilevante. Infine, disturbi presenti prima della gravidanza, come l'obesità o malattie infettive, tra cui l'infezione da HIV, possono peggiorare drasticamente durante la gestazione, portando a esiti fatali.
Dal punto di vista medico, nel 75 per cento dei casi la mortalità materna è provocata da emorragie gravi, ipertensione, infezioni (spesso dopo il parto), oppure è la conseguenza di aborti non sicuri e di condizioni di salute aggravate dalla gravidanza, come per esempio l’AIDS e la malaria.
Quando l'aborto è legale e accessibile, è generalmente considerato più sicuro rispetto al portare a termine una gravidanza e al parto. I decessi materni causati da procedure eseguite in modo non corretto sono evitabili e rappresentano il 13% del tasso di mortalità materna globale. Questo numero sale al 25% in Paesi in cui le altre cause di mortalità materna sono più basse, come in alcune nazioni dell'Europa orientale e del Sud America. L'OMS definisce l'aborto non sicuro come una procedura eseguita da personale non adeguatamente formato e/o in un ambiente privo di condizioni di sicurezza e igiene adeguate. Secondo questa definizione, sui circa 45 milioni di aborti effettuati ogni anno a livello mondale, 19 milioni sono considerati non sicuri. La prevenzione e la riduzione della mortalità materna sono obiettivi chiave dell’Agenda 2030 delle Nazioni Unite per lo Sviluppo Sostenibile, in particolare dell’Obiettivo 3: Salute e benessere. Promuovere l’uso efficace dei contraccettivi e diffondere informazioni a un pubblico più ampio, garantendo l’accesso a cure di alta qualità, può contribuire a ridurre il numero di aborti non sicuri.
IVI - Gravidanza: cosa accade in 9 mesi?
I problemi che contribuiscono al decesso delle donne in gravidanza includono il ritardo nel ricorso alle cure mediche quando la gestante ha un problema, la mancanza di trasporto a una struttura sanitaria e il ritardo nel ricevimento di assistenza in una struttura sanitaria. Questi ritardi nella ricerca di assistenza derivano dalle decisioni prese dalle donne in gravidanza e/o da altri soggetti decisionali, come il coniuge e i membri della famiglia.
Il Contesto Italiano: La Sorveglianza Attiva di ItOSS
Nel nostro Paese si registrano in media nove morti materne ogni 100 mila bambini nati vivi, con una sottostima del fenomeno pari al 59% rispetto a quanto stimato dai soli certificati di morte. L’Italia, con 9 decessi ogni 100 mila nati vivi e un sistema di sorveglianza tra i più avanzati, presenta numeri vicini ai risultati raggiunti dall’Olanda e da altri Paesi del Nord Europa. L'Italia registra un numero di morti materne pari a circa 50 decessi all'anno. Questi dati, sebbene positivi in confronto al contesto globale, sono il frutto di un'attenta e meticolosa attività di sorveglianza.
Il Sistema di Sorveglianza Ostetrica ItOSS, istituito e coordinato dall’ISS in collaborazione con le Regioni, è tra i sistemi metodologicamente più avanzati ed affidabili, definiti "enhanced". L’avvio della sorveglianza della mortalità materna in Italia risale al 2008 con l’analisi dei flussi sanitari, ma la sorveglianza attiva è partita nel 2013 e oggi ha coinvolto tutte le Regioni tranne il Molise, coprendo il 99% dei nati. Prima che l’Istituto Superiore di Sanità, in collaborazione con le Regioni, iniziasse questo lavoro mancavano all’appello 6 morti materne su 10. Il nostro sistema di sorveglianza a livello internazionale è classificato come avanzato (enhanced): in Europa solo 8 nazioni possono vantare questo livello di qualità. La rete dei professionisti coinvolti comprende oltre 400 presidi sanitari in 13 Regioni che raccolgono il 91% dei nati del Paese. Durante il convegno saranno presentate e discusse le stime aggiornate del rapporto di mortalità materna negli anni 2006-2015 in 11 Regioni italiane che comprendono l’85% dei nati del Paese. ItOSS ha stimato un Rapporto di Mortalità Materna (MMR) nelle Regioni partecipanti pari a 9 morti materne per 100.000 nati vivi, un dato positivo che pone il nostro Paese vicino ai risultati raggiunti dall’Olanda e da altri Paesi del Nord Europa che, dotati di un sistema avanzato di sorveglianza simile al nostro, registrano i tassi più bassi di mortalità materna, e in linea con Regno Unito e Francia che registrano un MMR di 10 morti ogni 100.000 nati vivi.
L’Italia ha visto una significativa riduzione della mortalità materna, con un calo del 24,5% tra il 2011 e il 2019, secondo le prime stime nazionali presentate in un convegno organizzato dal Sistema Italiano di Sorveglianza Ostetrica (ItOSS). Il rapporto di mortalità materna (Maternal Mortality Ratio, MMR) - ossia il numero di morti materne ogni 100.000 nati vivi - è risultato pari a 8,4, con un trend in significativa riduzione e in linea con quanto rilevato in altri Paesi europei, come Francia e Regno Unito. Per calcolare l’MMR è stato usato un metodo innovativo, possibile solo grazie alla sorveglianza attiva promossa e coordinata dall’ItOSS.
Il problema della stima della mortalità materna è noto. È infatti dimostrato che, se ci si basa solo sui registri di morte, c'è una sottostima del fenomeno perché non si riescono a intercettare i decessi che non hanno una vera e propria causa ostetrica, ma nei quali il fatto di essere in gravidanza o aver partorito può avere giocato un ruolo. Ancora oggi la codifica è spesso imprecisa e può accadere che venga attribuita una causa di morte come arresto cardiaco a una donna che, se si va a verificare, è deceduta per un’altra causa, magari anche ostetrica. L’OMS ha iniziato a correggere le stime per i Paesi dove esiste un sistema di sorveglianza della mortalità materna nazionale, e in molti casi queste si sono alzate. Nei Paesi meno sviluppati, dove la quota di mortalità materna per causa ostetrica è molto elevata, la sottostima è assai minore.
Il sistema di sorveglianza di ItOSS utilizza due approcci principali: uno retrospettivo, in cui si valutano i flussi di dati correnti e quindi le schede di morte linkate alle schede di dimissioni ospedaliere (SDO), e uno prospettico, basato su un sistema di segnalazione e indagini confidenziali. La triangolazione dei dati così raccolti ha permesso di stimare in modo accurato la mortalità materna, ossia le morti avvenute durante la gravidanza o entro 42 giorni da un esito di gravidanza (aborto spontaneo o indotto, gravidanza ectopica, parto).
Disparità Regionali e Fattori di Rischio in Italia
Mentre la riduzione della mortalità materna è uno sviluppo positivo a livello nazionale, i ricercatori evidenziano la presenza di forti variazioni geografiche, in particolare un gradiente nord-sud che svantaggia il sud. Dal rapporto è emerso che al sud la mortalità materna è doppia rispetto alla media nazionale. Il tasso di mortalità materna stimato è pari a 7,7 per 100.000 al Nord, 5,9 per 100.000 al Centro e 10,5 per 100.000 al Sud. C'è un trend evidente, dal Lazio in giù molte più madri perdono la vita durante il parto per cause evitabili. Dobbiamo aiutare il Sud a colmare la differenza con il Nord. Il monitoraggio è stato effettuato in 8 regioni (Lombardia, Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania, Puglia e Sicilia) coprendo il 73% dei nati nel Paese. Sono state rilevate differenze di mortalità materna tra le regioni, tra immigrate e donne italiane, e in base al livello di istruzione.
Attraverso indagini riservate condotte annualmente, esperti regionali e nazionali hanno identificato i principali fattori di rischio associati alla mortalità materna in Italia. Questi fattori includono l’età materna uguale o superiore a 35 anni, il basso livello di istruzione (scuola secondaria di primo grado o inferiore), la cittadinanza non italiana, l’obesità e l’uso di tecniche di riproduzione assistita.
L’analisi approfondita dei singoli casi segnalati dalle regioni ha evidenziato inoltre che la mortalità e la morbosità materna aumentano all’aumentare dell’Indice di Massa Corporea della donna: il 32,8% delle donne decedute sono obese contro il 7% delle donne in età riproduttiva residenti nelle stesse Regioni. Questo dato sottolinea l'importanza di affrontare l'epidemia di obesità anche in relazione alla salute materna. Inoltre, negli anni 2013-2017, ItOSS ha individuato cinque morti materne dovute all’influenza, indicando la vulnerabilità delle donne in gravidanza alle infezioni stagionali e la necessità di adeguate misure preventive come la vaccinazione.
Un aspetto cruciale emerso dalla sorveglianza riguarda l'assistenza post-parto. Dopo il parto la mamma è abbandonata a se stessa, è un'esperienza che alcune donne hanno provato in prima persona. L'ostetrica del territorio, pur esistendo in alcune regioni, non è una realtà capillare in tutto il Paese. Questo è un problema significativo, in quanto non è un costo esorbitante, e potrebbe riuscire ad evitare morti e malattie psichiatriche, come la depressione post partum non curata, che le famiglie difficilmente riescono a riconoscere. Il tema della salute mentale è importante. Fino a qualche tempo fa, quelle per suicidio erano considerate morti accidentali ma poi si è capito che il periodo perinatale e postnatale ha un grande impatto sulla salute mentale della donna. Alcuni studi hanno dimostrato che quasi il 60% delle donne che andavano incontro a un suicidio avevano già problemi pregressi di salute mentale. Questo va tenuto in considerazione dai medici che assistono la donna in gravidanza, anche dai medici di medicina generale: a una donna fragile, che magari ha avuto già dei sintomi di sofferenza psicologica, va prestata un'attenzione particolare. Il suicidio è risultato responsabile del 12% del totale delle morti materne nella sorveglianza italiana e per questo motivo l’ISS ha promosso un progetto di ricerca - intervento sulla maternità e paternità fragile e sulla prevenzione del disagio perinatale.
Le Principali Cause di Morte Materna in Italia
Nel periodo considerato, si sono verificate 368 morti materne in Italia, il 60,1% delle quali erano morti dirette, derivanti da complicanze ostetriche della gravidanza, interventi, omissioni, trattamenti errati o una catena di eventi derivanti da uno qualsiasi dei suddetti. La causa più frequente era l’emorragia ostetrica (MMR =1,74), seguita da sepsi (MMR=1,12), patologia cardiaca (MMR=0,91), tromboembolismo (MMR=0,74) e disturbi ipertensivi della gravidanza (MMR=0,62). Le cause più frequenti tra le morti dirette sono l’emorragia ostetrica (37,1%), la sepsi (13,9%), i disturbi ipertensivi della gravidanza (13,4%) e la tromboembolia (11,9%). Tra le morti per cause ostetriche prevalgono le emorragie, i disordini ipertensivi della gravidanza e la tromboembolia, che coprono quasi il 70% dei casi.
È di grande rilevanza la progressiva diminuzione delle morti da emorragia ostetrica rilevata nel corso dei 10 anni di attività di ItOSS, grazie alle numerose iniziative promosse nel Paese per fronteggiare questa emergenza ostetrica. Inoltre, ItOSS ha documentato una significativa diminuzione delle morti materne specificamente causate da complicanze emorragiche in sei regioni: Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania e Sicilia. Tali regioni hanno partecipato attivamente alle attività di ricerca e aggiornamento finalizzate al raggiungimento di tale risultato. Il numero di decessi per cause emorragiche in queste regioni è diminuito da 2,49 a 0,77 per 100.000 nati vivi. Da quando è stata avviata la sorveglianza attiva, è stata coordinata con sistematicità l'attività di ricerca e le è stato affiancato lo sviluppo di linee guida e di raccomandazioni di buona pratica e l’offerta di corsi di formazione a distanza. Visto che la prima causa di morte materna diretta in Italia era e rimane l’emorragia ostetrica, è stata sviluppata la prima linea guida nazionale evidence-based sull’emorragia postpartum, che è stata valutata come la migliore tra quelle disponibili a livello internazionale. Monitorare l’andamento dell’MMR permette anche di misurare l’impatto degli interventi di miglioramento sugli esiti di salute materna e, per quanto riguarda l’emorragia ostetrica, l’MMR specifico è diminuito in maniera statisticamente significativa.
Per quanto riguarda le morti indirette, derivanti da malattie preesistenti o sviluppate durante la gravidanza, non dovute a cause ostetriche dirette, ma aggravate dagli effetti fisiologici della gravidanza, prevalgono le patologie cardiovascolari e la sepsi. Il gruppo di lavoro dell’ItOSS ha analizzato anche le cosiddette “morti materne tardive”, avvenute tra 43 e 365 giorni dall’esito della gravidanza. La causa più frequente di questi decessi - 308 nel periodo considerato - era il suicidio (29,9%), seguito dal cancro (28,6%) e dalle malattie cardiovascolari (11,7%).
La Prevenibilità e le Strategie di Intervento
Con un’assistenza sanitaria adeguata, gran parte di queste complicanze e condizioni potrebbero essere prevenute o curate. Tuttavia, il problema è che molte, anzi troppe, donne non vi hanno accesso. Le ragioni sono molteplici: a volte non riescono a raggiungere in tempo un ospedale, o a ricevere medicinali e interventi essenziali di qualità (per esempio per ridurre il rischio di sanguinamento post-parto). In altri casi non hanno a disposizione strutture in buone condizioni igieniche. Circa 4 decessi materni su 5 sono prevenibili.
In Italia, nei Paesi che, come l’Italia, conducono un’indagine approfondita su ciascun nuovo caso di morte materna e sulla qualità dell’assistenza offerta, si stima che il 40%-60% delle morti sia prevenibile. I decessi evitabili oscillano tra il 40 e il 45%, come in tutti gli altri Paesi a sviluppo avanzato. Purtroppo, sappiamo che non azzereremo mai le morti materne perché alcune non sono evitabili, nonostante l'eccellenza dell'assistenza.
Per contenere i numeri di queste complicazioni è peraltro essenziale che le donne possano evitare il più possibile le gravidanze indesiderate, potendo accedere, anche da adolescenti, agli anticoncezionali e a pratiche di aborto legali e sicure. Inoltre, è necessario rafforzare, con nuovi investimenti, l’assistenza sanitaria di base e rendere i servizi sanitari più resilienti. Ma bisogna anche lavorare per abbattere le barriere di genere e rivendicare i diritti e le opportunità delle donne, al fine di tutelare l’accesso ai servizi di salute sessuale, permettere loro di sopravvivere alle gravidanze e poter guardare al futuro.
Un esempio di divario riguarda anche altri aspetti della salute ginecologica. Ne è un esempio il cancro della cervice, il quarto tumore più diffuso nelle donne a livello globale, che sarebbe il più delle volte prevenibile se alle donne fossero offerti appositi programmi di screening e la vaccinazione contro il virus del papilloma umano (HPV), dato che il virus è il principale responsabile di questo tipo di tumore. Nel 2020 il 90 per cento dei casi e dei decessi per questa causa ha interessato donne di Paesi a basso e medio reddito, dove le possibilità di prevenzione sono spesso ancora mediocri o inesistenti.
Il monitoraggio affidabile del fenomeno della mortalità materna è il punto di partenza per capire come ridurla ed è esattamente ciò che muove l’ItOSS, come spiega Serena Donati che ne è responsabile scientifico. Produrre un dato attendibile del fenomeno della mortalità materna è il punto di partenza per capire come ridurla ed è esattamente questo ciò che muove l’ItOSS. ItOSS coordina progetti di ricerca che arruolano le donne che arrivano quasi a morire per complicazioni della gravidanza o del parto (near miss), così da identificare i fattori di rischio e gli aspetti assistenziali e organizzativi suscettibili di miglioramento, oltre ai bisogni formativi dei professionisti. È inoltre coinvolto nel coordinamento di iniziative di formazione per i professionisti che assistono la gravidanza e la nascita in Italia.
Il sistema delle indagini confidenziali funziona in modo strutturato: ogni volta che si verifica una morte materna, la direzione sanitaria e il referente all'interno del presidio segnalano il caso all'unità operativa regionale e all'ISS. A partire dal 1° gennaio 2025 ciò avviene attraverso una piattaforma web con maggiori garanzie di sicurezza e semplicità rispetto alla precedente modalità cartacea. Il referente di struttura organizza poi un audit interno: i professionisti che hanno assistito la donna si riuniscono per discutere il caso e descriverlo nel dettaglio mediante un modulo dedicato. Questo, assieme alla copia anonimizzata della documentazione clinica, viene caricato nella piattaforma per permettere agli esperti del comitato multiprofessionale, nominato da ogni regione, di analizzarli. L’indagine è confidenziale: i professionisti sono tenuti al segreto professionale e firmano un modulo sui possibili conflitti di interesse. L’indagine si conclude con l’attribuzione della causa del decesso e la valutazione della qualità dell'assistenza e gli esperti distinguono i casi evitabili dagli inevitabili e, anche tra questi, definiscono quali avrebbero potuto avere un'assistenza migliore. Le conclusioni del comitato regionale sono poi analizzate da un comitato nazionale tramite una nuova indagine confidenziale. Una volta l'anno si riuniscono i migliori clinici a livello nazionale per discutere i casi discordanti o particolarmente difficili e raccogliere un consenso sull'attribuzione delle cause e sull’evitabilità dei decessi. L’ISS conosce le Regioni in cui avvengono le morti ma non i singoli presidi, per garantire la dovuta riservatezza di un percorso di valutazione che procede su un binario assolutamente indipendente da quello dell’autorità giudiziaria, spesso coinvolta dai familiari in casi del genere. L’autorità giudiziaria cerca responsabilità, noi aspetti suscettibili di miglioramento. Se ci fosse stata anche la minima commistione non avremmo mai ottenuto la fiducia dei professionisti.
Il Ministero Lorenzin ha annunciato di aver “fatto un piano nazionale sulla prevenzione e salute di donna e bambino con indicazioni per la prevenzione, il parto e la sicurezza di tutta le gestazione. Il nostro obiettivo è portare la mortalità per parto verso lo zero.
Durante il convegno è stato discusso anche l’impatto delle varie misure di contenimento della diffusione del COVID-19 sul rischio di ospedalizzazione per il virus durante la gravidanza. Il coinvolgimento dell’Italia in uno studio prospettico nazionale coordinato da ItOSS ha fornito dati preziosi sulla qualità delle cure fornite durante il parto durante la pandemia. Tuttavia, lo studio ha anche fatto luce sulle sfide affrontate dalle donne incinte in Italia, in particolare nelle regioni meridionali. Molte donne non sono state in grado di avere una persona di fiducia presente in sala parto, con solo il 37,5% che ha questa opportunità in media a livello nazionale. Inoltre, alcune donne sono state separate dai loro neonati alla nascita, spesso senza la possibilità di entrare in contatto pelle a pelle. I progressi compiuti nella riduzione della mortalità materna in Italia riflettono l’impegno del Paese a migliorare i risultati di salute materna.
Distinzione dalla Mortalità Perinatale
È fondamentale distinguere la mortalità materna dalla mortalità perinatale, sebbene entrambe siano indicatori importanti della salute riproduttiva e neonatale. La mortalità perinatale si riferisce alla morte di feti e neonati in prossimità del momento del parto. Il periodo neonatale è definito come i primi 28 giorni di vita. La maggior parte dei decessi neonatali (75%) si verifica entro 7 giorni dalla nascita. Negli Stati Uniti, il tasso di mortalità perinatale nel 2021 è stato di circa 5,5 decessi su 1.000 nati vivi. Anche in questo caso si osservano disparità legate all'etnia: i tassi di decesso perinatale per razza ed etnia della donna erano pari a circa 5 per i bambini di donne caucasiche non ispaniche, 9 per i bambini di donne di colore non ispaniche e 5 per i bambini di donne ispaniche. Le cause della morte perinatale includono morte in utero e morte neonatale, con le cause della morte in utero che possono essere correlate al feto, alla donna o alla placenta.