Oltre il Paradosso: Verso un nuovo paradigma nel monitoraggio del benessere fetale intrapartum

La gravidanza e la nascita rappresentano eventi biologici la cui esperienza è condizionata dalla cultura e dalla società nelle quali esse avvengono. In questo contesto, il monitoraggio del benessere fetale durante il travaglio di parto è diventato, negli ultimi decenni, il fulcro di una trasformazione radicale nelle prassi cliniche, bioetiche e medico-legali. Il proposito del presente contributo è quello di mettere in evidenza la necessità di un paradigm shift nella sorveglianza del benessere fetale intrapartum, al fine di sciogliere il duplice nodo gordiano, bioetico e medico-legale, che impedisce nei Paesi Industrializzati di vivere quelle emozioni archetipiche proprie della gioia che accompagna l’evento nascita.

Il Paradosso della Cardiotocografia: origini e contraddizioni

Da quando la cardiotocografia (CTG) è stata introdotta nella pratica clinica a fine anni ’60 e successivamente adottata come gold standard per il monitoraggio del benessere fetale intrapartum, essa è diventata oggetto di dibattito, sia in àmbito clinico che medico-legale. La registrazione elettronica continua ha soppiantato, infatti, l’unica metodica utilizzata per secoli fino ad allora, e cioè l’auscultazione intermittente (AI) del battito cardiaco fetale.

La CTG rappresenta un “paradosso” della medicina moderna perché essa è stata introdotta nella pratica clinica prima che qualsiasi studio o ricerche scientifiche ne dimostrassero l’efficacia o meno per lo scopo per cui fu proposta e tutt’oggi utilizzata: cioè la riduzione della Paralisi Cerebrale Infantile (PCI). Nel mondo Occidentale, nonostante l’utilizzo estensivo della CTG, il tasso di PCI nei neonati a termine dopo la 35° settimana è rimasto pressocché invariato (circa 2 casi ogni 1000 nati vivi).

Queste evidenze confutano il “falso mito” della PCI causata primariamente dall’asfissia acuta intrapartum: infatti, proprio per la sua eziopatogenesi multifattoriale e l’eterogeneità delle manifestazioni cliniche, le cause che hanno portato allo sviluppo di una PCI spesso rimangono indeterminate e per questo non prevenibili né prevedibili. È fondamentale comprendere che la predisposizione genetica insieme a numerosi eventi ante-, intra- e post-partum possono concorrere nel causare un danno cerebrale neonatale permanente, e la loro esatta identificazione risulta spesso molto difficile.

L'impatto della letteratura scientifica e il peso della medicina legale

La letteratura scientifica non supporta il parere diffuso, soprattutto in ambito medico-legale, che l’asfissia intrapartum possa essere riconosciuta in maniera facile e affidabile soltanto sulla base di segni clinici aspecifici quali le alterazioni del tracciato CTG. Ciononostante, una pletora di medici-legali e periti-consulenti asserisce ciò che le evidenze scientifiche hanno ampiamente dimostrato essere un’affermazione fallace e priva di fondamento scientifico: cioè riuscire ad identificare, basandosi sulle inaffidabili re-interpretazioni ex-post dei tracciati CTG quando l’esito neonatale sfavorevole è noto, l’esatto momento in cui un parto più veloce avrebbe portato a un danno cerebrale inferiore o addirittura assente.

Queste asserzioni sono confutate, oltre che dalla letteratura, anche dai numeri: il tasso di TC da quando è stata introdotta la CTG è quasi sestuplicato (arrivando a circa 1/3 dei parti nei Paesi Occidentali) mentre quello della PCI a termine è rimasto pressocché invariato. Il monitoraggio elettronico ha trasformato la sala parto, aumentando la sorveglianza tecnica ma, di fatto, non riducendo l'incidenza delle patologie neurologiche per le quali era stato inizialmente giustificato.

La giurisprudenza come catalizzatore del cambiamento

Il testo di riferimento, “Monitoraggio fetale intrapartum. Ricadute cliniche e medico-legali alla luce della giurisprudenza recente” (Piccin editore), prende spunto dalla sentenza n. 26568/2019 della Corte di Cassazione - IV sezione penale - che ha sentenziato come il nesso di causalità tra la condotta di un medico e il danno lamentato dal paziente si deve identificare attraverso leggi scientifiche certe ed affidabili che devono rispettare i criteri giurisprudenziali americani di Daubert.

Se tali requisiti non vengono rispettati, la prova o la teoria scientifica non possono essere ammesse al processo perché considerate “pseudo-scienza” o “junk science”. Questo orientamento segna un momento di rottura fondamentale: le aule di tribunale non possono più ignorare l’evidenza scientifica che limita il potere predittivo della CTG. La giurisprudenza richiede rigore, e tale rigore deve riflettersi inevitabilmente nel modo in cui valutiamo l'operato medico in sala parto.

Verso un nuovo modello di assistenza ostetrica

Al fine di cercare di risolvere definitivamente quel “nodo gordiano” clinico, etico e medico-legale che grava sull’assistenza ostetrica e la sorveglianza fetale intrapartum, è necessario pertanto un paradigm-shift sia nelle sale parto che nelle aule di tribunale. La medicalizzazione estrema, guidata da una fiducia eccessiva in strumenti tecnici non sempre supportati da una chiara evidenza di outcome migliorativi, ha spesso allontanato l'assistenza dal rispetto profondo dell'evento fisiologico della nascita.

Il cambiamento richiesto non è solo tecnico, ma culturale. Da un lato, si dovrebbe adottare una Nota Informativa o condividere un Consenso Informato con la paziente per spiegarle i limiti della CTG intrapartum nella prevenzione della PCI, al fine di rispettare gli indirizzi giurisprudenziali e bioetici, allo scopo di rendere più “consapevole” la partoriente e migliorare il rapporto fiduciario medico-paziente.

L'informazione trasparente diventa, dunque, lo strumento principale per smantellare il timore che circonda la pratica ostetrica. Se la paziente è consapevole della natura, dei limiti e delle incertezze intrinseche al monitoraggio intrapartum, il rapporto con l'equipe medica si sposta da una logica difensiva, tesa esclusivamente alla prevenzione del rischio legale, verso una logica collaborativa, centrata sulla salute globale di madre e neonato.

La ridefinizione del rischio in ostetricia

Per procedere verso una pratica clinica più moderna e consapevole, è essenziale superare la visione della CTG come strumento assoluto di "salvezza". La medicina moderna ha il dovere di integrare le conoscenze tecnologiche con la comprensione profonda della fisiologia del travaglio. La PCI, essendo una condizione multifattoriale, non può essere ridotta alla semplice interpretazione di un tracciato cardiaco, né tantomeno può essere considerata, automaticamente, il risultato di un'omissione diagnostica in assenza di evidenze cliniche chiaramente correlate.

Il superamento del paradosso richiede un impegno multidisciplinare. Gli ostetrici, le ostetriche e i medici legali devono convergere su un'interpretazione univoca dei dati, basata su evidenze scientifiche robuste. Solo attraverso una formazione continua, che ponga al centro la reale efficacia delle pratiche e non la consuetudine difensiva, sarà possibile restituire alla nascita il suo valore umano, liberandola dai vincoli di un monitoraggio che, se usato impropriamente, rischia di oscurare l'evento gioioso della venuta al mondo di una nuova vita.

L'adozione di un approccio basato sulla scienza, sulla trasparenza e sul rispetto delle attuali direttive giurisprudenziali rappresenta non solo una necessità clinica, ma un imperativo etico. La storia del monitoraggio fetale è la storia di una tecnologia che ha superato le proprie prove di validazione, e la correzione di questa rotta passa inevitabilmente per una presa di coscienza collettiva che coinvolge professionisti, giuristi e, in ultima analisi, le famiglie che si affidano al sistema sanitario.

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