Quando una coppia, dopo numerosi tentativi, non riesce ad avere un bambino, è lecito chiedersi quali possano essere i motivi e se possa trattarsi di infertilità o sterilità. Questo è l'inizio di un percorso fatto di esami e controlli, volto a risalire all'origine dell'impedimento e a trovare una soluzione.
Secondo l'ISS (Istituto Superiore di Sanità), una coppia si definisce infertile nel momento in cui non riesce a concepire dopo un anno di tentativi regolari e rapporti non protetti. Si tratta di una vera e propria patologia che colpisce molte più coppie di quanto si possa immaginare. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che circa il 10-15% delle coppie nei paesi occidentali lamenta problemi di infertilità. In circa 1/3 dei casi di infertilità l’origine è materna.
L'infertilità di coppia può essere definita come l'incapacità di una coppia di produrre una gravidanza dopo almeno un anno di rapporti sessuali non protetti. Per sterilità, invece, ci si riferisce a una condizione permanente che non rende possibile il concepimento, una patologia irreversibile o una persistente infertilità nonostante l'iter diagnostico e terapeutico. Si tratta di un problema emotivamente e fisicamente impegnativo che colpisce una percentuale significativa di coppie in tutto il mondo.
Distinzione tra Infertilità e Sterilità Femminile
Sebbene in molti casi i termini "sterilità" e "infertilità" siano usati in modo intercambiabile, è importante distinguerli. L'infertilità femminile è la condizione che ostacola la possibilità per la donna di ottenere una gravidanza, l'incapacità di concepire dopo un anno di tentativi. La sterilità femminile, invece, è una condizione che impedisce a una donna di rimanere incinta a causa di problemi legati agli ovuli, che rendono difficile o impossibile la fecondazione. Può comportare l'incapacità dell'ovulo e dello spermatozoo di unirsi o l'incapacità dell'embrione di impiantarsi nell'utero. In caso di infertilità, la fecondazione avviene, ma la gravidanza non arriva a termine a causa di diversi fattori, ciò può portare ad aborti spontanei. Entrambe le condizioni influenzano la capacità riproduttiva e richiedono trattamenti adeguati per superare le sfide che presentano.
Fattori di Rischio e Cause dell'Infertilità Femminile
I fattori che possono causare infertilità in una donna sono molteplici: alcuni possono essere risolti, anche in via chirurgica, mentre per altri non esiste purtroppo alcun rimedio. Ognuna di queste cause può richiedere un approccio diagnostico e terapeutico diverso.
L'Età come Fattore Determinante
L'età rappresenta una delle prime cause dell'impossibilità di concepire per una donna. La fertilità femminile inizia a ridursi dopo i 30 anni, per poi subire un calo significativo dopo i 35 anni e un calo più drastico dopo i 40. L'invecchiamento degli ovociti è, quindi, un fattore estremamente importante quando si parla di sterilità femminile, anche perché gli ovociti di donne over 40 possono generare embrioni con malformazioni e aumentare, quindi, il rischio di aborto spontaneo. Con l'avanzare dell'età, la riserva ovarica di una donna diminuisce, influendo direttamente sulla sua fertilità. Questo è dovuto al fatto che il numero di ovociti di una donna è determinato sin dalla nascita. Con il passare degli anni, gli ovociti invecchiano: questo significa che presentano più spesso anomalie cromosomiche, e se fecondati possono dare origine a embrioni malformati. È importante sottolineare che, sebbene la gravidanza naturale diventi più complicata con l'età, le tecniche di riproduzione assistita possono essere un'ottima opzione per superare le sfide poste dalla sterilità.
Problemi Ormonali e Ovulatori
I fattori ormonali possono prescindere dall'età. Condizioni come la sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), tiroiditi o una ridotta riserva ovarica possono alterare il ciclo mestruale fino a causare l'assenza di ovulazione. Il ciclo ovulatorio è regolato da ormoni come il GnRH, il FSH, il LH, il progesterone e l'estradiolo. Alterazioni di questi livelli possono causare problemi come anovulazione (assenza di ovulazione), alterazioni dell'ovulazione (l'ovulo viene rilasciato in momenti non previsti) o cattiva qualità degli ovociti (l'ovaio non produce ovuli di qualità). L'infertilità femminile può essere determinata da disfunzioni ormonali, come assenza di ovulazione o importante deficit di progesterone.
La sindrome dell'ovaio policistico consiste in una disfunzione dell'ovulazione associata a iperandrogenismo, cioè a una eccessiva produzione di ormoni maschili da parte delle ovaie e delle ghiandole surrenali. Chi soffre di questa sindrome mostra ovaie più grandi del normale, che contengono un numero eccessivo di piccoli follicoli immaturi che non riescono a svilupparsi e si trasformano in cisti. Le cause di questa sindrome non sono ancora del tutto chiare, anche se alcuni studi suggeriscono che all'origine possa esserci un problema genetico.
Anomalie delle Tube di Falloppio
Le tube di Falloppio sono essenziali per la fecondazione, poiché l'ovulo deve essere fecondato al loro interno. Anomalie delle tube di Falloppio, come le infezioni pelviche, interventi chirurgici pregressi, o malattie come la gonorrea e la clamidia, possono causare ostruzioni. Se le tube sono ostruite, la gravidanza non è possibile. Il fattore tubarico è la seconda causa di infertilità femminile e si riflette in alterazioni congenite o acquisite a carico delle Tube di Falloppio. L'ostruzione o flogosi tubarica impedisce il passaggio degli ovuli fecondati verso l'utero.
Le infezioni provocate dalle malattie a trasmissione sessuale sono un problema per la riproduzione. Tra le principali ricordiamo la sifilide, la gonorrea e la chlamydia. Quest'ultima, provocata dal batterio Chlamydia trachomatis, è molto più diffusa delle altre malattie veneree, soprattutto nelle donne tra i 15 e i 21 anni, ed è responsabile di circa il 50% delle infiammazioni pelviche. L'infezione è localizzata nella cervice uterina e nella vagina, ma è asintomatica, dunque capita che non ci si accorga dell'infezione per diversi anni, lasciandole il tempo di diffondersi anche all'endometrio o alle tube di Falloppio, provocando sterilità.
Endometriosi
L'endometriosi è tra le principali cause di infertilità femminile, in grado di rivelarsi a dir poco invalidante per le donne che ne soffrono. Consiste nella presenza di endometrio (il tessuto che riveste la superficie interna dell'utero) al di fuori della cavità uterina, in genere nell'area dell'apparato riproduttivo femminile (ovaio, tube di Falloppio, legamenti dell'utero, area tra vagina e retto), ma anche sui genitali esterni e su altri organi interni. La presenza di questo tessuto, che nelle donne sane viene espulso ogni mese con le mestruazioni, genera un'infiammazione cronica degli organi su cui è cresciuto, e può impedirne il corretto funzionamento. Si calcola che circa tre milioni di donne italiane soffrano di endometriosi, e che il 30-40 per cento di queste abbia problemi di infertilità. Il sintomo più comune è il dolore correlato alle funzioni degli organi interessati, per esempio prima, dopo o durante le mestruazioni, durante l'ovulazione o i rapporti sessuali.
Alterazioni Morfologiche o Funzionali della Cervice Uterina e dell'Utero
Alterazioni morfologiche o funzionali della cervice uterina possono compromettere la risalita degli spermatozoi verso le tube di Falloppio e, quindi, impedire il concepimento. Se sono presenti ostruzioni nella cervice, come polipi o miomi, gli spermatozoi potrebbero non essere in grado di raggiungere l'ovulo. Inoltre, alterazioni del muco cervicale possono rendere difficile la procedura, come quando il muco è ostile al transito degli spermatozoi per una mancanza di estrogeni, per fattori infettivi o per pregressi interventi chirurgici che hanno leso le ghiandole cervicali. Malformazioni dell'utero, come la presenza di polipi, miomi o cisti, possono influire sulla capacità della donna di rimanere incinta.
Malattie Sistemiche e Fattori Ambientali
Alcune malattie sistemiche, come il diabete mellito e le patologie tiroidee, possono contribuire all'infertilità. L'esposizione a sostanze tossiche o a metalli pesanti, così come l'inquinamento e l'esposizione a fattori ambientali tossici, possono compromettere la fertilità.
Stile di Vita e Farmaci
Lo stile di vita gioca un ruolo rilevante. L'abuso di tabacco, alcol e/o droghe, nonché l'obesità e l'eccessiva magrezza, possono influenzare la capacità di una donna di concepire. Le fumatrici hanno tassi di infertilità più alti, e impiegano più tempo a concepire. Si calcola che circa il 13% dell'infertilità femminile sia dovuta dal fumo. Questa condizione è reversibile: smettere di fumare riporta la fertilità a livelli normali. L'obesità e l'eccessiva magrezza presentano un'interferenza ormonale: le donne obese hanno un eccesso di estrogeno, mentre le donne sottopeso hanno un deficit di questo ormone. Il risultato è che in entrambe queste condizioni il ciclo mestruale non è regolare, e dunque la funzione riproduttiva risulta alterata. Anche lo stress può avere un impatto negativo sulla fertilità.
I farmaci antitumorali, assunti per il trattamento di un carcinoma, abbassano la capacità riproduttiva. Tra i farmaci pericolosi per la fertilità troviamo anche gli immunodepressori e gli antidepressivi.
Come migliorare la fertilità? - Dott. Enrico Pistilli
Sterilità di Origine Sconosciuta (Infertilità Idiopatica)
In alcuni casi, non è possibile identificare una causa specifica di infertilità, e questa condizione prende il nome di infertilità idiopatica. La maniera corretta di definire questa diagnosi è "insufficientemente indagata", suggerendo che ulteriori indagini potrebbero rivelare la causa.
Altre Cause Meno Comuni
Esistono ulteriori fattori che possono causare sterilità femminile, quali:
- Sterilità immunologica: presenza di anticorpi che ostacolano la gravidanza.
- Fattori psicologici: lo stress e altri fattori emotivi possono rendere difficile il concepimento.
- Problemi a livello vaginale: il vaginismo può rendere difficile la penetrazione e l'eiaculazione.
Sintomi Comuni dell'Infertilità Femminile
I sintomi della sterilità femminile variano a seconda della causa sottostante. In alcuni casi non ci sono sintomi evidenti, mentre in altri possono esserci:
- Irregolarità mestruali o assenza delle mestruazioni (amenorrea).
- Dolore o fastidio durante i rapporti sessuali o quando si cerca di concepire.
- Problemi ormonali, come acne o eccessiva peluria, che potrebbero indicare un disturbo ormonale sottostante.
È essenziale consultare uno specialista in caso di alterazioni mestruali o dolore persistente per ottenere una diagnosi adeguata.
Diagnosi dell'Infertilità Femminile
Quando non si riesce a concepire e inizia a sorgere anche il minimo dubbio sul fatto che la causa possa essere la sterilità, è opportuno che la donna si sottoponga in primis a una visita ginecologica approfondita, in modo da ottenere un primo quadro della situazione generale. La prevenzione della fertilità nella donna inizia sin dalla sua infanzia e prosegue nell’adolescenza e nella giovinezza, per esempio non trascurando banali infezioni che possono avere conseguenze negative a lungo termine.
Successivamente, in base ai risultati ottenuti, i ginecologi consigliano di procedere con ulteriori esami.
Esami Ormonali
Basta un prelievo di sangue per analizzare i livelli degli ormoni che regolano le ghiandole e gli organi predisposti alla funzione riproduttiva femminile. In genere, si esaminano FSH, LH, estradiolo, progesterone e prolattina. Per valutare l'età biologica dell'ovaio, cioè la riserva ovarica, si esaminano i livelli di FSH nei primi giorni del ciclo mestruale, mentre i livelli di progesterone si valutano nel periodo post-ovulatorio. I dosaggi ormonali hanno lo scopo principale di valutare la riserva ovarica, vale a dire il patrimonio di ovociti della donna e quindi il suo potenziale di fertilità. Altri ormoni importanti da analizzare includono il testosterone, il DEHAS, l'Ormone Antimulleriano (AMH) e il TSH.
Monitoraggio Ecografico dell'Ovulazione
Tramite una serie di ecografie transvaginali si evidenzia la crescita di uno o più follicoli ovarici per monitorare l'ovulazione sia in un ciclo spontaneo, sia in un ciclo con stimolazione farmacologica dell'ovulazione.
Ecografia Pelvica Transvaginale e Tridimensionale
L'ecografia pelvica transvaginale permette di valutare l'anatomia dell'apparato riproduttivo femminile (utero ed annessi) e la presenza di eventuali alterazioni a suo carico (malformazioni uterine, fibromi, neoformazioni annessiali ecc). L'ecografia tridimensionale (eco 3D) dell'utero è una tecnologia che, attraverso una elaborazione rapida del volume del viscere, permette il riconoscimento di eventuali malformazioni congenite dell'utero.
Isterosalpingografia
Si tratta di un esame radiologico che permette di visualizzare internamente l'utero, le tube e il passaggio di liquidi da queste all'addome. Si esegue, in genere, dopo le mestruazioni e prima dell'ovulazione per valutare se l'utero e le tube siano "normali". La sua attendibilità non è assoluta e può dare falsi negativi, anche perché non restituisce informazioni utili sulla funzionalità delle tube, ma solo sulla loro conformazione anatomica. Questo esame radiologico poco invasivo permette una buona valutazione della morfologia, delle eventuali patologie uterine e della pervietà tubarica. Le informazioni sulla morfologia dell'apparato genitale femminile, ottenute mediante isterosalpingografia, permettono di tracciare una diagnosi differenziale delle possibili cause d'infertilità femminile.
Isteroscopia
L'isteroscopia consente di visualizzare la cavità uterina e gli orifizi tubarici (osti tubarici) tramite una sonda a fibre ottiche introdotta attraverso il collo dell'utero e di individuare eventuali polipi o miomi. È una tecnica endoscopica lievemente invasiva che permette di valutare la cavità uterina, la presenza di patologie endocavitarie e l'endometrio.
Laparoscopia
Tramite una piccola sonda a fibre ottiche introdotta nell'addome attraverso una piccola incisione nei pressi dell'ombelico, la laparoscopia permette di visualizzare l'apparato genitale interno e ottenere informazioni utili sullo stato morfologico di ovaie, tube e superficie interna dell'utero. L'esame si rivela utile anche per diagnosticare eventuali condizioni patologiche, come le aderenze e l'endometriosi. È una tecnica chirurgica che permette di vedere dentro l'addome attraverso uno strumento a fibre ottiche (il laparoscopio) collegato a una telecamera. Dato il piccolo diametro del laparoscopio (da 2 a 10 mm), la procedura può essere eseguita "a cielo chiuso", ossia senza praticare l'apertura dell'addome, ma ricorrendo ad incisioni di pochi millimetri.
Sonosalpingoscopia o Ecoisteroscopia Dinamica
Consiste in un esame semplice e non invasivo che prevede l'introduzione di una soluzione acquosa tramite un sondino nell'utero per visualizzarne l'interno e individuare eventuali irregolarità. È un'ecografia transvaginale con introduzione, attraverso un sottile catetere, di soluzione fisiologica sterile alternata ad aria in cavità uterina, per visualizzarne il passaggio e valutarne così la pervietà (ovvero, capacità di consentire il passaggio di fluidi in condizioni fisiologiche). Inoltre, la dilatazione della cavità uterina consente anche una migliore definizione dei margini endometriali e delle caratteristiche della cavità stessa.
Soluzioni per l'Infertilità Femminile
Il trattamento dell'infertilità femminile dipende dalla causa sottostante e dalle circostanze individuali della paziente. Tenendo conto di quanto rilevato dagli esami, i ginecologi sono in grado di individuare il trattamento più indicato alla paziente. Se in passato non era possibile porre rimedio alla sterilità o, comunque, avere a disposizione soluzioni alternative, al giorno d'oggi è possibile ricorrere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA).
Trattamenti Farmacologici
Se l'infertilità deriva da disturbi ormonali, è possibile far ricorso all'uso di farmaci per regolare i livelli ormonali e favorire l'ovulazione. Le gonadotropine sono ormoni che inducono l'ovulazione.
Interventi Chirurgici
Altre cure possono richiedere interventi chirurgici per risolvere anomalie anatomiche.
Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)
Le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) consentono di aumentare le probabilità di concepimento laddove esiste un ostacolo al concepimento stesso. Queste permettono, infatti, alle coppie con problemi di sterilità di ottenere una gravidanza e realizzare il sogno di diventare finalmente genitori.
PMA di 1° Livello
Il 1° livello comprende tutte le metodiche che favoriscono il concepimento naturale, come rapporti mirati e l'inseminazione intrauterina. Queste metodiche prevedono generalmente l'induzione di una multipla stimolazione ovarica farmacologica, procedura che consente lo sviluppo simultaneo di più follicoli ovarici. Il coito programmato è ideale per le donne giovani con infertilità lieve o problemi di ovulazione. L'inseminazione artificiale (IA) è utilizzata in caso di scarsa qualità dello sperma o problemi alle tube di Falloppio.
PMA di 2° e 3° Livello
Il 2° e 3° livello comprendono tutte le tecniche di fecondazione in cui l'incontro tra ovocita e spermatozoo, prelevati alla coppia, avviene in laboratorio (ossia "in vitro"). Le tecniche di procreazione assistita sono utilizzate per risolvere problemi di fertilità di coppia. Queste tecniche si avvalgono della fecondazione in vitro (FIV), l'inseminazione artificiale, la donazione di ovuli e di sperma, la maternità surrogata e altri trattamenti.
- Fecondazione in vitro (FIV): Quando altre opzioni non hanno avuto successo, la FIV può essere la soluzione. L'ovulo viene prelevato mediante una semplice procedura ambulatoriale eco guidata, fertilizzato in vitro e successivamente impiantato nell'utero della donna.
- ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo): È la microiniezione di un singolo spermatozoo direttamente all'interno della cellula uovo. È riservata ai casi in cui si teme che, con la semplice inseminazione dell'ovocita, ci possano essere problemi nell'ottenere la fecondazione.
- Donazione di ovuli: Nei casi in cui la donna non ha ovuli vitali, gli ovuli di una donatrice possono essere un'opzione. La donazione di ovuli e di sperma è un'opzione per le coppie con problemi di produzione di gameti.
- Maternità surrogata: Si parla di maternità surrogata quando una donna porta in sé e dà alla luce un bambino per conto di un'altra coppia.
Il fenomeno della fecondazione assistita è in crescita, anche in Italia, nonostante siano in vigore leggi fortemente restrittive. Molte coppie decidono, infatti, di andare all'estero per superare eventuali ostacoli burocratici, mentre molte altre decidono di rimanere in Italia e affidarsi a centri specializzati per mantenere viva la speranza e vedere il loro sogno trasformarsi in una bellissima realtà.
Plasma Ricco di Piastrine (PRP) Intraovarico
Il plasma ricco di piastrine (PRP) è un concentrato di piastrine ottenuto dal sangue della paziente stessa. Il PRP intraovarico prevede l'iniezione diretta di PRP nelle ovaie. Lo scopo di questo trattamento è quello di ringiovanire il tessuto ovarico e stimolare la follicologenesi (la formazione e lo sviluppo di nuovi follicoli ovarici) nelle donne che presentano una ridotta funzionalità ovarica.
La scelta del trattamento giusto dipende dalla valutazione medica, che comprende test ormonali, studi di imaging e analisi della storia clinica. Ciascuno di questi trattamenti deve essere personalizzato, poiché ciò che funziona per una persona non è sempre adatto a un'altra.