L'amniocentesi è l’esame diagnostico prenatale invasivo meno recente, ma ancora oggi utilizzato in specifici casi, per accertare o escludere la presenza di anomalie di numero e di struttura dei cromosomi fetali. Con il termine Amniocentesi si intende il prelievo di liquido amniotico che viene effettuato, per via transaddominale, con un sottile ago sotto controllo ecografico. Il sacco amniotico è la cavità ripiena di liquido nel quale il feto è immerso durante la sua crescita nell’utero. Il liquido amniotico è costituito da vari tipi di secrezioni: essudati ed urina fetale. Spesso in esso vi sono anche cellule di origine fetale: gli amniociti. Tale liquido contiene in sospensione alcune cellule fetali e alla fine degli anni 60 fu dimostrata la possibilità di coltivarle, cioè di farle crescere in vitro e poterle, quindi, studiare. Nel liquido amniotico sono inoltre presenti alcune sostanze che possono essere dosate ed analizzate per particolari indicazioni.
Procedure e tecniche di esecuzione
Il prelievo di liquido amniotico viene effettuato per via transaddominale. Preliminarmente viene eseguito un esame ecografico per confermare l’epoca gestazionale, il numero dei feti, la vitalità e la morfologia di questi, la quantità di liquido amniotico e la localizzazione placentare. L’esame viene eseguito con il supporto dell’ecografia, che permette agli operatori di prestare la massima attenzione alla posizione e ai movimenti del feto ed evitare di toccare quest’ultimo con l’ago. Il ginecologo introduce un ago da amniocentesi nell’addome della donna e, attraversando la parete uterina e le membrane amniotiche, raggiunge il sacco amniotico da cui viene prelevata una piccola quantità di liquido che non ha alcun effetto sul feto.
Nella amniocentesi ecoassistita l’ago viene inserito cercando di guidarne il percorso attraverso la contemporanea visualizzazione del suo tragitto mediante una sonda posta vicino all’ago ed opportunamente orientata. Raggiunta la falda di liquido amniotico viene tolto il mandrino ed aspirata ed eliminata una prima piccola quantità per ridurre il rischio di contaminazione materna; successivamente vengono aspirati circa 15-20 ml di liquido amniotico. L’intervento avviene sempre a paziente supina e senza effettuare alcun tipo di anestesia. L’esame dura circa un minuto ed è praticamente indolore se eseguito da mani esperte. Nelle gravidanze gemellari, in presenza di due diversi sacchi amniotici, la procedura è sostanzialmente la stessa, ma l’operatore esperto è generalmente in grado di eseguire entrambi i prelievi con un’unica inserzione attraversando le membrane che dividono i gemelli.
Indicazioni cliniche e tempistiche
Il periodo ideale per eseguire l’amniocentesi è tra la 16° e la 18° settimana di gravidanza, quando la cavità amniotica ha raggiunto dimensioni tali da non costituire un rischio per il feto. Il periodo di gestazione indicato per questo esame, come detto, è tra la 15^ e la 20^ settimana. Tuttavia vi sono situazioni specifiche in cui è possibile effettuarla anche in epoca più precoce o anche più tardivamente. Nel terzo trimestre, fra la 32a e la 39a settimana di gravidanza, l'amniocentesi può essere utilizzata per valutare la maturazione dei polmoni del feto nelle donne in cui si consideri di anticipare il parto prima del termine della gravidanza.
L'amniocentesi è consigliata:
- Alle donne che abbiano avuto un risultato positivo al test di screening prenatale.
- Alle donne che abbiano avuto figli con malattie cromosomiche o difetti del tubo neurale.
- Alle donne con una età superiore ai 35 anni.
- In caso di familiari con specifiche malattie genetiche.
- In caso di risultati dell'ecografia che facciano sospettare la presenza di anomalie fetali.
L'amniocentesi ripresa in diretta - Dottore mi spieghi
Analisi del cariotipo e tecniche di biologia molecolare
L’indicazione principale all’amniocentesi è rappresentata dallo studio dei cromosomi fetali. Questi sono presenti nelle cellule del nostro organismo nel numero di 46 o, per meglio dire, di 23 coppie di cromosomi omologhi che derivano in parti uguali dal padre e dalla madre. Le anomalie possono essere di numero (aneuploidia) o di struttura. Il caso più frequente e conosciuto è la Sindrome di Down, causato dalla presenza di 47 cromosomi con un 21 in eccesso, definita Trisomia 21. Altre aneuploidie sono la Trisomia 18 (S. di Edwards), la Trisomia 13 (S. di Patau) e la Monosomia X (S. di Turner).
Per la determinazione del cariotipo fetale con tecnica tradizionale è necessaria la coltura delle cellule ricavate dal liquido amniotico e la successiva valutazione dell’assetto cromosomico attraverso l’analisi al microscopio. Le colture cellulari richiedono tempi di attesa di circa 15-18 giorni. Per ridurre i disagi, si esegue di routine la QF-PCR (Quantitative Fluorescent Polymerase Chain Reaction), una tecnica molecolare rapida per identificare aneuploidie comuni (cromosomi 13, 18, 21 e sessuali X, Y) che consente di ottenere in sole 48-72 ore una valutazione attendibile.
L’introduzione, avvenuta negli ultimi anni, della tecnica microarray CGH (cariotipo molecolare) consente di effettuare un approfondimento diagnostico di secondo livello. Con questa tecnica non è necessaria la coltura cellulare, e quindi i tempi diagnostici sono più brevi (3-5 giorni), ciò consente una risposta più veloce anche in epoca gestazionale avanzata. L’analisi con microarray consente di identificare, oltre alle tradizionali aneuploidie, alcune patologie derivanti da alterazioni cromosomiche submicroscopiche (ad esempio la Sindrome di DiGeorge, la cri-du-chat, la Prader-Willi) non evidenziabili con il cariotipo tradizionale.
Ricerca di agenti infettivi e altre patologie
Tramite tecniche di biologia molecolare (PCR), può inoltre essere eseguita l’analisi diretta di frammenti di DNA per la diagnosi di svariate malattie genetiche quali la talassemia, la fibrosi cistica, la Sindrome del Cromosoma X fragile, la Sordità Congenita e la Distrofia Muscolare di Duchenne-Becker. Inoltre è possibile ricercare la presenza di frammenti di DNA di agenti infettivi, segno di possibile infezione fetale. L'infezione del liquido amniotico, nota anche come infezione intra-amniotica, deve essere diagnosticata affinché l’infezione non venga trasmessa al feto.
Tra gli agenti infettivi oggetto di indagine troviamo:
- Toxoplasmosi: causata dal protozoo Toxoplasma gondii. Nelle donne in gravidanza può essere trasmessa al feto attraverso la placenta. Il rischio di trasmissione aumenta con l’avanzare della gravidanza, ma i danni al feto sono più gravi se l’infezione viene contratta nelle prime fasi della gestazione.
- Citomegalovirus (CMV): può causare infezioni congenite. Si trasmette attraverso fluidi corporei.
- Rosolia: trasmessa dalla madre al feto attraverso la placenta, può causare la sindrome da rosolia congenita.
- Herpes simplex (HSV): rimane latente nel corpo umano e si trasmette attraverso il contatto diretto con le lesioni.
- Sifilide: causata dal batterio Treponema pallidum, può essere trasmessa da madre a feto durante la gravidanza o al momento del parto (Sifilide congenita).
Rischi, complicanze e sicurezza della procedura
L’amniocentesi presenta un margine di rischio per il feto e per il buon andamento della gravidanza, con rischio di aborto spontaneo, infezione della cavità amniotica e rottura delle membrane pari all’1%. Tuttavia, il prelievo viene eseguito da ormai oltre 30 anni e comporta rischi molto bassi per la donna, non superiori a quelli di un piccolo intervento chirurgico. Il rischio di aborto della tecnica si aggira intorno 0.2%-0.5%. Tale rottura appare legata principalmente ad una intrinseca fragilità delle membrane oppure ad infezioni latenti che si riaccendono con il trauma del prelievo. Altre possibili complicanze sono le amniotiti, lo scolo intermittente di liquido ed i danni fetali. Nonostante l’apparente semplicità dell’esame, l’incidenza di aborto e complicanze è strettamente legata alla capacità ed all’esperienza dell’operatore. Qualora il primo tentativo di prelievo non avesse successo è possibile introdurre nuovamente l’ago, ma ciò naturalmente aumenta i rischi.
Considerazioni su test di screening vs diagnostici
Non esiste una scelta migliore di un’altra in senso assoluto tra i vari test disponibili. La differenza sostanziale è che il DNA Fetale (NIPT) non è un test diagnostico, e che dunque definisce solo su base probabilistica la presenza nel feto delle più comuni anomalie cromosomiche. L’amniocentesi fornisce un risultato diagnostico ma comporta un piccolo rischio di complicanze. Il Prenatal Safe, ad esempio, offre un calcolo probabilistico circa la presenza delle patologie prese in esame. Va detto, però, che questo esame ha una specificità e sensibilità superiori rispetto agli altri test di screening non invasivi. A prescindere dalle indicazioni mediche, la donna e il partner sono liberi di decidere se effettuare o non effettuare il test, dopo averne parlato con il medico. È importante che le donne e le coppie che decidono di eseguire l’amniocentesi cerchino uno spazio di informazione e confronto accurato con gli specialisti. Dal punto di vista psicologico, l’esclusione della presenza di anomalie cromosomiche nel corredo genetico fetale libera la donna da stati d’ansia, consentendole di vivere la gravidanza con serenità.