Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) inglese ha pubblicato un nuovo standard di qualità sul trattamento del diabete al fine di fornire ai medici un ulteriore strumento che possa facilitare la corretta gestione della malattia per le donne che aspettano un bambino o che stanno pianificando una gravidanza. In Inghilterra e in Galles partoriscono circa 70.000 donne in un anno e il 5% ha il diabete preesistente o il diabete gestazionale. Delle donne che hanno il diabete durante la gravidanza si stima che circa l’87,5% ha quello gestazionale, il 7,5% ha il diabete di tipo 1 e il restante 5% ha il diabete di tipo 2. L’incidenza del diabete gestazionale è in aumento anche a causa di un più elevato tasso di obesità nella popolazione generale e del maggior numero di gravidanze di donne più avanti con l’età.
Il diabete in gravidanza è associato a rischi per la donna e per il feto in via di sviluppo. Nelle donne con diabete preesistente sono più comuni episodi di aborto spontaneo, pre-eclampsia e parto pretermine. Inoltre, la retinopatia diabetica può peggiorare rapidamente durante la gravidanza. Nei bambini nati da madri con diabete preesistente sono più comuni episodi di malformazioni congenite, macrosomia, lesioni alla nascita, mortalità perinatale e postnatale. La comunicazione pubblicata sul sito del NICE elenca gli specifici obiettivi e miglioramenti che possono derivare dagli standard di qualità, sottolineando l’importanza di sviluppare un rapporto di dialogo e di fiducia fra il medico e il paziente, senza dimenticare il ruolo strategico della famiglia rispetto alle decisioni relative al processo di cura del paziente.
Definizione e inquadramento clinico del diabete mellito gestazionale
Per diabete mellito gestazionale (GDM) si intende un'intolleranza al glucosio di entità variabile che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e si risolve in genere non molto tempo dopo il parto. Il GDM è la più frequente complicanza della gravidanza, presentandosi in una percentuale che va dal 2% al 14% a seconda degli studi (National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical guideline 63; 2008 - Gilmartin A: Rev Ostet Gynecol 2008;1:129-134). Scopo dell’articolo è quello di affrontare il management del diabete gestazionale, dalla diagnosi in gravidanza al follow-up post partum, secondo le linee guida internazionali NICE Diabetes in pregnancy (datate 2015) e quelle dell’American Diabetes Association (rilasciate nel 2017).
Anche l’Agenzia Italiana del Farmaco, nell’ambito del suo progetto scientifico sul corretto uso dei farmaci in gravidanza, si è occupata di questa tematica così delicata. Lo ha fatto tramite la realizzazione di una specifica scheda informativa contenente le più aggiornate informazioni disponibili. All’interno della scheda, molto interessante è il riferimento all’attività di counseling per la donna in dolce attesa al fine di informarla su come e quanto il cibo e l’esercizio fisico possano contribuire a prevenire l’insorgere della malattia e a migliorarne il decorso, soprattutto in relazione alle possibili complicanze sulla mamma e sul bambino causate dal diabete. L’AIFA ha inoltre messo a disposizione dei pazienti e dei medici uno strumento per orientarli nel percorso decisionale sulla scelta della terapia farmacologica individuale più adatta per il trattamento del diabete mellito di tipo 2.
Strategie terapeutiche e controllo glicemico
Le donne con diabete gestazionale devono essere sottoposte a un trattamento efficace allo scopo di evitare gli effetti negativi dell’iperglicemia sul feto. Il suggerimento a questo primo approccio al trattamento arriva proprio dalle NICE. L’autocontrollo domiciliare consente di mettere in atto rapidamente le opportune variazioni della dose insulinica. Nelle donne insulino-trattate prima del concepimento è frequente riscontrare una diminuzione del fabbisogno insulinico nelle prime settimane di gestazione (10-20%) seguito da un incremento transitorio fra la 8-10 settimana; in questo periodo, il profilo glicemico risulta spesso instabile, con tendenza a frequenti ipoglicemie notturne.
Gravidanza e glicemia: la guida completa al DIABETE GESTAZIONALE con la Dot.ssa Valentina Gnarini
L’insulina è il farmaco di scelta per GDM negli USA. Alcuni studi supportano l’utilizzo di metformina e glibenclamide per il trattamento ma entrambi gli agenti attraversano la placenta. Gli studi hanno dimostrato che la glibenclamide è associata ad un rischio maggiore di ipoglicemia neonatale e macrosomia rispetto all’insulina e metformina. Per quanto concerne l’uso degli antidiabetici orali, questi presenterebbero evidenti vantaggi di praticità d’uso e di migliore accettazione da parte delle pazienti, tuttavia la prudenza clinica suggerisce di monitorare attentamente i chetoni nel sangue in caso di episodi di iperglicemia.
Considerazioni cliniche specifiche per il diabete preesistente
Informare le donne gravide in trattamento insulinico dei rischi di ipoglicemia e dell’alterata sensibilità, in particolar modo nel primo trimestre, è un passaggio fondamentale dell'assistenza prenatale. Offrire alle donne con diabete preesistente valutazione della retina al loro primo appuntamento clinico prenatale (a meno che abbiano effettuato una visita negli ultimi 3 mesi) e di nuovo a 28 settimane è imperativo per prevenire complicanze oculari. Se una valutazione renale non è stata effettuata nei 3 precedenti mesi nella donna con diabete preesistente, occorre organizzarla al primo appuntamento in gravidanza. È necessario inoltre tener conto della tromboprofilassi nelle donne con un range di protenuira sopra 5 g/day (ACR superiore 220 mg/mmol) [2008, modificata 2015].
Management del travaglio, parto e post-partum
Il diabete non dovrebbe essere considerato una controindicazione al tentativo di nascita vaginale dopo un precedente TC. È importante comunque informarle dei rischi e benefici in caso di feto macrosomico. Se il controllo glicemico non è ottimale, sempre secondo le linee guida NICE, bisogna considerare l’uso di destrosio endovena o infusione insulinica [2008, modificata 2015]. Le donne con trattamento insulinico con diabete preesistente dovrebbero ridurre la loro insulina immediatamente dopo il parto e monitorare i livelli di glucosio accuratamente per stabilire la dose appropriata.
Per quanto riguarda il post-partum, nelle pazienti insulino-trattate è incrementato il rischio di ipoglicemia, specialmente quando allattano; pertanto, è necessario suggerire loro di avere uno snack disponibile prima e durante l’allattamento [2008]. Le donne con GDM dovrebbero interrompere la terapia immediatamente dopo il parto. Subito dopo il parto, le donne con diabete preesistente possono ritornare ai loro piani di assistenza per il controllo glicemico. Nelle donne in cui è stata diagnosticato il diabete gestazionale è importante escludere con test, dopo il parto, l’iperglicemia persistente. Sempre secondo le linee guida inglesi, le donne nel periodo postnatale tra la 6^ e la 13^ settimana eseguiranno il test glicemico a digiuno o la misurazione dell’emoglobina glicosata. L’American Diabetes Association informa che, poiché il GDM è associato all’aumento di rischio materno per diabete, le donne dovrebbero accertare i loro livelli glicemici ogni 1-3 anni da allora in poi, se il test OGTT 75-g eseguito tra la 4^ e 12^ settimana risulta normale.
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