L’ipermetropia è un difetto visivo che fa parte delle ametropie insieme a miopia e astigmatismo. Il termine ipermetropia viene dal greco ὑπέρμετρος “eccessivo”, composto da “hyper” (oltre, eccessivo) e “métra” (misura), ed indica un difetto di refrazione che, a causa della brevità del bulbo oculare (più corto del normale) o di una scarsa curvatura corneale o del cristallino, rende l'immagine degli oggetti vicini sfocata. Uno dei disturbi della vista più frequenti nel bambino è senza dubbio l’ipermetropia. La difficoltà nel riscontrare la condizione è data dal forte potere accomodativo del cristallino del bambino, che nasconde il difetto visivo, impedendone il riconoscimento anche ai genitori. Per questo motivo è molto importante sottoporre il piccolo a visite specialistiche con una certa frequenza, per diagnosticarla precocemente e trattarla con efficacia. L’ipermetropia è la forma di disturbo della vista più comune tra i bambini e va trattata con una diagnosi precoce sin dall’infanzia, un’età fondamentale per arrestare le conseguenze di questo disturbo.
La natura dell'occhio infantile e l'ipermetropia fisiologica
È vero che alla nascita i bambini sono tutti un po’ ipermetropi? I bambini sono ipermetropi perché l’occhio è corto e deve crescere. Non ha la stessa lunghezza dell’adulto, che è pari a 23-24 millimetri, ma alla nascita è di 17,5-18 millimetri. Una leggera ipermetropia è considerata fisiologica nei bambini, proprio perché il bulbo oculare è più piccolo del normale; l’ipermetropia fisiologica tende a scomparire con la crescita e normalmente non necessita di correzione con occhiali. Da un punto di vista anatomico, l’ipermetropia può essere considerata un difetto congenito, dato che il bulbo oculare del bambino (così come tutti gli altri organi del corpo) deve ancora completare il suo sviluppo. Verso i 6-7 anni di età, periodo in cui la crescita dell’apparato visivo è terminata, il disturbo tende a scomparire autonomamente.
Tuttavia, i bambini sono in grado di sopportare e correggere l’ipermetropia lieve, “piegando” la luce che penetra negli occhi in modo tale da poterla focalizzare sulla retina, aumentando la messa a fuoco ed eliminando la visione sfocata. Con l’età e lo sviluppo completo degli occhi, nella maggior parte dei casi si guarisce naturalmente dall’ipermetropia lieve. Secondo una ricerca dell’organizzazione Prevent Blindness sulla diffusione dei disturbi visivi tra i bambini statunitensi, l'ipermetropia colpisce circa il 21% dei bambini tra i 6 mesi e i 6 anni e circa il 13% dei bambini tra i 5 e i 17 anni. I valori possono variare da alcune diottrie (1.5/2), che rientrano in un ambito fisiologico, fino a ipermetropie estreme che in casi eccezionali possono raggiungere anche valori superiori alle 30 diottrie negli occhi microftalmici.
Il meccanismo dell'accomodazione e i segnali di allarme
L’ipermetropia è un difetto di refrazione a causa del quale la vista degli oggetti vicini risulta sfocata rispetto a quelli lontani: è in sostanza il contrario della miopia, che comporta sintomi opposti. Molte persone sono ipermetropi senza rendersene conto perché l’occhio compensa il difetto automaticamente, attraverso il meccanismo dell’accomodazione. Questo meccanismo viene stimolato dallo sfocamento delle immagini, il quale determina la miosi, la convergenza e la contrazione del muscolo ciliare per mezzo del cristallino. Gli ipermetropi riescono a vedere meglio sforzando i muscoli dell’occhio responsabili della messa a fuoco, ma dopo un po’ lo sforzo produce fastidio all’occhio. Lo sforzo continuo per vedere sempre nitidamente provoca emicranie che raramente sono attribuite agli occhi.
IPERMETROPIA: quando si corregge in un bambino?
I primi sintomi della presenza di ipermetropia nei bambini sono mal di testa frequente, visione sfocata quando si concentra la vista su oggetti a breve distanza, affaticamento e sfregamento degli occhi, problemi di lettura e strabismo. Uno dei segnali più importanti dell’ipermetropia è proprio lo strabismo: dopo 6-7 mesi o quando il bambino è più grande, se notate occhiate strabiche allora è il primo segno dell’ipermetropia da correggere. Altro evidente sintomo dell’ipermetropia nei bambini è l’esotropia accomodante, ovvero gli occhi incrociati, che si verifica quando un occhio sta cercando di compensare l’errore di rifrazione dell’altro, portando gli occhi ad incrociarsi. L’ipermetrope vede meglio al mattino e quando è riposato; più sforza la vista, soprattutto nella vista da vicino, più rischia di sviluppare fastidio agli occhi, pesantezza e visione offuscata. La conseguenza è che le immagini non si focalizzano sulla retina ma dietro di essa.
Cause ereditarie e fattori di rischio nello sviluppo visivo
L’ipermetropia è spesso una condizione ereditaria: se uno o entrambi i genitori sono ipermetropi è più probabile che i figli nascano con questo difetto visivo. Importanti studi scientifici hanno dimostrato che la genetica è causa del 50% dei casi. C'è quindi una familiarità rilevante: se il genitore è ipermetrope, può avere un bambino ipermetrope come forma di ipermetropia ereditaria. Tuttavia, non è solo la genetica a giocare un ruolo. Contribuiscono all’ipermetropia anche particolari fattori ambientali, come ad esempio la malnutrizione. Inoltre, complicanze in corso di gravidanza o nella prima infanzia, come alcune malattie che influenzano la crescita e lo sviluppo, oppure traumi alla vista, aumentano il rischio di ipermetropia. L’ipermetropia dipende principalmente dal bulbo più corto del normale, un cristallino mal formato o da una curvatura corneale insufficiente. In occasione del 20 novembre, Giornata Mondiale dell’Infanzia, si ricorda spesso l'importanza di monitorare questi fattori per garantire uno sviluppo sano.
Diagnosi precoce: la visita oculistica e la cicloplegia
È molto importante eseguire una visita oculistica intorno ai tre anni di età per diagnosticare precocemente un’eventuale ipermetropia e poterla così correggere in modo tempestivo. In generale, solo la visita oculistica è in grado di rilevare questa condizione. Un test della vista e un esame oculistico completo, utilizzando attrezzature specializzate ed eseguito da un professionista qualificato, è in grado di diagnosticare l’ipermetropia nei bambini. Generalmente, gli esami oculistici vengono eseguiti sui bambini a 6 mesi, 3 anni e almeno ogni 2 anni a scuola. Una volta diagnosticata l’ipermetropia, è opportuno sottoporre regolarmente i bambini a visita oculistica, poiché potrebbe essere necessario cambiare le prescrizioni con la crescita.
La diagnosi dell’ipermetropia si effettua attraverso una visita oculistica con test di refrazione in cicloplegia. Il test si effettua con colliri che bloccano la messa a fuoco (accomodazione) e dilatano la pupilla. In questo modo l’oculista è in grado di misurare il difetto visivo in modo preciso senza che sia falsato dall’accomodazione, specialmente in bambini e in giovani adulti. In casi di scarsa collaborazione dei piccoli pazienti sotto i 4 anni, si esegue una visita in dilatazione utilizzando il retinoscopio, che permette di stabilire il difetto refrattivo senza usare l’autorefrattometro. In ragione della diagnosi precoce di difetti infantili anche di natura congenita e del loro tempestivo trattamento, si ribadisce l’importanza della visita oculistica in età pediatrica.
Trattamenti correttivi per l'infanzia: occhiali e lenti
Il primo step per la correzione dell’ipermetropia è con occhiali o lenti a contatto che aiutano il paziente a mettere a fuoco gli oggetti vicini. La prescrizione di occhiali da vista è il trattamento correttivo più diffuso per curare l’ipermetropia nei bambini, spesso consigliando l’uso di lenti correttive da indossare solo durante la lettura o quando devono concentrarsi su oggetti ravvicinati. L’ipermetropia necessita di una correzione sempre quando supera i limiti fisiologici. In genere, tutti i bambini devono portare gli occhiali da vista, sia se ipermetropi o miopi, se il difetto interferisce con lo sviluppo. Se non si usa l’occhiale, l’ipermetropia può essere foriera di strabismo. Il bambino generalmente indossa gli occhiali, ma se dobbiamo trovare delle strategie per favorirne l'uso, possiamo dire che questi ausili “fanno vedere meglio la tv”, “aiutano a vedere correttamente il tablet”, oppure che “anche la mamma, il papà e la dottoressa portano gli occhiali”. Se le mamme sono serene, anche i bambini lo sono.
Esistono dei casi in cui la correzione dell’ipermetropia infantile è indispensabile:
- quando il livello di ipermetropia è differente nei due occhi (anisometropia), poiché tende a svilupparsi nell’occhio peggiore un certo grado di ambliopia (il cosiddetto occhio pigro);
- quando il livello di ipermetropia è elevato (al di sopra delle 3 diottrie), poiché lo stress dell’accomodazione può portare sintomi analoghi a quelli dell’adulto;
- quando all’ipermetropia si associa un certo grado di astigmatismo;
- quando è presente uno strabismo, in particolare se convergente: si comprende qui come strabismo ed ipermetropia nel bambino siano strettamente legati.
Gestione dello strabismo convergente e dell'ambliopia
L’ipermetropia è il difetto refrattivo più comune nell’infanzia e può insorgere con disturbi della motilità oculare, solitamente l’esotropia (occhio deviato all’interno) o esoforia (strabismo intermittente) che comportano uno strabismo convergente. La correzione ottica deve essere totale rispetto al difetto refrattivo se c’è uno strabismo convergente manifesto che solitamente è alternante. Nei difetti di intensità meno grave (2/3 diottrie) a volte è sufficiente la sola correzione ottica per arrivare nel corso di anni ad una ottima correzione del difetto ortottico. Talvolta lo strabismo convergente può accentuarsi come valore prismatico specialmente nella visione da vicino: ad esempio il bambino può avere un difetto per distanza di 30 diottrie prismatiche, che nella visione per vicino si incrementa a 45 diottrie prismatiche. In questi casi può essere necessario l’utilizzo di lenti bifocali con correzione per la lettura superiore al valore della correzione da lontano.
IPERMETROPIA: quando si corregge in un bambino?
Riguardo all’occlusione oculare con bendaggio, questa metodologia si effettua nei casi in cui uno dei due occhi abbia meno capacità visiva (ambliopia): è buona norma occludere l’occhio migliore non troppo a lungo per evitare che l’occhio bendato si scompensi in un’esotropia acuta. Utili sono anche esercizi di ortottica che rappresentano un esercizio per i muscoli retti, in particolare per il retto laterale, oltre che a ristabilire una corrispondenza retinica adeguata. Nei casi più ostinati, con esotropie che superano le 45-60 diottrie prismatiche, si richiede spesso l’intervento chirurgico sui muscoli extraoculari. Questa tecnica raddrizza l’occhio anche se spesso non in maniera totale tanto da poter richiedere un secondo intervento di aggiustamento. Negli strabismi convergenti congeniti è necessario ricorrere all’intervento in fase precoce, a volte anche nel primo anno di vita.
Evoluzione dell'ipermetropia con l'avanzare dell'età
Finché si è giovani, l’ipermetropia lieve consente di vedere nitidamente anche gli oggetti lontani, poiché l’occhio riesce a compensare il proprio difetto modificando il potere di refrazione. Con il passare degli anni e la perdita di elasticità del cristallino, il paziente ha la sensazione di un peggioramento progressivo della vista ma, in realtà, è solo l’accomodazione che viene meno rendendo necessario l’utilizzo di lenti. L’ipermetropia è un disturbo comune che si manifesta soprattutto con l’avanzare dell’età; verso i 40 anni la capacità di mettere a fuoco del cristallino inizia a diminuire e allora si rendono necessarie le lenti correttive. I pazienti hanno la sensazione di un peggioramento visivo che sembra progressivo, ma tale difetto è congenito e con l’età è solo la capacità di compensarlo che viene meno. L’ipermetropia può insorgere contemporaneamente a astigmatismo e presbiopia. Dopo i 40 anni tutto ciò che richiede una messa a fuoco da vicino diventa difficoltoso, sottoponendo il muscolo ciliare ad uno stress continuo: leggere un libro, lavorare davanti ad un computer, svolgere attività manuali.
Chirurgia refrattiva e tecnologie laser d'avanguardia
Se il paziente desidera eliminare permanentemente il difetto, ciò può essere fattibile a patto che la condizione sia stabile e solo dopo una visita specialistica che attesti l’idoneità all’intervento. I pazienti che possono sottoporsi a chirurgia refrattiva sono pazienti relativamente giovani, con condizione stabile e con ipermetropia lieve o moderata. L’età minima per l’intervento laser agli occhi è 20 anni. La tecnica indicata è la femtoLASIK o i-lasik che consente di correggere la curvatura della cornea per ottimizzare la messa a fuoco. Il Laser ad eccimeri permette di correggere fino a 3 diottrie di ipermetropia. È necessario sottolineare come la correzione ipermetropica mediante laser sia soggetta a numerose limitazioni e presenti una forte tendenza alla regressione nel tempo.
La chirurgia refrattiva iLasik è considerata tra le più avanzate ed affidabili al mondo: il 95% dei pazienti trattati ha superato il test di guida senza occhiali, mentre il 75% ha dimostrato acuità visiva di 20/20. Una delle maggiori evoluzioni di questa tecnologia è costituita della chirurgia refrattiva customizzata che mira a correggere le imperfezioni ottiche chiamate aberrazioni ottiche di alto ordine, che sono caratteristiche e diverse in ogni individuo, un po’ come le impronte digitali. Personalizzare la chirurgia refrattiva in base alle caratteristiche del paziente permette di ottenere risultati eccellenti. L’intervento di chirurgia refrattiva è sicuro e affidabile e viene eseguito in ambito ambulatoriale senza necessità di ricovero.
Soluzioni chirurgiche avanzate: lenti intraoculari e faco-rifrazione
In alcuni casi, specialmente quando la chirurgia laser non è indicata, si può valutare l’impianto di lenti intraoculari in camera posteriore (lenti fachiche). Le lenti fachiche rappresentano una soluzione solo nei casi in cui la chirurgia refrattiva non è sufficiente alla correzione del disturbo. La limitazione in questo caso è rappresentata dagli spazi interni, che nell’occhio ipermetrope sono spesso esigui. In pazienti al di sopra di una certa età (40-45 anni) si può valutare un intervento faco-refrattivo con impianto di lenti intraoculari, utilizzando la tecnica dell’intervento per cataratta per asportare il cristallino e sostituirlo con una lente che corregge il difetto ipermetropico. La chirurgia faco-refrattiva consente di correggere anche ipermetropie di elevata entità.
Per ridurre il problema della visione a diverse distanze si stanno diffondendo sempre di più le IOL multifocali in grado di mettere a fuoco oggetti a diverse distanze. Tuttavia, non tutti i pazienti sono in grado di accettare una IOL multifocale per criteri clinici o psicologici. Nel caso in cui all’ipermetropia si associ anche la presbiopia, è necessario un intervento di sostituzione del cristallino con impianto di lente intraoculare sofisticata come quelle trifocali oppure a profondità di campo aumentata. Oltre i 45 anni si possono prendere in considerazione questi interventi, mentre dopo i 60 anni solitamente non è più consigliato eseguire l’intervento con il Laser perché spesso ci sono già opacità del cristallino che potrebbero far tornare l’ipermetropia.
Rischi, complicanze e aspetti economici degli interventi
Non ci sono rischi particolari per l’intervento laser per l’ipermetropia e le complicanze sono molto rare quando eseguite con i laser di ultima generazione. Nel periodo iniziale può registrarsi una leggera miopia. In rari casi si può registrare una incompleta correzione che rende necessario eseguire nuovamente l’intervento. Infine, se non si adottano norme igienico-sanitarie adeguate, si rischia l’infezione. Il costo dell’operazione per correggere l’ipermetropia varia da 2.000 a 5.000 euro per occhio a seconda della tecnica. L’intervento laser costa circa 2.000 euro per occhio, mentre l’impianto di lenti Fachiche costa circa 4.000 euro per occhio. L’intervento di laser per l’ipermetropia non può più essere eseguito tramite Servizio Sanitario Nazionale (SSN) o ASL, ma può essere eseguito in convenzione con le principali Assicurazioni e Fondi Sanitari, con modalità di pagamento diretto o rimborso indiretto.
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