Ferro nei Neonati: Bilanciare Necessità, Rischi e Modalità di Somministrazione

Introduzione

Il ferro, presente in piccolissima quantità nel nostro organismo, è un minerale indispensabile che ricopre un ruolo cruciale per la salute umana fin dai primi giorni di vita. La sua funzione primaria è legata al trasporto dell’ossigeno ai tessuti, un processo vitale che avviene attraverso l’emoglobina nei globuli rossi. Ma il ferro non si limita a questo; gioca un ruolo importante anche per il sistema immunitario, è coinvolto nella trasmissione di impulsi nervosi e aiuta il nostro corpo a produrre la vitamina A. La sua importanza è amplificata nelle fasi di rapida crescita, come l'infanzia, dove un adeguato apporto è fondamentale per un corretto sviluppo. Tuttavia, come per molti nutrienti essenziali, esiste un delicato equilibrio: se da un lato una carenza può portare a gravi conseguenze, dall'altro un'assunzione eccessiva può avere ripercussioni negative sulla salute. Comprendere i fabbisogni, i rischi e le modalità ottimali di somministrazione, in particolare per i neonati e i bambini, è pertanto di vitale importanza.

Il Ferro: Un Nutriente Essenziale per lo Sviluppo

Il ferro è un elemento fondamentale fin dai primi giorni di vita poiché responsabile del trasporto dell’ossigeno a tutti i distretti del corpo umano. Senza di esso, la capacità del sangue di trasportare ossigeno sarebbe compromessa, con effetti a cascata su ogni organo e tessuto. Oltre al suo ruolo nel trasporto dell'ossigeno attraverso l'emoglobina, il ferro è essenziale anche per la produzione di mioglobina, una proteina presente nei muscoli la cui funzione è quella di “serbatoio” di ossigeno. Questo evidenzia perché il ferro sia cruciale per lo sviluppo e il buon funzionamento del sistema nervoso centrale e delle capacità cognitive.

Una sua carenza può portare a conseguenze negative sullo sviluppo e buon funzionamento del sistema nervoso centrale e sulle capacità cognitive. Maggiore stancabilità, difficoltà a portare a termine dei compiti e problemi di apprendimento sono solo alcuni degli effettivi negativi di un’alimentazione che non riesce a garantire una buona riserva di questo prezioso nutriente. In età pediatrica, una adeguata concentrazione di ferro è di fondamentale importanza nella promozione della crescita e nell’ottimizzazione dello sviluppo del sistema nervoso; una sua carenza è stata associata ad alterazioni dello sviluppo fisico e cognitivo in età scolare. Il ferro, elemento nutrizionale chiave, non solo supporta la funzione di tutti gli organi, ma svolge un ruolo determinante soprattutto nei soggetti più vulnerabili, come i pazienti pediatrici e i neonati pretermine. La carenza di ferro nei primi anni di vita può avere conseguenze durature, con la possibilità di palesarsi sul piano clinico con un’anemia iposideremica se non correttamente trattato.

Carenza di Ferro nei Neonati e Bambini: Una Preoccupazione Diffusa

La carenza di ferro durante l’età pediatrica è una condizione presente in una elevata percentuale di casi. Nella sua forma più severa determina l’insorgenza di anemia da carenza di ferro in percentuali fino al 20-25% dei bambini in età prescolare. La carenza di ferro è il più comune deficit alimentare, ma solo il 65% dei pediatri ne consiglia la profilassi. Prevenirla significa evitare l’insorgenza di effetti irreversibili a lungo termine. Si stima che il 2-25% dei bambini sotto i 12 mesi abbia una carenza proprio nel periodo in cui la sua disponibilità è fondamentale per il corretto neurosviluppo. Essa infatti può esser causa dell’insorgenza di deficit cognitivi fino a 10 anni dopo. Il problema si amplia nei bambini dai 12 ai 36 mesi, ove l’incidenza tocca il 48%. La carenza di ferro incide nella popolazione pediatrica portando con sé effetti irreversibili a lungo termine. La problematica non è oggetto di confronto fra genitori e pediatri, i quali spesso non ne consigliano la profilassi.

Alcuni neonati/lattanti sono particolarmente a rischio di sviluppare una carenza di ferro. Questo include quelli nati pretermine e/o di basso peso e/o da mamme con limitate scorte di ferro. I neonati pretermine sono tra i più fragili: una volta fuori dall’utero, devono produrre autonomamente i globuli rossi, ma il loro midollo osseo è ancora immaturo. Questo rallenta lo sviluppo degli organi e li espone a numerosi rischi. Un altro fattore di rischio è il “clampaggio”, ovvero la legatura e taglio precoce del cordone ombelicale, che rappresenta una condizione che predispone a sviluppare una carenza di ferro. La Società Italiana di Neonatologia raccomanda inoltre per tutti i nati prima del termine la supplementazione con ferro almeno nei primi sei mesi di vita, con possibilità di proseguirla in alcuni casi fino all’anno.

Nei neonati, bassi livelli di ferro possono essere causati anche dalla presenza nel latte, materno o artificiale, del calcio che interferisce con il suo corretto assorbimento. Alcuni bambini possono presentare alterazioni metaboliche che impediscono l’assorbimento adeguato del ferro introdotto con l’alimentazione. Questa condizione accade, ad esempio, in presenza di celiachia, quando i danni provocati alla parete intestinale ne compromettono la capacità di “estrarre” il ferro dal cibo introdotto. I sintomi variano in base alla severità della carenza e sono dovuti a una scarsa ossigenazione dei tessuti. I bambini con una lieve carenza di ferro presentano irritabilità, stanchezza, perdita di appetito, scarso accrescimento ponderale, fragilità di unghie e capelli, fessurazioni agli angoli della bocca, irritazioni della mucosa della lingua e afte.

Di fronte a una lieve o moderata carenza di ferro nei bambini, è necessario ripristinare questo deficit per prevenire l’evoluzione in patologie più severe, come l’anemia sideropenica, la forma più frequente di anemia in età pediatrica.

Fabbisogno di Ferro nelle Diverse Età Pediatriche

Il fabbisogno di ferro non è uguale per tutti e varia significativamente con l'età e le condizioni fisiologiche. È importante sapere che durante la gravidanza il ferro è trasportato attivamente dalla placenta nella circolazione fetale; tale trasporto assicura che il neonato al momento della nascita ne possegga elevate scorte, pari a 75 mg/kg di peso corporeo. L’8% delle riserve di ferro nel feto è acquisito nel terzo trimestre di gravidanza. Se ne deduce che al diminuire dell’età gestazionale aumenta la possibilità di andar incontro ad uno stato carenziale. Nel periodo postnatale, la velocità di utilizzo delle scorte di ferro dipenderà dalla velocità di crescita e dall’assunzione di ferro con l’alimentazione.

Per i bambini a termine allattati con latte materno, l’apporto di ferro è sufficiente sino al 4°- 6° mese, periodo nel quale è consigliato iniziare lo svezzamento. Per i bambini la cui alimentazione è composta da più del 50% dal latte materno, l’American Academy of Pediatrics (AAP) consiglia di integrare dal 4° mese di vita 1mg/kg/die di Fe sino a quando il fabbisogno giornaliero non può essere raggiunto con la sola alimentazione. Dal sesto mese in poi il ferro non serve solo per produrre l’emoglobina del sangue, ma anche per la produzione di mioglobina. Anche per questo, l’introduzione di altri alimenti a fianco del latte diventa indispensabile. Attenzione deve essere posta anche ai bambini di età compresa fra 1 e 3 anni, nei quali l’apporto di ferro giornaliero pari a 7 mg/die deve essere raggiunto con la dieta. In gravidanza l’assunzione raccomandata di ferro raggiunge picchi molto elevati (27 mg/die) e spetta al medico stabilire se serve il ricorso a integratori specifici. In età da svezzamento il fabbisogno è di 11 mg/die, comunque elevato se si pensa alle piccole dimensioni del lattante e addirittura superiore a quello di un adulto maschio, che necessita mediamente di 10 mg/die di ferro. A complicare le cose c’è il fatto che il nostro organismo assorbe soltanto una piccola parte del ferro introdotto con i cibi e che il ferro presente nei vari alimenti non è tutto uguale.

Le Linee Guida AAP, data l’importanza del ferro e l’incidenza degli stati ferro-carenziali, paventano la necessità di introdurre uno screening universale per stabilire l'eventuale carenza di ferro.

I Rischi dell'Eccesso di Ferro: La Doppia Faccia di un Minerale Vitale

Il ferro è un'arma a doppio taglio. Se non ne assumiamo abbastanza rischiamo l'anemia, ma se ne assumiamo troppo gli effetti collaterali sono un aumento del rischio di cancro colorettale, malattie cardiache, infezioni, malattie neurodegenerative e stati infiammatori. Anche altre patologie sono state associate ad un'elevata assunzione di ferro, tra le quali l'Alzheimer, la Malattia di Parkinsons, l'artrite e il diabete. Questo minerale è un pro-ossidante e può provocare stress ossidativo e danni al DNA. In casi di assunzione eccessiva e protratta per lunghi periodi di tempo, può avere ripercussioni negative sulla salute, in particolare sul fegato. La tossicità epatica è stata osservata anche nelle persone non affette da malattie pregresse che incidono sull’assorbimento del ferro ed è generalmente presente in pazienti affetti da insufficienza epatica e cancro del fegato.

Gli integratori di ferro ad alto dosaggio possono anche causare effetti avversi sul sistema gastrointestinale, a seconda della forma di ferro utilizzata, della dose, della modalità di somministrazione e della predisposizione dell’individuo. Un’assunzione di ferro troppo elevata ha molti effetti collaterali negativi: favorisce la produzione di radicali liberi, l'ossidazione dei grassi, i danni al DNA e potrebbe anche contribuire allo sviluppo del tumore al seno ed alla carcinogenesi, in maniera del tutto indipendente o potenziando gli effetti di altri carcinogeni. Uno studio recente ha messo in evidenza che nell'organismo delle donne che prendono integratori di ferro si verifica un notevole aumento dello stress ossidativo. Nei paesi industrializzati, un'eccessiva assunzione di ferro potrebbe portare con il tempo ad una condizione fisiologica da sovraccarico di ferro nelle donne in menopausa, che non hanno più perdite di sangue mensili.

Livelli di Assunzione di Sicurezza Stabiliti dall'EFSA

Per i nutrienti non ci si attendono rischi di effetti avversi a meno che non sia superata una soglia di assunzione. L’individuazione di tale soglia è il punto di partenza per stabilire un livello massimo di assunzione tollerabile. La Commissione europea ha richiesto una revisione del parere scientifico emanato nel 2004 dal gruppo di esperti scientifici dell’EFSA su nutrizione, nuovi alimenti e allergeni alimentari (gruppo NDA), poiché i dati disponibili all'epoca non furono sufficienti per stabilirne uno.

Nel caso in cui i dati fossero insufficienti per stabilire un livello massimo di assunzione tollerabile per il ferro, è stato chiesto all’EFSA di fornire indicazioni sul quantitativo massimo che può essere considerato sicuro, cioè senza rischi di effetti nocivi sulla salute della popolazione generale, definito «livello di assunzione di sicurezza». A differenza dei livelli massimi di assunzione tollerabili, i livelli di assunzione di sicurezza non si basano su una soglia di assunzione individuata al di sopra della quale il rischio di effetti avversi inizia ad aumentare. Livelli di assunzione superiori ai livelli di assunzione ritenuti sicuri non comportano necessariamente un rischio di effetti avversi e tali livelli non possono essere utilizzati per caratterizzare la percentuale di popolazione a rischio di effetti avversi. L’Università di Copenaghen, in collaborazione con l’Università di Oslo e il Karolinska Institutet, ha condotto una revisione sistematica della letteratura sugli studi di intervento umano e osservazionali per l’EFSA per valutare il potenziale impatto negativo sulla salute connesso a un’alta assunzione di ferro, riesaminando assorbimento, distribuzione, metabolismo ed escrezione; biomarcatori di assunzione e stato; potenziali impatti negativi sulla salute come tossicità epatica, diabete di tipo 2, diabete gestazionale, effetti gastrointestinali avversi, effetti avversi dell’integrazione nei neonati e nei bambini e durante la gravidanza, e basso assorbimento dello zinco.

I dati non erano sufficienti per definire il livello di sicurezza del consumo di ferro a lungo termine, per cui non è stato possibile stabilire un livello massimo di assunzione tollerabile. Ciò è dovuto al fatto che le informazioni sulla tossicità epatica sono state riportate principalmente come casi clinici di singoli pazienti. Va detto che la tossicità osservata in tali casi era solo il risultato di un sovraccarico di ferro dovuto alla sua eccessiva assunzione. Il gruppo di esperti scientifici ha stabilito un livello di assunzione di sicurezza sulla base di dati limitati relativi alla presenza di feci nere. Sebbene non siano negative per la salute, le feci nere indicano la presenza di una quantità significativa di ferro non assorbito nel tratto gastrointestinale e possono rappresentare un primo segno di disfunzione del metabolismo del ferro prima del sovraccarico di ferro e della tossicità.

Al contrario, è stato fissato un livello di sicurezza di assunzione totale di ferro a:

• 8 mg/die per gli adulti (comprese le donne in gravidanza e in allattamento).
• Un intervallo di valori per i minori, da 10 mg/giorno (bambini di età compresa tra 1 e 3 anni) a 35 mg/giorno (adolescenti di età compresa tra 15 e 17 anni).
• 5 mg/giorno per i neonati di 4-11 mesi, riguardante l’assunzione di ferro da alimenti fortificati e integratori alimentari ma non da latte artificiale o di proseguimento. Per i lattanti è stato stabilito un livello di sicurezza per l'assunzione di integratori in ragione del loro specifico e distinto fabbisogno di ferro.

I livelli di assunzione di sicurezza devono essere utilizzati come livelli di assunzione che possono essere considerati «sicuri» per diverse fasce di età. È importante sottolineare che i livelli di assunzione sicuri proposti non si applicano alle persone che ricevono ferro sotto controllo medico come trattamento per l’anemia da carenza di ferro.

Un aspetto fondamentale da considerare riguarda l'assorbimento del ferro. Il nostro apparato digerente ha meccanismi per regolare il ferro presente nei cibi di origine vegetale (ferro non-eme). Questo meccanismo però funziona soltanto con le fonti di ferro primarie della dieta dell'uomo, ovvero il ferro che si trova nei cibi di origine vegetale. Il nostro apparato digerente invece non ha un meccanismo per regolare il ferro ingerito con il sangue, il ferro eme. Il ferro che si trova nel cibo di origine animale passa direttamente attraverso la barriera intestinale e anche se nel nostro organismo già ne abbiamo più che a sufficienza, non possiamo in alcun modo controllare l'assimilazione di questo tipo di ferro. Proprio per questo, alcuni studiosi ipotizzano che il sovraccarico di ferro potrebbe essere la ragione che lega il consumo di carne al rischio di tumore al seno.

Modalità di Somministrazione del Ferro: Focus sul Biberon e Nuove Formule

La prevenzione della carenza di ferro si basa sull'adozione di una corretta alimentazione che preveda l'assunzione di cibi ricchi di ferro, come carne e pesce, verdure a foglia verde, frutta secca, legumi. A questi alimenti si possono affiancare cibi con alto contenuto di vitamina C che migliorano l'assorbimento di ferro. Tuttavia, non sempre la dieta è sufficiente, specialmente in età pediatrica. "Fino all’anno compiuto è da evitare la somministrazione del latte vaccino perché l’organismo dei piccoli non è ancora pronto per gestirne bene la digestione e l’assimilazione. Anche dopo l’anno, il latte vaccino, pur essendo meglio tollerato, non si rivela comunque la scelta migliore: mantiene una composizione sbilanciata rispetto alle esigenze del bambino, troppe proteine, ed è carente di alcuni micronutrienti, primo tra tutti il ferro."

Solitamente, i livelli di ferro vengono ripristinati con integratori orali. La somministrazione di sali ferrosi per bocca per almeno 3-6 mesi è il gold-standard per la terapia dell'anemia sideropenica. Consente di ottenere un aumento del livello di emoglobina dopo circa 1 mese dall'inizio del trattamento. Tuttavia, gli integratori di ferro tradizionali presentano spesso una serie di problematiche, particolarmente rilevanti quando la somministrazione avviene tramite biberon per i neonati e i bambini piccoli. Gli effetti indesiderati più comuni degli integratori di ferro includono dolori allo stomaco, nausea, feci scure come la pece, diarrea o stipsi, che possono comportare una scarsa accettazione della terapia. Questi effetti collaterali, insieme a un sapore spesso sgradevole, rendono difficile l'aderenza al trattamento nei bambini, complicando il compito dei genitori e potenzialmente compromettendo l'efficacia della terapia. In casi selezionati, quali stati di malassorbimento cronico o refrattarietà alla terapia orale, il ferro può essere somministrato per via endovenosa.

Negli ultimi anni, la ricerca si è concentrata sullo sviluppo di nuove formulazioni per superare questi limiti. Le nuove formulazioni di ferro, in particolare il Ferro Sucrosomiale®, stanno rivoluzionando la cura neonatale e pediatrica. In pediatria, e ancor più in neonatologia, questa opzione non è ancora molto conosciuta, mentre in medicina per adulti è già ben consolidata. Queste innovazioni nascono dalla necessità di risolvere i problemi legati all’integrazione del ferro nei bambini con carenze lievi o moderate.

Un esempio è l’impiego di ferro pirofosfato micronizzato e microincapsulato in una formula liquida. La micronizzazione riduce le particelle di ferro a dimensioni micrometriche, migliorando solubilità e assorbimento nel tratto gastrointestinale grazie all’aumento del rapporto superficie-volume, incrementando così la biodisponibilità del ferro. La microincapsulazione avvolge le particelle di ferro in una matrice lipidica derivata dalla lecitina di girasole, proteggendo il ferro dall’ossidazione e dalla degradazione, permettendo un rilascio graduale che migliora l’assorbimento e riduce gli effetti collaterali, oltre a mascherare il gusto metallico degli integratori di ferro. Ciò è particolarmente utile per la somministrazione nel biberon, rendendo l'assunzione un momento più piacevole per il bambino e facilitando l’aderenza alla terapia.

L’efficacia di queste nuove formulazioni è stata convalidata. Ad esempio, uno studio clinico condotto su 85 bambini di età media di 3 anni con carenza di ferro ha dimostrato che già dopo 4 settimane, i parametri alterati sono stati ripristinati, determinando un aumento medio di +11 μg/L di ferritina e un incremento significativo dei livelli di emoglobina ed ematocrito. Lo stesso studio ha confermato l’ottima tollerabilità gastrointestinale della formulazione, poiché nessun bambino ha manifestato costipazione, nausea, diarrea o feci scure. Nella mia esperienza clinica, abbiamo osservato che una supplementazione tempestiva di ferro accelera il processo di maturazione. Ad esempio, i bambini pretermine che ricevono un trattamento di ferro adeguato riescono a sospendere prima il supporto di ossigeno, riducendo così l’esposizione alla tossicità ossidativa. Il ferro è fondamentale per il trasporto dell’ossigeno agli organi, e il cervello, durante la fase di sviluppo, è particolarmente esigente in termini di ossigenazione. La carenza marziale, quindi, può ostacolare la maturazione dei neuroni e ritardare lo sviluppo cognitivo. In passato, eravamo costretti a usare sali di ferro come l’idrossido ferrico, che causavano disturbi gastrointestinali e impedivano un’integrazione costante. Oggi, queste nuove soluzioni aprono la strada a nuovi studi clinici collaborativi e a protocolli più solidi, anche se serve ancora diffondere la conoscenza tra i professionisti.

Linee Guida e Raccomandazioni per la Prevenzione e la Gestione

Per affrontare la diffusa problematica della carenza di ferro in età pediatrica, sono state elaborate diverse linee guida e raccomandazioni. La Società Italiana di Neonatologia (SIN), ad esempio, raccomanda la supplementazione con ferro almeno nei primi sei mesi di vita per tutti i nati pretermine, con possibilità di proseguirla in alcuni casi fino all’anno. L’American Academy of Pediatrics (AAP), considerato il fabbisogno giornaliero di Ferro in relazione all’età del bambino, ha fornito delle chiare istruzioni e paventa la necessità di introdurre uno screening universale.

Le raccomandazioni si rivolgono sia ai responsabili delle politiche e ai gestori del rischio, affinché i livelli di assunzione di sicurezza stabiliti (non è stato stabilito alcun livello massimo di assunzione tollerabile) siano utilizzati come livelli di assunzione che possono essere considerati «sicuri» per diverse fasce di età, sia alla comunità dei ricercatori. Quest'ultima è incoraggiata a:

• Ricercare l’effetto dell’aumento delle dosi di ferro (eme e non-eme) sulla fisiologia, sulla patologia e sul microbioma del tratto gastrointestinale.
• Ricercare i meccanismi di interazione tra le elevate assunzioni di ferro e l’assorbimento e il metabolismo di altri minerali, quali rame, zinco, calcio e manganese.
• Individuare e caratterizzare i limiti fisiologici dell’omeostasi del ferro (per esempio, la diminuzione dell’assorbimento del ferro quando le riserve di ferro sono complete) e il livello di assorbimento del ferro in seguito a somministrazioni elevate per un lungo arco di tempo, utilizzando le più recenti tecniche disponibili.
• Continuare a raccogliere dati accurati sulla composizione e sul consumo degli alimenti concentrandosi sugli alimenti arricchiti e sugli integratori alimentari.

Queste direttive mirano a migliorare la gestione del ferro, sia in termini di prevenzione della carenza che di evitamento dell'eccesso, assicurando una salute ottimale per la popolazione pediatrica.

Glossario

• Biomarcatore di assunzione e/o di stato: caratteristica misurata oggettivamente che riflette l’assunzione di nutrienti o lo stato nutrizionale di un individuo.
• Omeostasi: processo mediante il quale gli organismi mantengono la stabilità fisiologica quando le condizioni esterne mutano.
• Clausola di esclusione della responsabilità: La presente sintesi in linguaggio chiaro ha per oggetto il parere scientifico dell’EFSA Scientific opinion on the tolerable upper intake level for iron (Parere scientifico sul livello massimo di assunzione tollerabile per il ferro).

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