Diabete Gestazionale: Effetti dell'Insulina e Gestione Terapeutica

Il diabete mellito è una malattia nella quale il corpo non produce una quantità sufficiente di insulina o non la utilizza come dovrebbe. Questa condizione può assumere una forma specifica durante la gravidanza, definita diabete gestazionale, una patologia piuttosto diffusa e potenzialmente rischiosa sia per la madre che per il bambino. In gravidanza, infatti, gli ormoni prodotti dalla placenta possono modificare la normale azione dell'insulina, aggravando un diabete preesistente o facendo insorgere questa intolleranza agli zuccheri. È di fondamentale importanza diagnosticare tempestivamente e curare l’eventuale insorgenza di diabete gestazionale per prevenire complicanze. L’importante è avere consapevolezza della severità della malattia e delle sue caratteristiche e non sottovalutarla.

Che cos'è il Diabete Gestazionale?

Il diabete gravidico, definito anche Diabete Mellito Gestazionale (Gestational Diabetes Mellitus, GDM), è una forma di intolleranza agli zuccheri che compare per la prima volta durante la gravidanza e termina con essa. Si caratterizza come un’intolleranza allo zucchero che si presenta in una donna non diabetica nel corso dei nove mesi di attesa. Come altri tipi di diabete, l’organismo non riesce più a utilizzare tutti gli zuccheri introdotti con il cibo (dolci, pane, pasta, riso, frutta), che in parte rimangono dunque in circolo nel sangue. Per diabete gestazionale si intende il riscontro di aumentati valori glicemici (zucchero nel sangue) durante la gravidanza. Va distinto, quindi, dai casi di diabete pre-gestazionale, che si verificano quando una donna che ha già una diagnosi di diabete rimane incinta.

I cambiamenti ormonali che si verificano in gravidanza rendono i tessuti meno sensibili all’insulina endogena. Questo può provocare un aumento della glicemia nella donna e un conseguente aumento di quella del feto. Il pancreas della madre risponde allora aumentando la produzione di insulina. Se l'organismo non riesce ad aumentarne la produzione, i livelli di zucchero nel sangue (glicemia) aumentano e si parlerà quindi di iperglicemia (diabete). I livelli glicemici medi durante il terzo trimestre nella gestante non diabetica sono sensibilmente più bassi di quelli di comune riscontro al di fuori della gravidanza e hanno un ritmo circadiano (che si ripete per un periodo di circa 24 ore) caratteristico con escursioni postprandiali di circa 40 mg/dl. È da notare, inoltre, che le glicemie giornaliere presentano, fra la 28^ e la 38^ settimana, un progressivo incremento, espressione dell’aumento fisiologico dell’insulino-resistenza.

In Italia si stima che il diabete gestazionale (o gravidico) possa riguardare una media di una donna su dieci. Il diabete gestazionale riguarda il 7% delle gravidanze. Alcune etnie sono maggiormente a rischio di altre, in particolare le donne di origine mediorientale, caraibica o dell’Asia Meridionale (soprattutto India, Bangladesh e Pakistan). Poco frequente sotto i 25 anni, interessa il 10-20% delle donne con età maggiore di 35 anni ed oltre il 30% delle donne con obesità gravidica.

Cause e Fattori di Rischio

Le cause dell’insorgenza del diabete gestazionale sono collegate ai naturali e fisiologici cambiamenti che il corpo femminile subisce durante la gravidanza, soprattutto a livello di produzione ormonale. In particolare, a variare possono essere i livelli di insulina prodotti (che diminuiscono) o la capacità dell’insulina di svolgere la propria funzione (cosiddetta insulino-resistenza). Durante la gravidanza sono necessarie quantità maggiori di insulina, perché la placenta produce un ormone che riduce la responsività dell’organismo all’insulina stessa (condizione definita resistenza insulinica). Questo effetto si può osservare in particolare nelle ultime fasi della gravidanza, allorché la placenta aumenta di volume e, di conseguenza, il livello di zucchero tende ad aumentare. Pertanto è necessaria una quantità maggiore di insulina. Il diabete gestazionale è causato da modificazioni ormonali legate alla gravidanza.

Il diabete gestazionale, però, è strettamente legato all’esistenza di specifici fattori di rischio, che rendono necessario un attento monitoraggio. Il rischio che si manifesti aumenta comunque con l'età materna, se vi sono uno o più familiari con diabete o se coesiste obesità. Tra i più comuni fattori di rischio vi sono:

• Condizione di sovrappeso o obesità (BMI superiore a 25)
• Familiarità con il diabete (parenti di primo grado)
• Sviluppo di diabete gestazionale in una precedente gravidanza
• Età superiore ai 35 anni
• Appartenenza ad etnie a rischio elevato (come le popolazioni dell’Asia meridionale o del Medio Oriente)
• Glicemia a digiuno superiore a 125 mg/dl già ad inizio gravidanza

Come Riconoscere il Diabete Gestazionale: I Sintomi

Nella maggior parte delle donne in gravidanza, il diabete gestazionale non produce sintomi evidenti. Trattandosi della stessa condizione, con l’unica differenza del momento particolare in cui si manifesta, i sintomi del diabete gestazionale non differiscono da quelli del diabete mellito che colpisce persone non in gravidanza. I sintomi non sono sempre evidenti, ma possono comparire aumento della sete e della diuresi, infezioni frequenti (come candidosi e cistiti), perdita di peso. Le manifestazioni principali da tenere sotto controllo sono: aumento della necessità di fare pipì, aumento della sete, aumento della fame, affaticamento, offuscamento della vista e infezioni frequenti.

Diagnosi del Diabete Gestazionale

Per una donna incinta, è di fondamentale importanza diagnosticare tempestivamente e curare l’eventuale insorgenza di diabete gestazionale. Uno dei monitoraggi più importanti che si effettuano durante la gravidanza è quello dei valori della glicemia. Non esiste consenso sui criteri per la diagnosi di diabete gestazionale. I test differiscono nella quantità di glucosio utilizzata come carico, nella tempistica del prelievo, nel tipo di campione di sangue analizzato, nei valori soglia.

La diagnosi del diabete gestazionale prevede: l’esecuzione sia del normale screening per il diabete, con la misurazione della glicemia a digiuno e dopo i pasti (1 ora dopo; nel DM non gravidico la misurazione post-prandiale si effettua 2 ore dopo); l’esecuzione della curva glicemica da carico orale (OGTT), che prevede la misurazione della glicemia dopo aver somministrato alla donna un carico di glucosio. Questi esami servono anche nella donna che sa già di essere diabetica, per valutare il grado di compenso del diabete all'inizio della gravidanza.

Il test deve essere eseguito normalmente tra la 24° e la 28° settimana di gestazione. Se dai prelievi risultano dei livelli elevati di zucchero, si procede ad eseguire un test simile ma che prevede più prelievi di sangue e che dà una diagnosi certa di diabete (curva glicemica standard). Il test con la curva da carico orale di glucosio dura 2 ore e consiste in un prelievo iniziale per misurare la glicemia a digiuno, seguito dall’ingestione di un bicchiere d'acqua zuccherata (che contiene 75 g di glucosio) e da 2 successivi prelievi di sangue per misurare la glicemia dopo 60 minuti e dopo 120 minuti. L’esame per il diabete gestazionale più comunemente usato è quello con determinazione della glicemia dopo due ore da un carico orale con 75 grammi di glucosio, secondo i criteri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, riportati nella linea guida Diabetes in pregnancy.

Tutte le donne in gravidanza potrebbero sviluppare il diabete gestazionale, ma alcune donne presentano un rischio maggiore. Le gestanti, anche se hanno glicemia a digiuno inferiore a 92 mg/dL ma hanno almeno un fattore di rischio, devono fare un test, detto curva da carico orale di glucosio (OGTT). Nel caso in cui il rischio di diabete gestazionale sia elevato l’esame deve essere anticipato alla 16° settimana. I valori soglia di glicemia sono: ≥ 92 (basale); ≥ 180 a 60’ dopo il carico; ≥ 153 a 120’ dopo il carico. È sufficiente che anche uno solo di questi valori venga raggiunto per fare diagnosi. Se la donna non sa già di essere diabetica e la glicemia è compresa tra 92 e 126 mg/dL, si fa diagnosi di diabete gestazionale.

Al fine di identificare precocemente tali donne ed evitare una diagnosi errata di diabete gestazionale, in pazienti con fattori di rischio per il diabete viene consigliata l’esecuzione di un primo screening già durante il primo trimestre di gravidanza, utilizzando i criteri diagnostici standard. Per quanto riguarda il classico screening diabete, i valori di riferimento della glicemia sono: <90 mg/dl a digiuno e <120 mg/dl dopo 1 ora dal pasto. Durante la gravidanza è di fondamentale importanza il monitoraggio costante dei livelli di glicemia. La tabella dei valori è evidentemente più restrittiva. La donna gravida deve mantenere valori di glicemia sotto quelli di riferimento: prima dei pasti (a digiuno): inferiore/uguale a 95 mg/dL; 1 ora dopo il pasto: inferiore/uguale a 140 mg/dL.

Impatto e Rischi del Diabete Gestazionale per Mamma e Bambino

Il rischio di problemi durante la gravidanza è maggiore quando il diabete non è ben compensato (cioè se la glicemia persiste elevata per molto tempo). Le complicanze in caso di diabete gestazionale e i rischi per il feto e la mamma sono quasi tutti prevenibili con un buon controllo della glicemia della donna durante la gravidanza. Il motivo per cui il diabete gestazionale va diagnosticato presto e curato con scrupolo è dovuto al fatto che l’eccesso di glucosio nel sangue può provocare difficoltà nella gravidanza e nel parto, mettendo in pericolo la salute della mamma e del bambino.

Per la Madre:Le conseguenze di questa malattia per la donna in gravidanza possono manifestarsi in: aumento del liquido amniotico (polidramnios), parto prematuro, preeclampsia, eclampsia e taglio cesareo. Per la donna incinta, i rischi maggiori sono legati alle difficoltà che si possono riscontrare al momento del parto. Il feto di una donna affetto da diabete, infatti, può svilupparsi maggiormente ed essere quindi più grande della media alla nascita (macrosomia). Questo si traduce spesso nella necessità di ricorrere al parto cesareo. Le donne con diabete preesistente hanno un rischio più elevato di outcome materni e fetali avversi rispetto alle donne in cui il diabete insorge in corso di gravidanza e necessitano quindi di un trattamento intensivo ed adeguato che deve essere instaurato il più precocemente possibile.

Per il Feto e il Neonato:Il feto produce in risposta una quantità maggiore di insulina che fa aumentare i depositi di grasso, con la possibilità che il neonato possa essere macrosoma (con un peso alla nascita superiore a 4 kg o 4.5 kg). Macrosomia fetale: il feto-neonato è più grosso della norma perché durante la gravidanza riceve una grande quantità di glucosio e reagisce producendo più insulina del normale. L’insulina converte lo zucchero in grassi, pertanto nell’organismo fetale si accumula più tessuto adiposo, il che fa sì che il neonato appaia molto più grosso della norma. Questa condizione può causare una difficoltà nel momento della nascita, soprattutto in presenza di un diabete gravidico non adeguatamente controllato. Si definisce macrosomia fetale asimmetrica quella crescita caratteristica del quadro diabetico non ben compensato in cui il feto manifesta una crescita asimmetrica con deposizione di tessuto adiposo su spalle e addome, conseguenti a un aumento di passaggio di glucosio attraverso la placenta e al successivo aumento nella produzione di insulina fetale.

Per il feto, invece, i rischi sono legati all’incrementata incidenza di aborti spontanei ma anche disturbi alla nascita come:

• Ipoglicemia neonatale: L’eccesso di insulina prodotta dal feto può determinare, dopo la nascita, una ipoglicemia neonatale. Questo problema avviene perché l’alto livello di glucosio nel sangue fetale provoca un aumento dell’insulina, che persiste alta per un po’ di tempo anche dopo la nascita determinando così l’abbassamento della glicemia neonatale. Questi neonati possono avere bisogno di maggiori attenzioni o controlli medici più frequenti durante la degenza in ospedale. La recisione del cordone ombelicale che avviene al momento del parto interrompe il flusso di glucosio in eccesso a cui il neonato era abituato nel ventre materno mentre il corpo del bambino continua a produrre alti livelli di insulina, e questo può tradursi in un drastico abbassamento della glicemia.
• Difficoltà respiratorie alla nascita: L’iperglicemia e l’iperinsulinemia ritardano lo sviluppo polmonare fetale. Iperglicemia e iperinsulinemia rallentano lo sviluppo dei polmoni.
• Iperbilirubinemia: Eccesso di bilirubina nel sangue.
• Ipocalcemia: Livelli bassi di calcio nel sangue.
• Distocia di spalla: Quando al momento del parto la fuoriuscita delle spalle del bimbo non segue quella della testa, bloccando così l’uscita di tutto il corpo.
• Nascita difficoltosa: Come conseguenza delle aumentate dimensioni del feto, il parto può essere più difficile.

Complicanze tardive, come obesità infantile e un rischio maggiore di sviluppare il diabete mellito di tipo 2, possono verificarsi anche nel corso della crescita del bambino. Nei bambini nati da donne con GDM si registrano più frequentemente esiti avversi rispetto ai nati di donne non affette da GDM.

Gestione del Diabete Gestazionale: Strategie Terapeutiche e Ruolo dell'Insulina

Alla luce di quanto detto finora, appare evidente come, una volta ottenuta la tempestiva diagnosi di diabete gestazionale, sia di fondamentale importanza seguire un’attenta terapia, impostata da un medico specialista. La gestione e il trattamento del diabete in gravidanza rappresenta un modello di assistenza integrata in cui diverse figure professionali concorrono alla formazione del team che si prende cura della donna diabetica ambulatorialmente, già prima del concepimento e per tutta la gravidanza e il puerperio. Per raggiungere gli obiettivi prefissati è importante una integrazione tra le varie figure e l'uniformità del linguaggio usato. I risultati migliori si ottengono quando esiste una stretta collaborazione tra diabetologo, ostetrico e neonatologo; sono altresì importanti le funzioni dell'infermiere professionale di diabetologia, dell'ostetrica e della dietista.

Interventi sullo Stile di Vita:Nella maggior parte dei casi (nove volte su dieci), per tenere controllata la glicemia si deve seguire una dieta bilanciata e svolgere una moderata e costante attività fisica, secondo le indicazioni del medico. Questo consente di adottare comportamenti adeguati: può essere modificata la dieta e va adottata una regolare attività fisica. Viene consigliata inizialmente una terapia dietetica adeguata e attività fisica regolare, se non vi sono controindicazioni ostetriche. Camminare è l'esercizio più semplice da fare in gravidanza, almeno mezz'ora al giorno a passo svelto. Anche il nuoto è uno sport molto adatto alle gestanti. Sono sconsigliati tutti gli sport che comportino corsa, saltelli, rischio di cadute o sforzi eccessivi. Naturalmente, sia per la dieta sia per l’attività fisica è bene evitare il “fai da te” e rivolgersi al proprio medico o alla propria ostetrica per ricevere i consigli più adatti. Sono assolutamente da evitare regimi alimentari “improvvisati” e particolarmente restrittivi, soprattutto quelli che propongono di evitare completamente alcuni alimenti.

Monitoraggio Glicemico:Potrebbe essere richiesto un monitoraggio giornaliero della glicemia, denominato “profilo glicemico”, necessario per valutare i livelli di glicemia nell’arco delle 24 ore attraverso dei dispositivi di autocontrollo che prevedono un piccolo prelievo di sangue periferico da effettuarsi a orari stabiliti. Sotto consiglio medico, verranno eseguiti dei controlli più ravvicinati della glicemia assieme ai normali prelievi di sangue; potrebbe, inoltre, essere consigliato dal ginecologo un controllo più frequente con degli apparecchi che consentono di misurare la glicemia a domicilio e più volte nell'arco della giornata, in modo da avere un controllo stretto del compenso del diabete. Tutto ciò consente di adottare comportamenti adeguati. Viene consigliato inizialmente un auto-monitoraggio glicemico mediante rilevazione della glicemia capillare con glucometro e pungi-dito. Talvolta viene richiesto anche il controllo dei chetoni nelle urine. È importante procedere con il monitoraggio dei chetoni nel sangue in caso di episodi di iperglicemia.

Terapia Farmacologica: Il Ruolo Cruciale dell'InsulinaSe questi interventi non dovessero essere sufficienti il medico potrà prescrivere i farmaci necessari. Nella maggior parte dei casi può essere tenuto sotto controllo attraverso la dieta e l’esercizio fisico, ma nel 10-20% è necessario ricorrere alla terapia farmacologica per ottenere un adeguato controllo glicemico. Se i valori glicemici nonostante questa terapia educazionale rimangono elevati, dovrà essere iniziata terapia insulinica, con iniezioni sottocutanee da eseguire prima dei pasti ed eventualmente alla sera prima di dormire.

Le insuline costituiscono il trattamento di prima scelta e sono le stesse impiegate anche per il diabete pre-gravidico, ovvero l’insulina regolare e gli analoghi rapidi dell’insulina Aspart e Lispro. Su indicazione dello specialista possono essere utilizzate anche insuline ad azione intermedia o a lunga durata come l’insulina Detemir (analogo long-acting dell’insulina). Tutte sono risultate efficaci nel controllo glicemico del diabete gestazionale, ma numerosi studi hanno evidenziato una maggior efficienza degli analoghi rapidi rispetto alla insulina regolare. L’insulina è il farmaco di scelta per GDM negli USA.

Il rischio di ipoglicemie con insulina nel diabete gestazionale è piuttosto basso in particolar modo legato alle minime quantità di farmaco in genere necessarie per il controllo glicemico. Gli analoghi hanno un minor rischio di determinare ipoglicemia, dato il minor tempo di raggiungimento del picco d’azione e la minore durata di azione rispetto all’insulina regolare. Nelle donne insulino-trattate prima del concepimento è frequente riscontrare una diminuzione del fabbisogno insulinico nelle prime settimane di gestazione (10-20%) seguito da un incremento transitorio fra la 8-10 settimana; in questo periodo, il profilo glicemico risulta spesso instabile, con tendenza a frequenti ipoglicemie notturne. È importante informare le donne gravide in trattamento insulinico dei rischi di ipoglicemia e dell’alterata sensibilità, in particolar modo nel primo trimestre. L’autocontrollo domiciliare consente di mettere in atto rapidamente le opportune variazioni della dose insulinica.

Gli ipoglicemizzanti orali non sono consigliati come terapia alternativa all’insulina, pur essendo di più agevole somministrazione e minor costo. Recenti studi hanno analizzato la possibilità di somministrare alle pazienti ipoglicemizzanti orali per mantenere livelli ottimali di glicemia. Tuttavia, i dati disponibili sugli effetti di tali medicinali sulla mamma e sul bambino, anche una volta nato, suggeriscono che sia ancora l’insulina il farmaco di prima scelta, come indicato anche nella relativa scheda del sito AIFA “Farmaci e gravidanza”. Alcuni studi supportano l’utilizzo di metformina e glibenclamide per il trattamento ma entrambi gli agenti attraversano la placenta. In particolare, i risultati dello studio retrospettivo di coorte condotto su un database di oltre 110 mila pazienti americane hanno dimostrato che i neonati nati da donne trattate principalmente con glibencamide avevano più probabilità di sviluppare esiti avversi di quelli nati da donne trattate con insulina. Gli studi hanno dimostrato che la glibenclamide è associata ad un rischio maggiore di ipoglicemia neonatale e macrosomia rispetto all’insulina e metformina. I cibi a elevato contenuto di zuccheri vanno eliminati dalla dieta e la dieta deve essere adeguata al fine di non prendere troppo peso durante la gravidanza.

Il Parto e il Periodo Post-Partum

Il timing del parto costituisce solo l’ultimo gradino nella scala che porta a un risultato perinatale positivo se la diagnosi di diabete gestazionale è stata tempestiva, le scelte terapeutiche appropriate e la crescita fetale armonica. La diagnosi (più spesso il “sospetto”) di macrosomia fetale è la condizione che più frequentemente pone un problema di “programmazione” del parto. Nella gestante diabetica, in caso di eccellente controllo glicemico, assenza di complicanze vascolari e di preeclampsia, con una normale crescita fetale si può attendere fino alla 40^ settimana per l’induzione. Molti autori sostengono l’opportunità di indurre il parto entro la 39^ settimana di gravidanza se il collo dell’utero viene considerato “favorevole”, ben preparato. Gli studi dimostrano un significativo beneficio nell’induzione a 38 settimane in termini di ridotta prevalenza di macrosomia e riduzione dei casi di macrosomia, ma nessuna differenza statisticamente significativa in termine di percentuale di tagli cesarei. Da questi studi si può concludere che una precoce induzione in assenza di motivazioni mediche e ostetriche non è raccomandata. D’altra parte l’induzione elettiva a 38-39 settimane sembra essere associata a una ridotta prevalenza di macrosomia rispetto all’atteggiamento di attesa. Più frequentemente la decisione di ricorrere all’induzione del travaglio viene presa in base alle indicazioni ostetriche, a un’epoca gestazionale in cui la cervice non è completamente matura. Particolare cautela è indicata nelle gestanti diabetiche con sospetta macrosomia, lenta progressione del travaglio e/o prolungamento della seconda fase e infusione di ossitocina.

Il parto potrà avvenire in maniera naturale o mediante taglio cesareo, a seconda delle condizioni della gravida e del neonato: il ginecologo, accuratamente informato sulla presenza di diabete gestazionale, valuterà il metodo più opportuno. Durante il travaglio e il parto molte donne diabetiche devono ricevere un’infusione continua di insulina attraverso un catetere inserito in vena.

Cosa Succede Dopo il Parto:Dopo il parto il bisogno di assunzione di insulina cambia, fino a non essere più necessaria nel caso di diabete gestazionale. La malattia generalmente scompare dopo la nascita del bambino. Le donne con GDM dovrebbero interrompere la terapia immediatamente dopo il parto. Le donne con trattamento insulinico con diabete pre esistente dovrebbero ridurre la loro insulina immediatamente dopo il parto e monitorare i livelli di glucosio accuratamente per stabilire la dose appropriata. Nelle donne affette da diabete, il fabbisogno di insulina diminuisce notevolmente subito dopo il parto. Tuttavia, di solito, ritorna a essere uguale a quello precedente la gravidanza entro una settimana circa.

Dopo il parto, il diabete gestazionale di solito scompare. Potrà essere proposto un controllo dopo almeno sei settimane dopo il parto. Nelle donne in cui è stata diagnosticata il diabete gestazionale è importante escludere con test, dopo il parto, l’iperglicemia persistente. Sempre secondo le linee guida inglesi, le donne nel periodo postnatale tra la 6^ e la 13^ settimana eseguiranno il test glicemico a digiuno o la misurazione dell’emoglobina glicosata. L’American Diabetes Association ci informa che poichè il GDM è associato all’aumento di rischio materno per diabete, le donne dovrebbero accertare i loro livelli glicemici ogni 1-3 anni da allora in poi, se il test OGTT 75-g eseguito tra la 4^ e 12^ settimana è normale.

La presenza di questa malattia durante la gravidanza predispone a una maggiore probabilità di sviluppare diabete dell’adulto (tipo II) negli anni successivi. Ma anche dopo il parto il diabete gestazionale può costituire un fattore di rischio: può infatti ripresentarsi nelle successive gravidanze o causare l’insorgenza di altre patologie come diabete mellito di tipo 2, ridotta tolleranza ai carboidrati e sindrome metabolica.

Nei neonati di donne diabetiche, il personale ospedaliero misura i livelli di zucchero, calcio e bilirubina che in questi bambini possono risultare anomali. Inoltre i neonati vengono tenuti sotto osservazione per i sintomi di tali anomalie. Alla nascita viene misurata la glicemia e, se necessario, viene aumentato l’apporto di zuccheri per bocca, preferibilmente favorendo l’allattamento materno, per correggere l’ipoglicemia (in alternativa si usa la formula artificiale, mai la glucosata per bocca, e solo nei casi gravi viene usata la glucosata endovena). Per le donne con trattamento insulinico con diabete preesistente è incrementato il rischio di ipoglicemia nel periodo postnatale specialmente quando allattano, pertanto suggerire loro di avere uno snack disponibile prima e durante l’allattamento.

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