Progettazione del Padiglione di Ostetricia e Ginecologia: Criteri Tecnici e Organizzativi

La progettazione di un padiglione di Ostetricia e Ginecologia e di Pediatria/Neonatologia richiede un'attenta considerazione di requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici, definiti da normative specifiche per garantire la qualità, la sicurezza e l'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita. Questi requisiti sono fondamentali per il rilascio dell'autorizzazione all'esercizio e dell'accreditamento istituzionale delle Unità Operative (U.O.).

Base Normativa e Classificazione dei Livelli di Assistenza

La base normativa per la definizione di tali requisiti è sancita da provvedimenti legislativi importanti, come l'art. 121 della Costituzione, così come modificato dalla legge costituzionale 22 novembre 1999 n. 1, e gli articoli 42, comma 2, lett. c) e 44, comma 2 della L. R. 12 maggio 2004, n. 7 “Statuto della Regione Puglia”, modificato dalla L.R. 20 ottobre 2014, n. 30. Un ruolo centrale è svolto dal R.R. 31 marzo 2020, n. 5, che definisce i requisiti minimi organizzativi, strutturali e tecnologici delle Unità Operative di Ostetricia e Ginecologia e di Pediatria/Neonatologia ai sensi dell'Accordo Stato - Regioni n. 137/CU del 16 dicembre 2010.

L'Accordo Stato - Regioni n. 137/CU del 16 dicembre 2010, recepito con la deliberazione di Giunta regionale, ha introdotto le “Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo”. In coerenza con tali linee, le Unità Operative sono classificate in diversi livelli:

Unità Operative di Ostetricia

• Unità Operative Ostetricia di I livello: Queste unità assistono gravidanze e parti (500 - 1000 parti/anno) in età gestazionale superiore o uguale a 34 settimane, in situazioni che non richiedono presuntivamente interventi di livello tecnologico e assistenziale elevato, tipiche del II livello, per la madre e per il feto.

• Unità Operative Ostetricia di II livello: Queste unità assistono gravidanza e parto (parti/anno superiore a 1000) indipendentemente dal livello di rischio per madre e feto. La loro caratteristica distintiva è la presenza nella stessa struttura di Terapie Intensive Neonatali (TIN) e di discipline specialistiche in numero e con intensità di cura più elevata.

Unità Pediatriche/Neonatologiche

• Unità Pediatriche/Neonatologiche di I Livello: Queste unità assistono neonati sani e i nati con patologia (500 - 1000 nati/anno) che non richiedano ricovero presso T.I.N. (II livello). Un numero di nati/anno superiore a 1000 non determina un cambiamento di livello. I requisiti per il II livello pediatrico/neonatologico sono legati anche al bacino di utenza, alla presenza nella stessa struttura di un punto-nascita di II livello e di discipline specialistiche in numero e con intensità di cura più elevata.

• Unità Pediatriche/Neonatologiche di II Livello: Queste unità assistono neonati fisiologici e neonati patologici, inclusi quelli bisognosi di terapia intensiva. Il bacino di utenza è di almeno 5000 nati/anno (con almeno 50 neonati/anno con peso alla nascita inferiore a 1500 gr; nati/anno nella struttura-Inborn superiori a 1000). I requisiti per il II livello sono legati, oltre che al bacino di utenza e al numero di parti, anche alla presenza nella stessa struttura di un punto-nascita di II livello e di discipline specialistiche in numero e con intensità di cura più elevata. Fanno eccezione unità operative neonatologiche di II livello senza punto-nascita nella stessa struttura, purché collocate in strutture superspecialistiche, con la possibilità di erogare prestazioni particolarmente complesse. Il ricovero dei neonati in queste unità dovrebbe avvenire, di norma, solo qualora tali prestazioni si rendessero necessarie.

Le strutture ospedaliere, sedi di Unità Operative di "Ostetricia e Ginecologia" (I e II Livello) e di "Neonatologia/Pediatria" (I e II Livello) sono espressamente individuate nell'art. 7 comma 6 del Regolamento regionale n. 23/2019.

Requisiti Strutturali e Funzionali Generali

Indipendentemente dal livello, le aree per l'assistenza ostetrica e neonatale devono essere funzionalmente collegate fra loro in modo agevole. È cruciale che le aree di degenza puerperale, nido, rooming-in e degenza neonatale siano istituite sullo stesso piano dell'edificio o almeno allocate in piani differenti del medesimo edificio, purché ben collegati attraverso ascensori dedicati. Questi requisiti devono essere soddisfatti ogni qualvolta si proceda a interventi di ristrutturazione o di nuova progettazione di servizi ospedalieri per l'assistenza perinatale.

Dotazioni e Servizi Diagnostici Essenziali

All'interno dello stesso presidio devono essere disponibili le seguenti prestazioni diagnostiche: radiologia, le comuni analisi chimico-cliniche ed immunoematologiche. L'integrazione funzionale tra l'organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile e il D.P. per quanto attiene alla prevenzione e la sicurezza relative ai rischi connessi all'uso di tecnologie, agli ambienti di lavoro, all'impiantistica e agli infortuni sul lavoro dev'essere continua e adeguata al contesto tecnologico utilizzato, con criteri di manutenzione dedicati (normativa ISO 9000 - manutenzione attrezzature). Deve essere predisposto un piano di controllo e di valutazione periodica dello stato di conservazione e di efficienza delle tecnologie a disposizione, con predisposizione di una scheda per ogni singola apparecchiatura indicante le scadenze previste e i controlli effettuati nel rispetto della normativa.

Requisiti Specifici per le Unità Operative di Ostetricia e Ginecologia di I Livello

Le Unità Operative di Ostetricia e Ginecologia di I livello devono disporre di locali atti a garantire l'idoneità all'uso previsto. Devono essere presenti due sale travaglio - parto. Ogni sala travaglio-parto deve essere autosufficiente per arredamento, attrezzatura (un cardiotocografo per posto letto) e dotazione impiantistica, in modo da rendere possibile l'espletamento di due parti contemporaneamente (riferimento LG ISPESL). Se la struttura garantisce il servizio IVG (interruzione volontaria di gravidanza), devono essere presenti locali e percorsi dedicati. È fondamentale garantire un numero adeguato di ostetriche per turno e la presenza di un professionista ospedaliero specializzato in medicina generale.

Requisiti Specifici per le Unità Operative di Ostetricia e Ginecologia di II Livello

Le Unità Operative di Ostetricia e Ginecologia di II livello presentano requisiti più stringenti per far fronte a un maggiore volume e complessità di casi. Devono essere presenti tre sale travaglio - parto. Ogni sala travaglio-parto deve essere autosufficiente per arredamento, attrezzatura (un cardiotocografo per posto letto) e dotazione impiantistica tali da rendere possibile l'espletamento di almeno tre parti contemporaneamente (riferimento LG ISPESL), nonché consentire l'accesso a persona indicata dalle partorienti. È richiesta la presenza di una sala operatoria sempre pronta e disponibile h24 per le emergenze ostetriche nel blocco travaglio-parto (riferimento LG ISPESL), salvo quanto previsto. Si raccomanda un ambulatorio anestesiologico ai fini della visita ed adeguata informazione alla paziente per partoanalgesia/TC programmato. È necessario garantire assistenza con personale ostetrico e ginecologico h24, assicurando inoltre il supporto di pronta disponibilità integrativa notturna e festiva ed eventuale pronta disponibilità pomeridiana. Devono essere garantite tre sale travaglio-parto e l'utilizzo di diagnostica per immagini, laboratorio d'urgenza ed emotrasfusioni h24.

Requisiti Specifici per le Unità Pediatriche/Neonatologiche di I Livello

Nelle Unità Pediatriche/Neonatologiche di I livello, nell'area travaglio-parto deve essere possibile assistere contemporaneamente almeno due neonati in area dedicata (con “isole neonatali”), chiaramente identificata e facilmente accessibile, opportunamente attrezzata per la rianimazione neonatale. In ciascuna isola neonatale l'impiantistica tecnica deve essere adeguata al carico ed alla tipologia di lavoro sostenuto dal servizio neonatologico. Devono essere previsti ambulatori per follow-up e sostegno all'allattamento materno. La U.O. deve garantire l'assistenza ai neonati di età gestazionale superiore o uguale a 34 settimane, l'integrazione funzionale con lo S.T.E.N. (Servizio di Trasporto Emergenza Neonatale) e la diagnostica per immagini nelle situazioni di emergenza. Devono essere presenti 15 culle ogni mille nati/anno destinate ai neonati sani e posti letto: 4,5 ogni mille nati/anno, con dotazione di almeno 4 incubatrici. La U.O. deve garantire formalmente e funzionalmente assistenza collegata con T.I.N., accoglienza ai neonati ritrasferiti dalla T.I.N., e concorrere con l'U.O. favorendo elevati livelli di integrazione funzionale tra neonatologi/pediatri ed ostetrici atti a garantire il massimo della sicurezza nell'ambito di un processo multidisciplinare e complesso anche attraverso regolare attività di audit. Le dotazioni tecnologiche includono 2 saturimetri percutanei e 2 misuratori di P.A., oltre a 1 incubatrice da trasporto con dotazioni come da indicazioni dello S.T.E.N. per trasporto intramoenia.

Requisiti Specifici per le Unità Pediatriche/Neonatologiche di II Livello

Le Unità Pediatriche/Neonatologiche di II livello sono concepite per gestire le situazioni più complesse. Le aree per l'assistenza ostetrica e neonatale devono essere funzionalmente collegate fra loro in modo agevole. Un blocco travaglio-parto (area travaglio-parto - sala operatoria ostetrica) e aree di degenza puerperale, nido-rooming-in, degenza neonatale devono essere istituite sullo stesso piano dell'edificio o almeno allocate in piani differenti del medesimo edificio purché ben collegati attraverso ascensori dedicati. Tali requisiti devono essere soddisfatti ogniqualvolta si proceda a interventi di ristrutturazione o di nuova progettazione di servizi ospedalieri per l'assistenza perinatale. È raccomandata la presenza di un'area di coordinamento dello S.T.E.N., qualora presente.

Le U.O. di II livello devono garantire la T.I.N. (Terapia Intensiva Neonatale) e la possibilità di effettuare diagnostica per immagini h24. Inoltre, devono assistere neonati che devono terminare il percorso di accrescimento e sviluppo prima di essere dimessi, qualora non sia possibile un trasporto presso U.O. di livello inferiore, neonati che richiedono procedure diagnostiche invasive o trattamenti che necessitano di monitoraggi, e neonati non dimissibili affetti da patologie croniche, né trasferibili in U.O. di livello inferiore. Le UU.OO. di II livello devono concorrere con l'U.O. e collaborare con U.O.C. (Unità Operative Complesse) con competenze per il neonato sin dalle prime fasi della degenza.

Le UU.OO. di II livello devono far parte di strutture con adeguate articolazioni funzionali e organizzative, in grado di garantire, per la madre e per il neonato, le massime competenze diagnostico-terapeutiche a livello sub-specialistico oppure devono essere funzionalmente collegate con tali strutture mediante contratti e convenzioni, in particolare per quanto riguarda la chirurgia neonatale, la cardiochirurgia e la neurochirurgia. In caso di particolare attrazione di casistica da parte delle UU.OO. chirurgiche sub-specialistiche, dovrà essere adeguata la dotazione dei posti letto. Le dotazioni tecnologiche includono 3 misuratori di P.A. e 1 incubatrice da trasporto con dotazioni come da indicazioni dello S.T.E.N. per trasporto intramoenia.

Servizi Aggiuntivi e Specializzazioni

Un'Unità Operativa di Ginecologia e Ostetricia di eccellenza, come descritta nella documentazione fornita, fornisce prestazioni finalizzate alla prevenzione, alla diagnosi e al trattamento delle patologie femminili all'interno di un percorso assistenziale completo per la donna.

Ambito Ginecologico

In ambito ginecologico, sono disponibili professionisti di eccellenza nella diagnosi e nella terapia chirurgica di tutte le patologie ginecologiche. Il Reparto di Ginecologia è dedicato alle pazienti affette da patologie ginecologiche benigne (es. fibromi uterini, endometriosi, cisti ovariche, prolasso genitale) e maligne (es. tumori ovarici, uterini, vulvari) che vengono sottoposte ad intervento chirurgico di chirurgia maggiore, previa valutazione presso il Servizio di Preospedalizzazione. Tali interventi chirurgici possono essere eseguiti presso le sale operatorie collocate all'Ospedale S. Chiara, ed.2, secondo piano, oppure presso le sale operatorie di Chirurgia Robotica collocate all'Ospedale Cisanello, ed.30.

L'attività ambulatoriale ginecologica si svolge prevalentemente presso l'edificio 5 del presidio ospedaliero di Santa Chiara e comprende:

• Ambulatorio ginecologico generale OPEN ACCESS: dedicato alla valutazione della patologia ginecologica di base, comprensivo di visita ginecologica ed inquadramento diagnostico con eventuale indicazione ad eseguire indagini ulteriori.
• Ambulatorio ostetrico-ginecologico per la riabilitazione del pavimento pelvico: offre cicli di trattamento riabilitativo pelvi-perineale per disturbi del pavimento pelvico relativi a problematiche sessuologiche, uroginecologiche, coloproctologiche e di dolore pelvico cronico; trattamenti pre e post-chirurgia, preparazione perineale in gravidanza e trattamenti individualizzati per le problematiche perineali del post partum.
• Ambulatorio chirurgico ginecologico.
• Colposcopie/vulvoscopie.
• Ecografie ginecologiche I e II livello.
• Ambulatorio per interventi di piccola chirurgia.
• Tamponi e Pap-test.
• Ambulatorio condiviso Isteroscopie ambulatoriali.
• Ambulatorio di Uro-ginecologia: dedicato alle pazienti con disturbi della sfera urogenitale come prolasso uro-genitale, incontinenza urinaria, dolore pelvico cronico, atrofia vulvo-vaginale, cistiti ricorrenti, disturbi della minzione, valutazione anatomico-funzionale pavimento pelvico, test urodinamici.
• Ambulatorio endometriosi e dolore pelvico cronico: con ecografie ginecologiche di II livello per la diagnosi delle patologie della pelvi femminile.

Il Programma Interdipartimentale di Ginecologia Oncologica garantisce l'inquadramento diagnostico, la stadiazione, il trattamento medico e chirurgico e il successivo follow up delle pazienti affette da una patologia neoplastica ginecologica maligna. L'attività è suddivisa in prestazioni ambulatoriali, accessi in day hospital ed eventuale degenza ospedaliera.

Il servizio integrato per la Diagnosi e la Cura del Prolasso Genitale e dell’Incontinenza Femminile afferisce al Centro clinico proctologico e del pavimento pelvico ed offre un percorso multimodale completo per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento (riabilitativo, medico e chirurgico) delle principali disfunzioni del pavimento pelvico femminile. L'ambulatorio multidisciplinare riunisce diverse figure professionali (Urologo, Ginecologo, Gastroenterologo, Chirurgo colo-rettale e Fisioterapista) per la gestione interspecialistica dei casi clinici più complessi e la pianificazione di eventuali trattamenti chirurgici combinati.

Ambito Ostetrico e Percorso Nascita

In ambito ostetrico, sono disponibili servizi specialistici e ultraspecialistici sia per la gestione della gravidanza fisiologica sia per la diagnosi ed il monitoraggio di tutte le patologie materno-fetali. Il servizio di Diagnosi prenatale dispone di ambulatori ultraspecialistici di ecografia ostetrica di secondo livello ed ecocardiografia fetale e di servizi di diagnosi prenatale invasiva (amniocentesi, villocentesi) per lo studio del cariotipo fetale. Offre inoltre una gestione perinatale integrata della patologia materno-fetale, grazie all'esistenza di una rete di collaborazioni interdisciplinari, intra ed interdipartimentali (con neonatologi, pediatri e chirurghi pediatri, cardiologi e cardiochirurghi pediatri, genetisti medici).

Percorsi di eccellenza nella gestione e nel monitoraggio delle gravidanze a rischio sono disponibili, in particolare quelle affette da diabete gestazionale e pregestazionale mediante l'ambulatorio congiunto ostetrico-diabetologico e quelle affette da problematiche dell'apparato gastrointestinale (morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa..) mediante l'ambulatorio congiunto ostetrico-gastroenterologico.

La presa in carico della donna inizia dal Pronto Soccorso Ostetrico, dedicato alle patologie e alle complicanze legate alla gravidanza. Il Pronto Soccorso è attivo 24 ore su 24 per 365 giorni all'anno e prevede l'accesso diretto per le pazienti in gravidanza. Viene eseguito un iniziale triage da parte dell'Ostetrica che valuta il benessere Materno-Fetale e stabilisce i criteri di priorità.

Il reparto di patologia della gravidanza, centro di 3° livello assistenziale, costituisce il punto di riferimento per la patologia ostetrica dell'Area Vasta Nord-Ovest. All'interno del reparto sono presenti assistenza medica e ostetrica 24 ore su 24. Il reparto offre un trattamento specializzato per le gestanti con patologie che necessitano un monitoraggio intensivo sia per le condizioni materne che per le condizioni fetali. L'attività del reparto garantisce la continuità nell'assistenza alla gravidanza e al parto con tutte le loro implicazioni, in un percorso nascita integrato con i servizi territoriali dell'ATNO e con la Unità Operativa di Neonatologia. Le patologie che più frequentemente costituiscono indicazione al ricovero o trasferimento da altri centri sono: gravidanze altamente pretermine (neonati grandi prematuri con peso inferiore ai 1500 grammi), minaccia di aborto/parto prematuro, rottura prematura delle membrane pretermine (pPROM), ipertensione arteriosa (gestazionale, cronica e preeclampsia), colestasi gravidica, placenta previa ecc.

Il reparto dedicato alle gestanti a termine di gravidanza, con gravidanze fisiologiche, promuove il Rooming-in, un elemento chiave del percorso nascita finalizzato alla promozione dell'allattamento al seno e allo sviluppo delle competenze materne e del neonato. La mamma ha l'opportunità di usufruire di esso per tutta la degenza e nell'intero arco delle 24 ore. Il “rooming-in” deve essere offerto a tutte le mamme e ai loro bambini, sia di giorno che di notte, ad eccezione del tempo strettamente necessario all'espletamento delle procedure assistenziali, a meno che la salute di uno dei due lo impedisca o la madre abbia scelto consapevolmente di non tenere il proprio bambino con sé. Il personale ostetrico ed infermieristico presente in reparto provvede ai bisogni della mamma e del neonato durante tutta la loro presenza.

L'attività ambulatoriale ostetrica si svolge prevalentemente presso l'edificio 5 del presidio ospedaliero di Santa Chiara e include:

• Ambulatorio condiviso ACCOGLIENZA OSTETRICA: gestito da ostetriche, rivolto a pazienti da 36+0 settimane di gravidanza, prevede esecuzione di visita ostetrica, ecografia office e compilazione di cartella clinica necessaria al momento del parto.
• Ambulatorio dedicato al monitoraggio della gravidanza fisiologica.
• Ecografie ostetriche.
• Ambulatorio Diagnosi prenatale invasiva.
• Ambulatorio Patologia della gravidanza.
• Studio tramite Ecografia Doppler della circolazione feto-placentare in gravidanze a rischio.
• Ecografie Ostetriche di Secondo Livello: dedicate alla diagnosi e alla gestione delle anomalie fetali ecograficamente dimostrabili, comprese quelle correlate alle gravidanze plurime monocoriali. Questo esame è richiesto in gravidanze con rischio aumentato di anomalie fetali, sia per motivi anamnestici (familiarità, malattie materne come ad es. il diabete, esposizione a sostanze teratogene, malattie infettive), sia per sospetti posti al momento delle ecografie di protocollo in gravidanza. Per molti dei fattori di rischio anamnestico, è opportuna un'appropriata consulenza (ad esempio, consulenza genetica in caso di familiarità per malformazioni o sindromi).
• Ambulatorio condiviso ostetrico-ginecologico di Medicine Complementari.
• Ambulatorio allattamento servizio condiviso.
• Interruzioni volontarie di gravidanza ambulatorio condiviso: le attività di prenotazione e di programmazione delle visite per I.V.G. entro i primi 90 giorni si svolgono presso le strutture ambulatoriali di ostetricia e ginecologia.

Il Percorso integrato di gestione multidisciplinare, in regime ambulatoriale e di degenza, dedicato a gravidanze complicate da patologie materne o fetali che rendano necessario un monitoraggio intensivo della gravidanza stessa (UNIT MEDICINA MATERNO FETALE), può iniziare dalla consulenza pre-concezionale, per terminare con la valutazione del rischio di ricorrenza della patologia o delle sue complicazioni in gravidanze successive. Include anche un ambulatorio di ecografia per lo studio del cuore fetale in gravidanze a rischio per patologia malformativa cardiaca fetale e un ambulatorio congiunto ostetrico-diabetologico dedicato alle gravidanze complicate da diabete. Un altro ambulatorio è dedicato alle pazienti in gravidanza che soffrono di patologie croniche gastrointestinali.

Preospedalizzazione e Day Hospital

Il Servizio di Preospedalizzazione è dedicato alla valutazione pre-operatoria di pazienti con patologia ginecologica benigna/maligna che necessitano di intervento chirurgico. Tale servizio prevede la valutazione clinica della paziente, la compilazione della cartella clinica e la valutazione degli esami preoperatori necessari per l'intervento. Previa valutazione presso il Servizio di Preospedalizzazione, le pazienti candidate ad interventi chirurgici di chirurgia minore, vengono ricoverate in regime di Day Hospital e dimesse circa 2 ore dopo l'intervento.

L'Unità Operativa (U.O.) di Ginecologia e Ostetricia 2: Un Esempio di Eccellenza

L'Unità Operativa (U.O.) di Ginecologia e Ostetricia 2 fornisce prestazioni finalizzate alla prevenzione, alla diagnosi e al trattamento delle patologie femminili all'interno di un percorso assistenziale completo per la donna. Le sue competenze si estendono dalla cura e l'aver cura della donna in tutte le stagioni della sua vita: dall'adolescenza alla menopausa financo alla senescenza.

È dislocata su quattro piani, con ambulatori e accettazione al piano terra, reparto di puerperio al piano secondo, reparti di patologia ostetrica, sale travaglio parto e ambulatori al piano terzo, reparto di ginecologia al piano quarto. Questa organizzazione garantisce un centro per la diagnosi e la cura di tutte le patologie ostetrico-ginecologiche, in particolare le gravidanze a rischio, la diagnosi prenatale invasiva e non invasiva, le patologie oncologiche ginecologiche, le disfunzioni endocrine e metaboliche della donna. Inoltre, è un centro per la Chirurgia ginecologica mini-invasiva e per la cura dell'Endometriosi.

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