Le infezioni delle vie urinarie (IVU) nei bambini rappresentano un problema clinico frequente, ma a volte complesso, e costituiscono una parte non trascurabile dell’attività del Pediatra di famiglia e dello specialista Nefrologo pediatra. Dopo le infezioni respiratorie, le IVU sono le infezioni batteriche più frequenti in età pediatrica, evidenziando la loro significativa incidenza nella popolazione infantile. Sono disturbi piuttosto frequenti.
Definizione e Classificazione delle Infezioni delle Vie Urinarie
Si definisce infezione delle vie urinarie un'infezione batterica della vescica (cistite), dei reni (pielonefrite) o di entrambi. Queste infezioni colpiscono le componenti anatomiche che formano l’apparato urinario: reni, ureteri, vescica e uretra. Esse si verificano quando i batteri o altri microrganismi, entrando attraverso l’uretra (il condotto che trasporta l’urina dalla vescica all’esterno), proliferano e si moltiplicano nelle vie urinarie.
Generalmente, questo tipo di infezioni interessa le vie urinarie basse, ovvero l’uretra e la vescica, dando luogo alla cistite acuta, la più frequente delle infezioni acute delle vie urinarie. Tuttavia, se non vengono opportunamente trattate, possono diffondersi all’apparato urinario superiore, ovvero agli ureteri (i condotti che trasportano l’urina dai reni alla vescica) e ai reni, causando una pielonefrite. L’infezione del rene, ovvero la pielonefrite, è una patologia molto grave che richiede intervento immediato. Le infezioni delle alte vie urinarie comportano febbre elevata, dolori lombari o addominali.
Le infezioni delle vie urinarie possono essere classificate anche in base alla loro complessità:
- Complicate: si verificano in presenza di alterazioni anatomiche o funzionali del tratto urinario, oppure di altre condizioni di rischio.
- Non complicate: colpiscono individui con un tratto urinario normale, sia dal punto di vista morfologico sia funzionale.La batteriuria asintomatica, invece, è una condizione benigna, caratterizzata dalla presenza di batteri a bassa virulenza in vescica, senza che questi causino infiammazione. È dovuta alla presenza di batteri nelle urine a bassa virulenza e non da sintomi.
Epidemiologia e Incidenza delle IVU Pediatriche
Le IVU febbrili, le più importanti dal punto di vista clinico, hanno la più alta incidenza nel corso del primo anno di vita, senza significative differenze tra maschi e femmine (7.7 rispetto a 9.7/1000 bambini/anno). Durante l’infanzia, i ragazzi hanno maggiori probabilità di sviluppare IVU. Anche i neonati non circoncisi sono più predisposti alle IVU, perché i batteri tendono ad accumularsi sotto il prepuzio.Negli anni successivi, l’incidenza si riduce progressivamente e il rapporto tra maschi e femmine diviene 1/10. Dopo l’infanzia, le IVU sono più diffuse fra le ragazze perché la corta uretra femminile facilita la risalita dei batteri lungo il tratto urinario. Le infezioni delle vie urinarie nei bambini sono una malattia molto comune, che interessa soprattutto le femmine, per via della loro conformazione fisica (la vicinanza dei genitali alla zona anale favorisce il passaggio di germi fecali).
Molte infezioni, virali o batteriche, sono responsabili di febbre nei bambini, ma solo una parte di esse vede come causa le IVU alte, cioè localizzate ai reni: nei primi 2 anni di vita il 7% degli episodi di febbre senza segni o sintomi di localizzazione è causato da una IVU alta. Le infezioni delle vie urinarie colpiscono tutte le persone, senza distinzioni di sesso ed età, tuttavia interessano più spesso le donne (almeno 4 volte più frequenti), in particolare quelle di età compresa tra i 16 e i 35 anni. Nel mondo occidentale almeno il 10% delle donne sviluppa ogni anno un'infezione urinaria e il 40-60% delle donne la sviluppa almeno una volta nella vita.
Cause e Fattori di Rischio delle Infezioni Urinarie nei Bambini
Le infezioni delle vie urinarie sono causate da batteri. Quasi tutte le IVU sono causate da batteri che entrano nel meato uretrale (il condotto che drena l'urina dalla vescica espellendola dall'organismo) e risalgono fino alla vescica e a volte fino ai reni. Raramente, nelle infezioni gravi, i batteri possono entrare nel circolo ematico dai reni e causare un'infezione del torrente ematico (sepsi) o di altri organi.
Tra i responsabili troviamo l’Escherichia coli, che negli adulti è la causa della maggior parte delle infezioni delle vie urinarie (batterio normalmente presente nell’intestino che, attraverso la cute dei genitali e dell’ano, può penetrare nell’uretra). Nei bambini, Escherichia coli è responsabile nell'80% dei casi. Altri batteri frequentemente riscontrati, che popolano il tratto intestinale, sono Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas (responsabili del 10-15% dei casi). Staphylococcus Aureus ed Epidermidis sono di solito contaminanti. Lo streptococco di gruppo B è quasi esclusivo dell’età neonatale. Altri microrganismi includono Staphylococcus saprophyticus e l’Enterococcus fecalis.
Molti dei lattanti e dei bambini in età prescolare affetti da IVU, in particolare quelli con febbre, presentano sia un’infezione della vescica sia un’infezione dei reni. I lattanti e i bambini piccoli con IVU, tuttavia, presentano in genere anomalie di sviluppo del sistema urinario che li rendono più predisposti a sviluppare queste infezioni. Fra queste anomalie vi sono il reflusso vescicoureterale (RVU), un'anomalia degli ureteri (i condotti che collegano i reni alla vescica) che consente all'urina di refluire dalla vescica al rene, e numerose condizioni che bloccano il deflusso urinario. Tali anomalie si manifestano nel 50% dei neonati e lattanti con IVU e nel 20-30% dei bambini in età scolare con IVU. L’infezione delle alte vie urinarie o pielonefrite acuta è spesso associata a una malformazione delle vie urinarie (nel 40% dei casi a un reflusso vescico-ureterale) e/o a disfunzioni vescicali.
Si ritiene che anche la stipsi grave o la disfunzione intestinale siano una causa di IVU nei lattanti e nei bambini. Per i bambini in età scolare e negli adolescenti, il diabete, le lesioni e, nelle donne, i rapporti sessuali aumentano il rischio di sviluppare un’IVU.Le infezioni delle vie urinarie possono colpire tutte le persone, senza distinzioni di sesso ed età, tuttavia interessano più spesso le donne, in particolare quelle di età compresa tra i 16 e i 35 anni. Il sesso femminile, la gravidanza, l’utilizzo di anticoncezionali come spermicidi e diaframma, la stipsi e l’utilizzo di alcuni farmaci sono tra i maggiori fattori di rischio.
Sintomi delle Infezioni delle Vie Urinarie nei Bambini
I sintomi delle infezioni delle vie urinarie variano a seconda del tratto interessato e dell'età del bambino, potendo includere febbre, dolore alla parte superiore della schiena, ai fianchi o alla pelvi, così come malessere generale, sangue nelle urine e minzione dolorosa. I lattanti e i bambini piccoli con infezioni delle vie urinarie a volte presentano anomalie strutturali dell’apparato urinario che li rendono più predisposti a sviluppare queste infezioni.
Nei neonati e lattanti:Nei neonati e nei lattanti l'unico sintomo potrebbe essere la febbre. I neonati con IVU possono non presentare alcun sintomo, tranne la febbre. Nel neonato i sintomi della pielonefrite sono più sfumati e subdoli e sta nel “naso clinico” del pediatra la capacità di sospettare l’infezione. A volte sono inappetenti, presentano ritardi di crescita, sono sonnolenti (letargia), hanno vomito o diarrea. I neonati possono sviluppare una grave infezione generale (sepsi) da IVU non trattata.Nei lattanti tra i 2 e 3 mesi la febbre non è sempre presente. Nel lattante, vanno sospettate anche in presenza di sintomi sfumati come disturbi gastroenterici, irritabilità, inappetenza, pianto durante la minzione, urine maleodoranti, arrossamento all'interno delle cosce. Il neonato ed il lattante non sono in grado di riferire tali sintomi, il che rende più difficile la diagnosi. Inoltre, in tutte le età, in caso di localizzazione dell’infezione al rene, è presente febbre elevata (>38.5°), volte con brividi, e compromissione dello stato generale: il lattante, o il bambino, “sta male”, non si alimenta, è poco attivo e il colorito della cute è pallido-grigiastro.
Nei bambini piccoli (sotto i 2 anni) e in età prescolare:Nei primi 2 anni di età in particolare, i bambini manifestano vomito, ritardo di crescita, pianto durante la minzione. Neonati e bambini di età inferiore ai 2 anni con IVU possono presentare febbre, vomito, diarrea, dolore addominale o urina maleodorante. Le infezioni delle vie urinarie nei bambini al di sotto dei 2 anni d’età possono avere cause e sintomi diversi rispetto agli adulti.
Nei bambini più grandi (oltre i 2 anni) e adolescenti:I bambini più grandi avvertono dolore o bruciore durante la minzione, dolore nella regione vescicale e necessità frequente di urinare. Il primo è la presenza di sintomi urinari, quali uno stimolo frequente ad urinare e bruciore alla minzione, associati spesso ad urine maleodoranti. Nelle età successive si osservano urgenza minzionale e dolori addominali.I bambini di età superiore a 2 anni con una IVU presentano in genere sintomi tipici di un’infezione della vescica o del rene riscontrati negli adulti. I bambini più grandi con infezioni vescicali (cistite) accusano in genere dolore o bruciore alla minzione, hanno necessità frequente e urgente di urinare e avvertono dolore nella regione vescicale. Talvolta hanno difficoltà a urinare o a trattenere l'urina (incontinenza urinaria), la quale può avere un odore sgradevole.I bambini con infezioni renali (pielonefrite) lamentano in genere dolore a un fianco o nella regione lombare dal lato del rene colpito, febbre alta, brividi e malessere generale.
I disturbi della minzione sopra descritti non sono tuttavia specifici per IVU, ma sono presenti anche in altre condizioni, come ad esempio le vulviti (“infiammazione dei genitali esterni” nella femmina), oppure quando le urine sono sovra-sature in cristalli di calcio o di acido urico, o nei disturbi della funzione di svuotamento vescicale.
Diagnosi delle Infezioni delle Vie Urinarie nei Bambini
La diagnosi di infezione delle vie urinarie si basa sull’anamnesi, l’esame obiettivo ed esami come quello delle urine, l’urinocoltura e in alcuni casi anche indagini radiologiche. Per questo motivo, sono necessari per la diagnosi altri cardini, oltre alla sola presenza dei sintomi.
Analisi delle Urine:La diagnosi di IVU si basa sull’esame di un campione di urina (analisi delle urine) e sull’urinocoltura, per osservare lo sviluppo di batteri eventualmente presenti. Un'infezione delle vie urinarie causa l'aumento dei leucociti e dei batteri nelle urine. Per rilevare la presenza di leucociti e batteri nelle urine, i tecnici di laboratorio esaminano il campione di urina al microscopio ed eseguono diverse analisi chimiche e un’urinocoltura per far crescere e identificare eventuali batteri presenti.
Il secondo cardine è rappresentato da alterazioni specifiche dell’esame urine: la positività di esterasi leucocitaria e di nitriti, allo stick o all’esame urine, è considerata nelle linee guida molto indicativa di IVU e tale da consigliare l’esecuzione dell’urinocoltura, in quanto espressione di un fenomeno infiammatorio localizzato nell’apparato urinario. La disponibilità degli stick urine nello studio del pediatra o in PS ospedaliero ha certamente facilitato la diagnosi di IVU, ma la presenza di segni di infiammazione all’apparato urinario non è ancora sufficiente per porre diagnosi di IVU, in quanto essi possono essere presenti anche in altre malattie. Per contro è molto raro, seppur non impossibile, che un’infezione si verifichi senza la comparsa di molti leucociti nell’urina. Se nell’urina ci sono leucociti e nitriti ce lo dice in un attimo una strisciolina di carta assorbente bagnata nell’urina appena emessa. Ma se nelle urine “da sacchetto” non ci sono leucociti né nitriti, possiamo essere quasi certi che non c’è infezione; se invece questo test dovesse essere positivo, sarebbe meglio confermare o meno questo dato con un altro esame urine, possibilmente raccogliendo la pipì “al volo” durante la minzione.
Urinocoltura:L’urinocoltura è l'analisi più importante. Una volta preso il campione, deve essere rapidamente portato al laboratorio. Un problema è il lungo tempo di attesa (di solito alcuni giorni) prima di ricevere il risultato dell’urinocoltura, spesso dipendente dai tempi dell’antibiogramma. Da quanto abbiamo sopra illustrato, il rischio di porre diagnosi improprie di IVU è oggi probabilmente più alto rispetto a quello di una mancata diagnosi, come avveniva invece in anni passati. Il raggiungimento di questo a volte difficile equilibrio rappresenta uno degli obiettivi principali del lavoro del nefrologo pediatra.
Metodi di raccolta delle urine:Per i bambini che non usano più il pannolino il campione di urina si ottiene con il metodo della “raccolta pulita”. Innanzitutto, l'apertura dell'uretra va pulita con una garza imbevuta di disinfettante. Quindi il bambino espelle una piccola quantità di urina nel water per lavare l'uretra, poi smette di urinare nel water e continua in un contenitore sterile. Il prelievo delle urine deve essere preferibilmente preso al “mitto intermedio”. Pulire bene i genitali (basta acqua e sapone), e raccogliere in un contenitore sterile un campione di urina dopo aver scartato il primo getto. Le recenti linee guida italiane sulle IVU febbrili raccomandano, tra l’altro, di non utilizzare il sacchetto per la raccolta urine, ma di procedere, anche nel lattante, con la raccolta tramite “mitto intermedio”, dopo accurata disinfezione dei genitali esterni, utilizzando in questo caso gli adatti accorgimenti per stimolare la minzione. Se questo non è possibile, la raccolta delle urine può essere fatta tramite sacchetto, aspirando poi le urine con una siringa sterile. Tuttavia, le urine così raccolte non sono utili per la diagnosi di IVU perché sono contaminate da batteri e altri materiali presenti sulla cute.Nei lattanti e nei bambini piccoli, il prelievo delle urine si ottiene inserendo un sottile tubicino, flessibile e sterile (catetere) nella vescica attraverso il meato uretrale. Questa procedura è nota come cateterizzazione. A volte, nei neonati e nei bambini piccoli di sesso maschile, il prepuzio è troppo aderente e non può essere spostato all'indietro sulla testa del pene, bloccando così il meato uretrale. Il medico deve quindi prelevare l'urina direttamente dalla vescica, inserendo un ago nella cute immediatamente soprastante l'osso pubico.
sai come raccogliere le urine per una analisi ?
Esami del Sangue:Inoltre, nel caso di infezione localizzata al rene (pielonefrite), si aggiungono i segni di infiammazione generalizzata, quali una Proteina C reattiva elevata ed aumento dei globuli bianchi nel sangue, in particolare dei neutrofili. I bambini, i cui risultati delle analisi delle urine non confermano la diagnosi, vengono sottoposti a esami del sangue ed altri esami per determinare l'eventuale presenza di infiammazione (proteina C-reattiva e velocità di eritrosedimentazione) o per aiutare i medici a diagnosticare un'infezione del rene oltre all'infezione vescicale. Nei neonati con IVU e nei bambini di età compresa tra 1 e 2 anni che presentano sintomi clinici seri si procede a un’emocoltura.
Diagnostica per Immagini delle Vie Urinarie:Per l’inquadramento delle infezioni delle vie urinarie è fondamentale raccogliere tutte le informazioni incluse quelle della diagnosi prenatale. Molte anomalie strutturali dell’apparato urinario vengono diagnosticate prima della nascita, nel corso delle ecografie prenatali. A volte, tuttavia, sono presenti anomalie non visibili all'esame ecografico prenatale. In genere, i maschi di tutte le età e le bambine di età inferiore ai 3 anni che manifestano anche un unico episodio di IVU devono effettuare ulteriori analisi per valutare eventuali anomalie strutturali dell'apparato urinario. Anche le bambine più grandi che hanno avuto infezioni ricorrenti devono sottoporsi a questi esami.Gli esami comprendono:
- Ecografia di reni e vescica
- Se possibile, cistouretrografia minzionale (voiding cystourethrography, VCUG)
- A volte, cistografia con radionuclidi (CRN) o scintigrafia renale con radionuclidi
L'ecografia viene eseguita per identificare anomalie e ostruzioni dei reni e della vescica. Il buon senso dice che spesso basta un’ecografia dei reni e delle vie urinarie, fatta da un esperto ecografista: se risulta normale può escludersi la presenza di anomalie significative, reflussi gravi, alterazioni ostruttive (ne parleremo poi), grave danno del tessuto renale (cicatrici estese, con rene di dimensioni al di sotto della normalità). Se risulta patologica ci indicherà quei pochi bambini a cui va posta un’attenzione particolare, che meritano perciò qualche accertamento e qualche controllo in più e vanno seguiti a lungo.
La cistouretrografia minzionale (VCUG) può essere eseguita per identificare ulteriori anomalie di reni, ureteri e vescica, e può stabilire se il flusso urinario è parzialmente invertito (reflusso). Nella cistouretrografia minzionale, si posiziona un catetere nella vescica attraverso l'uretra, quindi si inietta il mezzo di contrasto nel catetere e infine si esegue l'esame radiografico prima e dopo che il bambino ha urinato. La cistouretrografia minzionale può essere eseguita se l’ecografia risulta anomala o se il bambino sviluppa ripetute IVU. La cistografia minzionale è un esame più invasivo che deve essere eseguita in casi particolari.
La cistografia con radionuclide è simile alla cistouretrografia minzionale, con la differenza che si inietta un agente radioattivo nella vescica e le immagini vengono acquisite mediante scanner nucleare. Tale procedura espone ovaie o testicoli a minore irradiazione rispetto alla cistouretrografia minzionale. Tuttavia, la cistografia con radionuclide è molto più utile per monitorare la guarigione del reflusso piuttosto che per la diagnosi iniziale, perché non riesce a definire le strutture interessate con la stessa precisione della cistouretrografia minzionale.
In un altro tipo di scansione nucleare, una sostanza radioattiva (nota come acido dimercaptosuccinico o DMSA) viene iniettata in vena e penetra nei reni. La sostanza viene rilevata da speciali videocamere che acquisiscono immagini dell'interno dei reni. Per confermare la diagnosi di pielonefrite e valutare la presenza di cicatrici renali, si può ricorrere alla scansione con DMSA, utile soprattutto nei bambini con IVU grave o IVU causate da determinati batteri. Un altro esame che può essere richiesto è la scintigrafia renale, che permette di valutare la funzione dei reni ed eventuali esiti a distanza.
I bambini con anomalie delle vie urinarie possono presentare una massa addominale, reni ingrossati, un'apertura anomala sull'uretra o possibili deformità nella parte bassa della colonna vertebrale. I bambini che non hanno un getto deciso delle urine possono presentare un'ostruzione di uno dei condotti che trasportano l'urina dai reni alla vescica (ureteri) oppure potrebbero non avere il controllo della vescica a causa di un problema nervoso.
L'evoluzione della diagnosi e gestione del Reflusso Vescico-Ureterale (RVU):Per molti anni, seguendo alcune linee guida, i bambini piccoli che avevano avuto anche una sola infezione urinaria con febbre, venivano sottoposti a una profilassi, con dosi molto basse di antibiotici somministrate ogni giorno. Infatti, se guardiamo agli esiti finali (guarigione completa o danno renale), non c’è differenza fra i bambini che la profilassi l’hanno fatta e quelli che invece non l’hanno fatta. E poi ci sono gli esami. In definitiva quello di cui si andava a caccia, in modo sistematico e talora spietato, era il temutissimo reflusso vescico-ureterale. Ma, l’abbiamo già detto, la medicina cambia e va avanti, e negli ultimi anni sono cadute una a una le motivazioni per cercare il famigerato reflusso. Poi si è visto che operare i bambini col reflusso non cambia la loro “storia naturale” e non impedisce i danni permanenti del rene che per la verità sono veramente rari. Tanto più che nella gran parte dei casi questo reflusso tende a migliorare e a regredire del tutto spontaneamente. E allora perché cercare il reflusso, perché fare la temuta radiografia?
Trattamento delle Infezioni delle Vie Urinarie nei Bambini
Le infezioni delle vie urinarie sono trattate con antibiotici. Responsabili di queste infezioni sono i batteri, non i virus: abbiamo perciò delle buone armi in mano per combatterli, gli antibiotici.
Terapia Antibiotica:I bambini che sembrano molto malati, o i cui esami iniziali suggeriscono la presenza di un'infezione delle vie urinarie, ricevono terapia antibiotica prima che siano disponibili i risultati della coltura. Negli altri casi, i medici attendono i risultati della coltura per confermare la diagnosi di IVU. I bambini molto malati e tutti i neonati ricevono antibiotici per muscolo (via intramuscolare) o per vena (via endovenosa). Gli altri bambini ricevono antibiotici per bocca. Il trattamento dura in genere da 7 a 10 giorni. La pielonefrite acuta: la cura può essere somministrata per via orale. Il più delle volte, invece, basta dare l’antibiotico giusto, per bocca.Altro parametro importante in base al quale scegliere l’antibiotico da utilizzare è, una volta eseguita l’urinocoltura, l’esecuzione dell’antibiogramma, così da identificare con certezza il principio attivo al quale il batterio è più sensibile. Per le donne in gravidanza possono essere utilizzati, perché sicuri nelle prime fasi della gestazione, solo alcuni antibiotici come i beta-lattamici orali, i sulfamidici e la nitrofurantoina. I bambini che sono sottoposti ad accertamenti per sospette anomalie strutturali continuano la terapia antibiotica a basso dosaggio fino a conclusione degli esami.
Gestione delle Anomalie Strutturali e Reflusso Vescico-Ureterale (RVU):Alcuni bambini con anomalie strutturali del tratto urinario devono essere sottoposti a trattamento chirurgico per correggere il problema. Altri devono assumere antibiotici giornalieri per impedire l’infezione (nota come profilassi). Per i bambini affetti da RVU grave in genere è necessario il trattamento chirurgico e devono assumere antibiotici fino all’intervento. I bambini con RVU non grave vengono tenuti sotto stretto controllo ed eventualmente prendere antibiotici. Alcuni casi di RVU da lieve a moderata si risolvono spontaneamente. Quando invece ci sono altre cause patologiche alla base delle infezioni delle vie urinarie il trattamento è orientato a risolverle.
Prognosi e Complicanze a Lungo Termine delle IVU Pediatriche
I bambini trattati adeguatamente raramente manifestano un'insufficienza renale (incapacità dei reni di filtrare adeguatamente i metaboliti dal sangue), a meno che non presentino anomalie irreparabili delle vie urinarie. Circa il 25% dei bambini con infezioni renali ripetute e RVU grave svilupperà cicatrici renali. Pochissimi bambini con RVU lieve o inesistente avranno cicatrici renali. Tuttavia si ritiene che IVU ripetute, soprattutto nei bambini affetti da RVU grave, causino la formazione di cicatrizzazione renale, che potrebbe condurre a ipertensione arteriosa e malattia renale cronica in età adulta. La formazione di cicatrici nel tessuto renale è problematica perché può causare ipertensione arteriosa e disfunzione renale in età adulta.
Prevenzione delle Infezioni delle Vie Urinarie nei Bambini
La prevenzione delle infezioni delle vie urinarie è difficile, ma un'igiene adeguata può aiutare. Le bambine devono imparare a pulirsi dopo un'evacuazione e una minzione da davanti verso dietro (e non il contrario) per limitare il più possibile l'ingresso dei batteri nel meato uretrale. Per ridurre il rischio di IVU, sia i ragazzi sia le ragazze dovrebbero evitare l’uso frequente di bagnoschiuma perché può irritare la cute periuretrale. La circoncisione dei neonati di sesso maschile abbassa il rischio di IVU durante l'infanzia. I maschietti circoncisi sviluppano IVU con una frequenza pari a solo un decimo di quella dei bambini non circoncisi, tuttavia non è chiaro se quest'unico vantaggio sia un motivo sufficiente per eseguire la circoncisione.
