L'infezione del tratto genitale o pelvica a seguito di un aborto, di una gravidanza ectopica o di una gravidanza molare rappresenta una complicanza infettiva potenzialmente grave che colpisce gli organi riproduttivi femminili superiori. In ambito clinico, questa infezione può manifestarsi come una endometrite (infezione del rivestimento uterino), una salpingite (infezione delle tube) o, nei casi più severi, evolvere in una peritonite pelvica o in ascessi tubo-ovarici. La gravità del quadro clinico può variare da un'infezione localizzata e lieve a una condizione sistemica pericolosa per la vita, come la sepsi.
Meccanismi eziopatogenetici delle infezioni pelviche
La causa primaria di queste infezioni è l'ingresso di microrganismi nel tratto genitale superiore, facilitato dall'apertura del canale cervicale e dalla presenza di tessuto necrotico o residui della gravidanza che fungono da terreno di coltura. Gli aborti settici di solito derivano dall'uso di tecniche non sterili per l'evacuazione uterina dopo un aborto indotto o spontaneo. Gli aborti settici sono molto più frequenti dopo un aborto indotto eseguito da medici inesperti (o dalla donna incinta stessa) e senza un'adeguata strumentazione chirurgica e preparazione sterile, di solito perché ci sono impedimenti legali, sanitari o personali a ricevere cure mediche professionali. L'aborto settico può anche derivare da un aborto incompleto secondariamente infettato a causa di un orifizio cervicale aperto.
I microrganismi responsabili tipici includono Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, streptococco emolitico, vari ceppi di streptococchi, stafilococchi e microrganismi anaerobi come Clostridium perfringens. Possono essere coinvolti uno o più microrganismi contemporaneamente.
Sintomatologia e riconoscimento precoce
Il quadro sintomatologico può esordire entro pochi giorni dall'evento (aborto o intervento) o manifestarsi in modo più subdolo. Il sintomo cardine è il dolore pelvico, spesso descritto come gravativo o crampiforme, localizzato al basso addome. I sintomi e i segni dell'aborto settico appaiono in genere entro le 24-48 ore dopo l'aborto e comprendono brividi, febbre, perdita vaginale, spesso peritonite e sanguinamento vaginale. La perforazione dell'utero durante l'aborto provoca in genere un forte dolore pelvico o addominale.
È fondamentale essere vigili per qualsiasi segno di infezione che potrebbe potenzialmente portare alla sepsi. Riconoscere i primi segnali di infezione dopo un aborto è fondamentale per prevenire la progressione verso la sepsi. È necessario consultare il medico se si avverte estrema debolezza, febbre che dura da più di 24 ore o superiore ai 38°C, dolore alla pancia, se la pancia appare molle o dolorante, se il sanguinamento è eccessivo o prolungato, o se si nota una secrezione vaginale maleodorante. Una febbre che inizia poco dopo la somministrazione del Misoprostolo e dura meno di 24 ore ed è inferiore a 38°C è considerata un effetto collaterale comune, ma se supera queste soglie è necessaria una valutazione medica immediata.
Aborto spontaneo | Falò | RSI Info
Il rischio di sepsi e complicanze sistemiche
La sepsi dopo un aborto è una condizione seria che richiede un riconoscimento e un trattamento tempestivi. Sebbene la sepsi sia più comunemente associata ad aborti indotti, può verificarsi anche dopo un aborto spontaneo, specialmente se sono presenti prodotti del concepimento trattenuti o se c'è stata un'infezione durante il processo di aborto spontaneo.
Se non trattata, può verificarsi uno shock settico che causa ipotermia, ipotensione, oliguria e distress respiratorio. La sepsi causata dal C. perfringens può provocare una trombocitopenia, ecchimosi e segni di emolisi intravascolare (anuria, anemia, ittero, emoglobinuria, emosiderinuria). Le conseguenze di un aborto possono essere difficili e l'ultima cosa che si desidera è affrontare una condizione pericolosa per la vita. La prevenzione è fondamentale quando si tratta di evitare la sepsi dopo un aborto.
Iter diagnostico clinico
Il processo diagnostico inizia con un'accurata anamnesi e un esame obiettivo ginecologico. Gli esami microbiologici, come tamponi vaginali e cervicali, sono essenziali per identificare il patogeno responsabile. L'ecografia pelvica transvaginale è l'esame strumentale di elezione. L'ecografia deve essere eseguita per verificare, come possibile causa, la presenza di prodotti del concepimento ritenuti.
I medici di solito possono diagnosticare l'aborto settico sulla base di interventi precedenti a cui è stata sottoposta la donna durante la gravidanza in corso, dei sintomi e di un esame obiettivo che mostra febbre, ipotensione, sanguinamento abbondante dall'utero o dolore pelvico. La perforazione uterina deve essere sospettata quando le donne hanno forti dolori addominali inspiegabili e peritonite, sebbene l'ecografia non sia particolarmente sensibile per l'evidenziazione della perforazione. Gli esami di laboratorio devono includere emocromo con formula, test di funzionalità epatica, livelli di elettroliti, glicemia, azotemia e creatinina.
Trattamento e gestione terapeutica
Il trattamento deve essere tempestivo e mirato a eradicare l'infezione e rimuovere la causa sottostante. La base del trattamento è la terapia antibiotica ad ampio spettro, inizialmente somministrata per via endovenosa in regime ospedaliero nei casi moderati-gravi. Si utilizzano combinazioni di farmaci, come la clindamicina (900 mg EV ogni 8 ore) più gentamicina (5 mg/kg EV, 1 volta al giorno), con o senza ampicillina, per coprire sia i batteri aerobi che quelli anaerobi. In alternativa, può essere utilizzata una combinazione di ampicillina, gentamicina e metronidazolo.
Se l'ecografia conferma la presenza di residui di tessuto (RPOC), è indispensabile procedere allo svuotamento uterino, che deve essere eseguito una volta che la paziente è stata stabilizzata. Oltre al raschiamento tradizionale o all'aspirazione, l'isteroscopia operativa permette di rimuovere i residui in modo selettivo, conservativo e sicuro, riducendo i rischi legati al raschiamento alla cieca, che può danneggiare l'endometrio. Preservare l'integrità dell'endometrio è fondamentale per evitare complicanze a lungo termine come le aderenze intrauterine (sindrome di Asherman) o cicatrici uterine che potrebbero influenzare la fertilità futura.
Considerazioni sul microbioma e sull'aborto ricorrente
Nell'ambito dell'aborto ricorrente, condizione qualificata dall'OMS come una successione di tre o più aborti spontanei prima della 22esima settimana di gestazione, il ruolo delle infezioni vaginali è molto dibattuto in ambito clinico. Dalle analisi è emersa una certa prevalenza di pazienti positive alla presenza di Gardnerella vaginalis (19%) e di batteri anaerobi gram-negativi (20,5%). I risultati indicano una possibile associazione fra il microbioma vaginale, l'infiammazione locale, l'equilibrio del sistema immunitario e la tendenza all'aborto spontaneo.
È importante ricordare che, nella maggior parte dei casi, se l'infezione viene diagnosticata e trattata precocemente, la prognosi è eccellente con una risoluzione completa dei sintomi in una o due settimane. Dopo un aborto spontaneo, per prevenire le infezioni, per 1-2 settimane vanno evitati i rapporti ed è importante evitare di usare tamponi o altri prodotti intravaginali. L'ampia maggioranza delle donne, dopo un primo aborto spontaneo, ha poi gravidanze normali e torna ad ovulare già due settimane dopo l'evento.