La gravidanza multipla rappresenta una condizione fisiologica e clinica di elevata complessità, caratterizzata dalla presenza di due o più feti nell'utero materno. Sebbene l'evento possa essere vissuto con grande gioia, esso comporta sfide significative sia per la salute della madre che per quella dei nascituri. Negli Stati Uniti nel 2021, i tassi di parto multipli erano di 31 nati gemelli ogni 1000 nati e 80 triplette e nascite multiple di ordine superiore per 100 000. I tassi di gravidanze gemellari variano da paese a paese e da regione a regione; sono i più alti in Africa, intermedi negli Stati Uniti, in Europa e in Australasia, e più bassi in Asia e Sud America.
Fattori di rischio e predisposizione alla gestazione multifetale
Comprendere le origini di una gravidanza multipla è essenziale per la pianificazione clinica. I fattori di rischio per la gestazione multifetale comprendono l'uso di tecnologie di riproduzione assistita (come la fecondazione in vitro), l'anamnesi personale o familiare di gestazione multifetale, l'aumento della parità, l'obesità, l'aumento dell'altezza materna (≥ 164 cm) e l'età materna ≥ 35 anni.
La diagnosi precoce è fondamentale. La gestazione multifetale è sospettata se l'utero è grande per le date; è confermata dall'ecografia prenatale. L'ecografia può anche determinare se ciascun feto di una gestazione multifetale ha un corion e un amnion separati. Una gravidanza con un corion condiviso (gemelli monocorionici) o corion e amnion condivisi (gemelli monoamniotici) sono a rischio di sindrome trasfusionale gemello-gemello, con conseguente distribuzione asimmetrica dei liquidi e della crescita dei feti.
Lo screening del primo trimestre: un pilastro diagnostico
La gestione di una gravidanza, sia essa singola o multipla, si fonda su un percorso di screening rigoroso. Si tratta di difetti potenzialmente letali o a rischio di disabilità cronica severa che colpiscono circa il 3‐5% di tutti i nati. Nel I trimestre di gravidanza si esegue un esame di screening per le patologie fetali e/o materne; risulta fondamentale per individuare le pazienti a rischio di complicanze materno-fetali.
Lo screening del I trimestre si effettua tra le 11esima e la 14esima settimana di gestazione e presenta numerose finalità:
- Rappresenta il principale test di screening per le anomalie cromosomiche, in particolare per la Sindrome di Down.
- Costituisce la prima valutazione dell’anatomia fetale e permette l’individuazione dei feti a rischio di alcune malformazioni strutturali.
- Permette di stimare il rischio di patologie materne (come la preeclampsia) e fetali, come la restrizione della crescita: tali entità nosologiche, che colpiscono circa il 3% della popolazione generale e che si manifestano generalmente nella seconda metà della gravidanza, costituiscono attualmente delle complicanze con alti tassi di mortalità e morbilità materna e perinatale.
Ai fini della corretta esecuzione del test, è indispensabile programmare un primo esame a 9-10 settimane di gestazione, durante il quale si procede ad una corretta datazione ecografica della gravidanza, ad una attenta raccolta anamnestica e ad una valutazione biofisica della gestante. Ogni paziente deve essere informata circa la finalità ed i limiti dell’esame (counselling pre-test) con conseguente raccolta del suo consenso.
La prima ecografia in gravidanza, tutto quello che dobbiamo sapere. #shorts
Protocolli di assistenza nelle gravidanze ad alto rischio
La gravidanza di una donna viene considerata "ad alto rischio" quando, a causa di complicazioni che mettono a rischio la salute della futura madre o del bambino, sono necessarie cure e precauzioni aggiuntive. Le problematiche di una gravidanza a rischio possono essere lievi o gravi a seconda della causa sottostante. È essenziale che la futura madre informi in modo accurato e completo i medici della sua storia clinica e di eventuali complicazioni avute in precedenti gravidanze.
Le recenti linee guida, presentate dalla Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO), segnano una vera rivoluzione nella gestione delle gravidanze complesse in Italia, coprendo i quattro principali ambiti delle complicanze ostetriche: disordini ipertensivi della gravidanza (pre-eclampsia, eclampsia, gestosi), disturbi di accrescimento fetale (restrizione della crescita fetale), diabete mellito insorto in gravidanza (diabete gestazionale) e parto pretermine. Per ciascuna condizione, il documento indica le strategie più efficaci per prevenire, identificare precocemente e trattare la patologia stessa e le sue complicanze cliniche.
Il monitoraggio cardiovascolare e il "Pregnancy Heart Team"
Con l’aumento dell’età media in cui si affronta la maternità, è necessario evitare di iniziare una gravidanza senza essere a conoscenza di eventuali problematiche pregresse. La Società Europea di Cardiologia (ESC) ha pubblicato linee guida per la gestione della gravidanza in donne con patologie cardiovascolari, introducendo cambiamenti rispetto alla stratificazione del rischio e alla gestione della terapia farmacologica.
Il modello attuale pone la donna al centro del processo decisionale. Il "Pregnancy Heart Team" non è necessariamente una struttura fisica separata, ma una rete funzionale di specialisti che collaborano in modo coordinato. Oltre a cardiologo e ginecologo, figure centrali insieme a ostetrica e infermiera specializzata, la rete può includere il genetista, lo psicologo, il neonatologo e l’anestesista. Le linee guida indicano chiaramente quando serve una valutazione multidisciplinare più ampia e in quali strutture sia opportuno partorire, a seconda della classe di rischio.
Complicazioni specifiche nelle gravidanze gemellari
La gravidanza gemellare monocoriale ha una frequenza di 1 su 400 parti. La presenza di un’unica placenta, condivisa dai due feti, espone queste gravidanze a rischi maggiori rispetto alla gravidanza bicoriale: aborto spontaneo, ritardo di crescita (discordanza tra i due feti di più del 20-25% del peso stimato) nel 25% circa dei casi, trasfusione feto-fetale nel 15% dei casi, parto pretermine e maggior rischio di malformazioni cardiache.
Lo screening del I trimestre riesce a stimare il rischio per le suddette complicanze con una attendibilità di circa il 90%. La gestione delle gestazioni multifetali è diretta a valutare la crescita fetale e il monitoraggio delle complicanze. I test per il diabete gestazionale e il monitoraggio per la preeclampsia sono gli stessi delle gravidanze singole, ma è necessario un ulteriore monitoraggio che comprende ecografie seriali durante il secondo trimestre per monitorare l'accorciamento cervicale e la sorveglianza fetale prenatale a partire dalla 32a settimana.
Gestione del travaglio e modalità di parto
Sia il travaglio che il parto sono eventi potenzialmente pericolosi nelle gravidanze ad alto rischio. In alcune circostanze, anche il parto vaginale può essere considerato troppo rischioso e potrebbe essere necessario il taglio cesareo per far nascere il bambino in sicurezza. Per le gravidanze gemellari, il parto vaginale è preferibile se il gemello presentatore è in presentazione di vertice.
Un taglio cesareo viene eseguito in caso di un gemello in presentazione non di vertice o in caso di gestazione multipla di ordine superiore, o se il parto deve essere accelerato per indicazioni fetali o materne. Nel caso in cui il secondo feto non sia cefalico, la modalità migliore del parto è controversa. La possibilità del parto vaginale è subordinata alla capacità dell’operatore di effettuare il rivolgimento interno o l’estrazione podalica del secondo feto e alla presenza di una stima di peso maggiore di 1500 grammi. È di fondamentale importanza ricordare che il parto vaginale gemellare deve essere offerto in una struttura ospedaliera che possa garantire un'expertise ostetrico-ginecologica e neonatologica appropriata.
Supporto emotivo e assistenza nelle fasi gestazionali
Ricevere una diagnosi di gravidanza ad alto rischio può provocare ansia e angoscia nella madre, la quale potrebbe anche sentirsi sopraffatta dalle cure aggiuntive necessarie. È importante che il medico valuti anche questi aspetti aiutando la futura madre nella gestione delle emozioni. La donna che deve affrontare una gravidanza ad alto rischio può trovare conforto nei familiari, negli amici o nei gruppi di supporto dove può condividere i propri sentimenti con coloro che hanno vissuto esperienze simili.
L'assistenza prenatale deve essere continua. In caso di necessità, il reparto di Medicina Fetale del Vito Fazzi di Lecce, ad esempio, si trova al primo piano dell'ospedale, entrando dall'ingresso principale, guardando il tabellone informativo, a destra, scala C (ex neurochirurgia). Le pazienti devono essere consapevoli che, in caso di rischio elevato per aneuploidie o di malformazione maggiore, si offre la possibilità di eseguire lo studio del cariotipo fetale mediante esame invasivo, preceduto da un counselling informativo. La prevenzione mirata e la presa in carico nei centri specialistici restano le priorità assolute per garantire la salute di madri e bambini, anche in un contesto di crescente età materna e aumento della complessità delle gravidanze nel nostro Paese.