Comprendere le Cause del Fallimento dell'Impianto Embrionale: Una Guida Approfondita alla Riproduzione Assistita

Introduzione: Il Processo di Impianto e la Sua Complessità

L'ottenimento di una gravidanza non è così semplice come potrebbe sembrare, nemmeno in modo naturale. La possibilità che una coppia giovane, senza problemi di fertilità, che abbia rapporti sessuali regolarmente e non usi alcun metodo contraccettivo, ottenga una gravidanza è infatti solo del 25 %. La maggior parte dei pazienti che si rivolgono all’Unità di Riproduzione Assistita ha già qualche problema nel concepire, evidenziando la complessità intrinseca del processo riproduttivo.

Al centro di questo processo vi è l’impianto, quel meccanismo attraverso cui l’embrione, da poco formatosi e quindi allo stadio di blastocisti, raggiunge l’utero e vi aderisce, iniziando la gestazione vera e propria. Questo processo critico comprende tre fasi distinte: apposizione, adesione e invasione. Durante l’apposizione, le cellule embrionali entrano in contatto con l’epitelio endometriale. La fase di impianto embrionale comprende il processo mediante il quale un embrione stabilisce un legame con l’endometrio, segnando l’inizio della gravidanza. Da questo punto in poi, l’embrione svilupperà sé stesso e le strutture che contribuiscono al suo nutrimento, tra cui la vescicola vitellina e la placenta. Con l’attivazione dell’ormone beta-hCG in questo momento, che a sua volta scatena i primi segni di gravidanza nella donna, si avvia un processo che dipende anche dallo stato e dalle caratteristiche dell’endometrio uterino, dove deve esserci lo spessore e l’aspetto adeguati per favorire un impianto di successo e il successivo proseguimento della gravidanza. L’impianto embrionale avviene durante il periodo compreso tra il settimo e il decimo giorno dopo la fecondazione, causando la rottura di alcuni vasi sanguigni e capillari dell’endometrio, che è ingrossato e altamente irrigato per accogliere l’embrione. Questa fase del processo, nota come fase di adesione, è fondamentale poiché segna l’inizio della gravidanza. In questo punto, circa il 30% delle donne sperimenta ciò che è chiamato sanguinamento di impianto. Grazie a questa corretta aderenza dell’embrione alle pareti interne dell’endometrio, il futuro bambino inizierà a ottenere nutrienti da ciò che successivamente diventerà la placenta, che non è ancora completamente formata.

Non tutti gli embrioni riescono ad andare avanti, anche se apparentemente sono di buona qualità. Le tecniche di procreazione medicalmente assistita, purtroppo, ottengono, anche nei centri di PMA migliori, dei risultati positivi intorno al 30-50%, a seconda dell’età e di molti altri fattori. Quindi, per ogni coppia che ottiene una gravidanza, ce ne sono almeno due che non hanno un esito positivo in seguito al trattamento. Questo significa che, nonostante i notevoli progressi fatti nel campo della medicina della riproduzione, la scienza deve compiere ulteriori studi per comprendere meglio le cause del fallimento.

Il fallimento di impianto, inteso come il mancato attecchimento dell’embrione dopo il suo trasferimento, è una condizione che può generare incertezza e frustrazione. Si considera fallimento dell’impianto quando in un trattamento di fecondazione in vitro (FIVET) l’embrione di buona qualità trasferito alla madre non si impianta e pertanto, non si verifica la gravidanza. Il processo riproduttivo comprende una serie di eventi tra i quali l’impianto è uno dei più critici. Quando, ripetutamente, questo impianto non si concretizza, si verifica quello che conosciamo come fallimento dell’impianto ricorrente (RIF in inglese), una situazione estremamente frustrante sia per i pazienti che per i medici. Tuttavia, il fatto che un embrione non riesca a impiantarsi non significa per forza che si tratti di fronte a quello che gli esperti chiamano un fallimento ripetuto dell’impianto. Secondo la Società Spagnola di Fertilità (SEF), non esiste una definizione uniforme di RIF. La definizione concordata più recente è quella stabilita nel Lugano Workshop, che ha ricevuto il contributo di 27 esperti internazionali, come spiega la Dott.ssa Marta Devesa, specialista in riproduzione assistita presso Dexeus Mujer. Al giorno d'oggi, la comunità scientifica non ha definito in maniera univoca il fallimento dell'impianto ricorrente. Viene identificato piuttosto come una condizione derivante dal fallimento di una serie di fecondazioni in vitro (FIVET) oltre le quali la gravidanza si sarebbe già dovuta verificare. Nel contesto della riproduzione assistita, possiamo riferirci al fallimento di impianto quando una paziente non riesce a rimanere incinta dopo aver completato 3 cicli di FIV utilizzando i propri ovuli, o dopo 2 cicli di ovodonazione, in situazioni in cui sono stati trasferiti embrioni di alta qualità, non sono sorti problemi tecnici durante i trasferimenti embrionali e non ci sono problemi evidenti nell'utero.

Le Diverse Dimensioni del Fallimento: Embrione, Utero e Fattori Sistemici

Le cause del fallimento di impianto sono molteplici. Un mancato attecchimento embrionale può dipendere da diversi fattori tra cui problemi femminili, maschili o dell’embrione stesso. Per capire le ragioni del mancato attecchimento embrionale, dovremmo innanzitutto poter trasferire lo stesso embrione almeno su tre uteri diversi. Questo ci permetterebbe di poter capire, intanto, se la causa del mancato attecchimento è embrionale o uterina. È chiaro che questo non si può fare e, quindi, bisogna sempre ragionare in termini di probabilità. Allo stato attuale delle nostre conoscenze sembra che il 70% delle cause di mancato attecchimento siano di origine embrionale mentre il 30% siano di causa uterina. Evidenze scientifiche affermano che le cause embrionali incidono nel 60% dei casi di fallimenti embrionali.

Esistono diverse condizioni che possono portare ad un fallimento dell’impianto e possono essere legate ad aspetti embrionali, problemi uterini o addirittura correlati a disturbi immunologici che influenzano la salute riproduttiva. Di seguito vengono descritte ciascuna delle possibili cause dei fallimenti di impianto.

Il Ruolo Critico della Qualità Embrionale

La qualità embrionale è fondamentale e questo rende ragione dell’accurata selezione che si fa durante le diverse fasi delle procedure medicalmente assistite. Tra le cause del fallimento dell’impianto embrionale vi sono le alterazioni genetiche nell’embrione, cioè nell’ovulo o nello spermatozoo. Sappiamo infatti che alterazioni del normale corredo genetico possono modificare in senso negativo l’impianto. Il fattore cromosomico embrionale è chiave, perché è la ragione principale per cui un embrione non riesce a impiantarsi. Sappiamo che lo stato cromosomico di un embrione influenza la sua capacità di impiantarsi correttamente. Non tutti gli embrioni riescono ad andare avanti, anche se apparentemente sono di buona qualità. Oltre alla genetica, anche la qualità embrionale gioca un ruolo importante nell’impianto da un punto di vista morfologico.

Il primo elemento riconosciuto e affermato che influisce sul fallimento è l’età della donna. È un dato di fatto che, nelle donne più giovani, le percentuali di successo siano più elevate rispetto a quelle con più anni alle spalle. Per esempio, nelle tecniche di procreazione assistita, il tasso di gravidanza supera il 30 per cento per transfer verso i 25 anni; questo valore cala drasticamente intorno ai 35 anni per abbassarsi ulteriormente con tassi di successo che non arrivano al 15 per cento dopo i 40 anni. Nella donna si parla purtroppo di “orologio biologico”, indicando l’invecchiamento dell’apparato riproduttivo. Il tempo, infatti, gioca un ruolo negativo, determinando un danno a carico del DNA ovocitario, ovvero un cambiamento irreversibile nella capacità biologica di produrre ovociti di “buona qualità”. Di conseguenza, il rischio è quello di sviluppare embrioni con anomalie genetiche tali da bloccarne lo sviluppo all’inizio dell’impianto o nelle prime settimane di gravidanza. Anche una stimolazione ormonale ben modulata che, come nella maggior parte delle volte facciamo nel nostro centro, unisca sia gonadotropine ricombinanti che di origine urinaria, permette probabilmente di avere ovociti della migliore qualità possibile. Il fallimento dell’impianto è più prominente nelle donne in età avanzata a causa dell’aumento delle alterazioni cromosomiche negli ovuli.

Inoltre, alcuni embrioni possono presentare disordini nella zona pelucida, il che ne compromette la capacità di schiudersi e separarsi nel processo di impianto. La zona pelucida (ZP) è uno strato esterno composto da glicoproteine che riveste l’ovulo e l’embrione dopo la fecondazione.

Tecnologie Avanzate per la Selezione Embrionale:La selezione degli embrioni più adatti al trasferimento è la cosa più importante per ottenere la desiderata gravidanza. Oggi, grazie alla PGT (Test Genetico Preimpianto), è possibile selezionare gli embrioni sani.

• Time-lapse (Geri, EmbryoScope): Grazie al time-lapse, l’embrione continua la sua evoluzione nello stesso terreno di coltura, senza che sia necessario studiarlo al di fuori di esso. In un processo di fecondazione in vitro, gli specialisti osservano lo sviluppo degli embrioni in laboratorio mediante la tecnologia time lapse. È possibile seguire lo sviluppo fino a quando l’embrione raggiunge lo stadio di blastocisti (giorno 5) o rilevare se lo sviluppo si arresta in una fase precedente.
• PGD con la tecnica Next Generation Sequencing (NGS): Questo sistema ci permette di analizzare i 24 cromosomi di un embrione in meno di 12 ore e di trasferire quelli che non presentano anomalie cromosomiche. In studi recenti è stato dimostrato che in pazienti con una buona prognosi e di 32 anni, il tasso di anomalie genetiche nei loro embrioni è del 45%. Con questa tecnica i tassi di impianto nel primo ciclo aumenteranno del 75% e inoltre ridurremo l’incidenza degli aborti dal 26% all’8-10%. Il Test Genetico Preimpiantatorio (PGT) o Diagnosi Genetica Preimpiantato (DGP) è una tecnica complementare che valuta il profilo genetico dell’embrione tramite una biopsia, senza influenzarne lo sviluppo.
• Trasferimento allo stadio di blastocisti: Prolungare la coltura fino alla blastocisti permette una selezione embrionale più precisa e, inoltre, il trasferimento al giorno 5 garantisce una migliore sincronizzazione tra l’embrione e l’endometrio. Il trasferimento allo stadio di blastocisti fornisce una migliore selezione dell’embrione e genera maggiori informazioni sulla qualità dell’embrione da trasferire.
• Hatching assistito: L’ecclosione assistita, o assisted hatching, consiste nella creazione di una piccola apertura nella zona pelucida dell’embrione per facilitarne la liberazione durante la sua espansione. Questo è vantaggioso per favorire l’impianto negli embrioni con zona pelucida ispessita o allungata (la ZP si allunga, conferendo all’embrione un aspetto appiattito). Esistono pubblicazioni che indicano che l’hatching assistito potrebbe favorire l’impianto dell’embrione nei casi di RIF. Se eseguita prima della biopsia dell’embrione, sarebbe inclusa nel PGT-A.

Il Ruolo del Fattore Maschile:È chiaro che anche lo spermatozoo gioca una buona parte del risultato. Quando si parla di fallimento di un impianto, anche l’uomo può avere un ruolo importante. È stato dimostrato che un’alta percentuale di spermatozoi con anomalie morfologiche è associata ad un basso tasso di riuscita delle fecondazioni in vitro, di impianto e quindi di gravidanza. Un altro parametro fondamentale, su cui è bene soffermarsi, è l’integrità del DNA dello spermatozoo: elevati livelli di frammentazione sono stati posti in relazione a condizioni di infertilità maschile e ad una maggiore incidenza di aborti precoci anche dopo tecniche di fecondazione in vitro. Ciò sarebbe dovuto al fatto che, queste alterazioni del DNA spermatico, porterebbero alla formazione di embrioni con minore vitalità e quindi non in grado di svilupparsi opportunamente una volta impiantati.

Selezione Spermatica Avanzata (MACS):Ecco, quindi, che una selezione accurata degli spermatozoi come, per esempio, mediante la tecnica MACS, ci permette probabilmente di ottenere spermatozoi migliori, spermatozoi cioè nei quali non sia già cominciata la frammentazione del DNA. Questo dovrebbe permetterci di ottenere un embrione migliore e, quindi, di avere il miglior endometrio possibile. Nel caso in cui il vostro partner presenti anomalie dello sperma, procederemo ad una selezione degli spermatozoi prima della fertilizzazione utilizzando la tecnologia MACS, conosciuta come colonne di annessina.

L'Endometrio: La "Culla" dell'Embrione e la Sua Ricettività

Come già visto, l’utero riveste un ruolo centrale nel corretto impianto embrionale, in quanto deve possedere un epitelio adatto e ricettivo affinché il tutto avvenga e prosegua nel modo corretto. Oltre al potenziale dell’embrione, uno stato adeguato e ricettivo dell’utero è della massima importanza affinché l’impianto avvenga correttamente. L’endometrio deve trovarsi in uno stato ottimale affinché l’impianto abbia successo. Il fattore da considerare è lo stato dell’utero, per cui è consigliabile eseguire un’ecografia, idealmente con cattura in 3D della cavità.

Anomalie Uterine Strutturali e Patologie Endometriali:Le alterazioni a carico dell’utero rappresentano il 10 per cento dei motivi di insuccesso: sono alterazioni congenite (malformazioni) oppure acquisite (fibromi, polipi, aderenze intrauterine) che possono interferire con l’annidamento dell’embrione. La presenza di fibromi uterini nella cavità uterina, adenomiosi o polipi può ostacolare l’impianto embrionale. Anomalie endocavitarie come polipi, seti o aderenze riducono la ricettività dell’endometrio. È consigliata la correzione anche in caso di sinechie o polipi endometriali (soprattutto se sono più grandi di 10 mm) così come miomi sottomucosi o miomi intramurali che deformano la cavità uterina. Eseguire un’isteroscopia quando si sospettano patologie correggibili con questa tecnica, come l’utero setto, l’utero subsetto e l’utero a forma di T. Nel caso in cui vengano diagnosticati polipi o fibromi endometriali, è possibile eseguire un’isteroscopia per risolvere tali problematiche.

L'Endometrite e il Microbiota Uterino:Anche l’endometrite, infiammazione dell’endometrio, tessuto che riveste l’interno dell’utero e che permette all’embrione di attecchire e svilupparsi, può rappresentare un ostacolo ad una futura gravidanza. Fino a qualche anno fa si riteneva che l’utero fosse sterile. Questa era dovuto al fatto che presenta una concentrazione molto bassa di batteri, che non si riesce a far crescere in coltura. Adesso, però, abbiamo delle tecniche che permettono di individuare direttamente la presenza di DNA batterico, anche se i batteri sono così pochi che non si riescono a coltivare. In questo modo siamo riusciti a individuare molte specie batteriche presente a livello dell’utero normale. Un’alterazione di questo ambiente è probabilmente, anche se non con certezza, una causa di mancato impianto degli embrioni. Infezioni endometriali croniche asintomatiche sono tra gli elementi che riducono la ricettività dell'endometrio. L’esame del microbiota intestinale è importante poiché al CFA analizziamo la fertilità sotto ogni aspetto, lasciando poco spazio all’imprevedibilità. Presso il nostro centro utilizziamo un approccio olistico e multidisciplinare che permette di andare a fondo ad ogni situazione.

La Finestra di Impianto e la Ricettività Endometriale:Perché l’embrione non si è attaccato all’endometrio? Perché non abbiamo avuto la gravidanza pur trasferendo degli embrioni di grado A? Perché non si è verificata una gravidanza pur trasferendo una blastocisti sana nel trattamento di transfer? Queste domande trovano spesso risposta nella ricettività endometriale. Circostanze come l’endometrio troppo sottile o troppo spesso o problemi di ricettività endometriale possono impedire l’impianto. Variazioni e irregolarità nella finestra di impianto, come il suo anticipo o il suo ritardo rispetto ai 6-7 giorni successivi alla fecondazione, sono fattori cruciali. Il Test di Ricettività Endometriale (ERA Test) si basa su una possibile desincronizzazione tra l’endometrio e l’embrione in conseguenza dello spostamento della finestra di impianto. L’ERA (Endometrial Receptivity Array) è un approccio diagnostico molecolare che analizza l’espressione di un gruppo di geni legati allo stato dell’endometrio. Questo fornisce informazioni sulla ricettività dell’endometrio al momento della biopsia. Dopo la biopsia, viene esaminato il profilo genetico della ricettività endometriale al momento del prelievo. In base ai risultati, viene valutato se la finestra di impianto è spostata. Pertanto, se l’endometrio è ricettivo, è il momento ideale per il trasferimento embrionale. Presso la Clinica Tambre, per le pazienti che soffrono di un fallimento dell’impianto senza cause apparenti, disponiamo del test di ricettività endometriale che ci fornisce preziose informazioni in modo da poter effettuare il trasferimento in maniera personalizzata. Il test ES-TIME rileva se la finestra di impianto, ossia il momento adeguato per ottenere l’annidamento, risulta spostata, cosa che accade in circa il 30% delle pazienti.

Come ottenere un buon endometrio:Questo può essere ottenuto in molti modi: primo controllando che non vi sia un aumento del progesterone nella fase immediatamente precedente al pick-up. In caso si verifichi questa evenienza vi sono varie possibilità terapeutiche, ma la più semplice probabilmente è quella di congelare e non trasferire gli embrioni stessi. Questo permette di ottenere in una prima fase l’ottimizzazione degli embrioni e in una successiva l’ottimizzazione del solo endometrio. Per esempio nella preparazione dell’endometrio abbiamo scelto di usare estrogeni transdermici, in modo che non vi sia una interferenza con altri farmaci assunti per via orale. Questo può venire per esempio nell’assunzione di antibiotici che potrebbero ridurre l’assorbimento degli estrogeni. Il trasferimento ritardato, ovvero l'opzione di non trasferire gli embrioni a fresco ma di congelarli per poterlo fare in seguito in un altro ciclo, rappresenta un’altra opzione favorevole. Nei casi di iper-risposta alla stimolazione ovarica, si raccomanda di evitare il trasferimento a fresco, congelando gli embrioni per effettuare un ciclo differito.

Fattori Sistemici e Immunologici che Influenzano l'Impianto

A volte i problemi derivano da alterazioni in sistemi non correlati alla riproduzione, in questi casi va sottolineata l’importanza di avere un trattamento personalizzato. Le cause sistemiche, benché meno frequenti rispetto a quelle embrionali e uterine, possono avere un impatto significativo.

Trombofilie e Coagulazione:Le trombofilie sono alterazioni nei processi di coagulazione. Nonostante siano una causa dell’insuccesso dell’impianto, i problemi di coagulazione possono anche causare aborti ripetuti. Lo studio sulla trombofilia, in particolare lo studio degli anticorpi antifosfolipidi nei pazienti con RIF, deve essere individualizzato (tenendo conto della possibile storia personale o familiare di malattie autoimmuni). Le trombofilie possono essere implicate nei fallimenti dell’impianto e negli aborti ripetuti. Fanno parte di tali cause anche le anomalie ereditarie materne di alcuni fattori della coagulazione. Ne deriva la predisposizione genetica ad una eccessiva coagulazione del sangue con conseguente difetto di vascolarizzazione, responsabile di aborti per inadeguata ossigenazione dei tessuti.

Disturbi del Sistema Immunitario:Frequenti sono le cause immunologiche, ovvero situazioni dove il sistema immunitario della donna interferisce con l’impianto o con il regolare sviluppo del feto riconoscendolo come “corpo estraneo”. La gravidanza dipende infatti da una complessa interazione di sofisticati meccanismi immunologici messi a punto dall’organismo per trasformare l’utero in un organo in grado di accettare dapprima l’embrione e successivamente nutrirlo e crescerlo fino al parto. Spesso questo meccanismo può essere alterato, e a seconda di come e quando questo avviene, la donna può andare incontro a fallimenti nel concepire dopo una terapia di procreazione assistita o ad aborti ricorrenti. Disturbi del sistema immunitario si verificano quando c'è un rifiuto dell’embrione in quanto identificato come estraneo. Un esempio è la sindrome antifosfolipidica. Questo provoca il rifiuto dell’impianto dell’embrione nell’utero della donna. Lo studio delle cause immunologiche è cruciale, sebbene non esistano indicatori immunologici definiti relazionati con il RIF né trattamenti immunologici che migliorino la prognosi. Alcuni disturbi del sistema immunitario possono indurre l’organismo a riconoscere l’embrione come un invasore e a rigettarlo prima dell’impianto. Grazie ad essa, è possibile studiare se le cause della mancata gravidanza, dovuta al fallimento dell’impianto o ad aborti ricorrenti, abbiano un’origine immunitaria. Le incompatibilità immunologiche possono essere alla base dei fallimenti di impianto e degli aborti ripetuti. Una delle tecniche consigliate è lo studio della compatibilità tra i recettori uterini KIR (killer immunoglobulin-like receptors) e le molecole HLA-C presenti nell’embrione. Si parla, inoltre, di incompatibilità genetica di coppia, quando entrambi i soggetti presentano una mutazione a carico del gene HLA-G. Induce la produzione nell’embrione di una proteina denominata “human leukocyte antigen G” che regola i processi di immunoregolazione materno-fetale. L’assenza o la scarsa produzione di questa proteina può determinare il mancato impianto dell’embrione o aborti spontanei ripetuti.

Malattie Endocrine e Patologie Generali:Altre cause sono rappresentate da patologie generali quali malattie epatiche, renali, ipertensione arteriosa, diabete e obesità. Ruolo accertato sulla riduzione dei tassi di impianto è quello delle malattie endocrine. È stato dimostrato che il deficit di progesterone nella fase post-ovulatoria come il deficit o l’eccesso di ormoni tiroidei o di prolattina possono essere responsabili del mancato impianto o di aborti ripetuti. Anche la sindrome dell’ovaio policistico può essere responsabile dei fallimenti o degli aborti per uno squilibrio dei valori di glicemia e insulina nel sangue. È importante condurre uno studio endocrinologico (diabete, ipertensione, ipercolesterolemia, problemi alla tiroide, ecc.) per escludere queste condizioni.

Stile di Vita e Stress:La Dott.ssa Marta Zermiani risponde che sì, lo stress o lo stile di vita possono influire, ma di solito non sono l’unica causa. Abitudini come il fumo, l’alcol, il sovrappeso o una cattiva alimentazione possono influenzare i risultati del trattamento. Lo stesso vale per lo stress: da solo non spiega un fallimento di impianto, ma può incidere sul benessere fisico ed emotivo della paziente. L’importante è accompagnare senza colpevolizzare. Promuovere uno stile di vita sano può migliorare la prognosi nelle pazienti sottoposte a tecniche di riproduzione assistita. Davanti a tutte queste cause accertate, per limitare il tasso di insuccessi, sarebbe auspicabile pianificare un figlio prima dei 30 anni e ricorrere all’immediato aiuto degli specialisti dopo i 35 anni di età. È necessario, infine, assumere comportamenti e stili di vita che possano influenzare positivamente l’esito di un impianto o di una gravidanza.

Strategie Diagnostiche Avanzate per il Fallimento dell'Impianto

Quando si verifica un fallimento di impianto, è naturale per i pazienti chiedersi quali esami fare per individuare la causa. Tuttavia, effettuare ulteriori esami per individuare cosa non ha funzionato non è sempre utile. “La posizione di Dexeus in questi casi è quella di accompagnare i nostri pazienti e offrire loro tutto l’aiuto disponibile per migliorare i risultati, ma valutando sempre l’efficacia e l’utilità di ogni passo, senza sovradiagnosi né trattamenti complementari innecessari”, precisa la Dott.ssa Devesa. In questi casi di fallimenti ripetuti, “gli esperti a volte indirizzano i pazienti a specialisti in endocrinologia, se lo ritengono necessario, oppure gli consigliano di rivolgersi a un’unità di ematologia o immunologia quando si sospetta la presenza di un componente autoimmune o un problema ematologico”, afferma la Dott.ssa Dalia Rodríguez. Le cause del fallimento possono essere varie, ed è importante verificarle ad uno ad uno.

Approcci Diagnostici Specifici:

• Screening Genetico Preimpianto (PGT-A): Esecuzione dello screening genetico preimpianto (PGT-A) porta al trasferimento di embrioni cromosomicamente normali e minor tempo per conseguire la gestazione. È possibile selezionare embrioni sani in laboratorio utilizzando la Diagnosi Genetica Preimpiantato (DGP), noto anche come Test Genetico Preimpiantatorio (PGT).
• Test di Ricettività Endometriale (ERA Test): È un esame molecolare che analizza lo stato dell’endometrio mediante biopsia. In laboratorio viene esaminato il profilo genetico della ricettività endometriale al momento del prelievo. Questo esame fornisce informazioni sulla ricettività dell’endometrio al momento della biopsia.
• Studio del Microbiota Uterino: Abbiamo sviluppato in collaborazione con altri colleghi, un’analisi in tre fasi dell’endometrio: un’analisi istologica, per vedere se vi sono cellule infiammatorie all’interno dell’endometrio; un’analisi coltura dei batteri; la ricerca diretta del DNA batterico. In questo modo abbiamo la possibilità di trovare con precisione la presenza batterica all’interno dell’utero ed eventualmente di poterla correggere. Per quanto non sia ancora certo che questa endometrite possa influenzare l’impianto degli embrioni, questa sembra essere una strada promettente.
• Imaging Uterino (Ecografia 3D e Isteroscopia): Anche lo studio della cavità uterina può essere una cosa opportuna da effettuare. Le linee guida non consigliano l’esecuzione routinaria di un isteroscopia o di una sonoisterosalpingografia prima di una fecondazione in vitro ma noi consigliamo sempre l’esecuzione di una isteroscopia prima di una fecondazione eterologa. La consigliamo spessissimo anche nei mancati impianti di embrioni di ottima qualità. Questo studio dell’endometrio ha lo scopo di individuare la presenza o meno di una endometrite, cioè di una infiammazione dell’endometrio, la mucosa dove si impianterà l’embrione. La presenza di una endometrite può essere effettuata con: una isteroscopia quindi un esame visivo, che guarda se vi sono delle alterazioni quali arrossamenti o micropolipi studiando l’ambiente uterino per individuare la presenza di batteri patogeni ed eventualmente eliminarli.
• Studi Immunologici e Trombofilici: Studio della situazione immunologica dei pazienti al fine di ottenere l’impianto dell’embrione. Studio sulla trombofilia: lo studio degli anticorpi antifosfolipidi nei pazienti con RIF deve essere individualizzato (tenendo conto della possibile storia personale o familiare di malattie autoimmuni). Studio immunologico per rilevare, ad esempio, se l’organismo della madre rigetta l’embrione. La Dott.ssa Marta Zermiani afferma che i fattori immunologici o trombofilici possono influire, in alcuni casi, soprattutto quando ci sono precedenti di aborti ripetuti o diversi tentativi falliti. Tuttavia, non tutte le pazienti hanno bisogno degli stessi esami e non tutti i test immunologici forniscono informazioni davvero utili. In Vida Fertility valutiamo ogni caso in modo individuale per decidere quali accertamenti abbiano realmente senso e quale trattamento possa essere più utile.
• Valutazione del Fattore Maschile: Studio del fattore maschile (spermiogramma, esame del cariotipo, ecc.). In casi molto specifici, eseguiamo anche studi genetici nel liquido seminale (FISH test sugli spermatozoidi), in cui vengono analizzati i cromosomi degli spermatozoi.
• Studio Endocrinologico: Per identificare eventuali squilibri ormonali che possono influenzare l'impianto.

Approcci Terapeutici e Tecnologie Innovative per Migliorare le Probabilità di Successo

Le strategie per ottenere un attecchimento migliore sono molto ampie e comprendono tutta la procedura fin dall’inizio di un ciclo di fecondazione in provetta per giungere alla fase post transfer. L'obiettivo primario è la creazione di embrioni di buona qualità.

Ottimizzazione del Percorso FIVET:

• Miglioramento della selezione embrionale: La selezione degli embrioni più adatti al trasfer è la cosa più importante per ottenere la desiderata gravidanza. L'utilizzo di time-lapse e il trasferimento allo stadio di blastocisti forniscono una migliore selezione dell’embrione e generano maggiori informazioni sulla qualità dell’embrione da trasferire.
• PGT-A: L'esecuzione dello screening genetico preimpianto (PGT-A) permette il trasferimento di embrioni cromosomicamente normali, riducendo il tempo per conseguire la gestazione.
• Hatching assistito: Consiste nella creazione di una piccola apertura nella zona pelucida dell’embrione per facilitarne la liberazione durante la sua espansione, favorendo l'impianto, specialmente negli embrioni con zona pelucida ispessita o allungata.
• Selezione spermatica avanzata (MACS): Permette di ottenere spermatozoi migliori, nei quali non sia già cominciata la frammentazione del DNA, contribuendo a un embrione di migliore qualità.
• Ottimizzazione della preparazione endometriale: Controllare che non vi sia un aumento del progesterone nella fase immediatamente precedente al pick-up. Utilizzare estrogeni transdermici nella preparazione dell’endometrio per evitare interferenze con altri farmaci assunti per via orale.
• Correzione di anomalie uterine: Con l’isteroscopia è possibile correggere patologie come l’utero setto, l’utero subsetto, l’utero a forma di T, sinechie, polipi endometriali o miomi sottomucosi/intramurali che deformano la cavità uterina.
• Gestione della stimolazione ovarica: Nei casi di iper-risposta alla stimolazione ovarica, si raccomanda di evitare il trasferimento a fresco, congelando gli embrioni per effettuare un ciclo differito, che si è dimostrato essere un'opzione favorevole.
• Trattamento dell'endometrite: La possibilità di trovare con precisione la presenza batterica all’interno dell’utero ed eventualmente di poterla correggere sembra una strada promettente. Rinforzare la flora batterica normale uterina potrebbe quindi aiutare l’impianto degli embrioni in un ambiente normale. Per quanto questo non sia certo, molti studi in questo momento sembrano dimostrare questo.
• Terapie farmacologiche: Per le donne con trombofilia, l’eparina può essere raccomandata come trattamento. Questo viene somministrato dalla fase precedente alla gravidanza fino al parto. L’eparina è un anticoagulante naturale presente nei tessuti del corpo umano.

Soluzioni per Casi Complessi: Ovodonazione e Doppia Donazione:Il trattamento ideale è quello che porta alla creazione di embrioni di buona qualità. I nostri specialisti raccomandano l’ovodonazione quando non si riesce a ottenere una gravidanza a causa di problemi di impianto. La donazione di ovuli si configura come una soluzione valida in caso di fallimenti ripetuti di impianto, quando gli embrioni vengono trasferiti in un utero e un endometrio in buone condizioni. Si è dimostrato un aumento delle percentuali di impianto in questi casi, dove l’ovodonazione consente di ottenere embrioni di qualità superiore. Secondo il Dott. John Peay “In riferimento alle percentuali di successo, possiamo dividerle prima per origine dell’embrione, che sia FIV con ovuli propri o ovodonazione. Nella FIV con ovuli propri e embrioni euploidi siamo vicini all’80% di tassi di gravidanza e al 60% di nati vivi. Per quanto riguarda l’ovodonazione, queste percentuali sono vicine al 90% di nati vivi accumulati dopo 3 trasferimenti embrionari.” Pertanto, la FIV con ovuli donati presenta elevate percentuali di successo. Tuttavia, è essenziale considerare le particolarità dell’endometrio della ricevente al momento del trasferimento embrionario.

Nel caso di una diagnosi di fattore maschile grave durante un test di fertilità maschile, questo può influenzare anche l’impianto dell’embrione. Per questa ragione, in queste situazioni, è consigliabile considerare una FIV con donazione di sperma e ovuli, ciò che chiamiamo “doppiodonazione”.

Considerazioni Importanti e Miti da Sfatare

È fondamentale che sia l’embrione sia l’endometrio presentino “qualità” tali da rendere possibile lo sviluppo fino allo stadio di blastocisti e il successivo impianto nell’utero materno. Tuttavia, il fatto di non ottenere una gravidanza dopo il trasferimento di uno o due embrioni non significa necessariamente che si tratti di un problema di fallimento ripetuto dell’impianto. Dobbiamo essere cauti riguardo agli esami e ai trattamenti proposti, molti dei quali sono costosi e non privi di effetti collaterali. Può capitare che una paziente con problemi di fertilità subisca diversi trattamenti falliti e si chieda se non ci sia qualche altro problema sconosciuto o che non sia stato rilevato in passato negli esami di base che impedisce ottenere una gravidanza. Tuttavia, ciò non significa automaticamente che si tratti di un fallimento dell’impianto, né che sia necessario iniziare a effettuare esami aggiuntivi per individuare il problema.

Embrioni Congelati e Fallimento di Impianto:La Dott.ssa Marta Zermiani risponde che no, gli embrioni congelati non provocano di per sé un fallimento di impianto. Oggi la vitrificazione è considerata una tecnica sicura ed efficace nella procreazione medicalmente assistita. Se un transfer di embrione congelato non funziona, è più importante valutare altri fattori, come la qualità embrionale, lo stato dell’endometrio o la sincronizzazione tra i due.

Fallimento di Impianto con Ovodonazione o Dopo Cambio di Gameti:La Dott.ssa Marta Zermiani risponde che sì, può succedere. Anche se l’ovodonazione o il cambio di gameti può migliorare molto la prognosi in alcuni casi, l’impianto non dipende solo dall’embrione. Anche l’utero, la recettività endometriale e il momento esatto del transfer hanno un ruolo importante. Per questo, in Vida Fertility, valutiamo sempre ogni caso in modo globale e personalizzato.

I fallimenti dell’impianto e i ripetuti aborti spontanei non devono necessariamente segnare la fine del raggiungimento di una gravidanza e del sogno di avere un bambino. Se avete sperimentato più di un fallimento di riproduzione assistita, non traetene conclusioni affrettate né rimanete delusi. In conclusione, aumentare le chance di impianto non è assolutamente facile. È solo stando attenti ai particolari che probabilmente si possono recuperare percentuali di gravidanza. E queste percentuali sommate l’una all’altra ci portano ad avere i migliori risultati possibili. Non tutti i transfer, purtroppo, vanno a buon fine indipendentemente della classificazione morfologica dell’embrione. Presso l'Istituto Vida Fertility, il team di esperti in riproduzione assistita è qui per offrire il supporto e l’attenzione personalizzata di cui ogni paziente ha bisogno. Presso la Clinica Tambre, l’attenzione personalizzata è uno dei tratti distintivi. Da Tambre sono esperti in casi complessi, studiano infatti i fallimenti dei precedenti trasferimenti di FIVET effettuati presso altre cliniche. La loro équipe specializzata in casi complessi, studierà e valuterà ogni sintomo e la situazione specifica.

tags: #impianto #embrione #perche #va #male