Il desiderio di diventare genitori rappresenta una delle tappe più significative nella vita di una coppia, tuttavia, il percorso verso il concepimento può rivelarsi complesso e, talvolta, ostacolato da variabili mediche che richiedono attenzione, prudenza e una profonda comprensione dei meccanismi biologici. In questo contesto, l'approccio alla fertilità non riguarda solo il concepimento naturale, ma coinvolge anche le tecniche di fecondazione assistita (PMA), dove la gestione dei farmaci diventa un tema di primaria importanza.
Il ruolo dei farmaci antinfiammatori nel percorso di fecondazione assistita
Il tema dei farmaci è uno di quelli più ansiogeni per le donne che si apprestano a diventare mamma o con una gravidanza in corso, ma anche per coloro che stanno programmando un concepimento. Ciò è particolarmente vero quando si affronta una fecondazione assistita. Ed è anche giusto che sia così: occorre sempre essere prudenti sull’impiego di qualunque sostanza farmacologica durante i 9 mesi e nel periodo precedente al concepimento, anche nei confronti di integratori e rimedi erboristici. Il rischio è di fare del male al bambino o di complicare o addirittura bloccare l’ovulazione, come ad esempio accade con alcuni tipi di antinfiammatori.
Eppure, quando si sta seguendo un percorso di fecondazione assistita, proprio questi medicinali possono essere consigliati, anzi, entrano proprio a far parte del trattamento terapeutico. Esistono 2 tipi di antinfiammatori: i FANS (non steroidei) e gli steroidi (o cortisonici), con diversi effetti anche collaterali soprattutto in fase di gravidanza e/o concepimento. I primi, come l’ibuprofene, sono farmaci da banco, ovvero possono essere venduti anche senza prescrizione medica. La loro efficacia antinfiammatoria è in grado di ridurre il dolore ed ha un effetto antifebbrile. Sono in assoluto tra i medicinali più venduti al mondo, proprio per tali caratteristiche. Si usano solitamente per problematiche passeggere. I cortisonici invece sono impiegati più comunemente nella terapia di stati infiammatori severi e/o cronici, quindi anche per lunghi periodi e con dosi massicce che nel tempo possono arrecare vari danni all’organismo. Per questo è sempre uno specialista a prescriverli, valutando i rischi ed i benefici in base alla diagnosi.
Sicurezza farmacologica durante la gestazione e il preconcepimento
I FANS in gravidanza andrebbero evitati: sono controindicati nell’ultimo trimestre, come da note AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) e foglietto illustrativo. Non creano malformazioni fetali, ma possono comunque indurre complicazioni serie, come ipertensione polmonare del feto e oligoidramnios, ovvero riduzione della quantità del liquido amniotico. Inoltre, il loro impiego prolungato può inibire le contrazioni uterine, ampliando i tempi del travaglio. Benché non esistano controindicazioni negli altri periodi di gestazione, si ritiene che possano aumentare il rischio di aborto spontaneo se assunti in dosi massicce anche nel periodo che va dai 15 giorni prima del concepimento fino alla 20esima settimana. Un uso estemporaneo, tuttavia, non sembra avere conseguenze. Gli esperti consigliano in caso di dolori o febbre, di assumere in alternativa medicinali a base di paracetamolo.
I cortisonici invece non sono controindicati in gravidanza, ma vanno assunti solo su effettiva necessità e prescrizione medica. Anzi, in generale sono raccomandati come induttori della maturità polmonare fetale nel terzo trimestre. Molto dipende però anche dalla molecola: un recente studio ha evidenziato infatti come il desametasone, impiegato per trattare alcune patologie materne, induca una riduzione dell’ormone tiroideo nel sistema nervoso centrale del bambino, con danno nello sviluppo psicomotorio. Tali effetti non sono presenti con altri steroidi come l’idrocortisone, il prednisone ed il prednisolone.
Dinamiche dell'impianto embrionale e infiammazione
Un discorso a parte è quello che riguarda l’impiego di antinfiammatori nella fecondazione assistita. Nonostante i successi notevoli rispetto al passato, non tutti i trattamenti raggiungono una gravidanza. Tra le varie cause c’è quella del mancato impianto, soprattutto in seguito ad una Fivet/Icsi. Tutte le fasi di tali procedure (fatta eccezione la fecondazione in vitro) possono indurre una risposta infiammatoria localizzata con l’immissione in circolo di prostaglandine che riducono la ricettività uterina e al contempo stimolano contrazioni. Ciò, come evidenziato da numerosi studi, può portare al fallimento dell’impianto dell’embrione o ad un aborto precoce e spontaneo.
Partendo da tale presupposto, nella pratica clinica vengono impiegati farmaci antinfiammatori non steroidei per migliorare gli esiti della fecondazione assistita, per l’effetto che questi hanno nell’inibire le prostaglandine e dunque eliminare sia la risposta infiammatoria che la contrattilità uterina/miometriale. Gli studi scientifici atti a supportare tale soluzione sono stati nel tempo numerosi, ma una recente meta-analisi ha evidenziato come in realtà questi non siano in grado di confermare un’efficacia certa di tale terapia nelle donne infertili sottoposte a riproduzione assistita, in termini di miglioramento dei tassi di gravidanze a termine e diminuzione degli aborti spontanei. Questo perché si tratta sempre di piccoli studi, su specifiche molecole, con un numero ridotto di pazienti, e spesso mancano di dati essenziali, come quelli circa l’efficacia in trattamenti con gameti ed embrioni crioconservati, sempre più utilizzati. Di contro, si sono dimostrati privi di effetti collaterali sul feto.
la fecondazione e impianto
Considerazioni su steroidi e risposte immunitarie
Contrastanti anche i risultati di tanti lavori scientifici per ciò che riguarda l’uso dei cortisonici in donne affette da malattie autoimmuni che si sottopongono a fecondazione in vitro, con somministrazioni pre-impianto: sembra che ci sia una risposta positiva, ma non tutte le molecole e le condizioni di salute sono state analizzate; anche in questo caso occorrono approfondimenti per parlare di vera e propria terapia che possa aumentare i tassi di successo di Fivet ed ICSI.
Uno degli steroidi sotto la lente d’ingrandimento degli scienziati è al momento il prednisolone, prescritto a donne che si sottopongono a fecondazione assistita, caratterizzate da precedenti di aborti spontanei ricorrenti, difficoltà di impianto embrionale o cellule natural killer (NK) in circolo elevate. Viene somministrato in bassi dosaggi, quotidianamente e per 6-10 settimane, comunemente a partire da pochi giorni prima del trasferimento dell’embrione (o dallo stesso giorno), oppure già dalla fase di stimolazione ovarica. Dunque, si possono prendere o no gli antinfiammatori durante una fecondazione assistita? Dipende! I protocolli terapeutici sono sempre personalizzati e quindi è sbagliato cercare su internet o chiedere a conoscenti con il medesimo percorso se hanno impiegato antinfiammatori o meno.
Quadro clinico dell'infertilità: cause e diagnosi
L'infertilità colpisce una percentuale considerevole della popolazione: circa il 9-15% delle coppie nel Regno Unito avrà problemi di fertilità. Se stai cercando di avere un bambino da un anno, ma senza successo, e hai 35 anni o meno, dovresti parlare con il tuo medico per chiedere ulteriori consigli. Il principale sintomo universale è, ovviamente, l'incapacità di rimanere incinta. Per le donne, un altro segno può essere cicli mestruali troppo lunghi, troppo corti, irregolari o assenti.
L'ovulazione è controllata dagli ormoni della fertilità. Se per qualsiasi motivo i livelli ormonali sono alterati, l'ovulazione può esserne influenzata. L'anovulazione si verifica quando l'ovaio femminile non produce, non porta a maturazione o non rilascia un ovulo. I disturbi ormonali che influiscono sull'ovulazione possono essere causati da numerosi fattori, inclusa la sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), che colpisce circa 1 donna su 10 in Gran Bretagna. Tuttavia, è possibile per una donna avere più cisti ovariche senza soffrire di PCOS.
Per controllare quanto è lunga la tua fase luteale, conta il numero di giorni che intercorrono fra il tuo secondo giorno di massima fertilità e l'inizio del ciclo mestruale. Di solito la durata normale del ciclo mestruale va da 23 a 35 giorni. Cicli più corti o più lunghi di quell'intervallo possono essere connessi a problemi di fertilità. Una volta che hai raggiunto la menopausa, la gravidanza non è più possibile e nel periodo che precede la menopausa (pre-menopausa) può essere molto difficile rimanere incinta.
Fattori anatomici e tubarici: ostruzioni e endometriosi
Le tube di Falloppio trasportano gli ovuli dall'ovaio all'utero. Un'ostruzione delle tube di Falloppio può impedire allo sperma di arrivare all'ovulo; una proliferazione nell'utero può impedire l'impianto di un ovulo fecondato. La causa più comune del blocco delle tube di Falloppio è un'infezione da clamidia che non è stata curata. Alcune donne potrebbero essere del tutto inconsapevoli di avere avuto un'infezione da clamidia, a causa della mancanza di sintomi.
Si ha l'endometriosi quando il tessuto che riveste l'utero cresce al di fuori dell'utero. Può ostruire le tube di Falloppio, impedendo la fecondazione. L'endometriosi può causare cicli mestruali abbondanti o molto dolorosi. Può essere trattata con farmaci o rimuovendo il tessuto in eccesso. Molte donne con una leggera endometriosi possono concepire normalmente, benché le possibilità di incorrere in alcuni problemi di fertilità siano più alte. Un'endometriosi grave può danneggiare le tube di Falloppio e le ovaie, e le aderenze che possono generarsi con l'endometriosi possono anche bloccare le tube di Falloppio.
Il fattore maschile nella riproduzione
Lo sapevi che fino al 50% dei casi in cui le coppie non riescono a concepire è dovuto, almeno in parte, a un problema nell'uomo? Esistono tre problemi principali che influiscono sulla fertilità dell'uomo: conta spermatica ridotta o scarsa qualità dello sperma, disfunzione erettile e un gruppo di altre cause meno comuni. Se nell'eiaculato maschile ci sono meno spermatozoi del normale, le possibilità che lo sperma fecondi l'ovulo sono ridotte. La produzione di sperma può diminuire se i testicoli non sono tenuti al fresco. Indossare biancheria intima non attillata può aiutare a garantire che i testicoli non si surriscaldino. Se l'uomo ha problemi a raggiungere o mantenere l'erezione, per cause fisiche o psicologiche, potrebbe avere difficoltà ad avere rapporti sessuali.
Impatto dello stile di vita e agenti esterni
La fertilità maschile e femminile può essere influenzata dall'eccessivo consumo di alcol. Ridurre la quantità di alcol che bevi può aiutarti a concepire. In confronto ai non fumatori, gli uomini che fumano possono avere una conta spermatica inferiore e un numero più alto di spermatozoi anomali. Nelle donne, il fumo può influire sulla fertilità e innescare una menopausa precoce. Può anche aumentare il rischio di aborto e travaglio prematuro.
Il testosterone supplementare può influire negativamente sulla produzione di sperma. L'assunzione di testosterone segnala ai testicoli di produrre più testosterone e la produzione di sperma è bloccata. Inoltre, il testosterone naturale si ferma, causando un brusco calo nei testicoli, quindi è troppo basso per sostenere una solida produzione di sperma. La buona notizia è che la condizione può essere invertita smettendo di assumere il testosterone, ma possono essere necessari da 6 a 12 mesi perché la produzione di sperma torni alla normalità. Gli steroidi anabolizzanti, come accade con il testosterone supplementare, possono interferire con i segnali ormonali necessari per produrre sperma. Il danno dipende dal farmaco assunto, dalla dose e dalla durata del trattamento.
Metodologie diagnostiche per l'infertilità
Il medico può proporre una serie di test per determinare l'infertilità o i problemi di fertilità. Tra questi, gli esami del sangue possono valutare i livelli di un ormone chiamato progesterone e il medico può utilizzare questo esame per verificare se stai ovulando. In caso di cicli mestruali irregolari, è possibile che ti venga proposto un altro test per misurare gli ormoni gonadotropinici, che stimolano le ovaie a produrre ovuli.
La laparoscopia è un tipo di intervento chirurgico con una piccola incisione in cui viene inserito un tubo sottile con una videocamera per esaminare l'utero, le tube di Falloppio e le ovaie. L'analisi dello sperma resta fondamentale, poiché la causa principale dell'infertilità negli uomini è la bassa conta di spermatozoi o spermatozoi di scarsa qualità. Il test della clamidia è essenziale, poiché le infezioni sessualmente trasmesse sono una parte abituale delle cure quando le donne stanno cercando di iniziare una gravidanza.
Contraccezione e prevenzione dell'impianto
La contraccezione è un aspetto importante della salute sessuale e riproduttiva, che va affrontato con consapevolezza. Oltre a prevenire una gravidanza non desiderata, la sua funzione è anche terapeutica, come nel caso di alcune patologie ginecologiche. I metodi di barriera, come il preservativo, il diaframma e gli spermicidi, rappresentano una soluzione efficace per prevenire le gravidanze indesiderate e le infezioni sessualmente trasmissibili, a patto che vengano utilizzati correttamente.
La pillola anticoncezionale è uno dei metodi più comuni per evitare gravidanze indesiderate. Si tratta di un farmaco a base di ormoni (estrogeni e progestinici) che, oltre a inibire l’ovulazione, può alleviare disturbi mestruali (sindrome premestruale, dismenorrea, flussi mestruali abbondanti), endometriosi e curare acne e irsutismo. Con la sua azione, inibisce l’ovulazione e rende la mucosa dell’utero (endometrio) meno recettiva all’impianto dell’embrione. La convinzione che l’uso prolungato della pillola possa ostacolare il concepimento è infondata e non supportata da evidenze scientifiche.
La contraccezione di emergenza, sia farmacologica che non, rappresenta una soluzione temporanea per evitare una gravidanza dopo un rapporto non protetto. La pillola del giorno dopo e la pillola dei cinque giorni dopo contengono ormoni in grado di ritardare o impedire l’ovulazione. La contraccezione di emergenza non farmacologica include l’uso dello IUD al rame, che può essere applicato direttamente in utero da un ginecologo. Questo metodo impedisce l’impianto dell’ovulo rendendo la mucosa endometriale inadatta e ostacolando la motilità degli spermatozoi, poiché gli ioni rame rilasciati hanno un’azione tossica sugli spermatozoi e sull’ovulo.
Gestione del fallimento dell'impianto e tecniche avanzate
Il mancato impianto dell’embrione nell’utero materno può essere dovuto a una serie di fattori che coinvolgono la donna, l’uomo e l’embrione stesso. Si considera fallimento dell’impianto quando in un trattamento di fecondazione in vitro (FIVET) l’embrione di buona qualità trasferito alla madre non si impianta. L’endometrio deve trovarsi in uno stato ottimale affinché l’impianto abbia successo. Circostanze come l’endometrio troppo sottile o troppo spesso o problemi di ricettività endometriale possono impedire l’impianto.
Il test di ricettività endometriale, come l'ES-TIME, rileva se la finestra di impianto, ossia il momento adeguato per ottenere l’annidamento, risulta spostata, cosa che accade in circa il 30% delle pazienti. Alcuni disturbi del sistema immunitario possono indurre l’organismo a riconoscere l’embrione come un invasore e a rigettarlo prima dell’impianto. Le trombofilie possono essere implicate nei fallimenti dell’impianto e negli aborti ripetuti. Lo studio della compatibilità tra i recettori uterini KIR (killer immunoglobulin-like receptors) e le molecole HLA-C presenti nell’embrione è una delle tecniche d'avanguardia per analizzare queste incompatibilità.
Genetica e test pre-impianto
Esistono più di 6.000 diverse malattie rare che colpiscono le capacità fisiche, mentali e sensoriali di chi ne soffre; di tutte, si stima che l’80% sia di origine genetica. Il test genetico preimpianto (TGP) è la chiave per rilevare ed evitare malattie ereditarie durante la fecondazione in vitro. Per questo motivo, gli embrioni nella fase di blastocisti (giorno 5-6 di sviluppo) vengono trattati con grande cura. Viene eseguita una piccola biopsia per rimuovere da 6 a 8 cellule da ciascun embrione.
È importante sottolineare che questo test non può essere eseguito se non esiste una giustificazione medica. Questa tecnica è rivolta alle coppie portatrici di alterazioni cromosomiche. Il TGP-M viene eseguito in coppie con una storia familiare di malattie ereditarie causate da mutazioni in un particolare gene. Senza alcun dubbio, è essenziale comprendere che la biopsia dell’embrione è una tecnica necessaria per eseguire il test genetico preimpianto. È un processo molto delicato che richiede professionisti altamente qualificati ed esperti in questa specifica tecnica. In centri d'eccellenza, la sopravvivenza degli embrioni dopo la biopsia e il congelamento mediante vitrificazione raggiunge percentuali elevate, garantendo la conservazione delle potenzialità riproduttive.