La procreazione medicalmente assistita (PMA) rappresenta una speranza significativa per molte coppie che affrontano difficoltà nel concepimento. Al centro di queste tecniche vi sono la Fecondazione In Vitro con Trasferimento dell’Embrione in utero (FIVET) e, sempre più frequentemente, l'Iniezione Intracitoplasmatica di Spermatozoi (ICSI). Queste procedure hanno lo scopo di superare le difficoltà di concepimento e di creare le condizioni per iniziare e portare a termine una gravidanza, culminando nella nascita di un bambino sano. È fondamentale comprendere che rimanere incinta non è un processo semplice, poiché la specie umana ha una bassa efficienza del sistema riproduttivo: la probabilità di rimanere incinta al primo tentativo per una giovane coppia presumibilmente fertile, dopo un mese di rapporti sessuali mirati e non protetti, non supera infatti il 20%. Le tecniche di PMA, quindi, si propongono di migliorare queste probabilità, ricreando artificialmente le condizioni ideali per l'incontro dei gameti e la formazione dell'embrione.
Comprendere la Fecondazione In Vitro (FIVET) e l'ICSI
Con il termine di fecondazione in vitro si intende la fecondazione della cellula uovo da parte degli spermatozoi al di fuori dell’organismo. La FIVET è l’acronimo di Fecondazione In Vitro, con Trasferimento dell’Embrione in utero, e si riferisce a una delle principali tecniche di PMA, impiegate ormai da decenni per offrire alle coppie infertili la possibilità di avere un bambino. In sintesi, la FIVET è un trattamento che prevede la fecondazione dell’ovulo da parte dello spermatozoo in una provetta, dove i gameti vengono prelevati e lasciati interagire da soli, in vitro, in laboratorio, in modo spontaneo. Successivamente, dopo 3-5 giorni, l’embrione così ottenuto viene trasferito nell’utero della donna. Nella FIVET, gli spermatozoi a volte non riescono a fecondare l’ovocita anche se vengono posti nella immediata prossimità dell’ovocita, un limite che ha portato allo sviluppo di approcci più diretti.
Il processo di fecondazione si realizzava sino a qualche decennio fa principalmente con la FIVET, ma oggi pressoché nella quasi totalità dei casi si ricorre alla ICSI. L'Iniezione Intracitoplasmatica di Spermatozoi (ICSI) è il metodo più utilizzato per la fecondazione in vitro degli ovuli di una donna dopo che sono stati estratti mediante puntura follicolare. Attualmente, circa il 90% dei trattamenti di FIVET utilizzano questa tecnica. La straordinaria novità apportata dalla ICSI all’intero settore della PMA risiede nel modo di valorizzare la capacità fecondante di un individuo, non più sulla base di un confronto tra una concentrazione nemaspermatica, più o meno mobile, con uno o più ovociti, ma semplicemente tra un singolo spermatozoo e una cellula uovo matura. La differenza cruciale con la FIVET tradizionale è che, con l’ICSI, un singolo spermatozoo selezionato viene iniettato direttamente nell’ovocita. Questa tecnica è particolarmente utile in caso di problemi significativi nel liquido seminale, come una riduzione del numero (Oligozoospermia), una riduzione della motilità (Astenozoospermia), una morfologia alterata (Teratozoospermia), o addirittura una drastica riduzione del numero degli spermatozoi prodotti (Criptozoospermia) o la totale assenza di produzione spermatica (Azoospermia). Tuttavia, va notato che anche la tecnica convenzionale della FIV ha tassi di gravidanza simili a quelli dell'ICSI, in alcuni contesti.
Qual è la differenza tra fivet e icsi?
Il Percorso del Trattamento di PMA: Dalla Stimolazione al Prelievo
Il percorso verso una gravidanza tramite PMA è un processo articolato, che inizia con la preparazione della donna per la raccolta degli ovociti.
Stimolazione Ovarica Controllata
Il primo passo fondamentale è la stimolazione ovarica. Questo procedimento è necessario per incrementare le possibilità di successo, poiché la donna, in modo naturale, produce solo un follicolo e, pertanto, un ovocita ad ogni ciclo mestruale. L'obiettivo è ottenere un numero ottimale di ovociti da fecondare. La terapia di induzione della crescita follicolare multipla dura da 10 a 14 giorni. Per ottimizzare questa fase, si utilizzano varie tecniche; ad esempio, spesso si cerca di inibire gli ormoni del ciclo precedente con una pillola contraccettiva, permettendo così di stimolare le ovaie da uno stato "di riposo", senza l'influenza dell'ovulazione del mese precedente. In genere, vengono usati due tipi di gonadotropine assieme, una ricombinante e una naturale, per intercettare anche quelle pazienti che, per ragioni di anomalie recettoriali, rispondono solo a una di queste.
Monitoraggio Follicolare ed Endometriale
Dopo qualche giorno di terapia, la crescita follicolare viene attentamente sorvegliata mediante dosaggio serico del 17 beta estradiolo ed ecografie. Il monitoraggio follicolare è dunque finalizzato sia ad ottenere il recupero di un numero ottimale di ovociti, sia a prevenire, per quanto possibile, la comparsa di condizioni potenzialmente rischiose per la salute della donna come l'iperstimolazione ovarica. La valutazione della rima endometriale, ovvero lo spessore dell'endometrio, indica non solo una sincronia con la funzione ovarica ma permette anche di ipotizzare la riuscita di un eventuale impianto. È importante sottolineare che la situazione può essere molto diversa da paziente a paziente e anche da ciclo a ciclo per la stessa paziente. Dunque, non c’è un numero ottimale di follicoli o un livello preciso di estradiolo: 4 follicoli possono essere un ottimo risultato per una paziente di 42 anni con l’FSH alto e un pessimo risultato per una donna di 25 anni con l’FSH basso. Questo sottolinea l'importanza della personalizzazione della stimolazione ovarica, al fine di massimizzare il recupero ovocitario e/o ottimizzare la preparazione dell'endometrio alla ricezione dell'embrione.
Prelievo Ovocitario (Pick-up)
Quando lo sviluppo dei follicoli e l’aumento del 17 beta estradiolo fanno ritenere che un numero soddisfacente di ovociti abbia raggiunto un’adeguata maturazione, viene programmato il prelievo ecoguidato degli ovociti, noto come Pick-up ovocitario ecoguidato o prelievo follicolare. Esso viene eseguito circa 36 ore dopo aver somministrato l’iniezione di hCG, che provoca la maturazione finale degli ovociti. Il prelievo degli ovociti consiste nel prelevare gli ovociti dai follicoli ovarici in modo da poterli poi fecondare in vitro. Un sottile ago, guidato da una sonda ecografica transvaginale, permette attraverso la parete vaginale di raggiungere i follicoli e aspirarne il liquido. Quest’ultimo viene raccolto in una provetta e inviato subito in laboratorio, dove viene controllato al microscopio per cercare gli ovociti. L’intera procedura dura alcuni minuti, a seconda della quantità di follicoli da aspirare. Il pick-up può essere fatto in anestesia locale, che consiste in un'iniezione di anestetico sul collo dell'utero, o in sedazione generale. Dopo il pick-up la paziente viene tenuta in osservazione per qualche ora, per controllare che non ci siano complicazioni e, se ha fatto la sedazione generale, per assicurarsi che abbia riacquistato un buon livello di coscienza.
Valutazione Ovocitaria
Subito dopo il pick-up gli ovociti vengono esaminati per valutarne lo stadio di maturazione. Infatti, per poter essere fecondato, l’ovocita deve trovarsi in una precisa fase di maturazione: la metafase II. Dopo il primo esame gli ovociti vengono messi in coltura in un apposito liquido e poi incubati in termostato a CO2.
La Preparazione dei Gameti Maschili e la Fecondazione
Parallelamente alla preparazione della donna, avviene la raccolta e la preparazione dei gameti maschili.
Raccolta e Preparazione del Liquido Seminale
Nel frattempo, il partner maschile produrrà tramite masturbazione un campione di liquido seminale. Una volta ottenuto il campione, il liquido seminale viene esaminato per controllarne la qualità e per prepararlo alla fecondazione. È importante rispettare i tempi di fertilizzazione in laboratorio, ma anche non raccogliere con troppo anticipo il liquido seminale per evitare danni agli spermatozoi che magari non vengono utilizzati immediatamente. L'organizzazione del laboratorio, il quale eviterà un numero eccessivo di pick-up giornalieri, continue aperture/chiusure degli incubatori, con relativo squilibrio delle temperature, dell'umidità e dell'ossigeno, è un fattore determinante per il risultato.
Recupero Spermatozoi in Casi Specifici
Nei casi di azoospermia, dove non sono evidenziabili spermatozoi nel liquido seminale, è possibile recuperare gli spermatozoi direttamente dai testicoli, congelarli ed utilizzarli al momento opportuno. Se l'azoospermia è causata da patologie ostruttive dei dotti deferenti, è possibile prelevare spermatozoi dall’epididimo attraverso la MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) e utilizzarli per la metodica ICSI. Qualora non fossero presenti spermatozoi nemmeno nell’epididimo, c’è la possibilità di prelevare gli spermatozoi direttamente dal testicolo con la TESE (Testicular Sperm Extraction).
Il Processo di Fecondazione: FIVET vs. ICSI in Dettaglio
Come già accennato, la fecondazione in vitro prevede di ricreare in vitro tutti i processi che portano all’unione dei gameti. Di conseguenza, è necessario avere in laboratorio sia l’ovocita sia lo spermatozoo ed eseguire la fertilizzazione in provetta. Nella FIVET convenzionale, i gameti vengono messi in coltura insieme, in una provetta, lasciando che la fecondazione avvenga in modo naturale. Al contrario, con l’ICSI, un singolo spermatozoo selezionato, viene iniettato direttamente nell’ovocita. Questa iniezione diretta è la ragione per cui la ICSI è preferita dalla maggior parte degli embriologi per i numerosi vantaggi che offre rispetto alla FIV convenzionale, specialmente in presenza di fattori maschili severi. FIVET e ICSI sono tecniche con un tasso di fecondazione leggermente diverso: mediamente 65% per FIVET e 75% per ICSI.
Controllo dell'Avvenuta Fecondazione
Il controllo dell’avvenuta fecondazione avviene 16-20 ore dopo l’incontro dei due gameti. Se c’è stata la fecondazione, dentro l’ovocita sono visibili i due pronuclei, quello femminile e quello maschile, un segno inequivocabile del successo dell'unione.
Lo Sviluppo Embrionale e il Trasferimento
Una volta confermata la fecondazione, inizia la fase di sviluppo degli embrioni in laboratorio.
Coltivazione degli Embrioni
Come nella FIVET, anche con la ICSI dopo la fecondazione si procede alla coltivazione degli embrioni in laboratorio. Gli embrioni ottenuti vengono osservati in laboratorio giorno dopo giorno e vengono classificati secondo la morfologia e la capacità di divisione. Alcuni embrioni possono arrestarsi durante il loro sviluppo e saranno perciò eliminati.
Stadi di Sviluppo Embrionale
Gli zigoti, ovvero gli ovociti fecondati, si sviluppano secondo un percorso ben preciso. Al 5° giorno dopo la fecondazione, l’embrione diventa una blastocisti, una struttura complessa con un'alta capacità di impianto. Al 6°-7° giorno dopo la fecondazione, la blastocisti inizia a impiantarsi nell’utero.
Trasferimento Embrionale
Il trasferimento embrionale consiste nell’introduzione nell’utero, da due a cinque giorni dopo che gli ovociti sono stati fertilizzati, degli embrioni migliori tra quelli ottenuti in laboratorio. Questo avviene tramite un sottile catetere e attraverso il canale cervicale, dopo aver posizionato lo speculum. Gli embrioni possono essere trasferiti nell’utero a vari stadi del loro sviluppo. La maggior parte dei centri li trasferisce quando sono allo stadio di 4-6-8 cellule, dunque il transfer avverrà al 2° o al 3° giorno dopo il pick-up (ad esempio, se il pick-up è avvenuto di domenica, il transfer avverrà il martedì o il mercoledì). Se si è deciso di portare gli embrioni allo stadio di blastocisti, il transfer avverrà al 5° giorno dopo il pick-up.
Numero di Embrioni da Trasferire
Quanto al numero di embrioni da trasferire, la scelta dipende da molti fattori, tra cui la qualità degli embrioni e l’età della paziente. Il principio generale è trovare una via di mezzo tra il desiderio di ottenere una gravidanza e la necessità di evitare una gravidanza plurigemellare. Trasferire più embrioni significa aumentare la probabilità di una gravidanza, ma anche il rischio di una gravidanza multipla, che può essere molto pericolosa per la donna e per i feti.
Post-Transfer e Terapie di Sostegno
Il transfer è una procedura semplice e quasi sempre totalmente indolore, simile a una inseminazione intrauterina. Dopo il transfer la paziente rimane stesa per circa mezz’ora e successivamente viene dimessa con la raccomandazione di stare a riposo per il resto della giornata e nei giorni seguenti.
Si discute molto su quale sia il comportamento e la terapia da seguire nei giorni dopo il transfer: bisogna osservare particolari regole di vita o si può fare una vita normale? Bisogna assumere dei farmaci per aiutare l’impianto degli embrioni? Riguardo alle regole di vita generali, ci sono opinioni molto diverse. Alcuni ginecologi consigliano di passare immobili a letto i primi giorni dopo il transfer e, nei giorni successivi, di evitare quasi qualunque attività; altri invece sostengono che il riposo o l’immobilità non aumentano le probabilità di una gravidanza e che si tratta di precauzioni del tutto inutili. Gli argomenti a sostegno dell’una o dell’altra ipotesi sono più di buon senso che scientifici. È importante tenere conto che l’impianto non avviene subito dopo il transfer, ma nei giorni successivi. Sia nella fecondazione naturale che in quella in vitro, l’embrione inizia a impiantarsi nell’endometrio solo a partire dal 5°-6° giorno dopo la fecondazione, con un processo complesso e che non è istantaneo ma dura vari giorni. Dunque, non ha molto senso far stare a letto la paziente il giorno dopo il transfer e poi ricominciare la vita di sempre. Numerosi lavori scientifici hanno infatti mostrato che il riposo o l'attività fisica non hanno alcuna influenza sull'impianto embrionale.
Anche per quanto riguarda le terapie di sostegno, non c’è un’opinione condivisa da tutti i medici. Alcuni ritengono che sia inutile somministrare farmaci e che il motivo delle terapie post-transfer sia più di ordine psicologico che di ordine clinico. Tuttavia, per un motivo o per l’altro, quasi tutti i medici prescrivono nella fase post-transfer alcuni farmaci che dovrebbero aumentare le probabilità di impianto degli embrioni. Il farmaco più spesso prescritto è il progesterone per via vaginale. A volte al progesterone, soprattutto nei casi in cui c’è un problema immunitario, si associano antiaggreganti (acido acetilsalicilico, eparine a basso peso molecolare) e cortisonici.
Gestione degli Embrioni e Verifica della Gravidanza
Dopo il trasferimento, la gestione degli embrioni in eccesso e l'attesa del test di gravidanza sono fasi cruciali.
Vitrificazione degli Embrioni Sovrannumerari
Una volta realizzato il trasferimento embrionale, gli embrioni in più ottenuti in quel ciclo di PMA possono essere conservati attraverso il congelamento o la più recente tecnica di congelamento rapido detta vitrificazione. La vitrificazione pare essere meno traumatica per gli embrioni, offrendo un'opzione preziosa per le coppie. In tal modo, le coppie avranno un’altra probabilità di realizzare una gravidanza senza dover ripetere l'intero ciclo di stimolazione ovarica. Al momento non vi sono evidenze scientifiche che concludano se sia più vantaggioso trasferire in utero embrioni freschi o preventivamente crioconservati mediante vitrificazione; statisticamente, i tassi di successo del transfer di embrioni congelati sono infatti sovrapponibili. Gli elementi di maggior differenziazione nei due casi sono, da una parte, la preparazione ormonale dell’endometrio della donna, e dall’altra, i processi di laboratorio relativi al congelamento e allo scongelamento degli embrioni. Durante una procedura di PMA, la stimolazione per il recupero degli ovociti innalza infatti i livelli di estrogeni e progesterone disturbando la recettività endometriale. Crioconservare gli embrioni e posticipare il trasferimento in un ciclo preparato “ad hoc” al fine di ottimizzare la recettività endometriale può quindi aumentare il tasso di successo della fecondazione assistita. Per contro, un embrione scongelato potrebbe in qualche caso risentire della tecnica di vitrificazione e scongelamento e dare un risultato inferiore. Nelle donne ad alto rischio di iperstimolazione ovarica o con endometrio non idoneo, il trasferimento a fresco è da evitare.
Test di Gravidanza
Circa 2 settimane dopo il trasferimento embrionale, la paziente eseguirà un prelievo di sangue per il dosaggio della beta-hCG (ormone della gravidanza). Se la prova risultasse positiva, si dovrà eseguire un’ecografia vaginale una settimana dopo per visualizzare il sacco gestazionale. La maggior parte delle prove rivelano risultati decisamente positivi o negativi; tuttavia, occasionalmente ci sono risultati “debolmente positivi” che richiedono un attento monitoraggio. Questo è spesso considerato il momento più difficile, psicologicamente, dell’intera terapia. La maggior parte dei medici chiede che il test sia fatto 12 o 14 giorni dopo il transfer. Spesso le donne non resistono così a lungo e anticipano il test all’11° o al 10° giorno dopo il transfer; in questo caso, se il test risulta negativo, va ripetuto nei giorni seguenti. Alcuni centri chiedono di fare il primo test 12 giorni dopo il transfer e di ripeterlo comunque al 14°, per maggior sicurezza. Il test deve sempre consistere in un dosaggio della beta-hCG nel sangue, poiché in questa fase così precoce della gravidanza la quantità di beta-hCG può essere troppo bassa per essere rilevata dai test urinari, anche da quelli più sensibili.
Fattori che Influenzano il Successo della ICSI e della PMA in Generale
Le percentuali di successo della PMA sono alte, anche se non sempre si ottiene un risultato positivo al primo tentativo, e ciò comporta ovviamente ansie e dubbi. Il corpo umano è come una “macchina” altamente sofisticata, ed i fattori coinvolti nel concepimento di un bambino sono talvolta difficili da analizzare. Per misurare il successo dell'ICSI si possono considerare diverse percentuali, come il tasso di gestazione o il tasso di consegna (nascita). In questo caso, la cosa più importante è ottenere la nascita di un bambino sano, poiché ci sono molte gravidanze che non arrivano a termine.
L'Età della Donna: Il Fattore Determinante
L’età della donna è uno dei fattori più rilevanti nell’influenzare il tasso di gravidanza nei trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Dopo i 35 anni, la fertilità femminile subisce infatti un calo significativo e fisiologico, legato alla progressiva riduzione sia del numero sia della qualità degli ovociti disponibili. Questo declino incide direttamente sulle percentuali di successo della fecondazione assistita, rendendo più complesso ottenere una gravidanza, anche con tecniche avanzate come la FIVET o l’ICSI. In effetti, l'età è il fattore prognostico peggiore per le donne e condiziona il successo di un trattamento FIV-ICSI.
Secondo i dati della Società Spagnola di Fertilità (SEF), i risultati dell'ICSI variano notevolmente in base all'età della donna:
Percentuale di Gravidanze (test positivo per trasferimento di embrioni):
- Donne <35 anni: tasso di successo vicino al 45,2%.
- Donne di 35-39 anni: il tasso di successo scende al 35,6% di gravidanze positive per trasferimento.
- Donne ≥40 anni: tasso di gravidanza del 22,5%.
Percentuale di Nascite (nascita di un bambino sano per trasferimento di embrioni):
- Donne <35 anni: 35,8% di parto.
- Donne 35-39 anni: 25,6% di parto.
- Donne ≥ 40 anni: 12,8% di parto.
Queste percentuali sono inferiori rispetto ai tassi di gravidanza, poiché purtroppo alcuni trattamenti terminano con l'aborto e il bambino non può essere avuto.
Qualità dei Gameti e Riserva Ovarica
La qualità e la quantità dei gameti (maschili e femminili) prodotti sono fattori cruciali. Per gli ovociti, la loro maturazione e l'assenza di anomalie cromosomiche sono vitali. Per gli spermatozoi, la mobilità, la morfologia e il numero sono altrettanto importanti. L'ormone antimulleriano (AMH) non è un fattore diretto, ma influisce sul tasso di gravidanza cumulativo. Avere un AMH inferiore non significa avere una percentuale di successo inferiore per un singolo tentativo di FIVET, ma avere un'alta AMH rende più facile avere un tasso di gravidanza cumulativo più alto, cioè dopo il trasferimento di tutti gli embrioni congelati che sono stati generati da un ciclo di FIVET.
L’infertilità maschile è un problema assai più comune di quanto si pensi ed è spesso sottovalutato, poiché di frequente erroneamente confuso con la “potenza sessuale” ovvero la capacità di avere rapporti. Solo dopo l’analisi del liquido seminale (spermiogramma) l’uomo scopre eventualmente di avere una compromissione della qualità degli spermatozoi.
Condizioni Uterine e Recettività Endometriale
La presenza di anomalie uterine, come fibromi, polipi o altre malformazioni che ostacolano l'impianto dell'embrione, può influenzare negativamente il successo. Anche la recettività endometriale e uterina è strettamente correlata alla fisiopatologia della donna. L’inseminazione intrauterina, ad esempio, si applica solo in coppie selezionate per età, che non presentino infertilità maschile grave e/o infertilità tubarica.
Fattori Ambientali e Stile di Vita
Lo stile di vita ha un peso determinante. I pazienti che fumano hanno tassi di gravidanza peggiori rispetto ai non fumatori. Il sovrappeso è stato riscontrato come un fattore che influenza negativamente il tasso di gestazione. Ci sono numerosi studi che indicano che i pazienti con una dieta mediterranea hanno un risultato migliore nei cicli di FIVET. Inoltre, è stato dimostrato che un moderato esercizio fisico migliora i risultati della FIVET. L’inquinamento ambientale e l’esposizione a fattori di rischio lavorativi hanno sicuramente un peso determinante sulla qualità degli spermatozoi.
Competenza del Centro e Qualità del Laboratorio
L'esperienza e la competenza dello specialista che esegue la procedura sono cruciali, così come le condizioni ottimali in laboratorio e nell'incubatrice. Presso cliniche specializzate, si mettono a disposizione le migliori competenze cliniche e le più avanzate tecnologie di laboratorio al fine di massimizzare il tasso di successo. È consigliabile rivolgersi a centri di PMA accreditati e con esperienza comprovata. In Italia, il Registro Nazionale della Procreazione Medicalmente Assistita, gestito dall’Istituto Superiore di Sanità, raccoglie e pubblica annualmente i dati relativi ai trattamenti di PMA effettuati nel paese, e consultare questi dati può aiutare a scegliere un centro con buone percentuali di successo.
Diagnosi Genetica Preimpianto (DGP)
Il tasso di successo di un ICSI con DGP è stato del 48,4% in termini di gravidanza clinica per trasferimento, secondo il Registro SEF 2016. Questa percentuale varia a seconda dell'indicazione della DGP, che può essere dovuta all'età materna avanzata (la più frequente, il 43,5% dei cicli iniziati con la DGP), alle malattie molecolari, alle malattie citogenetiche, agli aborti spontanei ripetuti, al fallimento dell'impianto o ad altri fattori.
Successo al Primo Tentativo e Probabilità Cumulativa
Il successo di un trattamento di fertilità con ICSI dipende da molti fattori, soprattutto dall'età materna. Una donna che non ha la riserva ovarica molto colpita e riesce a recuperare circa 8 ovuli nel ciclo, ha un tasso di gravidanza del 35% per ogni trasferimento di embrioni e un tasso di natalità del 26% dopo un primo tentativo.
Le percentuali di successo al primo tentativo, infatti, variano in base ai fattori sopra menzionati. È importante notare come questi dati si riferiscano alla probabilità di gravidanza per ciclo e non a quella cumulativa, che aumenta di volta in volta. Tutti gli studi effettuati in tal senso mostrano che la probabilità di successo aumenta effettuando più tentativi, ovvero più trasferimenti embrionari. Dopo tre cicli, la possibilità di successo può arrivare anche all’80%. Questo perché a mano a mano si possono ottenere maggiori informazioni sulla problematica e sulla diagnosi e al contempo optare per un protocollo diverso, se necessario. Ovviamente una coppia che si appresta ad una FIVET desidera sapere quante possibilità ha di riuscire a raggiungere il sogno di genitorialità al primo tentativo. È lecito, poiché ci sono molte aspettative, costi economici ed emotivi, e del tempo che passa. Si teme di non riuscire e soprattutto di trascinare questo percorso per molti anni. Fortunatamente le cose stanno cambiando in positivo, grazie a nuove acquisizioni scientifiche e a tecnologie sempre più sofisticate, ma ancora tale procedura non rappresenta una garanzia di successo per tutti e soprattutto non la prima volta che la si tenta.
Ottimizzazione delle Probabilità di Successo e Decisioni Cruciali
Per massimizzare le probabilità di un esito positivo, è fondamentale un approccio olistico e personalizzato.
Strategie per Massimizzare il Successo
Il percorso per ottenere una gravidanza è spesso come un puzzle: solo associando con attenzione i vari “pezzi” si può ottenere il risultato voluto. Ci sono alcuni fattori che possono determinare il successo di una FIVET/ICSI al primo tentativo.
- Ottenere una buona risposta ovarica: Come precedentemente descritto, questo si ottiene inibendo gli ormoni del ciclo precedente e utilizzando una combinazione di gonadotropine ricombinanti e naturali. Al momento del pick-up, è cruciale controllare il livello del progesterone; se questo si fosse alzato nel sangue, potrebbe influenzare negativamente l’impianto dell’embrione nell’utero. In questi casi, si procederà a un congelamento elettivo degli embrioni.
- Ottimale organizzazione del laboratorio: È importante rispettare i tempi di fertilizzazione in laboratorio, ma anche non raccogliere con troppo anticipo il liquido seminale per evitare danni agli spermatozoi. Un laboratorio ben organizzato eviterà un numero eccessivo di pick-up giornalieri e continue aperture/chiusure degli incubatori, che possono causare squilibri di temperature, umidità e ossigeno, fattori determinanti per il risultato. La presenza di attrezzature e tecnologie all'avanguardia nel laboratorio IVF è fondamentale per garantire che gli embrioni si sviluppino e siano selezionati in condizioni ottimali.
- Decisione sul trasferimento a fresco o crioconservato: È importante, se non fondamentale, la decisione se trasferire o meno gli embrioni a fresco. Se vi è una qualche possibilità che l’endometrio sia stato alterato dalla stimolazione ormonale, è opportuno procedere al congelamento degli embrioni. Il congelamento degli embrioni non ne danneggia la loro funzionalità, come dimostrato da molti lavori scientifici per anni. In compenso, permette di preparare, nei mesi successivi al pick-up, l’endometrio in modo ottimale, evitando altri dosaggi ormonali inevitabili durante la stimolazione ovarica. Bisogna anche ricordare che l’uso di farmaci come il Fertipeptil® o Decapeptyl®, utilizzati al momento dell’induzione dell’ovulazione, potrebbe ridurre lievemente la frequenza di gravidanze in quel ciclo. In questi casi, si procede sempre a un congelamento completo degli embrioni e non si procede mai con il transfer a fresco.
- Salute dell'ambiente uterino: Un altro aspetto fondamentale è essere certi che non ci sia una situazione infiammatoria all’interno dell’utero. Questa, nella maggior parte delle volte, è completamente asintomatica, ma può essere favorita in pazienti che soffrono di vaginiti ricorrenti, o hanno fatto recentemente manovre all’interno dell’utero, come per esempio raschiamenti. In questi casi, si tende a utilizzare ampiamente l’isteroscopia, non per la ricerca di polipi o fibromi, che dovrebbero già essere stati individuati con l’ecografia, ma per la valutazione specifica dell’aspetto della mucosa. In tali situazioni, è opportuno effettuare una terapia antibiotica e un tentativo di ricolonizzazione dell’ambiente uterino con dei batteri specifici, che si trovano nell’utero “normale” (non nella vagina, che è un ambiente diverso, per quanto in comunicazione, con l’utero). L’attenzione al microbioma uterino è probabilmente una delle strade future più promettenti della riproduzione assistita.
Il Numero di Tentativi e il Supporto
Perché tre tentativi di FIVET-ICSI? Perché in tre tentativi una coppia si “gioca” le maggiori chance di gravidanza. Al quarto tentativo si hanno meno chance di riuscire a rimanere incinte rispetto ai tentativi precedenti. Questo non vuol dire che non valga la pena di fare un quarto/quinto tentativo, ma che questa opzione va valutata con attenzione, analizzando bene i cicli precedenti e cercando di capire quali possano essere le cause del fallimento (e se vi sia una possibile soluzione). Questa è la ragione per la quale vengono offerti gratuitamente dal Sistema Sanitario Nazionale i farmaci (con il famoso Piano terapeutico NOTA 74). Tre tentativi sono un ragionevole numero per avere un esito positivo, anche se è difficile affrontare questo tema in modo generico. Solo studiando bene la “storia” di quella coppia si può capire se valga o meno di fare uno più ulteriori tentativi oltre i tre.
Il supporto psicologico mirato, sia individuale che di coppia, può essere di grande aiuto per gestire le emozioni e prendere decisioni informate riguardo ai passi successivi, poiché il percorso di PMA è anche un intenso percorso emotivo di coppia, che non può prescindere dall’eventualità di un esito negativo. Non esiste un trattamento di PMA migliore degli altri per tutti; la diagnosi approfondita deve suggerire il percorso più appropriato.