ICSI: Informazioni Dettagliate sul Primo Tentativo e oltre la Procreazione Medicalmente Assistita

La ricerca di una gravidanza è un percorso naturale per molte coppie, ma non sempre avviene spontaneamente. Quando sorgono difficoltà nel concepimento, la procreazione medicalmente assistita (PMA) offre un ventaglio di soluzioni per aiutare le coppie che desiderano un figlio, ma non riescono spontaneamente a intraprendere una gravidanza. Questa branca della medicina si avvale di diverse tecniche, che possono essere semplici o complesse, e che comportano la manipolazione di gameti femminili (ovociti), maschili (spermatozoi) o embrioni.

Tra le metodiche di primo livello rientrano la stimolazione ormonale, il monitoraggio ecografico dell'ovulazione della donna e l'inseminazione intrauterina (IUI). Quest'ultima è caratterizzata dal fatto che la fecondazione si realizza direttamente all'interno dell'apparato genitale femminile. I trattamenti complessi di secondo e terzo livello prevedono, invece, che la fecondazione avvenga dapprima in vitro e comprendono la FIVET (fecondazione in vitro con trasferimento di embrioni), la ICSI e la GIFT (trasferimento intratubarico di gameti).

Cos'è la ICSI: Definizione e Ruolo nella PMA

L'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi, abbreviata in ICSI, è una delle fasi di un trattamento di fecondazione in vitro (FIVET). L'acronimo ICSI, dall’inglese Intracytoplasmic Sperm Injection, indica appunto l’iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi. Questa tecnica è una metodica di fecondazione assistita che mira a favorire l’incontro tra il gamete maschile (spermatozoo) e quello femminile (ovocita) in modo estremamente mirato. A differenza della FIVET, in cui i gameti vengono messi in coltura insieme, in una provetta, lasciando che la fecondazione avvenga in modo naturale, nella pratica ICSI, i gameti (ovocita e spermatozoo) si incontrano all'esterno del corpo della donna, quindi la fecondazione e la formazione di uno o più embrioni avvengono “in provetta” (più precisamente, su una piastra di coltura), anziché all'interno delle tube di Falloppio della paziente.

La differenza sostanziale con la FIV convenzionale sta nel modo in cui la fecondazione avviene una volta che gli ovuli e lo sperma sono stati ottenuti in laboratorio. La fecondazione ICSI si basa sulla micromanipolazione degli spermatozoi, aumentando così le probabilità di fecondazione nei casi in cui la qualità o la motilità degli spermatozoi risulti compromessa. L’obiettivo è superare le barriere naturali che lo spermatozoo potrebbe non riuscire ad attraversare autonomamente, consentendo una fecondazione altrimenti impossibile o estremamente improbabile. Oggi, circa il 90% dei trattamenti di FIVET utilizzano questa tecnica, sebbene la tecnica convenzionale della FIV abbia tassi di gravidanza simili a quelli dell'ICSI.

Quando è Indicata la ICSI: Criteri e Condizioni

Il ricorso all'ICSI è previsto solo dopo che il medico specialista del centro PMA ha escluso la possibilità di un concepimento naturale. La procedura adottata è scelta, di solito, in base alla causa di infertilità presentata dalla coppia. Se le condizioni riscontrate non possono essere gestite con altri interventi farmacologici e/o chirurgici adeguati, quindi se la procreazione è impossibile o comunque la probabilità di iniziare una gravidanza è remota (come nel caso, ad esempio, di tube non pervie o danneggiate, sperma con valori deficitari ecc.), i medici indicano il ricorso alla procreazione medicalmente assistita.

Questa tecnica è indicata, in particolar modo, nei casi in cui è presente un'infertilità maschile severa. L'ICSI consente, infatti, di superare le difficoltà di fecondazione, in quanto un singolo spermatozoo viene inserito direttamente all'interno del citoplasma dell'ovocita. La ICSI viene utilizzata principalmente nei casi di infertilità maschile severa, cioè quando la qualità del liquido seminale - in termini di concentrazione, motilità o morfologia degli spermatozoi - è insufficiente a garantire la fecondazione con tecniche convenzionali come la FIVET. Anche in caso di azoospermia, la tecnica può essere eseguita utilizzando i gameti presenti nei testicoli o nell'epididimo, da dove vengono prelevati per aspirazione o con microchirurgia (simile ad una biopsia). L'unica condizione necessaria per l'applicazione dell'ICSI è, infatti, che gli spermatozoi siano vitali. È consigliabile l’ICSI anche in caso di fattore maschile severo, cicli FIVET non riusciti o necessità di prelievo chirurgico degli spermatozoi.

Altre condizioni che possono portare all'indicazione per l'ICSI includono:

• Fattori tubarici: le tube di Falloppio (i due canali che collegano le ovaie all'utero) possono risultare ostruite o danneggiate per vari motivi; ciò ostacola il concepimento (cioè l'incontro del liquido seminale con la cellula uovo) o la discesa dell'ovocita fecondato nell'utero per l'impianto. Se non gestibili con altri interventi, possono rendere necessaria la PMA complessa.
• Sterilità inspiegata: cioè cui non si riesce ad attribuire una causa accertata, se il trattamento precedente (es. IUI) non ha avuto successo.
• Compromissione della funzionalità ovarica: a seguito di terapie farmacologiche, rendendo necessaria la stimolazione e il controllo in vitro.

La ICSI omologa si riferisce alla procedura di fecondazione assistita eseguita impiegando i gameti della stessa coppia. Ciò significa che sia gli ovociti sia gli spermatozoi appartengono ai partner che desiderano ottenere la gravidanza. La ICSI omologa è la scelta più comune in presenza di scarsa qualità seminale. La ICSI eterologa prevede, invece, l’impiego di donatori esterni alla coppia di gameti donati esternamente da soggetti diversi dai futuri genitori.

Il Percorso Diagnostico Preliminare

Prima di intraprendere un ciclo di ICSI, è fondamentale un accurato percorso diagnostico. Innanzitutto, il medico incontra i due pazienti e redige un'anamnesi sulla base della loro storia clinica, quindi stabilisce se sussistono fattori che influiscono sulla fertilità. In base al profilo della coppia, lo specialista del centro PMA può consigliare esami specifici per escludere la presenza di disfunzioni ormonali, patologie a carico di utero e tube, anomalie del liquido seminale e così via.

Tra gli esami diagnostici principali vi sono:

• Dosaggio ormonale: si eseguono dei prelievi di sangue per valutare la secrezione degli ormoni associata alla crescita dei follicoli nell'ovaio.
• Spermiocoltura: analisi dello sperma per valutare la presenza di agenti infettivi negli organi genitali.
• Ricerca di agenti infettivi: sia nella donna che nell'uomo, per escludere patologie che possano compromettere il successo del trattamento.
• Esami per la salute uterina: come l'ecografia e, se necessario, l'isteroscopia per escludere anomalie uterine come fibromi, polipi o altre malformazioni che ostacolano l’impianto dell’embrione. È importante essere certi che non ci sia una situazione infiammatoria all’interno dell’utero. Questa, nella maggior parte delle volte, è completamente asintomatica, ma può essere favorita in pazienti che soffrono di vaginiti ricorrenti, o hanno fatto recentemente manovre all’interno dell’utero, come per esempio raschiamenti. In questi casi si tende ad utilizzare ampiamente l’isteroscopia, non per la ricerca di polipi o fibromi, ma per la valutazione specifica dell’aspetto della mucosa. L'attenzione al microbioma uterino è probabilmente una delle strade future più promettenti della riproduzione assistita.

Le Fasi del Trattamento ICSI: Un Processo Dettagliato

La metodica ICSI prevede generalmente una serie di passaggi ben definiti che avvengono sotto lo stretto controllo di specialisti.

Stimolazione Ovarica Controllata

La stimolazione ovarica consiste nella somministrazione di farmaci ormonali in modo che diversi follicoli ovarici possano maturare contemporaneamente. L'obiettivo è produrre più ovociti, cioè con l'induzione della crescita follicolare con produzione contemporanea di più gameti femminili mediante la somministrazione di farmaci (dosaggi giornalieri). In questo modo sarà possibile ottenere un numero maggiore di ovuli per fecondarli in laboratorio e aumentare le possibilità di gravidanza. Inoltre, grazie alla stimolazione ovarica, il ciclo mestruale della donna viene controllato e viene impedita l'ovulazione spontanea, che causerebbe il fallimento del ciclo FIV-ICSI. I farmaci più comuni utilizzati sono le Gonadotropine (FSH, LH o combinazioni) e farmaci per prevenire l’ovulazione spontanea.

Prima di iniziare la stimolazione ovarica, è comune prescrivere la pillola anticoncezionale alle pazienti per sincronizzare il ciclo mestruale. A seconda della durata della stimolazione ovarica, ci sono due protocolli di base:

• Protocollo lungo: inizia prima delle mestruazioni con gli scatti dei farmaci agonisti di GnRH, che servono a rallentare l'ipofisi e a prevenire la secrezione di ormoni endogeni. Una volta arrivato il ciclo, le punture anteriori vengono combinate con le punture di gonadotropina per avviare lo sviluppo follicolare multiplo.
• Protocollo breve: il numero di punture è ridotto, poiché la stimolazione della gonadotropina inizia dopo l'arrivo delle mestruazioni. L'ottavo giorno del ciclo, le punture vengono avviate con gli antagonisti di GnRH per fare il freno pituitario.

Negli ultimi anni si è registrata una tendenza alla semplificazione dei protocolli di stimolazione ovarica controllata dalla moltitudine di vantaggi che offre. La fase di somministrazione delle gonadotropine (FSH) dura di solito circa 6-10 giorni. Durante questo tempo, il paziente dovrà passare al controllo ecografico circa 2 o 3 volte per controllare la crescita follicolare e si eseguono prelievi di sangue per valutare la secrezione degli ormoni associata alla crescita dei follicoli nell'ovaio.

Prelievo Ovocitario (Pick-up)

Dopo aver stimolato l'ovaio a produrre più follicoli, si esegue il prelievo degli ovociti (pick-up) con un intervento per via transvaginale, in anestesia locale e/o sedazione profonda. Circa 30-34 ore prima della puntura ovarica, la paziente deve essere sottoposta ad un'iniezione dell'ormone hCG per innescare l'ovulazione e indurre la maturazione finale delle uova. La puntura follicolare consiste nell'aspirazione del liquido contenuto nei follicoli ovarici per estrarre le uova mature attraverso una puntura vaginale guidata da ultrasuoni. Si tratta di una semplice operazione che dura circa 30 minuti e che viene eseguita in sala operatoria in anestesia, in modo che il paziente non senta dolore. Nella tecnica ICSI, la procedura di puntura e aspirazione dura in media dai 5 ai 15 minuti, a seconda del numero di follicoli presenti. Il liquido follicolare viene analizzato al microscopio per isolare gli ovociti, che vengono trasferiti in uno speciale liquido di coltura e conservati in un incubatore.

Raccolta e Preparazione del Campione Seminale

Mentre la donna si sottopone alla puntura follicolare, l'uomo deve lasciare un campione di sperma in laboratorio raccolto con la masturbazione, a meno che non si tratti di sperma congelato o di sperma di un donatore. Lo sperma viene raccolto per masturbazione dopo 2-3 giorni di astinenza eiaculatoria, nello stesso giorno del prelievo degli ovociti. In certi casi, la raccolta dei gameti maschili viene eseguita per via percutanea o biopsia testicolare. Al contempo, si effettua la preparazione del campione seminale, con selezione degli spermatozoi mobili e vitali. Per la preparazione del campione seminale è necessario l'capacitazione degli spermatozoi: il plasma seminale viene rimosso e lo sperma di altissima qualità viene concentrato in un nuovo mezzo di coltura. L'obiettivo è quello di ottenere un campione di sperma mobile progressivo (PMSC) di circa un milione per millilitro. In caso di fattore maschile grave, è possibile ottenere un numero inferiore di spermatozoi di qualità inferiore. Anche se è più complicato, l'ICSI può essere fatto anche in queste condizioni, poiché per l'iniezione sono necessari solo tanti spermatozoi vivi quanti sono gli ovuli.

Decumulo degli Ovociti

Questa fase del processo FIV-ICSI consiste nella rimozione dello strato di cellule del cumulo che circonda l'ovulo maturo. Per effettuare la decumulazione degli ovociti è necessario attendere qualche ora dopo la puntura follicolare perché l'ovulo subisce la maturazione finale durante questo tempo di riposo. Esistono due tecniche principali:

• Decumulazione chimica: viene utilizzato un mezzo con ialuronidasi, un enzima che degrada l'acido ialuronico che lega le cellule granulose.
• Decumulo meccanico: l'ovulo viene fatto passare attraverso pipette di diverso calibro, fino al completo distacco di tutte le cellule che lo circondano.In genere, i protocolli di laboratorio combinano entrambi i metodi per decumulare le uova in modo più efficace. Dopo la decumulazione, è necessario controllare se le uova sono mature per poter eseguire l'ICSI, visualizzando il corpuscolo polare nello spazio perivitellino degli ovuli. La decumulazione degli ovuli, nota anche come denudazione, è un passo necessario prima di fare l'iniezione intracitoplasmatica dello sperma.

La Fecondazione in Laboratorio: L'Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo

Si procede, quindi, all'unione e alla coltura extracorporea dei gameti. Il modo di fecondare gli ovuli è ciò che differenzia la tecnica ICSI dalla FIV convenzionale. L'ICSI prevede l'iniezione di sperma direttamente nel citoplasma dell'ovulo. Per fare ciò, si seguono attentamente i seguenti passi:

1. Preparazione iniziale: le pipette di mantenimento e di microiniezione (ICSI) sono posizionate su un microscopio rovesciato. La piastra ICSI viene quindi preparata con gocce di terreno di coltura in cui gli ovuli saranno posizionati da un lato e gli spermatozoi dall'altro.
2. Selezione dello spermatozoo: il campione di sperma viene osservato alla ricerca della migliore qualità e, una volta selezionato, deve essere immobilizzato con un rapido movimento della pipetta ICSI per rompere la coda. Lo sperma viene poi aspirato con questa stessa pipetta. È possibile effettuare un'iniezione intracitoplasmatica lenta di sperma, l'importante è assicurarsi che gli spermatozoi siano vivi.
3. Orientamento dell’ovulo: per non danneggiare le strutture interne dell'ovulo con l'iniezione, l'ovulo viene posto rivolto verso l'alto con il suo corpuscolo polare e viene tenuto dalla pipetta di tenuta in modo che non si muova.
4. Iniezione intracitoplasmatica dello sperma: l'ovulo viene delicatamente premuto con la pipetta di iniezione per passare attraverso la zona pellucida e la membrana interna. Una volta all'interno dell'ovulo, un po' di citoplasma viene succhiato fino a quando non entra in contatto con lo sperma, e poi viene delicatamente introdotto all'interno dell'ovulo. Questo singolo spermatozoo viene iniettato delicatamente all’interno dell’ovocita, superando tutte le barriere che lo spermatozoo dovrebbe attraversare spontaneamente (corona radiata, zona pellucida, membrana ovocitaria).
5. Valutazione finale: il tipo di rottura dell'ovulo fornisce informazioni sulla qualità dell'ovulo e può condizionarne l'ulteriore sviluppo. È necessario valutare il tipo di rottura, che può essere per pressione o per aspirazione.

Una volta completato l'intero processo ICSI, è importante notare anche le caratteristiche morfologiche delle uova: corpuscolo polare, citoplasma, spazio perivitellino, zona pellucida, ecc. Infine, le uova vengono conservate in piastre di coltura nell'incubatrice, in attesa di valutare se la fecondazione si è verificata. Questo avviene dopo circa 24 ore.

Coltura Embrionaria

Il prodotto di tale operazione viene posto su delle piastre speciali con dei mezzi di coltura che danno il nutrimento alle cellule, all'interno di incubatori. Questa fase è molto delicata e avviene sotto lo stretto controllo di biologi ed embriologi, i quali monitorano tutti i processi di divisione cellulare che porteranno alla formazione dell'embrione. Dopo la fecondazione e durante tutto lo sviluppo embrionale, è necessario valutare le caratteristiche morfocinetiche degli embrioni con l'obiettivo di trasferire quelli di migliore qualità e con una maggiore possibilità di impianto.

Come per la FIVET, 16-18 ore dopo l'inseminazione si verifica l'avvenuta fecondazione, cioè la formazione dello zigote, dove si possono osservare i due pronuclei (quello maschile e femminile). A seconda dello stadio di sviluppo in cui si trova l'embrione, alcuni parametri saranno valutati:

• Zigoti: vengono valutati circa 18 ore dopo la fecondazione per vedere se i due corpuscoli polari e i due pronuclei sono apparsi, il che indica che la fecondazione ha avuto successo.
• Embrioni di 2-3 giorni: l'embrione si è già diviso e quindi si valuta il numero di cellule, la loro simmetria, la frammentazione, la multinucleazione, i vacuoli, ecc.
• Blastocisti da 5-6 giorni: in questa fase, l'embrione è già costituito da una moltitudine di cellule che formano la massa cellulare interna e il trofoectoderma. Si valuta anche il grado di espansione delle blastocisti e se hanno iniziato ad uscire dalla zona pellucida, che è nota come hatching.

La diagnosi genetica preimpianto o PGT consiste nell'analisi genetica di una cellula dell'embrione per scoprire se soffre di un'alterazione genetica. Questa biopsia cellulare viene normalmente effettuata 3 giorni dopo l'ICSI quando l'embrione ha circa 8 cellule. Tuttavia, è anche possibile fare la PGT con blastocisti, biopsiando diverse cellule del suo trofoectoderma.

Trasferimento degli Embrioni

Dopo 48-72 ore, vengono selezionati da 1 a 3 embrioni e si prosegue con il trasferimento degli stessi nell'utero. Tenendo conto delle caratteristiche del trattamento e del numero di embrioni ottenuti, il trasferimento di embrioni può essere effettuato il giorno 3 o il giorno 5. A questo scopo, l'embrione o gli embrioni della migliore qualità saranno selezionati in base ai parametri discussi.

Prima del trasferimento dell'embrione, la donna deve aver ricevuto estrogeni e progesterone per un preparazione endometriale ottimale. Il campione viene introdotto in un catetere di plastica sottile e canalizzato dal ginecologo fino all'estremità dell'utero. La procedura di trasferimento embrionale è molto semplice e non richiede l'anestesia. L'embrione selezionato viene dapprima prelevato con un sottile catetere e poi introdotto nell'utero attraverso la vagina della donna. Grazie all'ecografia che viene eseguita contemporaneamente, è possibile vedere come l'embrione viene lasciato nella parte inferiore dell'utero in modo che l'impianto possa avvenire. Una volta che l'embrione è depositato nell'utero della donna, il personale del laboratorio controllerà la cannula al microscopio. Il riposo a letto, dopo il transfer, è del tutto inutile, in quanto molti lavori scientifici hanno mostrato che il riposo, o l’attività fisica non hanno alcuna influenza sull'impianto embrionale.

Nei limiti delle normative vigenti, gli embrioni non trasferiti sono congelati nell'azoto liquido, quindi vengono immagazzinati nella banca dei campioni. La legislazione italiana (Legge 40/2004, successivamente modificata dalle sentenze della Corte Costituzionale) tende a non produrre un numero eccessivo di embrioni, e a trasferirne un numero che minimizzi il rischio di gravidanze multiple. In genere, si trasferiscono 1 o 2 embrioni alla volta, a seconda dell’età della paziente e della qualità embrionaria. Il rischio di gemellarità dipende dal numero di embrioni trasferiti, non dalla tecnica in sé.

Crioconservazione degli Embrioni (Vitrification)

Nella maggior parte dei cicli di FIVET rimarranno embrioni in eccesso dopo il trasferimento di embrioni. Gli embrioni che non vengono trasferiti al primo tentativo vengono vitrificati per un uso futuro, o perché il primo trasferimento non ha avuto successo, o per avere un secondo figlio in futuro. Per poter vitrificare gli embrioni, essi devono essere di buona o media qualità, in modo da garantire la sopravvivenza degli embrioni dopo la devitrificazione. Un'altra opzione per gli embrioni in eccesso sarebbe quella di donarli ad altri pazienti o alla ricerca.

Il Primo Tentativo di ICSI: Aspettative e Fattori di Successo

Le percentuali di successo della FIVET al primo tentativo, infatti, variano in base a diversi fattori. La tecnica ICSI è associata a un'alta percentuale di fecondazione con formazione di embrioni (allo spermatozoo si risparmia l'attraversamento della membrana pellucida) e ha buon successo in presenza di infertilità maschile grave. Anche la percentuale di successo della gravidanza è buona (in linea generale, si stima che sia del 20% circa per ciclo). Il risultato positivo della FIVET (o della ICSI) al primo tentativo dipende da moltissimi fattori.

I principali fattori favorevoli includono:

1. L’età della donna: è il fattore più determinante, con una drastica riduzione della fertilità e un aumento dei rischi ostetrici dopo i 45 anni, soprattutto con ovociti propri.
2. Precedente gravidanza: se vi è stata, o meno, una precedente gravidanza (anche un aborto), può influenzare le probabilità.
3. Qualità ovocitaria e seminale: problemi di qualità degli ovociti o degli spermatozoi possono ridurre le possibilità.
4. Risposta ovarica: ottenere una buona risposta ovarica è cruciale. Per fare questo si utilizzano varie tecniche, cercando di inibire gli ormoni del ciclo precedente con una pillola contraccettiva, il che permette di stimolare le ovaie da uno stato “di riposo” senza influenza dell’ovulazione del mese precedente. Spesso si usano due tipi di gonadotropine assieme in modo di avere sia una stimolazione con gonadotropina ricombinante che con gonadotropina naturale, per intercettare anche quelle pazienti che, per ragioni di anomalie recettoriali, rispondono solo a una di queste.
5. Salute uterina: assenza di patologie uterine (utero setto, fibromi, polipi ecc.) o situazioni infiammatorie all’interno dell’utero.
6. Qualità del laboratorio e competenza specialistica: condizioni ottimali in laboratorio e nell'incubatrice, insieme all'esperienza e competenza dello specialista che esegue la procedura, sono fondamentali.
7. Preparazione dell'endometrio: al momento del pick up, se il livello del progesterone si fosse alzato nel sangue, potrebbe influenzare l’impianto dell’embrione nell’utero. In questo caso si procede a un congelamento elettivo degli embrioni. È importante la decisione se trasferire o meno gli embrioni a fresco. Se vi è una qualche possibilità che l’endometrio sia stato alterato dalla stimolazione ormonale, è opportuno procedere al congelamento degli embrioni. Il congelamento non ne danneggia la loro funzionalità e permette di preparare l’endometrio in modo ottimale nei mesi successivi al pick-up.
8. Tempistiche di laboratorio: è importante rispettare tempi di fertilizzazione in laboratorio, ma anche non raccogliere con troppo anticipo il liquido seminale per evitare danni agli spermatozoi che magari non vengono utilizzati immediatamente. L’organizzazione del laboratorio, il quale eviterà un numero eccessivo di pick up giornalieri e continue aperture/chiusure degli incubatori, con relativo squilibrio delle temperature, dell’umidità e dell’ossigeno, è un fattore determinante per il risultato.

Tassi di Successo della ICSI: Statistiche e Variabili

Per misurare il successo dell'ICSI si possono considerare diverse percentuali, come il tasso di gestazione o il tasso di consegna. La cosa più importante è ottenere la nascita di un bambino sano, poiché ci sono molte gravidanze che non arrivano a termine. In generale, la probabilità di gravidanza è intorno, in generale, senza tener conto dell’età, al 30% (con punte di 50% in alcuni centri), per le pazienti con meno di 40 anni.

I risultati dell'ICSI variano molto quando si tiene conto dell'età della donna. La Società Spagnola di Fertilità (SEF) differenzia 3 fasce di età per indicare le percentuali di successo di ogni trattamento di fertilità:

Percentuale di gravidanze per trasferimento embrionale:

• Donne <35 anni: tasso di successo vicino al 45,2%. Al primo tentativo, se la donna ha un’età inferiore ai 35 anni, spesso ci si può attendere un tasso di gravidanza clinica del 40% o più.
• Donne di 35-39 anni: il tasso di successo scende al 35,6% di gravidanze positive per trasferimento.
• Donne ≥40 anni: tasso di gravidanza del 22,5%.Il tasso di successo nelle donne di età superiore ai 43 anni è inferiore al 5%.

Percentuale di nascite per trasferimento embrionale:

• Donne <35 anni: 35,8% di parto per trasferimento di embrioni.
• Donne 35-39 anni: 25,6% di parto per trasferimento di embrioni.
• Donne ≥ 40 anni: 12,8% di parto per trasferimento di embrioni.

Queste percentuali sono inferiori rispetto ai tassi di gravidanza, in quanto alcuni trattamenti terminano con l'aborto e il bambino non può essere avuto. Tuttavia, studi pubblicati su riviste internazionali evidenziano che le probabilità cumulative di successo crescono proseguendo i cicli. Dopo tre cicli, la possibilità di successo può arrivare anche all’80%. La percentuale di gravidanza in un primo ciclo di fecondazione in vitro con ovociti propri è stata del 37%. Tra le pazienti che non hanno ottenuto la gravidanza, alcune hanno tentato un secondo ciclo, ottenendo una probabilità cumulativa del 77,5%. Con ovociti donati, la percentuale di gravidanza in un primo ciclo è stata del 49,5%, e con un secondo ciclo si è ottenuta una probabilità cumulativa dell’87,7%. In conclusione, il 92,6% delle pazienti che hanno effettuato fino a 3 tentativi di FIV-ICSI con i propri ovociti sono riuscite a rimanere incinte.

Le percentuali di successo possono aumentare con il secondo tentativo, poiché il team medico dispone di dati aggiuntivi sull’esito del primo ciclo e può ottimizzare la strategia. Teoricamente, non esiste un numero massimo di cicli ICSI stabilito per legge, ma viene valutato caso per caso e in base alla strategia adottata. Tre tentativi sono un ragionevole numero per avere un esito positivo. Questo non vuol dire che non valga la pena di fare un quarto/quinto tentativo. Vuol dire, però, che questa opzione va valutata con attenzione, analizzando bene i cicli precedenti e cercando di capire quali possano essere le cause del fallimento (e se vi sia una possibile soluzione).

Altri fattori che influenzano il successo includono:

• Ormone antimulleriano (AMH): non è un fattore diretto, ma influisce sul tasso di gravidanza cumulativo. Avere un AMH inferiore non significa avere una percentuale di successo inferiore per un singolo tentativo di FIVET. Avere un'alta AMH rende più facile avere un tasso di gravidanza cumulativo più alto.
• Tossici: i pazienti che fumano hanno tassi di gravidanza peggiori rispetto ai non fumatori.
• Peso: il sovrappeso è stato trovato essere un fattore che influenza negativamente il tasso di gestazione.
• Dieta e esercizio fisico: numerosi studi indicano che i pazienti con una dieta mediterranea hanno un risultato migliore nei cicli di FIVET. Inoltre, è stato dimostrato che un moderato esercizio fisico migliora i risultati della FIVET. È consigliabile un’alimentazione equilibrata, con frutta, verdura, proteine nobili e carboidrati complessi.

Rischi e Considerazioni Etiche

Occorre segnalare una maggiore probabilità di gravidanze multiple, in quanto ai fini di aumentare la possibilità di dar luogo a un concepimento, durante la procedura ICSI, possono essere trasferiti all'interno dell'utero più embrioni. Una gravidanza multipla comporta dei rischi per la salute della madre e dei bambini, che hanno più probabilità di nascere prematuramente e di essere sottopeso al termine della gestazione. Per questo motivo, la legislazione italiana mira a minimizzare il rischio di gravidanze multiple, limitando il numero di embrioni trasferiti. Nonostante le preoccupazioni, i risultati dell'ICSI hanno dimostrato negli anni che i bambini nati con questa tecnica hanno un tasso di anomalie genetiche paragonabile a quello registrato nella popolazione normale.

Il percorso della PMA è anche un intenso percorso emotivo, di coppia, che non può prescindere dall’eventualità di un esito negativo. Per la maggior parte delle donne, un aborto rappresenta un lutto sia fisico che psicologico ed è normale aver bisogno di tempo per elaborare la perdita. È fondamentale discutere con il proprio medico per valutare la fattibilità e l’opportunità di ulteriori tentativi e, se necessario, ottenere un supporto psicologico mirato, sia individuale che di coppia.

Costi e Consigli per la Scelta del Centro

In generale, i costi della ICSI omologa possono variare dai 3.000 ai 4.500 euro. Tuttavia, il prezzo può aumentare in caso di esami preliminari o trattamenti aggiuntivi, come il test genetico preimpianto (PGT) o la crioconservazione degli ovociti. È lecito desiderare di conoscere le possibilità di successo al primo tentativo, poiché ci sono molte aspettative, costi economici, emotivi e del tempo che passa.

È consigliabile rivolgersi a centri di PMA accreditati e con esperienza comprovata. In Italia, il Registro Nazionale della Procreazione Medicalmente Assistita, gestito dall’Istituto Superiore di Sanità, raccoglie e pubblica annualmente i dati relativi ai trattamenti di PMA effettuati nel paese. Consultare questi dati può aiutare a scegliere un centro con buone percentuali di successo, che offra anche un approccio umanizzato.

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