Utero Bicorne e Gravidanza: Guida Completa alla Comprensione e Gestione di una Malformazione Congenita

L’utero bicorne è una anomalia dell'utero congenita, ossia presente fin dalla nascita. Si tratta di una delle anomalie dei dotti Mülleriani, insieme all'utero didelfo e l'utero setto. Il nome deriva dalla caratteristica conformazione del fondo e del corpo dell'utero. L'utero bicorne è un'anomalia uterina caratterizzata dalla presenza di due corni distinti anziché di un'unica cavità a forma di pera. Questa condizione si verifica durante lo sviluppo fetale quando i dotti di Müller, che formano l'apparato riproduttivo femminile, non si fondono completamente.

Comprendere l'utero bicorne è fondamentale per la salute delle donne, poiché può influire sulla fertilità, sull'esito della gravidanza e sulla salute riproduttiva in generale. L'utero bicorne è un tipo di malformazione uterina in cui l'utero è diviso in due corni, conferendogli un aspetto a forma di cuore. Questa condizione è classificata come anomalia dei dotti mülleriani ed è una delle anomalie uterine congenite più comuni.

Origine e patofisiologia dell'anomalia

Le malformazioni uterine, chiamate anche malformazioni mulleriane, si classificano a seconda del difetto verificatosi durante lo sviluppo di quest’organo nel periodo embrionale. L’utero si forma dallo sviluppo di due dotti laterali denominati dotti paramesonefrici (o dotti di Müller) che si uniscono. Posteriormente è necessario un riassorbimento del setto rimanente per ottenere quindi una cavità unica che diventerà la cavità endometriale. I dotti di Müller si formano all’interno dell’utero, le tube e il terzo superiore della vagina. Di conseguenza, le malformazioni uterine non devono necessariamente avere difetti nella formazione delle ovaie o dei 2/3 inferiori della vagina.

La causa di tali disturbi è tutt'ora sconosciuta, ma originano da un errore durante lo sviluppo nella vita embrionale. Poiché all'origine dell'utero bicorne c'è un interessamento dei dotti di Müller, i medici includono la suddetta malformazione uterina tra le cosiddette "anomalie dei dotti Mülleriani". A voler essere ancora più precisi, l'utero a cuore rappresenta l'anomalia Mülleriana di classe IV. Anche nell'embrione maschile sono presenti i dotti paramesonefrici, tuttavia questi regrediscono attorno all'11esima settimana di sviluppo, in quanto non subiscono le stesse stimolazioni estrogeniche che avvengono nell'embrione femminile.

L’utero bicorne ha una prevalenza dello 0,4% nella popolazione generale, del 1,1% nelle donne con problemi di infertilità, del 2,1% nelle donne che hanno sofferto un aborto e del 4,7% nelle donne con infertilità e aborto.

Sottotipi e conformazioni anatomiche

Esistono due possibili sottotipi di utero bicorne: il bicolle e l'unicolle. La differenza tra le due condizioni è molto semplice. Mentre nell'utero bicorne bicolle ci sono due canali cervicali, nell'utero unicolle ce n'è uno soltanto. Per quanto concerne le due biforcazioni, queste hanno un aspetto sovrapponibile. L’utero didelfo o doppio viene attualmente chiamato utero bicorne completo secondo l’ultima classificazione della Società Europea di Riproduzione (ESHRE) nel 2013 ed è causata da un difetto nella fusione dei dotti paramesonefrici.

L'utero bicorne, a differenza dell'utero settato, presenta una malformazione completa della struttura interna ed esterna, che interessa tutti e tre gli strati uterini: endometrio, miometrio e perimetrio. A seconda dell’estensione della piega centrale (grado di separazione tra le due cavità), l’utero bicorne può essere classificato come:

• Utero bicorne parziale
• Bicornuato completo
• Bicornuato settato

Diagnosi e metodologie di indagine

La diagnosi avviene spesso in modo casuale: molte donne portatrici, infatti, non presentano alcun sintomo e pertanto scoprono di esserne affette solo quando riscontrano problemi durante la gravidanza. La diagnosi di utero bicorne inizia in genere con una valutazione clinica approfondita, che include un'anamnesi dettagliata della paziente e un esame obiettivo.

I medici possono diagnosticare la condizione di utero bicorne tramite:

1. Sonoisterografia (o isterosonografia): un'ecografia ginecologica che mira a valutare l'interno della cavità uterina. Si serve di una particolare soluzione fisiologica sterile per distendere le cavità uterine e permettere una visualizzazione chiara tramite sonda transvaginale.
2. Isterosalpingografia: un test radiografico che, attraverso l'utilizzo dei raggi X e di un particolare liquido di contrasto, permette di valutare la morfologia della cavità uterina e delle tube di Falloppio. Sebbene sia stata usata frequentemente, non è possibile diagnosticare le malformazioni del contorno esterno dell’utero con questo tipo di analisi.
3. Risonanza Magnetica (RMN): un esame diagnostico indolore, che permette di visualizzare le strutture interne del corpo umano senza l'utilizzo di radiazioni ionizzanti. È accurata al 100% per analizzare la struttura interna ed esterna dell’utero.
4. Laparoscopia e Isteroscopia: per una diagnosi certa, è possibile effettuare contemporaneamente una isteroscopia e una laparoscopia. Quest'ultima è una procedura invasiva che, in anestesia generale, introduce una telecamera nell’addome per osservare direttamente l’utero.

Impatto sulla gravidanza e rischi associati

La conformazione dell’utero bicorne incide sulla capacità di una donna di portare a termine una gravidanza, per due motivi: la ridotta elasticità dell’utero, impossibilitato a espandersi a sufficienza, e lo spazio ristretto per il bambino, che affronterà impedimenti fisiologici alla sua crescita. Le conseguenze di una gravidanza con utero bicorne includono:

• Interruzione spontanea della gravidanza (aborto): Le donne con utero bicorne hanno un rischio di aborto che si aggira attorno al 20% dovuto a interruzioni del flusso sanguigno nella sacca gestazionale e ad anomalie dei recettori ormonali.
• Parto pretermine: Molto rischioso poiché aumenta la possibilità di problemi di salute nel neonato. Alcuni studi evidenziano che colpisce tra il 15 e il 25% delle donne con utero bicorne. Dal punto di vista patofisiologico, a indurre il parto prematuro è la mancanza, per il feto, di un adeguato spazio di crescita.
• Posizione errata del feto: Secondo alcune statistiche ciò avviene nel 40-50% delle gravidanze. I cattivi posizionamenti fetali più diffusi sono la posizione podalica (piedi verso l'uscita) e la posizione di traverso (spalla verso l'uscita).
• Deformità fetali: Purtroppo, accade alquanto frequentemente che, da madri con utero bicorne, nascano figli portatori di deformità o malformazioni più o meno gravi, in relazione alla limitata capacità di espansione dell'utero.

Trattamento e opzioni terapeutiche

Non è necessario sottoporre ad alcuna terapia una donna asintomatica. Qualora invece la patologia influisse sulla vita riproduttiva, potrebbe essere necessario un intervento di tipo chirurgico. Il primo tipo di chirurgia è la metroplastica di Strassman. Si tratta di un delicato intervento in laparoscopia che corregge la morfologia anomala dell'utero. Ciò è possibile attraverso la creazione di una cavità uterina in grado di accogliere e far sviluppare correttamente il feto. Attualmente, si pratica terapia combinata per via laparoscopica-isteroscopica. Tuttavia, non sempre questo intervento è raccomandato: attualmente non si consiglia di routine perché non è stato possibile dimostrare con nessun’analisi o studio un miglioramento delle condizioni cliniche superiore alla rinuncia ad effettuare il trattamento.

Alternativamente, le donne con utero bicorne e incompetenza cervicale che hanno avuto più aborti potrebbero ricorrere al cerchiaggio cervicale. Questo consiste nell'applicazione di una fettuccia di tessuto sintetico a livello del collo dell'utero, in modo da rinforzare la cervice uterina e aumentarne la continenza. Esistono due approcci:

• Approccio transvaginale: Il più praticato (circa il 95% dei casi), eseguito secondo le tecniche di McDonald o Shirodkar.
• Approccio transaddominale: Riservato a casi in cui l'approccio transvaginale non ha fornito i risultati sperati.

Gestione della fertilità e riproduzione assistita

Una donna con utero bicorne può rimanere incinta: il suo grado di fertilità è lo stesso delle donne con morfologia dell'utero fisiologica. Le probabilità di gravidanza dipendono principalmente dalla qualità embrionale e dai fattori riproduttivi associati, pertanto questa malformazione, di per sé, non rappresenta una controindicazione alla fecondazione in vitro (FIV). L’impianto in un utero bicorne dipende principalmente dalla forma e dallo spazio disponibile nella cavità in cui viene depositato l’embrione. È abituale eseguire una valutazione dettagliata mediante ecografia 3D per identificare quale parte dell’utero offra le migliori condizioni per trasferire l’embrione.

Il supporto alla gravidanza prevede un monitoraggio della crescita fetale e la considerazione di un parto programmato, se necessario. È importante che le donne con un utero bicorne consultino uno specialista della fertilità per discutere le opzioni migliori per il loro caso specifico. Secondo le raccomandazioni cliniche, per massimizzare le possibilità di una gravidanza sana, è necessario:

1. Consultare uno specialista prima di provare a concepire.
2. Mantenere un monitoraggio stretto durante la gestazione.
3. Adottare uno stile di vita sano ed evitare sostanze nocive.
4. Considerare il supporto emotivo per gestire lo stress associato alla fertilità.

Considerazioni cliniche finali

Il percorso di una donna con utero bicorne non è sempre lineare. La presenza di due cavità uterine identiche rende il percorso complesso. È fondamentale ricordare che, se la gravidanza procede senza anomalie significative, la donna può essere autorizzata a partorire naturalmente. Tuttavia, se è necessario un cesareo, i medici possono procedere talvolta alla correzione chirurgica dell'anomalia. L’utero bicorne è una caratteristica anatomica che può influenzare la concezione, il corso della gravidanza e il parto. Tuttavia, con un'adeguata osservazione e un trattamento tempestivo, molte donne riescono a dare alla luce bambini sani.

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