Con il termine gravidanza extrauterina (o ectopica) si indica una gravidanza in cui l’impianto dell’embrione si verifica al di fuori dell’utero, dell’endometrio e della cavità uterina. L’impianto avviene a livello della cervice, delle tube, dell’ovaio o della cavità addominale o pelvica. Si tratta di una condizione patologica in cui l’impianto dell’ovocita fecondato (o embrione) ha luogo in sedi diverse dalla cavità uterina, rendendo la gestazione non in grado di essere portata a termine. Questa anomalia interessa quasi il 2-3% di tutte le gravidanze e, se non trattata, può avere un esito che può essere fatale.
Fisiopatologia e meccanismi di impianto anomalo
Normalmente, l'ovulo fecondato viene trasportato dalle ciglia all'utero entro quattro o cinque giorni. In alcune donne, tuttavia, il trasferimento dell'ovulo fecondato non funziona correttamente, o perché ci sono delle aderenze o perché il movimento della tuba di Falloppio e delle ciglia non è abbastanza forte. In circa il 95% dei casi in cui una gravidanza inizia al di fuori dell’utero, l’ovulo si annida nella tuba di Falloppio. Le gravidanze eterotopiche, ovvero la presenza simultanea di una gravidanza ectopica e una intrauterina, sono eventi rari (da 1/10.000 a 1/30.000), ma la loro incidenza può aumentare in pazienti sottoposte a induzione dell'ovulazione o tecniche di riproduzione assistita.
La struttura anatomica che contiene il feto, come la tuba, non è progettata per sostenere lo sviluppo embrionale e, crescendo, l'embrione provoca una progressiva erosione dei tessuti. La rottura della struttura che ospita la gravidanza si verifica solitamente tra la 6a e la 16a settimana, determinando un sanguinamento che può essere graduale o talmente rapido da provocare uno shock emorragico.
Fattori di rischio ed eziologia
Le cause alla base della gravidanza extrauterina possono essere ricondotte a fattori anatomici, funzionali o legati a pregresse condizioni cliniche. Tra le cause anatomiche spiccano le salpingiti, i diverticoli e le aderenze che s'interpongono tra le tube. Nello specifico, le gravidanze tubariche sono causate, nella stragrande maggioranza dei casi, proprio dalle salpingiti: in simili circostanze, la mucosa che avvolge le tube risulta alterata dal processo infiammatorio, impedendo i meccanismi che controllano il passaggio dello zigote verso l'utero.
Altri fattori di rischio documentati includono:
- Pregressa gravidanza ectopica.
- Chirurgia pelvica, in particolare chirurgia tubarica o sterilizzazione.
- Infezioni a trasmissione sessuale, in particolare da Chlamydia trachomatis.
- Utilizzo di dispositivi intrauterini (IUD) o trattamento con contraccezione d'urgenza.
- Fumo di sigaretta.
- Tecniche di riproduzione assistita, specialmente in casi di infertilità tubarica.
Quadro clinico e sintomatologia
Inizialmente, la gravidanza ectopica è priva di sintomi specifici. La paziente può non essere consapevole di essere in stato interessante, poiché le mestruazioni risultano assenti e il test di gravidanza urinario indica un esito positivo, analogamente a una gravidanza normale. A volte si manifestano sintomi lievi come nausea, tensione mammaria o lievi dolori al basso ventre.
Con il progredire dell'impianto, i sintomi più comuni includono perdite ematiche (spotting) e dolori addominali, spesso simili a quelli di una minaccia d'aborto. Se l'embrione si ingrandisce, la donna avverte una sensazione di trazione o pressione in un lato dell'addome, poiché la tuba di Falloppio non offre spazio sufficiente. Nei casi più critici, la rottura della tuba causa un dolore improvviso e acuto ai quadranti inferiori dell'addome, che può irradiarsi alle spalle e portare a ipotensione, sincope o shock emorragico dovuto all'emoperitoneo (sangue nel cavo del Douglas).
SINTOMI di GRAVIDANZA: I primi sintomi, i più comuni, perchè si hanno e quando
Iter diagnostico: strumenti e procedure
La diagnosi tempestiva è essenziale per ridurre il rischio di complicazioni gravi. Il primo passo è l'esecuzione di un test di gravidanza. Se il test è positivo ma l'ecografia transvaginale o addominale mostra un utero vuoto, è necessario sospettare una gravidanza ectopica.
La misurazione delle beta-hCG (gonadotropina corionica umana) seriate è fondamentale: in una gravidanza normale, il titolo raddoppia ogni 48-72 ore. Nella gravidanza ectopica, i livelli di beta-hCG solitamente risultano inferiori a quanto atteso per l'epoca gestazionale e non seguono l'andamento del raddoppio. È stata definita una "zona discriminatoria" (attorno ai 3500 mUI/mL) al di sopra della quale un'ecografia dovrebbe identificare un sacco gestazionale intrauterino; in sua assenza, la diagnosi di gravidanza ectopica diventa altamente probabile. La laparoscopia rimane il gold standard per la conferma diagnostica definitiva e, spesso, per il trattamento contestuale.
Strategie di trattamento e gestione terapeutica
Il trattamento deve essere personalizzato in base alle condizioni emodinamiche della paziente, all'età gestazionale e alla localizzazione dell'impianto.
Approccio farmacologico
Il trattamento con metotrexate (50 mg/m2 IM in dose singola) è indicato in casi selezionati: assenza di rottura, diametro della massa tubarica < 3,5 cm, assenza di attività cardiaca fetale e stabilità emodinamica della paziente. Il monitoraggio con dosaggi seriati di beta-hCG e ecografia è obbligatorio fino alla completa negativizzazione degli esami. Se i valori di beta-hCG non diminuiscono adeguatamente, è necessario ricorrere alla chirurgia.
Approccio chirurgico
La chirurgia è necessaria in caso di sospetta rottura tubarica, instabilità emodinamica, fallimento della terapia medica o controindicazioni al metotrexate. Si preferisce la laparoscopia, procedura meno invasiva rispetto alla laparotomia. L'obiettivo principale è la conservazione della tuba tramite salpingotomia (evacuazione del prodotto del concepimento). La salpingectomia (asportazione della tuba) viene riservata ai casi in cui la tuba è gravemente danneggiata, l'emorragia non è controllabile o la rottura è già avvenuta.
In caso di pazienti Rh-negative, è fondamentale somministrare immunoglobuline anti-Rho(D) sia dopo il trattamento medico che chirurgico. Dopo una gravidanza extrauterina, si consiglia un periodo di attesa di 1-3 mesi prima di cercare una nuova gravidanza, garantendo al contempo un adeguato supporto psicologico, data la natura traumatica dell'evento. Nonostante le sfide, è documentato che una tuba sede di precedente gravidanza ectopica, se trattata correttamente, non precluda necessariamente future possibilità riproduttive.
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