Soffrire un aborto spontaneo è piuttosto comune, una realtà che la medicina descrive con parole che spesso non riescono a catturare interamente il trauma vissuto dalle donne, dalle coppie e dalle famiglie. Nella maggior parte dei casi, la causa di un singolo aborto è di origine embrionale. L’embrione non si sviluppa correttamente o non è vitale, quindi la gravidanza non procede e il corpo della donna la interrompe naturalmente. Per questo motivo, i medici lo considerano un evento isolato e di solito non gli danno maggiore importanza. Tuttavia, cosa succede quando capita più di una volta? Quando la perdita gestazionale si ripete, la situazione assume una complessità maggiore, portando a interrogativi profondi e alla ricerca di risposte.
Il termine "aborto del primo trimestre" (entro la 12a settimana) o "aborto tardivo" (entro la 22a settimana) descrivono la temporalità di questi eventi. Una condizione specifica è l'aborto spontaneo ricorrente, definito come la perdita di 3 o più gravidanze prima della ventesima settimana di gestazione. Alcuni esperti, come l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), considerano già l'aborto ricorrente quando ci sono 2 perdite gestazionali consecutive, anche se non c'è un chiaro consenso su questo. La poliabortività, definita come 3 o più aborti ripetuti, colpisce tra il 2% e il 5% delle coppie in età riproduttiva. Se la si considera a partire da due aborti, l'incidenza arriva fino al 10%. Non si tratta però di eventi rari, e quando accadono, la coppia e la donna possono vivere una successiva gravidanza con grande apprensione e paura di un nuovo aborto, della morte in utero del feto o della paura per la nascita pretermine del proprio bimbo.
L'incidenza dell'aborto abituale è aumentata negli ultimi decenni attestandosi attualmente intorno al 2/3 %. La posticipazione dell'esperienza riproduttiva della donna è la principale causa dell'aumento degli aborti spontanei ricorrenti. In questo contesto, è fondamentale comprendere che gli aborti ricorrenti non costituiscono una malattia in sé, ma sono spesso un segnale della presenza di un fattore, noto o meno, che sta compromettendo la capacità riproduttiva. Le alterazioni biologiche che possono essere alla base di queste perdite sono molteplici e di difficile riconoscimento.
Definizione e Classificazione dell'Aborto Ripetuto
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce l'aborto come un'interruzione spontanea di gravidanza prima che il feto sia vitale (di peso inferiore a 500 grammi o 20-22 settimane di gestazione). Quando a questa definizione si aggiunge il tag "ripetuto", significa che si sono verificate 3 o più perdite gestazionali consecutive prima della 20a settimana. Tuttavia, per ABORTO RIPETUTO si intende la presenza di 2 aborti spontanei consecutivi; per ABORTO ABITUALE si intende la presenza di 3 aborti spontanei consecutivi. È importante sottolineare che, soffrire di aborti ripetuti non significa che non si possa avere una gravidanza vitale e un bambino sano tra una perdita gestazionale e l'altra. A seconda della causa dell'aborto, la probabilità di ulteriori perdite può essere maggiore o minore, ma un neonato vivo può essere possibile. L'aborto ricorrente può essere primario, quando la donna non è stata in grado di portare a termine la gravidanza, o secondario, quando la donna o la coppia ha avuto un figlio in precedenza. Anche se la definizione di aborto ripetuto specifica che le perdite gestazionali sono consecutive, se ci sono stati 3 o più aborti durante l'intera vita riproduttiva della donna, ci deve essere già un problema di base. Per la diagnosi degli aborti ripetuti, si contano solo gli aborti spontanei, escludendo gli aborti volontari e indotti.
Le Molteplici Cause degli Aborti Ricorrenti
Quando una donna subisce diversi aborti ripetuti, è fondamentale rivolgersi a una clinica specializzata in fertilità. Solo uno studio dettagliato, condotto da esperti in medicina riproduttiva, può far luce sulle possibili cause nascoste. L’abortività ricorrente ha un’incidenza del 5-6%. La perdita di gravidanza ricorrente si verifica tra il 3-5% delle coppie o delle donne single in cerca di una gravidanza. L'epidemiologia varia a seconda dell'età materna. Una donna sotto i 30 anni ha solo il 25% di possibilità di avere un nuovo aborto. Al contrario, a più di 40 anni, c'è una probabilità del 50-60% che la perdita gestazionale si ripeta. A volte è difficile sapere cosa causa aborti ripetuti, altre volte, invece, si trova dopo alcune analisi e si possono prendere le misure necessarie. Tra le cause più frequenti si annoverano alterazioni genetiche negli embrioni o nei genitori, anomalie nella struttura dell’utero o patologie uterine, disfunzioni del sistema immunitario, squilibri ormonali, disturbi della coagulazione e fattori ambientali o legati allo stile di vita.
Aborti spontanei ricorrenti (RPL): perché succede? E cosa si può fare? | Clinica Tambre
1. Cause GeneticheNel 50% dei casi di aborto spontaneo, l'origine è genetica. Tuttavia, solo al 3-8% delle coppie con aborti ripetuti viene attribuita una causa genetica diretta. Il fattore più influente in termini di aborti geneticamente motivati è l'età materna avanzata. Più l’età avanza, più la qualità degli ovociti diminuisce, il che comporta una maggiore incidenza di alterazioni cromosomiche negli embrioni, una delle cause più frequenti di aborto. Con la diminuzione della riserva ovarica e della qualità degli ovociti, aumenta la probabilità di fecondare embrioni con trisomie (3 cromosomi invece di 2) non compatibili con la vita. Come ha spiegato la Dottoressa Katharina Spies, ginecologa specializzata in aborti ricorrenti e direttrice di Vida Fertility Madrid, "Vedo sempre più coppie che vengono in clinica con una storia di aborti ripetuti o fallimenti di impianto. La diagnosi genetica è fondamentale per capire cosa sta succedendo e agire con la massima precisione medica possibile."
D'altra parte, può essere che uno o entrambi i genitori siano portatori di un'alterazione cromosomica che passa inosservata ma che, avendo figli, dà origine ad embrioni non vitali. Si tratta del cosiddetto riordinamento cromosomico bilanciato, che può essere di diversi tipi: traslocazioni reciproche, traslocazioni Robertsoniane o inversioni. Queste alterazioni genetiche si riferiscono a mutazioni o anomalie presenti nel DNA di uno o entrambi i membri della coppia. Sebbene in molti casi queste persone siano completamente sane, la combinazione genetica tra i due può dare origine a embrioni non vitali o affetti da gravi malattie, causando fallimenti nell'impianto o aborti precoci.
Infine, vale la pena di notare le possibili alterazioni della spermatogenesi maschile, che si traducono nella formazione di spermatozoi geneticamente modificati. Alcune di queste anomalie cromosomiche compromettono la vitalità dell’embrione, portando al fallimento dell’impianto o dell’aborto, e altre porterebbero a malattie nel futuro bambino.
Cause Autoimmuni: includono le trombofilie, sia ereditarie che acquisite, che si traducono in uno stato di ipercoagulabilità del sangue materno. Questo provoca la formazione di coaguli che possono raggiungere la placenta e influenzare il flusso di sangue al feto, causando una perdita gestazionale. La sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APS) è una malattia autoimmune che provoca trombosi e coaguli di sangue, la cui presenza potrebbe causare problemi al flusso sanguigno e alla circolazione del sangue. Questa è una causa molto importante di aborti ricorrenti, responsabile del 12-15% dei casi.
La sindrome da antifosfolipidi è stata descritta per la prima volta nel 1983. Originariamente si pensava che gli anticorpi trovati nei pazienti con APS fossero diretti contro i fosfolipidi, specialmente la cardiolipina; da qui i termini "anticorpi antifosfolipidi" e "sindrome da antifosfolipidi". Recenti ricerche hanno rivelato che questi anticorpi sono, in realtà, diretti contro proteine del plasma legate ai fosfolipidi come la cardiolipina. La più conosciuta ed importante di queste proteine plasmatiche è chiamata beta2-glicoproteina I. I termini anticorpi antifosfolipidi e anticorpi anticardiolipina sono quindi impropri; in modo più preciso si dovrebbe parlare di anticorpi anti-beta2-glicoproteina I, o anticorpi anti-proteine associate ai fosfolipidi. Alcuni individui possono presentare anticorpi diretti contro la cardiolipina "nativa" e cioè anticorpi che si legano alla sola cardiolipina, senza l'intervento di proteine del plasma.
I pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi APS possono andare incontro a trombosi in quasi tutte le parti del corpo. La sindrome spesso coesiste con malattie del collagene, ma è importante verificare la presenza di una sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) anche in persone che hanno avuto trombosi, aborti o piastrinopenia senza ragione apparente. Donne con sola storia di insuccessi ostetrici (senza episodi tromboembolici) come aborto ricorrente, morti fetali oltre la 10° settimana, parto pretermine a meno di 34 sett. (associato molto spesso a pre-eclampsia e/o insufficienza placentare con IUGR) rientrano in questa categoria. Le manifestazioni sono causate da un gruppo di autoanticorpi (anticorpi diretti contro componenti del tessuto dell'individuo che li produce) chiamati anticorpi antifosfolipidi.
Per quanto riguarda le trombofilie ereditarie, le mutazioni genetiche più frequenti che le causano sono la presenza del fattore V di Leiden (la più comune alterazione genetica che predispone alla trombosi, con una frequenza del 3-45% nella popolazione), e il deficit di Proteina C, Proteina S, e AT III (inibitori fisiologici della coagulazione). Un loro deficit comporta un aumentato rischio tromboembolico.
Cause Alloimmuni: in questo caso, gli aborti si verificano perché il corpo non riconosce il feto come struttura propria e, di conseguenza, produce anticorpi per rigettarlo. Si tratta delle cosiddette cellule Natural Killer (NK), un tipo di linfocita con la capacità di distruggere gli organismi che non riconosce come parte del corpo della donna, e i suoi recettori KIR, che sono responsabili dell'identificazione e del riconoscimento del feto come proprio o estraneo. Affinché questo rigetto immunitario non si verifichi in tutte le gravidanze, le donne hanno un meccanismo di tolleranza immunitaria che permette all'embrione di impiantarsi senza problemi. La perdita della gravidanza si verifica quando questo meccanismo di immunosoppressione fallisce.
3. Cause AnatomicheSi riferiscono alle malformazioni o ad altre alterazioni che l'utero della donna può avere dove avviene la gestazione. Queste cause sono di solito più evidenti e alcune possono essere diagnosticate con un'ecografia. Nel 10-14% dei casi le donne presentano un’anomalia anatomica dell’utero. Ad esempio, le modifiche più comuni sono: utero setto, fibroide uterino sottomucoso, sindrome di Asherman e insufficienza cervicale. In generale, qualsiasi alterazione che distorca la morfologia dell'utero o ne alteri la funzionalità può contribuire agli aborti ricorrenti. In quest'ultimo caso, va evidenziato anche il ruolo dell'endometrio, il suo strato più interno in cui si impiantano gli embrioni. La maggior parte di queste patologie possono essere eliminate con un intervento chirurgico.
4. Cause EndocrineGli aborti ricorrenti possono anche essere collegati a problemi ormonali nelle donne, anche se questo è uno dei fattori meno probabili. In particolare, queste tre situazioni sono differenziate: fallimento del corpo luteo (incapacità dell'ovaio di produrre progesterone, un ormone molto importante per il mantenimento della gravidanza), diabete mellito (alta concentrazione di glucosio nel sangue) e disturbi della tiroide (ipotiroidismo e ipertiroidismo). Ovviamente, non tutte le donne che soffrono di questi disturbi subiranno aborti ripetuti: solo i casi più gravi sono associati a tali eventi.
5. Fattori di Rischio Aggiuntivi e Cause Idiopatiche«Età della donna, stress, alimentazione scorretta, infezioni, patologie autoimmuni, un aumentato rischio trombotico, obesità rappresentano fattori di rischio, cioè aumentano le probabilità di abortività spontanea - spiega la professoressa Di Simone». Altri fattori che mettono a rischio l’evoluzione di una gravidanza, aumentando il tasso di aborti ricorrenti e complicanze durante la gravidanza, includono l'obesità materna, le patologie associate come l’ipertensione arteriosa o il diabete, e anche la gravidanza multipla. Lo stress ossidativo prolungato porta ad uno stato infiammatorio cronico di basso grado che tende a coinvolgere tutti gli organi se non lo si contrasta. Altri Studi hanno riportato una maggiore prevalenza di rischio di coagulazione per alterazioni dei geni della trombofilia e per alterazioni immunologiche in pazienti con aborto ricorrente.Purtroppo, anche dopo le opportune e approfondite indagini diagnostiche, è possibile individuare una causa nota in circa il 50% dei casi e nel restante si parla di poliabortività inspiegata o idiopatica. La gravidanza con perdita ricorrente colpisce lo 0,5%-3% delle donne in età riproduttiva e il 50%-60% degli aborti ricorrenti sono idiopatici, cioè a causa sconosciuta.
Il Percorso Diagnostico: Identificare le Cause
«Quello che facciamo di solito è eseguire alcuni esami per verificare se ci sia qualche problema specifico che impedisce lo sviluppo embrionale e l’evoluzione della gravidanza», spiega la Dott.ssa Núria Murcia. Il percorso, che si può iniziare o proseguire anche a distanza con i consulti di telemedicina, si svolge in più fasi e prevede una prima visita ginecologica per capire la problematica e iniziare a identificare le cause. Segue una serie di visite specialistiche con ginecologo, ematologo, immunologo, endocrinologo, genetista e psicoterapeuta in un lavoro di équipe, per definire le cause degli aborti ricorrenti o dei pregressi parti pretermine o della pregressa morte endouterina, e infine stabilire una terapia al fine di poter programmare e poi portare a termine una gravidanza. L’approccio diagnostico e terapeutico all’aborto ricorrente si adatta sempre alle caratteristiche di ogni donna o coppia. Il primo passo consiste nel rivedere in dettaglio la storia clinica per orientare gli studi da effettuare.
Gli esami per individuare le cause degli aborti ricorrenti sono molteplici e approfonditi:
- Studio della cavità uterina: Si esegue tramite ecografia transvaginale 3D, isteroscopia o risonanza magnetica per valutare la forma dell'utero e identificare malformazioni uterine congenite o fibromi. Anche l'isterosalpingografia (HSG) è utile per valutare la forma dell'utero e verificare la permeabilità delle tube di Falloppio.
- Cariotipo: Si esegue sia per la donna che per l'uomo per identificare alterazioni cromosomiche nei genitori.
- Esami endocrini: Includono la misurazione della prolattina, del livello di progesterone e della funzione della tiroide.
- Test endometriale: Una biopsia endometriale può essere eseguita per studiare l'endometrio.
- Studio delle trombofilie: È molto importante valutare la sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi. Questo include test coagulativi (Emocromo con conta piastrinica, Fibrinogeno, PT, PTT, antitrombina III, proteina C, proteina S, APC resistance) e esami per individuare gli anticorpi che interferiscono con il sistema di coagulazione, come il lupus anticoagulante e gli anticorpi anticardiolipina (IgG e IgM).
- Spermiogramma: In combinazione con il FISH degli spermatozoi e il test di frammentazione del DNA, permette di analizzare il contenuto cromosomico degli spermatozoi e rilevare alterazioni genetiche.
- Diagnosi Genetica Preimpianto (DGP/PGT-A): È consigliata nel caso di ricorrere a un trattamento riproduttivo. Questa tecnica permette di effettuare uno studio dell’embrione per individuare eventuali anomalie o alterazioni cromosomiche, specialmente quelle associate all'età materna avanzata o a sperma patologico.
- Studio immunologico: Per valutare la presenza di autoanticorpi come gli anti-nucleo, anti-tiroide, anti-muscolo liscio e anti-mitocondriali, o per studiare il ruolo delle cellule NK e dei recettori KIR.
- Livelli di vitamina D.
- Esame microbiologico vaginale e cervicale: Tramite tampone vaginale con antibiogramma per Herpes, Chlamydia, Trichomonas, Candida e sierologie all’inizio e prima del trattamento per escludere patologie come la rosolia, il citomegalovirus e la toxoplasmosi.
Nel 50% dei casi in cui si studiano gli aborti ripetuti, i risultati di tutti i test sono normali, rientrando nella categoria dell'aborto idiopatico o inspiegabile ricorrente.
Strategie Terapeutiche e Gestione della Gravidanza
Il trattamento, come è logico, sarà condizionato dai risultati ottenuti. La strategia per ottenere una gravidanza vitale e un parto sano per le donne che soffrono di aborti ripetuti dipenderà dalla causa specifica di questi aborti. Pertanto, ogni coppia o donna avrà bisogno di un trattamento personalizzato. «Da medici però usiamo tutte le competenze, la tecnologia, l’esperienza scientifica per aiutare le donne e le coppie ad avere un figlio nonostante queste pregresse problematiche della gravidanza - dice la professoressa Nicoletta Di Simone».
1. Trattamenti Farmacologici
- Eparina a Basso Peso Molecolare (LMWH): a dosi profilattiche (es. CLEXANE 1fl s.c.) è utilizzata in caso di trombofilie e APS. Se una donna con APS entra in gravidanza, è necessaria una sorveglianza molto attenta da parte di un ostetrico, contemporaneamente ad una sorveglianza reumatologica o immunologica. Se è presente una storia di aborti, si consiglia la terapia anticoagulante, la maggior parte delle volte con aspirina o eparina. Questi farmaci sono efficaci in molti casi e sono ritenuti a rischio relativamente basso per il feto.
- Acido Folico, Vitamina B6 e Vitamina B12: in caso di omocisteinemia.
- Aspirina: L'assunzione di aspirina fra 80 e 100 mg al giorno non ha nessuna validazione solida sempre e comunque in tutte le gravidanze complicate. È però molto prescritta e usata perché dà la sensazione alla donna che si stia facendo qualcosa per aiutarla e forse riduce il rischio.
- Warfarina: Questo farmaco ha un potente effetto anticoagulante ed è il prodotto di elezione in molti casi, comunque, l'azione anticoagulante differisce considerevolmente per ogni individuo, quindi è necessario un monitoraggio accurato durante la sua assunzione. Inoltre, possono comparire seri effetti collaterali, tra i quali la tendenza al sanguinamento. Non è adatto per l'uso in gravidanza.
- Corticosteroidi o Immunoglobuline Endovena: In alcune circostanze, può essere presa in considerazione una terapia con cortisone o immunoglobuline endovena. I corticosteroidi sono stati usati spesso, ma recentemente il loro utilizzo sta diminuendo a causa degli effetti secondari, quali ipertensione, diabete mellito, osteoporosi e iperlipidemia.
È importante ricordare che alcuni dei farmaci usati nell'APS o in altre malattie autoimmuni non sono adatti per l'uso in gravidanza. Quindi, una volta in gravidanza, è necessario un immediato consulto con il medico.
2. Tecniche di Riproduzione Assistita
- Diagnosi Genetica Preimpianto (DGP): quando c'è un'alterazione genetica che blocca lo sviluppo embrionale, la DGP è uno strumento fondamentale per la valutazione genetica e cromosomica di un embrione. Permette di selezionare gli embrioni con maggiori capacità di arrivare a impiantare e dando luogo a una gravidanza praticabile.
- Donazione di Gameti: se la gravidanza non si ottiene dopo diversi tentativi, se la causa genetica non può essere identificata o se non si ottengono embrioni sani dopo la DGP.
- Coltura a Lungo Termine (Blastocisti): Il trasferimento di blastocisti può ottimizzare un ciclo di FIVET in un paziente con aborti ripetuti, aumentando il tasso di gravidanza e riducendo le alterazioni cromosomiche.
- Maternità Surrogata: nei casi in cui la donna non può concepire perché metterebbe in pericolo la sua vita.
3. Gestione dello Stile di Vita e SupportoPer prevenire i danni indotti dai ROS (specie reattive dell'ossigeno), l'organismo ha sviluppato sistemi antiossidanti endogeni, quindi vi è un delicato equilibrio tra la produzione di ROS e attività antiossidante endogena che mantiene un fisiologico equilibrio portando all'omeostasi cellulare. Gli specialisti di riproduzione assistita consigliano di condurre uno stile di vita il più sano possibile, sia fisico che psichico, durante le prime settimane. È importante che così sia appena avvenuto il trasferimento e una volta confermato l’impianto dell’embrione e la gravidanza. Durante questo periodo è inoltre opportuno controllare i fattori di rischio. Evitare l’uso di tabacco e alcol è fondamentale, oltre a garantire livelli adeguati di vitamine come l’acido folico e la vitamina D. È anche molto importante evitare altri fattori di rischio trombotico, quali: fumo, iperlipidemia o contraccettivi orali.La stabilità del rapporto di coppia potrebbe essere fortemente minata da tale situazione come anche l'efficienza lavorativa e il benessere generale della donna, rendendo il supporto psicologico essenziale.
Speranza e Prospettive Future Dopo Aborti Ricorrenti
Nonostante le difficoltà e il dolore, è fondamentale mantenere la speranza. «Avere due o addirittura tre aborti ricorrenti non significa che una coppia non possa avere una gravidanza evolutiva, e fare più o meno test non sempre permette di trovare una causa specifica», afferma la Dott.ssa Núria Murcia.La riproduzione umana non è un processo biologico altamente efficiente. Prima della fine del primo trimestre, il 30-50% dei concepimenti termina con un aborto spontaneo. La maggior parte delle perdite si verificano al momento dell’impianto.Alcune indagini epidemiologiche hanno evidenziato come nel caso di due aborti spontanei consecutivi la probabilità di avere una gravidanza regolare a termine è dell’80%, in caso di tre aborti è circa del 70%, in caso di 4 aborti è del 55% e in caso di 5 aborti è del 20%. Inoltre, sempre da studi epidemiologici, si evidenzia che la casualità di due aborti consecutivi riguarda l’80% di queste donne, mentre quando si verificano tre aborti quelli dovuti al caso sono circa il 50%. La casualità riguarda il 20% in caso di quattro aborti e meno del 5% in caso di cinque o più aborti. Di conseguenza è chiaro che sussiste una reale patologia solo nel caso di pazienti con 4-5 aborti consecutivi.
Il Professor Augusto Enrico Semprini, rispondendo a una paziente che temeva una nuova perdita dopo 3 aborti, ha fornito una prospettiva rassicurante: "troppo complesso spiegarle perché è molto improbabile che questa gravidanza possa ancora evolvere in modo abortivo. Se ha meno di 40 anni la possibilità di avere un quarto aborto è 1 su 1961. Se ha più di 40 anni è 1 su 625. Il motivo di questa riduzione del rischio è legato all’origine abortiva legata, nella grande maggioranza dei casi, ad anomalie cromosomiche che non possono continuare a ripetersi e la sequenza prima o poi deve interrompersi secondo i numeri che le ho dato. Io sono tranquillo e vorrei che lo fosse anche lei. Cerchi di non leggere cose che la spaventano, è del tutto inutile e controproducente. Affronti questa gravidanza con gioia, serenità e fiducia, senza concentrarsi su preoccupazioni e pensieri cupi." Questo dimostra che anche dopo tre aborti spontanei, per ragioni mediche estremamente complesse, si può sperare che il rischio di un quarto aborto sia basso, specialmente per le donne con meno di 40 anni. Sebbene si sappia che le pazienti con APS sono ad alto rischio di aborto, per la maggioranza di esse ci sono buone possibilità, con una terapia adeguata, di generare un bambino sano.
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