La gestione e il trattamento del diabete in gravidanza rappresenta un modello di assistenza integrata in cui diverse figure professionali concorrono alla formazione del team che si prende cura della donna diabetica ambulatorialmente, già prima del concepimento e per tutta la gravidanza e il puerperio. Per raggiungere gli obiettivi prefissati è importante una integrazione tra le varie figure e l'uniformità del linguaggio usato. I risultati migliori si ottengono quando esiste una stretta collaborazione tra diabetologo, ostetrico e neonatologo; sono altresì importanti le funzioni dell'infermiere professionale di diabetologia, dell'ostetrica e della dietista.
Il rischio di malformazioni fetali nel diabete pregravidico
Le alterazioni del metabolismo glucidico preesistenti alla gravidanza (diabete di tipo 1 o di tipo 2) influenzano direttamente lo sviluppo degli organi del feto durante l'organogenesi e si associano pertanto ad un’elevata incidenza di malformazioni neonatali e mortalità perinatale. I figli delle donne con diabete mellito insulino-dipendente presentano un rischio dieci volte maggiore, rispetto alla popolazione generale, di avere malformazioni congenite e hanno un tasso di mortalità alla nascita cinque volte superiore. Questo aumento del tasso di mortalità è soprattutto dovuto alle malformazioni stesse.
Il rischio di sviluppare malformazioni fetali ed aborti spontanei è strettamente correlato ai livelli di HBA1c al momento del concepimento. L'obiettivo generale della gestione della glicemia nel periodo preconcepimento e durante il primo trimestre di gravidanza dovrebbe essere quello di ottenere il valore più basso possibile di HBA1c senza rischio di ipoglicemia per la madre. In particolare, sono auspicabili valori inferiori all'1% al di sopra del range normale.
Le malformazioni cardiovascolari (CVM) mostrano una forte associazione con il diabete materno precedente il concepimento; tali difetti originano in una fase precoce dello sviluppo embrionale e comprendono difetti di lateralità, difetti del tratto di efflusso e anomalie dei cuscinetti endocardici. Altre anomalie includono le malformazioni renali, come l'agenesia monolaterale o bilaterale, e la sindrome da regressione caudale, una rara anomalia del polo inferiore del corpo che comprende uno spettro fenotipico continuo, che oscilla tra l'agenesia isolata del sacro, l'assenza della colonna lombo-sacrale, fino ai difetti viscerali maggiori. Vari studi hanno dimostrato che la prevalenza alla nascita delle malformazioni congenite può ridursi fino a un terzo se la glicemia viene rigorosamente controllata prima del concepimento.
Il diabete gestazionale: diagnosi e screening
Il diabete gestazionale (GDM) è l'intolleranza ai carboidrati, di gravità variabile, ad esordio o primo riscontro in gravidanza. Per la sua elevata frequenza (interessa circa il 6-7% di tutte le gravidanze in Italia, con oltre 40.000 casi annui), perché può passare misconosciuto e per l'efficacia dell'intervento terapeutico nel ridurre la morbilità materno-fetale, esso rientra tra le patologie per cui è indicato un programma di screening e diagnosi precoce.
Il test di screening (Oral Glucose Challenge Test) viene eseguito al mattino dopo un digiuno di circa 8 ore. La paziente beve in 5 minuti 50 g di glucosio anidro disciolto in 200 ml di acqua. Il test è positivo se dopo 60 minuti la glicemia è ≥ 140 mg/dl. In tutti i casi di positività bisogna effettuare la curva classica (OGTT) per la conferma diagnostica: 100 g di glucosio disciolti in 400 ml di acqua. Si effettuano prelievi a digiuno e ogni 60 minuti per 3 ore. L'identificazione di donne con GDM consente inoltre di individuare una popolazione ad elevato rischio per lo sviluppo di un diabete tipo 2 negli anni successivi al parto.
Complicanze fetali indotte dall'iperglicemia nel secondo e terzo trimestre
Mentre le alterazioni metaboliche preesistenti influenzano l'organogenesi, le forme di iperglicemia ad insorgenza in gravidanza interferiscono principalmente con l'alterazione della crescita fetale. Il sangue iperglicemico della madre, infatti, interferisce con il metabolismo fetale, favorendo l'accrescimento più rapido dei tessuti insulino-sensibili, come il tessuto adiposo, muscolare scheletrico, miocardico ed epatico.
La macrosomia fetale, definita come un peso alla nascita superiore a 4000 g o superiore al 90° percentile, è una complicanza frequente (circa il 20%). L'associazione tra iperglicemia materna, iperinsulinismo fetale e ipossia fetale giustifica il ricorso nel terzo trimestre a metodiche strumentali di stretta sorveglianza fetale. Tra le complicanze metaboliche che interessano il neonato, l'ipoglicemia è la più frequente: si manifesta in genere nelle prime ore di vita in maniera asintomatica o con sintomi aspecifici quali letargia, agitazione, spasmi delle estremità e turbe respiratorie. La glicemia post-prandiale sembra essere il dato più importante ai fini della comparsa del ritardo di crescita o della macrosomia.
Gestione clinica e monitoraggio della paziente
Il trattamento del diabete in gravidanza deve essere finalizzato al raggiungimento di valori glicemici prossimi alla "normoglicemia". L'alimentazione è il pilastro del trattamento: si dovrà raccomandare di evitare gli zuccheri semplici, di suddividere l'assunzione delle calorie calcolate in 6 pasti (3 principali e 3 spuntini) e di preferire cibi ricchi di fibre facendo largo uso di verdure. La riduzione dell'apporto calorico nelle pazienti con GDM obese (BMI > 30) consente di ridurre l'iperglicemia senza indurre chetosi.
L'attività fisica regolare, come passeggiare o nuotare, è in grado di ridurre i livelli di glicemia e migliorare la sensibilità all'insulina. Qualora lo stile di vita non fosse sufficiente, il trattamento insulinico potrà prevedere schemi personalizzati: recenti lavori dimostrano che l'utilizzo degli analoghi dell'insulina a rapido inizio d'azione è particolarmente efficace nel GDM per la riduzione dei picchi glicemici post-prandiali.
DIABETE GESTAZIONALE: CAUSE, DIETA e VALORI - COSA MANGIARE IN GRAVIDANZA col DIABETE GESTAZIONALE
Alla gestante si insegna l'autocontrollo domiciliare della glicemia mediante glucometro. È fondamentale anche il monitoraggio fetale ecografico a 28, 32 e 36 settimane di gravidanza, per controllare la crescita e la quantità di liquido amniotico. Una crescita della circonferenza addominale superiore a 1,2 cm/settimana è un indice clinico di potenziale macrosomia. Il parto è solitamente programmato tra le 38 e le 40 settimane di gravidanza, a meno che il monitoraggio non indichi necessità di induzione anticipata.
Salute materna e prospettive a lungo termine
La gravidanza di per sé non induce la retinopatia diabetica quando questa non è presente prima del concepimento. Tuttavia, la nefropatia diabetica conclamata, specie se associata ad ipertensione arteriosa, influenza negativamente l'evoluzione della gravidanza, aumentando il rischio di ritardi di crescita intrauterina, morti perinatali e parti pretermine. La gravidanza dovrebbe essere sconsigliata quando la creatininemia è > 3 mg/dl e la clearance della creatinina < 30 ml/min.
Il diabete gestazionale rappresenta una condizione ad elevato rischio per il futuro sviluppo di diabete mellito tipo 2. Le donne che hanno presentato GDM devono sottoporsi a un test di screening (OGTT 75g) dopo almeno sei settimane dal parto ed entro 6 mesi, utilizzando gli stessi criteri applicati alla popolazione generale. L'obesità, la sedentarietà e le cattive abitudini alimentari negli anni successivi al parto possono incrementare ulteriormente il rischio. Il mantenimento di uno stile di vita sano rimane, dunque, l'arma più efficace non solo per la sicurezza del feto durante la gestazione, ma anche per la salute metabolica della madre a lungo termine.