La morte endouterina fetale (MEF) rappresenta un evento che colpisce profondamente la madre e coinvolge tutta la sua famiglia. Nonostante l’incidenza di questa drammatica evenienza sia diminuita con i progressi dell’ostetricia e delle tecniche diagnostiche, non è certamente scomparsa e raggiunge attualmente la stessa incidenza della mortalità neonatale nel primo anno. È essenziale comprendere che la morte endouterina non è solo un indicatore epidemiologico, ma uno degli esiti avversi più comuni della gravidanza (si verifica circa in 1 ogni 200-300 parti nei paesi industrializzati dell’Occidente) ed è associata a un impatto emotivo molto forte nelle coppie, con esiti talora devastanti sulla loro integrità psicofisica e sociale.
I fattori di rischio e la complessità diagnostica
Sono stati descritti diversi fattori di rischio associati alla morte fetale endouterina: caratteri demografici, stile di vita voluttuario, basso status socioeconomico, obesità, gravidanza multipla, patologie mediche ed insufficienza placentare che porti ad un ritardo di crescita fetale. Comunque, ognuno dei fattori di rischio sopra citati raramente rappresenta un fattore di rischio di per sé. Piuttosto, devono essere valutati all’interno della struttura sociale e culturale di ciascuna regione o paese.
Non solo a tutt’oggi non si riesce a determinare la causa di molte morti fetali intrauterine (SIUD), ma il percorso diagnostico spesso si scontra con l'incertezza. Spesso, per vari motivi, non troviamo una ragione di ciò che è successo e non darsi una ragione è per un essere umano, in questo caso per due esseri umani, la donna e il proprio compagno, la cosa peggiore che possa accadere, peggiore anche del lutto e di tutto ciò che a esso consegue. Dal punto di vista strettamente clinico inoltre, trovare una causa e/o riconoscere i fattori di rischio, può essere di grande aiuto per esprimere una prognosi sul futuro riproduttivo della coppia e fornire consigli utili a evitare la ricorrenza.
Le morti endouterine precoci sono spesso associate a malformazioni, infezioni, distacchi di placenta o altre cause identificabili. La gestione clinica richiede estrema sensibilità: può attendere pure che il travaglio insorga spontaneamente. Le donne andranno preparate alla possibilità di passivi movimenti fetali e i genitori dovrebbero essere informati della potenziale difficoltà di stabilire il sesso del feto. Dietro a ogni esame invasivo che verrà effettuato sul feto è necessario il consenso informato.
Responsabilità professionale e profili giuridici: il caso di scuola
La giurisprudenza ha affrontato con rigore il tema del monitoraggio ostetrico. La Corte di Cassazione, IV penale, con la sentenza n. 35896, ha confermato la responsabilità dei ginecologi per la morte endouterina di un feto, avvenuta a causa del mancato ricorso tempestivo al taglio cesareo d’urgenza. Secondo i giudici, i sanitari non avrebbero valutato correttamente i segnali di sofferenza fetale emersi dal tracciato cardiotocografico, omettendo un intervento che avrebbe potuto evitare l’esito fatale.
I fatti riguardavano due ginecologi accusati di avere cagionato la morte endouterina del feto portato sino al termine della gravidanza, per colpa consistita in imperizia e mancata diligenza nell’espletamento degli accertamenti specialistici resi necessari dai problemi insorti negli ultimi giorni della gravidanza. La gestante si era presentata presso il pronto soccorso a causa di algie pelviche e il successivo tracciato cardiotocografico era stato giudicato rassicurante, con conseguente dimissione. Successivamente, presso l’ambulatorio, il secondo ginecologo aveva ancora definito rassicurante il tracciato, prenotando un successivo controllo a distanza di cinque giorni.
Monitoraggio fetale in travaglio: tracciato cardiotocografico (CTG) o auscultazione a intermittenza?
La Corte ha ritenuto perfezionata una colpa connotata da un grado grave, consistita in negligenza per avere omesso un monitoraggio continuato della paziente e per avere omesso ulteriori accertamenti, quali l’ecografia doppler, che avrebbe consentito di verificare la presenza di ossigeno nei vasi sanguigni fetali. La durata dell’esecuzione dei due tracciati era del tutto insufficiente a fronte di quella di novanta minuti raccomandata dalle linee guida, e la motilità del feto non accompagnata da significativa accelerazione del battito cardiaco deponesse nel senso di una dissociazione neuromotoria da sofferenza ipossica.
I parametri per l’effettuazione e la valutazione dei risultati della cardiotocografia sono rinvenibili nei manuali AIMS di ginecologia e ostetricia. È emerso che, con motivazione coerente e logica, i Giudici di merito hanno ritenuto che una corretta esecuzione dell’esame cardiotocografico e, in ogni caso, una adeguata valutazione dei risultati avrebbero consentito di intervenire in via d’urgenza in modo da prevenire, in maniera efficace, le condizioni di ipossia del feto.
L'impatto psicologico e l'importanza del supporto alla famiglia
La morte endouterina è associata ad un aumento di depressione che può evolvere in un disordine da stress post traumatico. Anche i partners delle donne con IUFD possono soffrire di una risposta dolorosa ma la prevalenza di questi disordini psicologici non è conosciuta. Se la reazione tra i due è discordante, la risposta al dolore può essere più lunga. Il counselling deve essere offerto a tutte le madri e i loro partner.
Rompere il silenzio da parte delle mamme e della famiglia richiede coraggio. Oggi la condivisione di eventi così devastanti e intimi divide la società. Non lasciarsi coinvolgere forse? Abituarsi a questo tipo di eventi? Un po' tutto e un po' niente. Senza frasi di circostanza o scontate. Supporto e forza emotiva, coraggio di guardare oltre. Nel dolore e nell’Amore si condivide e si affronta. Parlarne. Realizzare. Essere consapevoli che è accaduto. Che non si dimentica. Che non ci sono colpe.
Si consiglia la somministrazione di dopaminergici che reprimono la lattazione, facendo attenzione però che questi non vanno somministrati nelle donne con ipertensione o pre-eclampsia. I genitori andrebbero avvisati che la possibilità di insorgenza di eventi avversi con un intervallo di gravidanza inferiore a sei mesi rimane basso ed è improbabile che aumenti concependo dopo. Essi hanno la responsabilità di sostenere la madre durante il doloroso percorso, che non si ferma alla diagnosi e al parto.
Infine, un pensiero a tutti i piccoli e alle loro madri, che possano cullare un giorno con dolcezza l’esperienza dolorosa che sono chiamate ad affrontare. La consapevolezza scientifica e il rigore procedurale devono sempre camminare di pari passo con l'umanizzazione delle cure, per evitare che alla tragedia biologica si aggiunga un'ulteriore sofferenza derivante da mancanze professionali o dall'isolamento emotivo della coppia.
L'assistenza deve essere globale, integrando il rispetto delle linee guida cliniche - come quelle riguardanti la durata e la corretta interpretazione del monitoraggio cardiotocografico - con un approccio empatico che riconosca la necessità di tempo e spazio per elaborare il trauma. La formazione continua del personale sanitario in questo delicato ambito resta, dunque, un imperativo deontologico prima ancora che professionale.
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