La frazione di eiezione (FE) rappresenta un parametro fondamentale nella valutazione della funzione cardiaca, indicando la porzione di sangue che il cuore pompa dai ventricoli ad ogni battito cardiaco, rispetto al volume totale che ciascun ventricolo contiene quando riempito. Questo rapporto, espresso in percentuale, è cruciale per valutare l'efficacia della funzione di pompa del cuore e costituisce un buon indicatore della contrattilità miocardica. La sua misurazione è ampiamente utilizzata anche come indicatore della gravità dell'insufficienza cardiaca, sebbene sia opportuno riconoscere che presenta dei limiti di attendibilità.
Frazione di Eiezione: Fondamenti, Evoluzione e Metodologie di Misurazione
La frazione di eiezione, in particolare quella del ventricolo sinistro (FEVS), è un indicatore prognostico chiave nelle malattie cardiovascolari. In condizioni normali, la frazione di eiezione del ventricolo sinistro è pari o superiore al 55%. Per quanto riguarda il ventricolo destro, la sua frazione di eiezione è generalmente solo un po' meno elevata. Il range di normalità "da libro" è compreso tra il 50% e il 70%, un intervallo che sottolinea la robustezza e l'efficienza di un cuore sano. Le società di ecocardiografia, tuttavia, hanno fissato il cutoff di normalità al 50%, sebbene nella pratica clinica si tenda spesso ad utilizzare un cutoff inferiore, pari al 40%. È importante notare l'esistenza di uno "spazio grigio" di non univoca interpretazione per i valori di FE compresi tra il 40% e il 50%, che presentano caratteristiche intermedie tra uno scompenso a frazione di eiezione conservata e uno scompenso a frazione di eiezione ridotta.
Per definizione, il volume di sangue all'interno di un ventricolo alla fine della diastole è detto volume telediastolico (EDV). Questo rappresenta il massimo riempimento del ventricolo prima della contrazione. Allo stesso modo, il volume di sangue residuo nel ventricolo alla fine della sistole (contrazione) è il volume telesistolico (ESV). La differenza tra il volume telediastolico (EDV) e il volume telesistolico (ESV) è definita come volume di eiezione (SV), ovvero la quantità di sangue effettivamente espulsa dal ventricolo ad ogni battito. In un uomo sano di 70 chilogrammi, la gittata sistolica è di circa 70 ml e il volume telediastolico ventricolare (EDV) è di circa 120 ml.
La comprensione della dinamica del volume cardiaco ha una lunga storia. Già nel 1856, Chauveau e Faivre osservarono che il cuore non si svuotava completamente ad ogni sistole, intuizione fondamentale per il concetto di frazione di eiezione. Successivamente, nel 1906, Henderson stimò che il rapporto tra il volume di eiezione e il volume telediastolico fosse di circa 2/3. Nel 1952, Bing e il suo team valutarono la funzione ventricolare destra di alcuni pazienti cardiopatici usando un catetere e del colorante, elaborando i dati come previsto da Nylin. Anche Holt, in seguito, svolse un lavoro analogo stimando al 46% la frazione di eiezione nel cane. Il concetto moderno di frazione di eiezione, inteso come il rapporto tra volume di eiezione e volume telediastolico, fu formalizzato nel 1962 da Folse e Braunwald. Storicamente, la misurazione della frazione di eiezione avveniva combinando elettrocardiogramma e fonografia, metodiche che sono state poi sostituite dalla più precisa ventricolografia, una tecnica radioscopica che prevede l'utilizzo di contrasto.
Ad oggi, la frazione di eiezione è misurata soprattutto con l'ecocardiografia, una tecnica che si distingue per la sua praticità, velocità ed economicità. Sebbene possa essere valutata anche con risonanza magnetica cardiaca, tomografia computerizzata cardiaca, SPECT e PET, la risonanza magnetica, pur essendo più precisa, è meno frequentemente impiegata nella routine clinica rispetto all'ecocardiografia.
La Frazione di Eiezione nell'Insufficienza Cardiaca Cronica e nelle Terapie Avanzate
La gestione dell’insufficienza cardiaca in stadio avanzato rappresenta una sfida complessa, soprattutto nei pazienti che già seguono una terapia medica ottimizzata (OMT). In questo contesto, l'innovazione terapeutica ha portato all'introduzione della terapia di modulazione della contrattilità cardiaca (CCM), un approccio relativamente recente nel mondo della cardiostimolazione. Questa terapia è destinata al trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca moderato-severa che, nonostante una terapia medica ottimizzata, continuano a presentare sintomi, con l'obiettivo di migliorare la qualità della vita e aumentare la tolleranza all’esercizio fisico.
Un caso clinico significativo è quello di un paziente di 49 anni con riacutizzazione di insufficienza cardiaca cronica a bassa frazione d’eiezione (FE 28%), caratterizzato da QRS stretto (90 ms), sottoposto ad impianto di CCM. Il paziente, affetto da cardiomiopatia dilatativa (CMPD) con severo scadimento della frazione di eiezione (HFrEF, FE 28%) e una storia di frequenti riacutizzazioni di insufficienza cardiaca, era già portatore di ICD endocavitario bicamerale, oltre a soffrire di ipertensione arteriosa stadio III ESC/ESH, dislipidemia e obesità di grado severo. Nonostante fosse in terapia medica ottimizzata (OMT), era candidato al trapianto cardiaco.
INNOVAZIONE IN CARDIOLOGIA. ALL'OSPEDALE DI ROSSANO TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CON "CCM"
Durante il ricovero in Cardiologia per il proseguimento dell'iter diagnostico-terapeutico, dopo lo svezzamento dalla terapia endovenosa, il paziente eseguiva un test cardio-polmonare che evidenziava una significativa riduzione della capacità funzionale e della risposta cronotropa, un pattern ventilatorio di tipo restrittivo e una moderata alterazione degli scambi alveolo-capillari. Considerando la limitata possibilità di ricevere un cuore compatibile in breve tempo e l’elevato rischio di infezioni, malfunzionamento di device e trombosi di pompa a cui un LVAD (Left Ventricular Assist Device) può andare incontro in un paziente obeso, si sono valutate altre strategie terapeutiche. L’unica opzione disponibile, come "Bridge to Transplant", era l’impianto di un Optimizer Smart® per la terapia di modulazione della contrattilità cardiaca (CCM).
L’impianto del dispositivo CCM veniva eseguito con accesso vascolare da vena succlavia destra, posizionando due elettrocateteri sul setto interventricolare ad una distanza di 2 cm tra di loro e ad 1 cm dall’elettrocatetere ventricolare dell’ICD. La procedura si svolgeva senza complicanze intra- e periprocedurali, con buona tolleranza da parte del paziente. Il controllo radiografico post-impianto confermava l’assenza di complicanze pleuro-parenchimali acute e il corretto posizionamento degli elettrocateteri.
A 3 mesi dall’impianto, in assenza di nuove riacutizzazioni che richiedessero ospedalizzazione, veniva effettuata una rivalutazione ambulatoriale clinica ed ecocardiografica. I questionari di qualità della vita (QoL) KCCQ e MLHFQ mostravano punteggi migliorati (rispettivamente 46,2 e 43), e il test del cammino di 6 minuti (SMWT) registrava metri percorsi pari a 512 m, segno di un miglioramento della performance globale di vita. All’ecocardiogramma, si osservava un lieve ma significativo miglioramento della disfunzione biventricolare, con la frazione di eiezione che passava dal 28% al 31%, insieme a un miglioramento di TAPSE (da 15 mm a 18 mm), RVs’ (da 8 cm/sec a 10 cm/sec) e Global Longitudinal Strain (GLS) (da -8,5 a -10). Anche i flussi transvalvolari mostravano un miglioramento dell’insufficienza tricuspidale e una contestuale diminuzione della PAPs (da 60 mmHg a 44 mmHg). Questo caso clinico dimostra come il ricorso alla CCM possa determinare, anche nel breve termine, un miglioramento della funzione contrattile biventricolare, della qualità di vita e della tolleranza all’esercizio.
Il dispositivo CCM eroga impulsi elettrici bifasici ad alto voltaggio durante il periodo refrattario assoluto ventricolare tramite due elettrocateteri posizionati sul setto interventricolare. Questi impulsi, piuttosto che determinare una contrazione miocardica diretta, influenzano la biologia dei miocardiociti disfunzionanti, aumentando la forza contrattile senza un aumento sproporzionato del consumo di ossigeno, con un effetto inotropo positivo. È stato dimostrato che questi impulsi normalizzano la fosforilazione delle proteine regolatrici in vitro entro pochi secondi dal trattamento, riducendo l’espressione di geni fetali iperespressi nel miocardio disfunzionante e migliorando la gestione del calcio del reticolo sarco-endoplasmatico, e di conseguenza la funzione contrattile. L’impianto di dispositivo CCM è indicato nei pazienti con HFrEF, nei quali migliora la qualità di vita e la capacità funzionale, riduce le ospedalizzazioni e induce rimodellamento inverso ventricolare sinistro. Per lo studio della performance ventricolare si esegue una valutazione ecocardiografica mediante calcolo della frazione d’eiezione, Global Longitudinal Strain (GLS), TAPSE e RVs’.
Il Ruolo della Frazione di Eiezione nello Svezzamento dalla Ventilazione Meccanica e nella Riabilitazione Cardiologica
La riabilitazione cardiologica è un campo in continua evoluzione, confrontato con una tipologia di paziente sempre più complessa. Nella nostra esperienza in Riabilitazione Cardiologica, il paziente cardioperato è sempre più anziano e portatore di comorbilità neurologiche, vascolari, ortopediche e, in particolare, respiratorie. La degenza in Terapia Intensiva Post Chirurgica (TIPO) a seguito dell’intervento cardiochirurgico è costellata da numerose complicanze e spesso caratterizzata da un prolungato uso di ventilazione meccanica, con la conseguente necessità di confezionamento di tracheostomia percutanea.
La gestione in Riabilitazione Cardiologica del paziente cardioperato, pluricomplicato e tracheostomizzato, comporta un continuo adeguamento dell’approccio riabilitativo per affrontare le sfide poste da un quadro clinico così complesso. Nonostante la letteratura sia ricca di lavori riguardanti l’intervento riabilitativo respiratorio in pazienti post-chirurgici e numerosi studi descrivano il quadro del paziente portatore di cannula tracheostomica, scarse sono le ricerche che incrociano questi due argomenti specifici. Per tale ragione, si evidenzia la necessità di trovare un approccio riabilitativo più specifico e personalizzato, con l'obiettivo di riportare il paziente al più alto livello possibile di capacità funzionale in considerazione della sua situazione globale.
Un esempio di questo adattamento è stato un studio osservazionale che ha valutato 27 pazienti consecutivi, cardioperati, anziani (età media 74 ± 6 anni), pluricomplicati, portatori di tracheostomia, con una frazione di eiezione del ventricolo sinistro depressa (FEVS media 41%). Questi pazienti provenivano dalla stessa TIPO e sono stati ricoverati nella nostra Unità Operativa nell’arco di due anni (giugno 2006 - settembre 2008). I pazienti erano stati sottoposti ad intervento cardiochirurgico (bypass aortocoronarico, ventricoloplastica, sostituzione valvolare o chirurgia dell’aorta ascendente) e presentavano diverse comorbilità quali broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), diabete mellito, vasculopatia polidistrettuale, encefalopatia multinfartuale e insufficienza renale cronica. La gravità di tali comorbilità è stata quantificata all’ingresso tramite la Cumulative Illness Rating Scale per pazienti geriatrici (CIRS-G), che valuta 14 categorie di patologie con un punteggio da 1 (nessuna patologia) a 5 (patologia a rischio vita).
Il decorso in Terapia Intensiva post-intervento cardiochirurgico di tutti i pazienti ha presentato, in proporzione variabile, diverse complicanze, tra cui l'insufficienza respiratoria con difficoltà di svezzamento dal respiratore e la conseguente necessità di confezionamento di tracheostomia percutanea. I pazienti reclutati giungevano nella nostra Unità Operativa, dopo una prolungata degenza in TIPO, in ossigenoterapia e con cannula tracheostomica ancora posizionata. Presentavano cannula cuffiata, catetere venoso centrale e catetere vescicale, sindrome d’allettamento, ipotrofia muscolare generalizzata e difficoltà nella gestione autonoma dell’alimentazione.
La popolazione è stata suddivisa in due Gruppi, A (n° = 11) e B (n° = 16), omogenei per età e FEVS, in base al protocollo riabilitativo applicato. Il Gruppo A ha seguito un approccio più cauto: il paziente era valutato dal fisioterapista (per aspetto respiratorio e motorio, con Scala Rivermead e indice di Mobilità) solo in condizioni di completo compenso cardiocircolatorio e stabilità clinica, tipicamente in 4ª-5ª giornata. La cannula tracheostomica veniva mantenuta cuffiata a scopo cautelativo finché il cardiologo, in accordo con l’anestesista, non ne decidesse la rimozione. Il Gruppo B, invece, ha ricevuto una valutazione globale all’ingresso, con il fisioterapista che il giorno successivo effettuava la valutazione respiratoria, motoria e degli aspetti correlati alla presenza della cannula (deglutizione e fonazione). La valutazione respiratoria includeva l'auscultazione polmonare e la misurazione del Picco di Flusso Espiratorio durante la Tosse (PCEF ≥ 180 l/min indicava tosse efficace). La valutazione specifica della cannula includeva il Test del bolo d’acqua, il Test con il ghiaccio, il cibo e il colorante, e l'osservazione durante il pasto (con cannula scuffiata) per verificare l'assenza di segni di inalazione. La possibilità di rimuovere la cannula era valutata dal fisioterapista in base a criteri di svezzamento e ai valori del PCEF, in accordo con il cardiologo. La fisioterapia motoria era più precoce e intensiva rispetto al Gruppo A, mentre quella respiratoria includeva disostruzione bronchiale e riespansione polmonare tramite l'applicazione di pressione espiratoria positiva (PEP) direttamente alla cannula tracheostomica, espirazioni forzate a glottide aperta (FET) e tosse assistita.
I risultati hanno mostrato che l’indice di comorbilità era maggiore nel Gruppo B (p = 0,0006). Tuttavia, mentre nel Gruppo A si sono verificati quattro decessi, nel Gruppo B non si è registrato nessun decesso; questa differenza è apparsa statisticamente significativa. L’indice motorio all’ingresso dei pazienti dei due gruppi era sovrapponibile, indicando omogeneità nell’autonomia motoria iniziale. L’indice motorio alla dimissione è migliorato in entrambi i gruppi (p = 0,003 per Gruppo A, p < 0,00001 per Gruppo B), suggerendo un ripristino parziale o totale dell’autonomia motoria con entrambi i protocolli. I valori di saturazione all’ingresso erano sovrapponibili, ma alla dimissione il Gruppo B mostrava un miglioramento statisticamente significativo rispetto al Gruppo A (p = 0,04), con il Gruppo A che non migliorava significativamente i valori di saturazione (p = 0,466) mentre il Gruppo B sì (p = 0,0003).
La nostra esperienza nel reparto di Riabilitazione Cardiologica Intensiva ha evidenziato che i pazienti giungevano con cannula tracheostomica ancora posizionata a causa di un difficoltoso svezzamento dal ventilatore in TIPO. Il quadro respiratorio era caratterizzato da ridotti volumi polmonari, predisponenti la formazione di atelettasie e l'instaurarsi di disomogeneità nella distribuzione della ventilazione e perfusione, con ipossiemia arteriosa e ristagno delle secrezioni. Questa compromissione, data dall’allettamento e dal prolungato uso del ventilatore per insufficienza respiratoria, rendeva necessario un immediato intervento respiratorio da parte del fisioterapista, con priorità maggiori rispetto ad altri pazienti cardiochirurgici, ma con mezzi diversi da quelli disponibili in Terapia Intensiva. La presenza di sternotomia e il marcato decondizionamento del paziente escludevano l'uso delle classiche tecniche di fisioterapia respiratoria per la disostruzione bronchiale. La complessità gestionale di questi pazienti e la carenza bibliografica hanno portato l'equipe a trovare nuove strategie di cura. Nel Gruppo B, l’utilizzo della PEP direttamente raccordata alla cannula tracheostomica ha permesso un’efficace disostruzione bronchiale e una riespansione polmonare, facilitando la risalita delle secrezioni e la loro rimozione precoce, contribuendo alla decannulazione.
Frazione di Eiezione e Svezzamento dal Supporto Circolatorio Meccanico (ECMO/ECLS)
Il supporto meccanico del circolo con ossigenazione a membrana extracorporea veno-arteriosa (VA-ECMO) rappresenta una terapia salvavita nei pazienti con shock cardiogeno refrattario. Il sistema di ossigenazione a membrana extracorporea (ECMO) è in grado di fornire un temporaneo supporto cardiocircolatorio, attraverso un sistema di circolazione extracorporea, a pazienti con deterioramento cardiaco o respiratorio severo ma potenzialmente reversibile, refrattario alle convenzionali strategie terapeutiche. Questo tipo di metodica, utilizzata in modalità veno-arteriosa (VA-ECMO), ha l’obiettivo di vicariare la funzione circolatoria di pazienti con un cuore ormai insufficiente per un periodo tale da permetterne il recupero funzionale (bridge to recovery), oppure da poter candidare o inviare il paziente a trapianto cardiaco (bridge to candidacy, bridge to transplantation) o da poter valutare la possibilità di altre strategie terapeutiche o di impianto di dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) (bridge to decision, bridge to bridge).
Il weaning, o svezzamento, dal supporto extracorporeo costituisce una fase critica, per la quale non esistono criteri condivisi di predizione del successo. La valutazione emodinamica ed ecocardiografica durante VA-ECMO è complessa, poiché sia i parametri di funzione ventricolare sia quelli di carico arterioso, inclusa l’elastanza arteriosa (Ea), risultano influenzati dalle profonde alterazioni emodinamiche indotte dal supporto. In questo contesto, l’elastanza telesistolica ventricolare (Ees) e l’accoppiamento ventricolo-arterioso (ventriculo-arterial coupling, VAC) potrebbero fornire una valutazione fisiopatologica più integrata del recupero della funzione cardiaca.
È stato condotto uno studio osservazionale retrospettivo su 20 pazienti adulti sottoposti a supporto meccanico del circolo con VA-ECMO per shock cardiogeno. I parametri ecocardiografici e ventricolo-arteriosi (Ea, Ees e VAC) sono stati raccolti all’inizio del supporto e durante la fase di weaning. Sono state calcolate anche le variazioni temporali di Ees e VAC (ΔEes e ΔVAC) tra l’inizio dell’assistenza e la fase di weaning. L’outcome è stato definito come successo o fallimento del weaning dal VA-ECMO. I risultati hanno mostrato che i valori iniziali di VAC ed Ees non erano associati all’outcome. Tuttavia, la variazione temporale dell’elastanza telesistolica (ΔEes) era significativamente maggiore nei pazienti svezzati con successo rispetto a quelli con fallimento del weaning, mentre la variazione del VAC (ΔVAC) non mostrava un’associazione significativa con l’outcome. Durante la fase di weaning, i pazienti con weaning riuscito presentavano valori di VAC significativamente inferiori e Ees significativamente superiori. L’analisi ROC ha identificato come cut-off ottimali per il successo del weaning un VAC ≤ 2,09, un’Ees ≥ 1,10 e una frazione di eiezione (EF) ≥ 35%.
Questi risultati evidenziano il contributo dell’elastanza telesistolica ventricolare e dell’accoppiamento ventricolo-arterioso nella valutazione del recupero emodinamico durante il weaning dal supporto meccanico del circolo con VA-ECMO. L’incremento di Ees nel tempo e la riduzione del VAC durante la fase di weaning riflettono un miglior equilibrio tra funzione ventricolare e carico arterioso, configurandosi come espressione di una più efficiente interazione cuore-sistema vascolare. Nel presente studio, la frazione di eiezione ha mostrato una capacità predittiva limitata e una soglia di successo più elevata rispetto a quanto comunemente riportato in letteratura, nella quale mantiene un ruolo preponderante. Ciò suggerisce che l’integrazione di parametri fisiopatologici come Ees e VAC possa arricchire la valutazione tradizionale del weaning. La valutazione seriale di Ees e VAC, inclusa la loro variazione temporale, rappresenta un approccio promettente e complementare alla valutazione tradizionale nel weaning dal supporto meccanico del circolo con VA-ECMO.
È importante sottolineare che l’ECMO in nessuna delle sue configurazioni rappresenta un intervento terapeutico di per sé, ma costituisce esclusivamente un supporto alle funzioni vitali al fine di mantenere il cuore e/o i polmoni a riposo, permettendone così il recupero funzionale e rendendo possibile un trattamento medico massimale. Le principali indicazioni al posizionamento di VA-ECMO includono shock cardiogeno refrattario, arresto cardiaco refrattario in casi selezionati, cardiomiopatia in fase terminale, embolia polmonare, miocardite acuta, aritmie maligne refrattarie, grave depressione della funzione cardiaca da farmaci o sepsi, disfunzione ventricolare acuta post-cardiotomica e insufficienza ventricolare destra post-trapianto cardiaco.
Il trattamento con ECLS è una metodica invasiva e complessa che può essere gravata da complicanze gravi come eventi embolici, emorragie e danno d’organo, in particolare neurologico. Pertanto, richiede un’attività assistenziale intensa durante tutto il decorso in unità di terapia intensiva cardiologica (UTIC), che deve essere caratterizzata da particolari accortezze, tese a prevenire, limitare, cogliere e risolvere prontamente le complicanze correlate. Durante ECLS, il paziente è generalmente intubato e ventilato meccanicamente. Poiché l’ECMO è un ottimo scambiatore di gas, l’obiettivo della ventilazione meccanica deve essere quello di mantenere un adeguato scambio gassoso minimizzando il rischio di danno polmonare da ventilazione, mettendo il polmone a riposo. Si raccomanda una “ventilazione protettiva”, con frequenza respiratoria tra 10 e 15 atti/min, volume corrente (Vt) ≤6 ml/kg e pressione di plateau ≤25 cmH2O, tollerando un certo grado di ipercapnia “permissiva”. L'iperossia è associata a un incremento della mortalità nei pazienti in ECLS, quindi si raccomanda di ridurre la frazione inspirata di ossigeno (FiO2) al livello più basso possibile, con un target di pressione arteriosa di ossigeno tra 60 e 100 mmHg. Anche l’ipocapnia è correlata a complicanze. Il monitoraggio degli scambi gassosi deve essere effettuato a livello dell’arteria radiale destra, punto più lontano dal sito di reinfusione di sangue ossigenato, che meglio valuta la perfusione cerebrale e cardiaca.
Inoltre, il paziente in ECLS dovrebbe essere profondamente sedato nelle prime 12-24 ore. In caso di insufficienza renale, che può essere correlata allo shock cardiogeno o ad altre cause, può essere necessaria la terapia sostitutiva renale. È anche indispensabile un supporto nutrizionale adeguato. Le alterazioni dell’emostasi durante ECMO sono complesse, comportando rischi emorragici e trombotici. Tutti i pazienti richiedono una terapia antitrombotica, che può includere eparina non frazionata o inibitori diretti della trombina come bivalirudina e argatroban, soprattutto in caso di trombocitopenia indotta da eparina (HIT). Possono essere associati anche antipiastrinici (aspirina, dipiridamolo) e pentossifillina, insieme ad antifibrinolitici (acido aminocaproico, acido tranexamico) per prevenire le complicanze emorragiche.
La Cardiomiopatia Peripartum (PPCM): Diagnosi, Gestione e Ruolo della Frazione di Eiezione
La cardiomiopatia peripartum (PPCM) è una forma rara ma grave di insufficienza cardiaca che si manifesta nelle ultime settimane di gravidanza fino a pochi mesi dopo la nascita. È definita come insufficienza cardiaca sistolica idiopatica con una frazione di eiezione ridotta inferiore al 45%. La diagnosi di PPCM è spesso tardiva, poiché i sintomi (dispnea, affaticamento progressivo, tosse) possono essere erroneamente interpretati come normali disturbi legati alla gravidanza o al post-partum. La dispnea può essere scambiata per il respiro corto legato alla gravidanza, e la tosse per un’infezione broncopolmonare. È difficile distinguere i cambiamenti fisiologici di fine gravidanza, associati a tachicardia sinusale, respiro corto ed edema, dalla PPCM. Per questo motivo, è fondamentale sensibilizzare tutti i medici coinvolti riguardo a questo quadro clinico.
Per la diagnosi, se si sospetta dispnea legata all’insufficienza cardiaca, è necessario determinare nel siero i marcatori di insufficienza cardiaca BNP o NT-proBNP e l’enzima cardiaco altamente sensibile troponina T o I. Se tutti i valori rientrano nel range di normalità, un’insufficienza cardiaca rilevante è praticamente esclusa. Se i valori sono elevati, sono necessari ulteriori chiarimenti. La procedura diagnostica più importante è l’ecocardiografia, che, se rivela per la prima volta una frazione di eiezione ridotta (<45%) ed esclude altre cause di funzione cardiaca compromessa, porta alla diagnosi di PPCM. È importante escludere altre malattie cardiache preesistenti, come un difetto cardiaco congenito o una cardiomiopatia dilatativa familiare, sebbene non sempre sia possibile a causa della mancanza di risultati preliminari.
L'incidenza della PPCM varia significativamente tra le regioni, con picchi elevati in Nigeria, Haiti e Sudafrica. Negli Stati Uniti, negli ultimi decenni è stato registrato un aumento dell'incidenza. I fattori scatenanti della PPCM non sono ancora sufficientemente chiari, ma si ipotizza una genesi multifattoriale che coinvolge infiammazione, infezione virale o batterica, malattia autoimmune, caratteristiche genetiche e stress ossidativo. Quest’ultima osservazione rappresenta il primo approccio terapeutico specifico in aggiunta alla terapia dell’insufficienza cardiaca. Hilfiker-Kleiner et al. hanno dimostrato che lo stress ossidativo provoca un aumento del clivaggio della prolattina a prolattina 16-kDa, un prodotto di scissione che attacca i vasi sanguigni e l'endotelio, inducendo disfunzione endoteliale e degradazione dei capillari, oltre ad agire come angiostatico. Le conseguenze sono il danno endoteliale, i disturbi microcircolatori e il deterioramento della funzione ventricolare sinistra.
La terapia con l’agonista della dopamina bromocriptina inibisce la secrezione di prolattina, prevenendo lo sviluppo dell’insufficienza cardiaca nel modello murino e migliorando significativamente la funzione del ventricolo sinistro nei pazienti con PPCM. I pazienti emodinamicamente stabili con segni clinici di scompenso cardiaco sono trattati con diuretici dell’ansa e una terapia per l’insufficienza cardiaca composta da ACE-inibitore/antagonista del recettore AT-1, betabloccante e antagonista del recettore mineralcorticoide (MRA), con dosi aumentate fino alla massima tollerata. Se l’up-dosing dei beta-bloccanti non è possibile a causa di ipotensione, si raccomanda l'ivabradina per abbassare la frequenza cardiaca. Oltre alla terapia standard, il trattamento con bromocriptina deve essere somministrato a una dose dipendente dalla gravità del decorso della malattia.
I pazienti compromessi emodinamicamente o respiratori devono essere trattati in terapia intensiva. In caso di instabilità emodinamica e indicazione alla terapia con catecolamine, si deve considerare precocemente l’impianto di un sistema di supporto circolatorio temporaneo, come una pompa cardiaca impiantabile (Impella®). In caso di insufficienza circolatoria e polmonare, si può prendere in considerazione l’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) veno-arteriosa. L’uso di catecolamine, in particolare della dobutamina, sembra associato a un aumento della mortalità e dovrebbe essere evitato quando possibile. Più vantaggioso è probabilmente il levosimendan, che non aumenta il consumo di ossigeno del cuore. È fondamentale diagnosticare e trattare le comorbidità, come le infezioni dell’utero o la mastite. La lista per il trapianto di cuore deve essere considerata se la funzione cardiaca non migliora dopo 6-12 mesi.
La terapia dell’insufficienza cardiaca con ACE-inibitori, antagonisti AT-1 e antagonisti del recettore mineralcorticoide è controindicata durante la gravidanza. Dopo il parto, le pazienti con PPCM dovrebbero essere svezzate con la bromocriptina e continuare ad assumerla per inibire la formazione del prodotto di scissione della prolattina 16-kDa e evitare lo stress metabolico aggiuntivo dell’allattamento. La PPCM ha un’alta percentuale di remissioni; oltre il 90% dei pazienti in Germania migliora e più del 60% mostra una funzione del ventricolo sinistro completamente recuperata (FE ≥ 50%). Pertanto, i pazienti con una LVEF inferiore al 35% dovrebbero essere inizialmente dotati di un defibrillatore indossabile a gilet per proteggerli dall’aumento del rischio di morte cardiaca improvvisa. Anche dopo il recupero completo della funzione del ventricolo sinistro, si consiglia di continuare la terapia per l’insufficienza cardiaca per almeno sei mesi.
Frazione di Eiezione in Contesti Specifici: L'Intossicazione da Calcio Antagonisti
La valutazione della frazione di eiezione è cruciale anche in contesti di emergenza, come nell'intossicazione acuta da farmaci. Un caso clinico esemplare è quello di una ragazza di 20 anni, presentatasi al pronto soccorso lamentando astenia marcata e severa ipotensione dalla sera precedente, negando abuso di droghe o gravidanza. Alla presentazione, la paziente aveva una pressione di 70/40 mmHg, polso radiale debole e bradicardia. Le sue condizioni cliniche sono rapidamente peggiorate, richiedendo intubazione e infusione di noradrenalina. Gli esami ematochimici rivelavano un quadro compatibile con insufficienza multiorgano (creatininemia 4,1 mg/dl, glucosio 379 mg/dl, lattati 3 mg/dL). L’elettrocardiogramma mostrava bradicardia, QRS largo e QTc di 450 ms. L’ecocardiogramma transtoracico iniziale, tuttavia, mostrava una normale funzione ventricolare sinistra senza anomalie strutturali, sebbene il testo indichi anche segni di sovraccarico all'rx. La TC segnalava edema del pancreas e dell’intestino tenue, coerente con pancreatite e ischemia intestinale precoce.
A causa del grave shock vasoplegico con marcata bradicardia, sono state avviate dosi elevate di noradrenalina, epinefrina, vasopressina e fenilefrina, in associazione a carico di fluidi. Solo successivamente, il test tossicologico ha confermato l’intossicazione da calcio antagonista (amlodipina), con livelli sierici 50 volte superiori ai limiti normali, registrati oltre 48 ore dopo il ricovero. Nonostante il significativo intervallo di tempo trascorso dall'assunzione, è stata eseguita una gastrolusi. La soluzione lipidica non è stata somministrata a causa del sospetto di pancreatite.
La terapia è stata avviata con blu di metilene (2 mg/kg somministrati in 1 ora), in associazione a terapia sostitutiva con calcio e alla terapia iperinsulinemia/euglicemia (HIET), mantenendo un target di glicemia di 150-180 mg/dl. L’amlodipina, un calcio-antagonista diidropiridinico, è caratterizzata da lento assorbimento, ampio volume di distribuzione e un’emivita di eliminazione relativamente lunga, rendendo il trattamento delle intossicazioni complesse. Fortunatamente, lo shock vasoplegico si è risolto dopo tre giorni, consentendo il progressivo svezzamento dalla ventilazione. La funzionalità renale è lentamente migliorata, con la creatinina che è scesa da 4,03 mg/dl all’ingresso a 0,6 mg/dl alla dimissione. La paziente è stata trasferita in reparto e dimessa al 13° giorno. Questo caso sottolinea l'importanza di ottenere un ecocardiogramma al letto del paziente all’arrivo per stimare la frazione di eiezione e di ripeterlo dopo 30-60 ore di terapia insulinica, evidenziando il ruolo dinamico di questo parametro nella gestione delle emergenze cardiovascolari.
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