Contrariamente alla credenza obsoleta secondo la quale i problemi riproduttivi ricadono in gran parte sul fattore femminile, le cifre aggiornate parlano da sé: il 47% dei casi di infertilità in una coppia sono dovuti a problemi nell’uomo. Di conseguenza, quando una coppia ha problemi di fertilità e si reca presso un centro specializzato in riproduzione assistita, le analisi e gli studi vengono effettuati su entrambi i membri. Questa modalità di osservare sia il fattore femminile che quello maschile è oramai abituale e viene svolta da tutti i professionisti del settore, sebbene esistano ancora alcune incertezze sui problemi di infertilità che possono colpire l’uomo.
Lo spettro dell'infertilità maschile: Oltre il dato numerico
I problemi più frequenti nell’uomo possono essere “l’alterazione nei parametri seminali senza una causa conosciuta o evidente”, spiegano dall’Instituto Bernabeu di Alicante. Ciò significa che può esserci un numero scarso di spermatozoi, una bassa mobilità o una morfologia alterata. Il Dott. Luís Prieto, responsabile dell’area di Urologia dell’Instituto Bernabeu, spiega che “l’approccio attuale dell’infertilità maschile deve essere valutato anche a livello urologico” perché “all’interno di questa infertilità esistono diverse opzioni, è uno spettro molto ampio con numerosi sintomi e possibilità”.
L’esperto aggiunge che “ogni singolo individuo offre un ampio spettro” di possibilità perché le “patologie urologiche sono numerosissime”. Tutte queste opzioni si studiano anche da una disciplina estesa e complessa: l’andrologia, una specializzazione clinica di campo alquanto vasto. Una situazione possibile e abituale che non è causa di infertilità ma che rappresenta comunque un impedimento per la concezione, si verifica quando l’uomo vuole avere un figlio dopo essersi sottoposto ad una vasectomia. In questo caso, “con una semplice puntura” si potrebbero ottenere spermatozoi.
Il percorso diagnostico: Dall'anamnesi alla clinica
Di fronte a tutti questi casi, è fondamentale consultare lo specialista per determinare quali prove mediche devono essere effettuate e i passi da seguire per ogni singolo paziente. Durante questo colloquio con il medico si studiano i possibili casi di sterilità in famiglia, le possibili esposizioni a prodotti tossici, le abitudini di vita e il quadro clinico generale. È importante consultare anche l’andrologo, che effettuerà una visita medica e alcune analisi per poter decidere il miglior modo per ottenere gli spermatozoi dell’uomo.
Le classificazioni cliniche dell'infertilità maschile includono:
- Oligozoospermia: concentrazione spermatica ridotta.
- Asthenozoospermia: spermatozoi lenti o immobili.
- Teratozoospermia: sperma di forma anormale nella testa, nel collo e/o nella coda.
- Cryptozoospermia: la concentrazione di sperma è quasi zero.
- Oligoastenotheratospermia: combinazione di diverse modifiche.
- Azoospermia: assenza di sperma nell'eiaculato.
Siamo entrati in un laboratorio di analisi del sangue: dalla provetta del prelievo al referto
Tecniche di recupero: Dalla microchirurgia alla selezione cellulare
Come si ottengono gli spermatozoi quando il fattore maschile è severo? I due principali tipi di biopsie testicolari mediante le quali si estraggono gli spermatozoi sono MESA e TESE. La prima permette di ottenere gli spermatozoi mediante aspirazione dall’epididimo con una tecnica di microchirurgia, mentre la seconda mediante biopsia testicolare.
“Noi utilizziamo l’opzione di aspirazione diretta dal testicolo e non dall’epididimo perché in questo secondo caso vi sono più rischi che si producano lividi”, spiega il Dott. Prieto. In particolare, la tecnica MESA migliora il recupero di spermatozoi perché “riduce la quantità di tessuto da estrarre del testicolo”. Il centro alicantino lavora da oltre 16 anni con il Dipartimento di Andrologia, utilizzando lenti di ingrandimento e microscopi chirurgici per garantire precisione. Grazie a questo approccio, si riducono al minimo i rischi per i pazienti, evitando di danneggiare i testicoli.
È importante notare che, grazie al lavoro di esperti in biologia ed urologia, è ormai raro dover ricorrere al liquido seminale di un donatore. Il centro è stato anche il primo in Europa ad ottenere spermatidi, cellule ancora immature usate quando non si trovava liquido seminale nell’eiaculazione. Tuttavia, con l'evoluzione delle tecniche di biopsia e l'abilità degli embriologi, procedure più invasive sono spesso superate.
FIVET e ICSI: Differenze e applicazioni cliniche
Le procedure di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) si dividono principalmente in I e II livello. L'Inseminazione Intrauterina (I livello) è la tecnica meno invasiva e prevede la deposizione del seme maschile, opportunamente trattato, all’interno della cavità uterina. Quando questa tecnica non è sufficiente, si ricorre alle procedure di II livello: FIVET e ICSI.
La FIVET (Fertilizzazione in Vitro con Embryo Transfer) consiste nel porre ovociti e spermatozoi a contatto in una piastra di coltura, attendendo che la fecondazione avvenga spontaneamente. Al contrario, nell’ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica di Spermatozoi), il biologo seleziona un singolo spermatozoo e lo inietta direttamente all’interno dell’ovocita. Se il fattore maschile è moderato o severo, la tecnica idonea è proprio l’ICSI, che semplifica la fecondazione “in modo naturale” guidata dall'esperto.
Protocolli di laboratorio e crioconservazione
Il processo di FIVET inizia con la stimolazione ovarica controllata, dove la donna riceve un farmaco ormonale per circa 10 giorni. Segue la puntura follicolare, una procedura chirurgica che dura 20-30 minuti in anestesia locale e blanda sedazione. Parallelamente, il partner maschile fornisce il campione di liquido seminale, che subisce un processo di capacitazione per renderlo in grado di fecondare.
Presso i centri specializzati è attivo un servizio di crioconservazione finalizzato all’ottimizzazione delle procedure:
- Crioconservazione seminale: in caso di forte oligoastenospermia.
- Crioconservazione da biopsia testicolare: in caso di azoospermia.
- Crioconservazione ovocitaria ed embrionale: per gestire il numero di embrioni soprannumerari e ottimizzare il transfer.
Le procedure di crioconservazione, come la vetrificazione, rendono i cicli successivi molto più semplici, poiché la paziente non dovrà sottoporsi nuovamente alla stimolazione ormonale e al pick up.
Influenza dei parametri maschili sugli esiti clinici
Uno studio recente (“WHO 2021-based comprehensive appraisal of sperm factor parameters’ association with embryological and clinical outcomes”) ha evidenziato come l'età dell'uomo e i parametri del liquido seminale abbiano un ruolo determinante. È stata notata un'associazione tra la presenza di un fattore di infertilità maschile severo e una riduzione dei tassi di fecondazione e blastulazione.
I ricercatori hanno osservato come una ridotta motilità degli spermatozoi e valori inferiori al 5° percentile (secondo i criteri WHO-2021) siano associati a esiti embriologici peggiori e a un tasso cumulativo di nati vivi ridotto. Questi dati forniscono ai professionisti indicazioni preziose per il counseling alle coppie, aiutandole a gestire le aspettative e a pianificare il percorso terapeutico in modo personalizzato.
Rischi, considerazioni etiche e supporto al paziente
Il successo di un trattamento di riproduzione assistita deve essere misurato considerando tentativi multipli. Sebbene la FIVET presenti tassi di successo che variano dal 40% nelle donne sotto i 35 anni fino al 10-13% oltre i 40, il vero traguardo è la nascita di un bambino sano.
È fondamentale che i pazienti siano consapevoli dei potenziali rischi, tra cui:
- Sindrome da iperstimolazione ovarica (OHS): un'eccessiva risposta ai farmaci ormonali.
- Gravidanze multiple: minimizzate dalla normativa italiana che limita il trasferimento a un massimo di 3 embrioni (con una tendenza attuale verso il trasferimento di un singolo embrione di alta qualità).
- Gravidanze ectopiche: che richiedono monitoraggio clinico attento.
L'impatto psicologico ed economico non deve essere sottovalutato. Il costo della FIVET, variabile tra i 3.000 e i 5.000 euro (esclusi i farmaci), richiede una trasparenza totale da parte dei centri, che devono esplicitare le spese relative a diagnosi genetica preimpianto, coltura a lungo termine e tentativi successivi.
L'evoluzione verso la medicina personalizzata
L'approccio moderno alla riproduzione assistita si sta muovendo verso la medicina informazionale e tecniche biofisiche innovative, volte a migliorare l'accettazione dell'embrione da parte dell'organismo femminile. La chiave del successo risiede nell'integrazione di biologia, urologia e andrologia.
Il Prof. di riferimento sottolinea che con l'aiuto di buoni embriologi non è necessario ricorrere a tecniche eccessivamente mercantili; è necessaria semplicemente una buona biopsia e la capacità tecnica di cercare gli spermatozoi con pazienza e competenza. L'obiettivo ultimo resta quello di fornire una guida chiara e supportiva per le coppie, riconoscendo che l'infertilità maschile è una condizione medica gestibile con le attuali tecnologie, a patto di seguire un iter diagnostico e terapeutico rigoroso e basato sull'evidenza scientifica.