Il feto è avvolto da quello che viene chiamato sacco amniotico, una borsa di liquido composta da una duplice membrana (amnios e corion) che garantisce, fino a quando si mantiene integra, protezione e contenimento. Il liquido amniotico, detto anche “acqua”, distende il sacco e permette la crescita e i movimenti fetali. Inizialmente, le membrane che lo delimitano sono a diretto contatto con l’embrione, ma a distanza di circa 4-5 settimane si inizia ad osservare un progressivo accumulo di liquido amniotico, che provoca l’espansione del sacco come una sorta di palloncino pieno di acqua.
Il liquido amniotico è costituito per il 99% da acqua ed è prodotto in parte dalla placenta e in parte dal feto. Il restante 1% è costituito da parti solide disciolte, da cellule cutanee e prodotti di degradazione. Questo rappresenta l’ambiente all’interno del quale il feto cresce, si sviluppa e matura. Si modifica continuamente nelle diverse epoche della gravidanza in rapporto sia alle condizioni del feto che partecipa alla sua produzione e al suo utilizzo, sia alla funzione di cellule, tessuti e organi gravidici. Il liquido amniotico riflette pertanto non solo il bilancio idrico e lo stato di salute fetale, ma anche l’attività funzionale dell’unità feto-materna, rappresentando un complesso ecosistema in continua evoluzione che assolve a importanti funzioni e consente la realizzazione di procedure diagnostico-terapeutiche, anche invasive (come ad esempio l’amniocentesi), molto importanti sia per la diagnosi prenatale di numerose condizioni patologiche, sia per il monitoraggio e la cura del benessere fetale. Normalmente, le membrane piene di liquido che avvolgono il feto si rompono durante il travaglio.
Definizione di Rottura Prematura delle Membrane (PROM)
La rottura nella fase pre-travaglio (o prodromica) delle membrane è la perdita di liquido amniotico prima dell’inizio del travaglio e si può verificare a termine (≥ 37 settimane) o prima (se avviene < 37 settimane viene definita rottura pretravaglio delle membrane pretermine). La rottura prematura delle membrane (o rottura delle acque), nota anche come PROM dall’acronimo inglese per ‘Premature Rupture of the Membranes’, avviene quando, durante una gravidanza, le membrane si rompono più di un’ora prima dell’inizio del travaglio. Per rottura delle membrane prima del travaglio (prelabor rupture of membranes, PROM) si intende la fuoriuscita di liquido amniotico che circonda il feto in qualsiasi momento prima dell’inizio del travaglio. Occasionalmente, nelle gravidanze normali, questa rottura delle membrane avviene prima dell’inizio del travaglio (rottura prima del travaglio). La PROM può avvenire in prossimità della data prevista (a partire da 37 settimane, quando la gravidanza viene considerata a termine) o prima (chiamata rottura pretermine delle membrane, prima di 37 settimane). In caso di rottura pretermine, anche il parto è probabilmente prematuro (pretermine).
La rottura prematura delle membrane (PROM) è la rottura delle membrane amnio-coriali che determina perdita di liquido amniotico prima dell’inizio del travaglio di parto, indipendentemente dall’età gestazionale in cui si verifica l’evento. L’insorgenza spontanea del travaglio dopo la rottura delle membrane avviene dopo 24 ore nel 60% delle donne ed entro 72 ore nel 95% dei casi. A termine, > 90% delle donne con rottura prematura delle membrane inizia il travaglio entro 24 h; a 32-34 settimane, il periodo medio di latenza è di circa 4 giorni. Se non inizia entro 6-12 ore, aumenta il rischio di infezioni nella donna e nel feto. L’intervallo tra la rottura prematura delle membrane e l’insorgenza del travaglio spontaneo (periodo di latenza) e del parto varia in modo inversamente proporzionale all’epoca gestazionale.
Riconoscere i Segni: Sintomatologia della Rottura delle Membrane
Salvo complicanze, l'unico sintomo di rottura pretravaglio delle membrane è lo sgocciolamento o l'improvvisa abbondante perdita di liquido dalla vagina. La rottura delle membrane è comunemente nota come “rottura delle acque”, in quanto quando le membrane si rompono, il liquido che si trova all’interno delle membrane e attorno al feto (liquido amniotico) fuoriesce dalla vagina. La perdita varia da una modesta fuoriuscita a una perdita abbondante. Di solito il liquido si presenta incolore e inodore e naturalmente la sua fuoriuscita non può essere controllata. Il sintomo più importante è la fuoriuscita di liquido dalla vagina. Quando si rompono le acque la donna potrebbe avvertire una perdita improvvisa e forte o una fuoriuscita lieve. A volte la rottura si manifesta solo con perdite lievi. In caso di piccole lesioni la perdita di liquido può invece essere molto più contenuta e talvolta nemmeno percepibile, oppure in forma di una sensazione di intimo bagnato. Talvolta può non essere così evidente identificare in modo certo la rottura delle acque (la quantità di liquido fuoriuscito, ad esempio, non è così abbondante, o le sue caratteristiche differiscono da quanto descritto).
Per scoprire se si hanno perdite di liquido amniotico, è importante prestare attenzione alla comparsa di liquido inodore e trasparente nella biancheria intima, con la conseguenza che appaiano inumidite più di una volta al giorno. Un buon metodo per sapere se la perdita riguardi il liquido amniotico, o di urina oppure se si tratti solo di una maggiore lubrificazione vaginale, è quella di posizionare un assorbente nella biancheria intima e poi osservare le caratteristiche del fluido. Senza la protezione del liquido amniotico, il bambino è soggetto al rischio di infezioni, perdita di nutrienti, parto prematuro e altre complicazioni. Non appena si rompono le acque, una donna incinta deve rivolgersi al medico o all’ostetrica.
ROTTURA DELLE ACQUE: come accorgersene e cosa fare
Segni di complicanze includono febbre, perdita vaginale abbondante o maleodorante, dolore addominale e tachicardia fetale. In particolare, se la tachicardia fetale è di entità sproporzionata rispetto alla temperatura materna, ciò è fortemente suggestivo di infezione intra-amniotica. La comparsa di un’alterazione della temperatura materna può essere associata alla presenza di complicanze infettive materne e neonatali, anche se l’incidenza di corioamnionite (infiammazione delle membrane fetali) in donne con PROM a termine ha un’incidenza che varia fra lo 0,5% e il 2%. L’infezione dell’utero può causare febbre, secrezione vaginale abbondante o maleodorante oppure dolore addominale.
Cause Potenziali della Rottura delle Membrane
Le cause della perdita di liquido amniotico non sono sempre note. La rottura prematura delle membrane può avvenire in modo spontaneo. Talvolta la rottura delle acque può essere associata a importanti traumi addominali o a percosse, ma si tratta per fortuna di eventi rari. Esistono diverse situazioni che possono contribuire a questo fenomeno.
Una di queste è la rottura parziale del sacco amniotico: il liquido amniotico inizia a cadere attraverso un piccolo foro del sacco amniotico. Questa situazione è più frequente alla fine della gravidanza e normalmente l’apertura si chiude da sola con riposo e buona idratazione.Anche problemi alla placenta possono essere una causa: la placenta potrebbe non produrre abbastanza sangue e sostanze nutritive per il feto e potrebbe non produrre la stessa quantità di urina, con meno liquido amniotico.Certi medicinali possono influenzare la quantità di liquido amniotico. I medicinali per l’ipertensione arteriosa, contro il parto prematuro, l’ibuprofene e altri medicinali possono influenzare i reni del bambino, diminuendo la quantità di urina e, a sua volta, di liquido amniotico. Per questo motivo è opportuno consultare il dottore prima di assumere qualsiasi farmaco.Infine, le anomalie del bambino possono contribuire. All’inizio del secondo trimestre, il feto inizia ingoiando il liquido amniotico, espellendolo nelle urine. Anomalie in questo processo possono influire sul volume del liquido.La rottura prematura delle membrane può anche essere causata da frequenti esami del collo dell’utero (spesso non necessari).
Rischi e Complicazioni Associati alla Rottura Prematura delle Membrane
A prescindere da quando avviene la rottura prima del travaglio, essa aumenta il rischio di problemi. La rottura pretravaglio delle membrane in qualsiasi momento aumenta il rischio di infezione nella donna (infezione intra-amniotica [corionamnionite]), nel neonato (sepsi), o in entrambi. La rottura prematura delle membrane è prolungata quando passano più di 18 ore tra la rottura e l’inizio del travaglio. La probabilità di contrarre infezioni è direttamente proporzionale al tempo che trascorre fra la rottura delle membrane e la nascita del bambino. Il rischio incrementa se il travaglio non inizia entro le 12 ore dalla rottura delle membrane. Senza la protezione del liquido amniotico, il bambino è soggetto al rischio di infezioni.
Altri rischi includono presentazione fetale anomala e abruptio placentae (distacco precoce della placenta). La rottura pretravaglio delle membrane può aumentare il rischio di emorragia intraventricolare nei neonati; emorragia intraventricolare può causare disabilità dello sviluppo neurologico (p. es., paralisi cerebrale). Se si verifica un’emorragia cerebrale, è possibile che il cervello non si sviluppi normalmente, causando problemi come la paralisi cerebrale. La rottura prematura delle membrane può causare sofferenza fetale ed altre complicazioni prima del travaglio o della fine del terzo trimestre. Se la rottura prima del travaglio porta a un parto prematuro, il neonato prematuro corre un maggior rischio di problemi polmonari, sanguinamento nel cervello e a volte decesso. L’emorragia intraventricolare può causare disabilità dello sviluppo neurologico (p. es., paralisi cerebrale).
Gli streptococchi di gruppo B e l’Escherichia coli sono frequenti cause di infezione. Anche altri microrganismi presenti in vagina possono causare infezione durante la gravidanza.Se è prolungata, prima del periodo di sopravvivenza del feto (a < 24 settimane) la rottura pretravaglio delle membrane pretermine prolungata aumenta il rischio di anomalie degli arti (p. es., anomalo posizionamento delle articolazioni) e di ipoplasia polmonare dovuta alla fuoriuscita di liquido amniotico (chiamata sequenza o sindrome di Potter). Se la gestazione è inferiore a 24 settimane al momento della rottura delle membrane, gli arti del feto possono essere deformati.
La compressione del cordone ombelicale è una grave complicazione associata alla rottura prematura delle membrane. Se la frequenza cardiaca del feto scende al di sotto dei 100 battiti per più di 60 secondi c’è una forte probabilità che il cordone ombelicale sia compresso.
Diagnosi Accurata della Rottura delle Membrane
La diagnosi di rottura prematura delle membrane è clinica. Se si sospetta la rottura pretravaglio delle membrane, è poi necessario evitare di effettuare gli esami pelvici manuali a meno che il parto non sembri imminente. L'esame con lo speculum sterile permette di riconoscere la rottura prematura delle membrane e confermarla, di fare una stima della dilatazione cervicale e di ottenere materiale cervicale per gli esami colturali. L'esame con lo speculum sterile permette di confermare la rottura pretravaglio delle membrane, di fare una stima della dilatazione cervicale e di ottenere materiale cervicale per gli esami colturali. L'esame obiettivo manuale, soprattutto se ripetuto più volte, aumenta il rischio di infezione ed è preferibile evitarlo a meno che non si decida di anticipare il parto imminente. In questi casi è necessario valutare la posizione fetale e la condizione delle membrane fetali. La posizione fetale deve essere valutata. Se si sospetta la rottura prematura (pretravaglio) delle membrane, evitare di fare gli esami pelvici manuali a meno che il parto non sembri imminente.
La diagnosi per rottura pretravaglio delle membrane viene posta se è presente una delle seguenti situazioni: il liquido amniotico sembra fuoriuscire dalla cervice; è visibile la vernice caseosa o il meconio. Oltre alla presenza in vagina di liquido amniotico o vernice caseosa visibile o meconio, il momento della rottura delle membrane può essere determinato anche da test indiretti.Altri indici meno accurati comprendono il fenomeno del ferning del liquido vaginale quando viene lasciato asciugare su un vetrino o il viraggio verso il blu della cartina alla nitrazina, che indica alcalinità e quindi la presenza di liquido amniotico; la normale secrezione vaginale è acida. I risultati dei test alla nitrazina possono dare risultati falso positivi se contaminano il campione di sangue, sperma, antisettici alcalini o urina o se la donna ha vaginosi batterica. Indicatori meno specifici della rottura pretravaglio delle membrane sono il ferning del liquido vaginale, un liquido vaginale alcalino (rilevato dalla carta alla nitrazina), e l'oligoidramnios.L’oligoidramnios, rilevato mediante ecografia, suggerisce la diagnosi. Se la diagnosi è dubbia, si può instillare del colorante indaco carminio mediante un’amniocentesi ecoguidata. La colorazione blu su un tampone vaginale conferma la diagnosi.Se si sospetta un’infezione intra-amniotica subclinica, l’amniocentesi (ottenendo il liquido amniotico con una tecnica sterile) può confermare la diagnosi. A volte amniocentesi ecoguidata a colori per la conferma è necessaria. Se il feto è vitale, le donne sono in genere valutate quotidianamente in ospedale per verificare, in modo seriato, le condizioni fetali.Il PROM test, simile al test di gravidanza, si raccoglie la secrezione vaginale su un cotton fioc che viene successivamente inserito in un liquido reagente. La comparsa della doppia striscia ci dice che si tratta di liquido amniotico.
Gestione e Trattamento della Rottura del Sacco Amniotico
Il trattamento della rottura deve sempre considerare l’equilibrio tra i rischi infettivi e quelli legati all’immaturità fetale. Quando il parto viene rimandato, la gestione della rottura pretravaglio delle membrane deve tenere conto sia del rischio di infezione che del rischio di immaturità fetale. Non esiste una strategia univoca ma, in genere, il parto deve essere effettuato immediatamente nel caso compaiano segni di compromissione fetale o di infezione (p. es., monitoraggio fetale a lungo non rassicurante, dolorabilità uterina associata a febbre). Altrimenti, il parto può essere ritardato di un periodo variabile se i polmoni fetali sono ancora immaturi o se il travaglio può iniziare spontaneamente (ossia, in epoca gravidica più avanzata). La rottura delle membrane può manifestarsi con quadri clinici diversi, e richiede valutazione caso per caso.
Gestione alla 37ª Settimana e Oltre (Rottura a Termine)
Il parto è raccomandato quando l'età gestazionale è ≥ 34 settimane ed è generalmente indicato in caso di infezione o compromissione fetale indipendentemente dall'età gestazionale. L’induzione del travaglio è consigliata quando l’età gestazionale è ≥ 34 settimane. Se la gravidanza è arrivata ad almeno 34 settimane, si induce il travaglio artificialmente, perché si presume che il feto sia sufficientemente maturo. Se la gravidanza è di 34 settimane o più, in genere si avvia artificialmente il travaglio (induzione). In una gravidanza a termine, quando si rompono le membrane, viene in genere permesso il travaglio spontaneo. Le linee guida correnti includono il parto indotto se il travaglio non inizia spontaneamente entro le 12 ore dalla rottura delle membrane (anche se molti medici preferiscono indurre il travaglio prima) e la considerazione della terapia antibiotica di profilassi per lo streptococco del gruppo B allo scadere delle 18 ore in modo da proteggere il neonato. Quando la rottura prematura delle membrane avviene fra la 34º e la 37º settimana di gravidanza il parto viene indotto dal momento che si ritiene sia maggiore il rischio che il neonato contragga un’infezione piuttosto che il neonato sia di poco prematuro.
Gestione tra le 34 e le 36 Settimane
Il trattamento dopo la 34a settimana fino alla 36a settimana deve essere individualizzato e deve comprendere un attento processo decisionale condiviso tra il medico e la paziente. Quando permangano dubbi sulla gestione del caso, può essere utile effettuare l’esame del liquido amniotico per valutare la maturità polmonare, e indirizzare il trattamento; il campione può essere ottenuto per via vaginale o mediante amniocentesi. I corticosteroidi devono anche essere considerati a 34 0/7 settimane a 36 6/7 settimane di gestazione se le donne sono a rischio di parto entro 7 giorni e se non sono stati somministrati corticosteroidi in precedenza (1). Possono essere somministrati corticosteroidi anche in caso di rottura tra 34 e 37 settimane di gestazione se le donne sono a rischio di parto pretermine e non hanno ricevuto corticosteroidi precedentemente durante la gravidanza.
Gestione tra le 32 e le 34 Settimane
Quando la rottura prematura delle membrane avviene fra la 32º e la 34º settimana le linee guida sono meno chiare. In questi casi la situazione viene valutata e rivalutata frequentemente. L’uso di cortico-steroidi (i farmaci usati per facilitare lo sviluppo dei polmoni del feto) dopo la 32º settimana è alquanto controverso.
Gestione Prima delle 32 Settimane
Se la rottura avviene prima della 34º settimana di gestazione, la situazione è molto più complessa. Se sono presenti sintomi di infezione il medico potrebbe ritardare il parto tramite farmaci (tocolitici) fino a quando i polmoni del bambino non siano più maturi. Vengono somministrati antibiotici e steroidi per accelerare lo sviluppo dei polmoni del feto. Quando la rottura prematura delle membrane avviene prima della 32ma settimana di gestazione, è meglio ritardare il parto e si somministrano i farmaci steroidei. Studi scientifici dimostrano che la morte neonatale, la sindrome da stress respiratorio, emorragie intraventricolari o emorragie cerebrali, l’enterocolite necrotizzante (necrosi dei tessuti dell’intestino) e la durata del supporto respiratorio vengono notevolmente ridotti dalla somministrazione di steroidi senza che siano incrementati i casi di infezione materna o neonatale. Il rischio di contrarre infezione per un neonato è più grave rispetto ai rischi connessi col nascere prima della 32ma settimana di gestazione.
ROTTURA DELLE ACQUE: come accorgersene e cosa fare
Strategie di Attesa Vigilante
Quando si utilizza una gestione di attesa vigile, alla gestante si devono prescrivere una limitazione delle attività e riposo a letto e completo riposo pelvico. La pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e la temperatura devono essere misurate ≥ 3 volte/die. Se la gestazione è inferiore a 34 settimane e i polmoni del feto non sono abbastanza maturi, in genere la donna viene ricoverata in ospedale, sottoposta ad attento monitoraggio. La pressione, la temperatura e la frequenza cardiaca della gestante vengono registrate almeno 3 volte al giorno, in quanto un aumento della temperatura o della frequenza può essere un segno iniziale di infezione. Se la gravidanza è inferiore alle 34 settimane, la donna viene attentamente monitorata per segni d’infezione o travaglio in ospedale.
Si prescrivono antibiotici (solitamente ampicillina ed eritromicina EV per 48 h, seguiti da 5 giorni di amoxicillina ed eritromicina per via orale); essi prolungano il periodo di latenza e riducono il rischio di morbilità neonatale. Al posto dell’eritromicina, può essere somministrata una singola dose di azitromicina 1 g per via orale. Una volta confermata la rottura si avvia la terapia antibiotica, (eritromicina, ampicillina e amoxicillina) solitamente per via endovenosa e successivamente per via orale per diversi giorni, al fine di ritardare l’avvio del travaglio trattando infezioni che potrebbero scatenarlo e di ridurre il rischio di infezioni nel neonato. La somministrazione profilattica di antibiotici è quindi necessaria. L'infezione può essere sia una causa che una conseguenza della rottura prematura delle membrane. Non vi è presenza di dati sufficienti per giustificare una profilassi antibiotica a tutte le donne con PROM in assenza di indicazioni per la profilassi dello streptococco di gruppo B.
Se le gravidanze sono ≥ 24 settimane e < 34 settimane, devono essere somministrati alla donna corticosteroidi per accelerare la maturità polmonare. Se le membrane si rompono tra le 23 e le 34 settimane di gravidanza, i medici devono somministrare corticosteroidi alla donna per accelerare la maturità polmonare fetale. Vengono somministrati antibiotici e steroidi per accelerare lo sviluppo dei polmoni del feto. Se la rottura delle membrane avviene tra 23 e 34 settimane di gestazione, vengono somministrati corticosteroidi per favorire la maturazione dei polmoni del feto. È possibile considerare la somministrazione di un altro ciclo di corticosteroidei se sono presenti tutte le seguenti condizioni: la gravidanza è inferiore a 34 settimane; le donne sono a rischio di parto entro 7 giorni; l’ultimo corso è stato dato almeno 14 giorni prima. È possibile considerare la somministrazione di un altro ciclo di corticosteroidei se sono presenti tutte le seguenti condizioni: la gravidanza è < 34 settimane; le donne sono a rischio di parto entro 7 giorni; l'ultimo corso è stato dato ≥ 7 giorni prima. I corticosteroidi devono anche essere considerati nelle seguenti circostanze: a un’età gestazionale di 34 settimane e 0 giorni fino a 36 settimane e 6 giorni se le donne sono a rischio di parto entro 7 giorni e non sono stati somministrati corticosteroidi precedentemente. A partire dall’età gestazionale 23 settimane 0 giorni se c’è il rischio di parto pretermine entro 7 giorni. I corticosteroidi sono controindicati in caso ci siano segni di corioamnionite.
Deve essere considerato solfato di magnesio EV in gravidanza < 32 settimane; l’esposizione in utero a questo farmaco sembra ridurre il rischio di una grave disfunzione neurologica (p. es., a causa di emorragia intraventricolare), compresa paralisi cerebrale, nei neonati. Se la gravidanza è inferiore alle 32 settimane, potrebbe essere somministrato solfato di magnesio per via endovenosa per ridurre il rischio di paralisi cerebrale.
L’utilizzo di tocolitici (farmaci che bloccano le contrazioni uterine) per gestire la rottura pretravaglio delle membrane è controverso; il loro uso deve essere valutato caso per caso. Se sono presenti sintomi di infezione il medico potrebbe ritardare il parto tramite farmaci (tocolitici) fino a quando i polmoni del bambino non siano più maturi.
Il parto cesareo potrebbe essere necessario. È fondamentale in questo caso proteggere il bambino dall’infezione e prevenire i pericoli associati all’attesa per un parto vaginale che potrebbe non verificarsi in un lasso di tempo considerato sicuro.
L'Importanza del Monitoraggio Attento e le Linee Guida
L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha fornito le linee guida per la gestione della rottura pretravaglio delle membrane in situazioni specifiche. Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (2008), del Canadian Society of Obstetricians and Gynecologists (2015) e del Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (2017) raccomandano l’uso di ossitocina non escludendo però l’utilizzo di prostaglandine per uso locale in donne con una situazione ostetrica sfavorevole. Si deve bilanciare i rischi di infezione dell’utero e del feto in caso di ritardo del parto contro i problemi che possono insorgere in caso di neonato prematuro.
Esistono molte complicazioni associate alla rottura prematura delle membrane. Quando la condizione si verifica, è fondamentale che i medici che assistono la gestante effettuino attenti monitoraggi sia della mamma che del bambino. La tempistica è molto importante in questi casi. Devono essere seguite le linee guida al fine di prevenire infezioni e per assicurarsi che, al momento della nascita, i polmoni del bambino siano abbastanza maturi. Se il ginecologo o lo staff di assistenza al parto non segue le dette linee guida, non tiene sotto stretto controllo il bambino o non effettua un taglio cesareo in caso di necessità, si verifica un caso di negligenza medica. Se il tuo bambino ha subito lesioni durante il parto causate da malasanità, dovresti al più presto rivolgerti ad un avvocato specializzato in negligenza medica. I nostri avvocati specializzati in lesioni subite dal neonato a causa di errori del personale medico durante la gravidanza, il travaglio o il parto, ti diranno, con l’ausilio del nostro staff di medici neonatologi e ginecologi, se la persona lesa ed i suoi familiari potranno aver diritto ad un risarcimento dei danni.
Punti chiave da ricordare includono: si suppone che le membrane siano rotte se sono visibili nella vagina una raccolta di liquido amniotico o la vernice caseosa o il meconio. Indicatori meno specifici della rottura pretravaglio delle membrane sono il ferning del liquido vaginale, un liquido vaginale alcalino (rilevato dalla carta alla nitrazina), e l'oligoidramnios. Infine, considerare di indurre il parto se è presente compromissione fetale, infezione o evidenti segni di maturità polmonare o se l'età gestazionale è ≥ 34 settimane.