Fecondazione Eterologa per Donne Over 40: Requisiti, Rischi e Prospettive

Introduzione

Oggi le donne fanno sempre meno figli e a un’età sempre più avanzata, una tendenza culturale in crescita dovuta allo spostamento del momento del matrimonio e quindi anche della prima gravidanza. Questa evoluzione sociodemografica ha portato a una credenza ormai dominante che la procreazione medicalmente assistita (PMA) possa avere, sempre e in ogni caso, ragione del trascorrere del tempo. Tuttavia, è fondamentale comprendere i requisiti, i rischi e le reali possibilità offerte dalla medicina, in particolare dalla fecondazione eterologa, per le donne che scelgono la maternità dopo i 40 anni. Ogni terapia va individualizzata e monitorata in ciascuna paziente dal medico specialista esperto nel campo.

Il Contesto Demografico e la Sfida dell'Età Materna Avanzata

In tutta la parte occidentale del mondo si è verificato un grande mutamento socio-demografico, con le coppie che rinviano sempre più il momento della maternità. Negli ultimi trent’anni, l’età media della prima gravidanza si è spostata da 26,5 a 30 anni, e in paesi come l'Italia, la Spagna e la Grecia, si attesta al di sopra dei 30 anni. Questo rinvio dell’inizio della gravidanza, essendo noto che l’età della donna è uno dei fattori principali per la diminuzione della fertilità, fa sì che quest’ultima aumenti notevolmente come problematica.

I progressi della medicina, come la procreazione assistita, stanno aiutando le donne che scelgono di avere figli più tardi. Si pensi che, secondo il registro nazionale PMA, l'aumento in percentuale dell’età media in cui si decide di avere il primo figlio ha portato ad avere addirittura un 34% di coppie in cui la donna ha un’età pari o superiore a 40 anni che si rivolgono ai centri di fecondazione assistita. Ciò significa che almeno un terzo delle coppie che seguono questo percorso ha più di 40 anni.

Il Declino della Fertilità Femminile con l'Età Biologica

La fertilità femminile è strettamente legata all’età biologica e al cosiddetto patrimonio follicolare, cioè il numero di ovuli presenti nelle ovaie sin dalla nascita (circa 500.000). Il picco di fertilità naturale si colloca intorno ai 25 anni, per poi ridursi gradualmente. La difficoltà riproduttiva è data dalla riduzione della capacità riproduttiva nella donna a partire dai 35 anni di età e fino al suo esaurimento con la menopausa, in media dopo i 42 anni. Il corpo si prepara gradualmente ad annullare del tutto la capacità riproduttiva già 10 anni prima della menopausa. Per questo motivo circa un terzo delle donne avrà difficoltà dopo i 35 anni, ma almeno la metà dopo i 40.

Dopo i 40 anni la probabilità di concepire si abbassa drasticamente, fino quasi ad azzerarsi tra i 43 e i 45 anni. In particolare:

• 35 - 40 anni: la probabilità di concepire un bambino non supera il 30%.
• 40 - 45 anni: la fecondazione è possibile, ma si osserva in non più del 20% delle donne.
• 45 - 50 anni: la gravidanza si verifica in rari casi, vale a dire non più del 5% delle donne.

Nelle donne che hanno superato i 45 anni, la possibilità di ottenere una gravidanza naturalmente sono talmente basse da qualificarsi come un episodio unico.

Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) dopo i 40 anni: Possibilità e Limiti

Sempre più spesso le donne ricorrono alla FIVET (Fecondazione In Vitro con Embryo Transfer) a 40 anni. Sebbene siano state superate ormai le perplessità (sia nei medici che nelle donne in prima persona) circa la possibilità di ottenere una gravidanza dopo i 40 anni con la FIVET, bisogna comunque tenere ben a mente che inevitabilmente il corpo più giovane ha più possibilità per la fecondazione. Con la FIVET, le probabilità di gravidanza aumentano del 45-50% rispetto alla fecondazione naturale nella stessa fascia d’età. Tuttavia, il successo della fecondazione è comunque condizionato dalla categoria di età, dalla presenza di patologie degli organi riproduttivi e i disturbi sistemici, e dall’infertilità e le sue cause.

FIVET a 40 anni: una realtà in crescita

Con uno specialista esperto della fertilità si può intraprendere il percorso più adatto al proprio caso. La difficoltà maggiore per la FIVET a 40 anni è data da almeno tre fattori principali:

1. La riduzione del patrimonio ovocitario: il numero di ovociti disponibili diminuisce con l'età. I follicoli antrali sono follicoli molto piccoli di 7-10 mm presenti in giornata 2-4 del ciclo, il cui conteggio (AFC) è un indicatore importante della riserva ovarica.
2. Il peggioramento della qualità degli ovociti: la qualità degli ovociti è estremamente più importante, in termini di capacità dell’embrione di crescere, di quanto non lo sia lo spermatozoo. Quest’ultimo è assolutamente indispensabile per portare il patrimonio genetico e cromosomico, ma non nella stessa misura in cui ha rilevanza la cellula uovo. Con l'avanzare dell'età materna, si riscontrano maggiormente alterazioni cromosomiche, che consistono tipicamente in anomalie nel numero dei cromosomi (il loro aumento o la loro diminuzione), come la trisomia o la monosomia.
3. L’incremento del tasso di abortività: il rischio di aborto spontaneo aumenta significativamente con l'età a causa della minore qualità ovocitaria e delle aneuploidie.

I successi della procedura si riscontrano, ma dipendono pur sempre anche dalla funzionalità delle ovaie, dalla qualità del materiale riproduttivo e dal numero degli ovociti adatti. In letteratura ad oggi è in corso un grosso dibattito in merito a quale sia il numero ottimale di ovociti per ottenere una gravidanza, ma si può vedere che in linea di massima questo numero si aggira attorno a un valore pari a 15. Avere più ovociti significa avere una maggiore possibilità di successo; infatti, la percentuale di bambini che nascono (non il numero di gravidanze ottenute) aumenta all’aumentare del numero di ovociti disponibili, arrivando a un valore di 15 in corrispondenza del quale si raggiunge una sorta di plateau. Questo numero simula, in un ciclo di stimolazione, quello che potremmo avere in un anno di rapporti nel giorno giusto, prima di iniziare a fare esami e ricerche di problematiche che poi potrebbero non esistere.

La Fecondazione Eterologa: Una Via Cruciale per Molte Donne Over 40

Diverse sono le ragioni che rendono la via della fecondazione eterologa un’opzione necessaria. Questa tecnica permette l’incontro tra ovulo e spermatozoo in laboratorio (FIVET o ICSI) e prevede l’utilizzo di gameti esterni alla coppia. Può riguardare solo uno dei due partner (ovociti o spermatozoi) oppure entrambi.

Cos'è e Quando è Indicata la Fecondazione Eterologa

La fecondazione eterologa con donazione di gameti viene indicata, previa valutazione medica in un centro specializzato, per diverse ragioni cliniche che possono riguardare uno o entrambi i partner. Per le donne over 40, essa rappresenta spesso l'ultima o più efficace soluzione quando la riserva ovarica è esaurita o la qualità degli ovociti propri è troppo compromessa.

L'Impatto dell'Età dell'Ovocita Donato

La letteratura scientifica indica che la percentuale di successo di gravidanza con ovociti propri oltre i 43 anni non va oltre il 5%, percentuale che rasenta lo 0% dopo i 45 anni. Ricevere in dono un ovocita da una donna di 25 anni significa riportare al 60-70% le possibilità di gravidanza per transfer. Questo è un dato cruciale che spiega l'efficacia di questa tecnica per le donne in età materna avanzata. Una volta che la coppia deciderà di far parte del programma di donazione dei gameti, il medico prescriverà gli esami necessari per poter accedere alla tecnica e prenderà le caratteristiche fenotipiche (altezza, gruppo sanguigno, colore occhi, colore capelli e pelle) della coppia stessa. Appena la paziente è clinicamente pronta il partner eseguirà la raccolta del liquido seminale, ed in laboratorio verrà eseguita la fecondazione assistita.

Dati e Tendenze della Fecondazione Eterologa in Italia

Secondo il report nazionale dell’attività di PMA, riferito al 2023, circa il 25% dei nati vivi deriva da tecniche di fecondazione di tipo eterologo, che si tratti di singola donazione (solo ovocita o seme) o doppia donazione. Per quanto riguarda la fecondazione di tipo eterologo, i numeri relativi al 2018 mostrano un numero di bambini nati pari a 2002 e le proiezioni per anni successivi indicano un notevole aumento, con oltre 11000 trattamenti iniziati.

Rischi e Complicazioni Associati alla Gravidanza in Età Avanzata e alla PMA

Oltre i 40 anni va tenuto in considerazione quello che è il rischio da un punto di vista ostetrico, stante il fatto che per poter riuscire ad avere un bambino non è sufficiente sottoporsi a un trattamento di fecondazione assistita, ma è necessario poi riuscire a portare a termine la gravidanza.

Rischi Ostetrici Generali

Le gravidanze in età avanzata presentano un rischio più elevato di patologie come diabete gestazionale, ipertensione, colestasi e complicanze ostetriche. I rischi ostetrici a cui si può andare incontro, per pazienti al di sopra dei 40 anni, hanno percentuali molto più alte rispetto a quelli che si hanno in età inferiori.

Rischi Specifici della FIVET e delle Terapie Ormonali

La scelta di sottoporsi alla FIVET deve essere piena e consapevole. Anche donne in età avanzata possono gestire e affrontare eventuali complicazioni dopo la fecondazione in vitro, ma devono essere messe in guardia sulle possibilità. I principali rischi in seguito a una gravidanza per FIVET a 40 anni sono:

• La compromissione della funzione epatica: specialmente in chi assume medicine pesanti, come stimolanti o antibiotici. Ciò avviene perché i farmaci ormonali influenzano negativamente il lavoro del fegato, ulteriormente sollecitato dalla fertilizzazione degli ovociti.
• La cardiomiopatia: può verificarsi in seguito a un danno al miocardio. I sintomi sono debolezza, dolore acuto nel cuore, attacchi di asma e gonfiore degli arti inferiori. Ciò avviene perché un eccesso di ormoni porta a un aumento di estrogeni e, da qui, al metabolismo proteico alterato e alla debolezza muscolare.
• Problemi con la tiroide: a causa dell’iperstimolazione della maturazione di un gran numero di ovociti sani. I sintomi sono intolleranza alla luce e al calore intenso, grave lacrimazione, perdita del peso, spasmi muscolari, insonnia, tachicardia, pianto, affaticamento.
• L’oncologia: nel caso in cui si formi un carcinoma mammario e ovarico. Ciò potrebbe avvenire a tre anni dalla fecondazione in vitro. Le cause sono da ricercarsi nella stimolazione dell’ovulazione nei follicoli, che porta alla formazione di un gran numero di ovociti, e nell’aumento dei livelli di estrogeni nel sangue.

Prevenzione e Ottimizzazione della Salute Materna

La prevenzione è fondamentale: prima di intraprendere una gravidanza, è importante effettuare uno screening accurato dello stato di salute, correggere eventuali fattori di rischio (come sovrappeso, fumo, pressione alta) e ottimizzare eventuali patologie preesistenti. Un approccio proattivo alla salute può mitigare molti dei rischi associati alla gravidanza in età avanzata, sia essa naturale o ottenuta tramite PMA.

Approfondimenti Genetici e Selezione Embrionaria

Per aiutare le coppie in difficoltà, esiste anche la soluzione intermedia di effettuare una fecondazione in vitro eseguendo diagnosi sugli embrioni per la ricerca di eventuali aneuploidie.

Le Alterazioni Cromosomiche e l'Età Materna

Le alterazioni cromosomiche consistono tipicamente in anomalie nel numero dei cromosomi (il loro aumento o la loro diminuzione). In pratica ci possono essere tre cromosomi (trisomia) anziché due o uno solo (monosomia) anziché due. Si riscontrano maggiormente al crescere dell’età materna, rappresentando una delle principali cause di insuccesso della gravidanza o di nascita di bambini con patologie genetiche.

La Diagnosi Preimpianto per Aneuploidie (PGTA)

La diagnosi sugli embrioni per la ricerca di eventuali aneuploidie (PGTA) non può garantire di avere un embrione euploide, ma fa sì che le coppie non debbano effettuare transfer con esiti negativi o addirittura incorrere nella triste eventualità dell’aborto. Dai dati odierni, la percentuale di aborti, anche nelle donne al di sopra dei 43 anni, scende a circa il 12% nel caso in cui vengano trasferiti embrioni euploidi. Questo dimostra che la PGTA, cioè la diagnosi sulle alterazioni cromosomiche, aiuta a diminuire tutta la parte legata all’insuccesso del trattamento stesso e per molte coppie, soprattutto per molte donne, è diventata una conditio sine qua non a fronte di un percorso di fecondazione assistita. È possibile richiedere anche ulteriori approfondimenti genetici per escludere figli con patologie genetiche di rilievo.

Tecnologie Avanzate: L'Incubatore Time-Lapse

A Bologna, ma non solo, esiste quello che tecnicamente viene chiamato incubatore time-lapse. Si tratta di una strumentazione in grado di fotografare l’embrione nel periodo in cui si trova nell’incubatore e poi ricostruire una sorta di filmato, tramite il quale si possono conoscere tempi e modi di divisione dell’embrione e quanto questo si divida in maniera adeguata, permettendo una selezione più accurata degli embrioni più vitali per il transfer.

Evoluzione delle Procedure di Transfer Embrionario

Solitamente oggi si sceglie di trasferire una singola blastocisti perché questo stadio di sviluppo viene raggiunto dopo che l’embrione è stato tenuto in coltura per 5 giorni. Si sceglie questa procedura poiché buona parte degli embrioni che si formano smettono di crescere nei primi 5 giorni e il numero di embrioni che abbiamo tra il secondo, terzo, quarto e quinto giorno cala sensibilmente di giorno in giorno. In passato si trasferivano 4 o 5 embrioni per volta perché i terreni di coltura non erano molto affidabili e in molti casi nessuno di questi embrioni riusciva ad impiantarsi; in taluni altri invece accadeva che ci si trovassimo di fronte a 4 o 5 embrioni che attecchivano correttamente.

Negli anni, fortunatamente, sono migliorate le qualità della capacità di coltura, soprattutto nei laboratori dei centri più performanti. Ad oggi è possibile ridurre il numero di embrioni che si trasferiscono, a parità di gravidanze ottenute, poiché si sa che quando si trasferiscono più embrioni, se questi sono di buona qualità, possono verificarsi gravidanze multiple con tutti i problemi che ne derivano, dato che la gemellarità può vedere il verificarsi di parti prematuri che sappiamo possono essere particolarmente complicati. Oggi si sceglie di arrivare a blastocisti e se ne trasferisce una per volta, anche in risposta al desiderio delle coppie che spesso vogliono avere un solo bambino. Il transfer non richiede anestesia, in quanto risulta essere veloce e indolore. La paziente dopo il transfer resterà per due ore nella sua stanza e poi sarà dimessa con le prescrizioni del caso. Il centro Altamedica offre a tutte le pazienti che rimarranno in gravidanza una villocentesi di base gratuita, eseguita da specialisti del settore.

Aspetti Legali e Costi della Fecondazione Eterologa

Il quadro legale della procreazione assistita in Italia ha subito significative evoluzioni. La Corte Costituzionale ha bocciato la Legge 40 sulla fecondazione assistita, dichiarando l’illegittimità costituzionale dell’articolo 14, comma 2 della norma nel punto in cui prevedeva un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre embrioni. Viola la Costituzione anche il comma 3 dello stesso articolo, nella parte in cui non prevedeva che il trasferimento degli embrioni - da realizzare non appena possibile - dovesse essere usato senza pregiudizio della salute della donna. Questa sentenza ha aperto le porte alla fecondazione eterologa e ha permesso maggiore flessibilità nel numero di embrioni da trasferire, sempre nel rispetto della salute della paziente. Prima che in Italia venisse vietata la fecondazione eterologa, il paese fu tra i primi al mondo ad avere una donna di 56 anni che portò a termine una gravidanza, dopo aver modificato i dati dei propri documenti per paura che le fosse impedito di effettuare il trattamento, dimostrando la forte domanda per queste tecniche anche in passato.

Considerazioni sui Costi

I costi della fecondazione eterologa sono variabili da regione a regione, a seconda che la struttura sia privata o convenzionata con il Servizio sanitario nazionale. Questa variabilità incide sull'accessibilità al trattamento per molte coppie.

Il Sostegno Psicologico nel Percorso di PMA

La conseguenza psicologica della perdita di un inizio di gravidanza ottenuto con grande difficoltà dopo aver intrapreso anche un percorso di fecondazione assistita, non deve essere sottovalutato. Si tratta di una sofferenza emotiva importantissima e spesso può essere richiesto un supporto sociale per poter superare la perdita fino ad arrivare alla richiesta, da parte delle pazienti, di un supporto psicologico per poter ripartire e cercare nuovamente una gravidanza. Il benessere emotivo e mentale è una componente essenziale del percorso di PMA.

Uno Sguardo al Futuro

In futuro, è probabile che vedremo sempre più donne scegliere la maternità dopo i 40 anni, dato il continuo mutamento socio-demografico e i progressi della medicina riproduttiva. La disponibilità e l'efficacia di tecniche come la fecondazione eterologa, supportate da diagnosi genetiche avanzate e da una migliore comprensione dei processi biologici, continueranno a offrire speranza e opportunità a un numero crescente di coppie che affrontano le sfide dell'infertilità legata all'età.

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