La procreazione medicalmente assistita (PMA) è diventata una risorsa sempre più cruciale per le coppie che desiderano concepire, in un contesto dove i problemi di fertilità sono in aumento a livello globale. Secondo i dati dell’Organizzazione mondiale della sanità, si stima che una persona su sei nel corso della vita incontri problemi di fertilità, definiti come l’assenza di concepimento dopo 12 mesi di regolari rapporti sessuali mirati non protetti. In Italia, l’impatto di questa realtà è significativo. Le rilevazioni del Ministero della Salute indicano che un po’ più di 86mila coppie si sono rivolte alla medicina riproduttiva nel corso del 2021, l’anno più recente per il quale sono disponibili dati completi, effettuando un totale di 108mila cicli di trattamento.
Grazie alla PMA, nel 2021 in Italia sono state ottenute circa 23.400 gravidanze, e almeno 16.625 bambini sono nati vivi. Questo numero rappresenta una quota considerevole, pari al 4,2% del totale di bambini nati in Italia in quell’anno, che ammontava a poco più di 400mila. Questi dati evidenziano la crescente rilevanza della PMA nel panorama demografico italiano, caratterizzato da un tasso di natalità in costante calo. Il tasso di fertilità in Italia, infatti, è uno dei più bassi d’Europa, attestandosi a 1,3 figli in media per donna, ben al di sotto del tasso di mantenimento della popolazione (2,1). Tale situazione è aggravata da fattori economici, biologici e sociali che contribuiscono al calo delle nascite, iniziato dal 2008 e culminato in un picco negativo nel 2022 con 393mila nuovi nati. Tra questi fattori, l’aumento dell’età media in cui si ricerca la prima gravidanza è particolarmente dirimente per le donne, raggiungendo i 32,4 anni nel 2022, con variazioni regionali significative.
La normativa italiana che disciplina la PMA è la legge 40/2004, una legislazione che, fin dalla sua promulgazione, è stata considerata particolarmente restrittiva, rendendo e rendendo tuttora difficile a molti l’accesso ai trattamenti. La fonte più autorevole per avere informazioni dettagliate sulla PMA in Italia è l’Istituto Superiore di Sanità, che gestisce il “Registro nazionale procreazione medicalmente assistita” e periodicamente raccoglie e pubblica i dati sul settore.
Il Panorama dei Centri di PMA in Italia e le Tecniche Disponibili
Il sistema italiano di assistenza alla procreazione medicalmente assistita è articolato in diverse tipologie di centri. Il Ministero della Salute italiano censisce un totale di 340 centri medici che si occupano di infertilità. Di questi, 100 sono pubblici, 19 sono privati convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale, e ben 221 sono privati. Questa distribuzione mostra un predominio dei centri privati, benché i centri pubblici e convenzionati siano cruciali per garantire l'accesso ai trattamenti a costi contenuti.
Un’ulteriore distinzione fondamentale riguarda i livelli di attività autorizzati per ciascun centro. Il 40% di questi centri è autorizzato a svolgere solo attività di I° livello, che sono le tecniche meno invasive. Sono invece 202 i centri autorizzati a svolgere attività di II e III° livello, le quali includono procedure più complesse e tecnologicamente avanzate come FIVET, ICSI, FER e FO.
Le tecniche di fecondazione assistita si distinguono principalmente in base al luogo di incontro tra i gameti maschili (spermatozoi) e femminili (ovociti):
- Tecniche di I° livello: In queste procedure, l’incontro dei gameti avviene nell’utero della donna. Si parla, quindi, di “inseminazione”. Un esempio è la IUI (Inseminazione Intra Uterina), che è considerata meno invasiva. Nel 2021, poco più di 10mila coppie si sono rivolte a centri di I° livello in Italia, portando alla nascita di 1.295 bambini vivi.
- Tecniche di II° e III° livello: In questi casi, l’incontro tra i gameti avviene al di fuori del corpo della donna, tipicamente in un laboratorio. Questo processo è scientificamente noto come “in vitro”, un termine che indica lo svolgimento di processi biologici all'interno di una provetta o altri recipienti di vetro.
- FIV-ET: Questa è la tecnica di fecondazione in vitro con trasferimento dell’embrione più conosciuta, un acronimo che deriva dall’unione delle iniziali delle sigle italiane “Fertilizzazione In Vitro” e di quelle inglesi “Embryo Transfer”.
- ICSI: Sta per “Intra-Cytoplasmic Sperm Injection”, una tecnica di inseminazione in vitro dove un singolo spermatozoo viene iniettato direttamente nell'ovocita.
- FER: Si riferisce al trasferimento di embrioni crioconservati.
- FO: Indica la fecondazione omologa.
- Il III livello è il più complesso, includendo tecniche come IMSI e GIFT.
I centri autorizzati a svolgere attività di II° e III° livello hanno giocato un ruolo cruciale nel 2021, aiutando oltre 41mila coppie con procedure di FIVET e ICSI utilizzando gameti della coppia. Questi trattamenti hanno avviato più di 50mila cicli, ottenendo oltre 7mila gravidanze e 5.156 bambini nati vivi. Inoltre, quasi 35mila coppie hanno fatto ricorso alla fecondazione assistita tramite tecniche di scongelamento di embrioni e gameti, ovviamente sempre in centri di II° e III° livello.
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Criteri di Accesso alla PMA: Requisiti e Limiti di Età
La legislazione italiana sulla PMA stabilisce precisi requisiti per l'accesso ai trattamenti. Come accennato, in Italia la PMA è riservata esclusivamente alle coppie eterosessuali, maggiorenni, coniugate o conviventi, e in età potenzialmente fertile. Fondamentale è l'accertamento di una condizione di infertilità o sterilità, che viene stabilita attraverso un iter diagnostico avviato dopo 6-12 mesi di tentativi di concepimento senza successo. Tuttavia, i nuovi aggiornamenti normativi hanno ampliato il ventaglio dei requisiti, consentendo l'accesso alla PMA anche a coppie fertili portatrici di patologie genetiche trasmissibili, a coppie sierodiscordanti (ad esempio, con HIV+, HBV, HCV), e a persone che hanno effettuato la crioconservazione preventiva di gameti o tessuti gonadici.
Per quanto riguarda il limite di età, la normativa italiana stabilisce un limite solo per la donna, che coincide con quello convenzionalmente considerato il termine dell’età fertile, ovvero l’età media a cui sopraggiunge la menopausa. Il limite generale, cui si devono attenere tutti i centri privati, è quindi 50 anni per le donne. Tuttavia, con l'ingresso della PMA nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), che sarà dettagliato più avanti, sono state introdotte nuove linee guida.
Le linee guida approvate con decreto ministeriale il 20 marzo 2024 e rese effettive con la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale il 9 maggio 2024, uniformano l’età massima per accedere alla PMA nei centri pubblici a 46 anni in tutto il Paese, abolendo le attuali differenze regionali. Inoltre, il numero di tentativi viene fissato a sei. Questo rappresenta un passo importante verso una maggiore omogeneità e accessibilità a livello nazionale, anche se il limite di 46 anni per le strutture pubbliche è più stringente rispetto ai 50 anni consentiti nei centri privati.
La ragione di questi limiti è strettamente legata alla biologia riproduttiva femminile. L’effetto negativo dell’età materna sulla fertilità è ben noto. I professionisti indicano che l’età più fertile per le donne è tra i 20 e i 30 anni, mentre la fertilità inizia a diminuire significativamente a 35 anni. Dopo i 40 anni, le possibilità di concepire naturalmente diventano estremamente basse. Questo è dovuto al fatto che il patrimonio ovocitario femminile è lo stesso fin dalla nascita e inizia a decrescere progressivamente già verso i 32 anni. È importante sottolineare che fertilità e menopausa sono due fenomeni indipendenti: una donna può avere ancora il ciclo mestruale fino a 48 o 50 anni, ma questo non implica la possibilità di rimanere naturalmente incinta, poiché l’infertilità è direttamente legata allo stato della riserva ovarica, che può risultare carente ben prima della menopausa.
Una gravidanza dopo i 40 anni, inoltre, comporta un aumento del rischio di pre-eclampsia, diabete gestazionale, aborto spontaneo, parto prematuro e complicazioni nel parto. Al di là delle difficoltà della gravidanza, è necessario considerare anche il futuro benessere del neonato e della famiglia. Per quanto riguarda le tecniche specifiche, sebbene il limite generale sia di 46 anni nei pubblici e 50 nei privati, esistono massimali consigliati a seconda del trattamento: l’inseminazione artificiale non è raccomandata per pazienti di età superiore ai 38 anni, e per un ciclo di fecondazione in vitro con ovuli della paziente stessa, il limite a partire dal quale le probabilità di successo diminuiscono enormemente è di 43 anni.
A titolo comparativo, in Spagna non esiste un limite legale generale per l'accesso ai trattamenti di riproduzione assistita, ma il Sistema di Assistenza Sanitaria Nazionale stabilisce un limite di 40 anni di età, oltre il quale non viene offerto alcun trattamento di riproduzione assistita. La Società Spagnola di Fertilità, tuttavia, raccomanda vivamente un limite di 50 anni di età per accedere ai trattamenti di riproduzione assistita, evidenziando una differenza tra la copertura pubblica e le raccomandazioni cliniche.
La Fecondazione Eterologa e la Donazione di Gameti
Un aspetto significativo della PMA in Italia è la possibilità di ricorrere alla fecondazione eterologa, ovvero l'utilizzo di gameti donati. Questa pratica è stata vietata in Italia tra il 2004 e il 2014, ma è stata successivamente ripristinata e ora è di nuovo possibile. Attualmente, circa un trattamento di PMA su otto tra quelli effettuati ogni anno in Italia si svolge con gameti donati. Nella maggior parte dei casi, oltre tre quarti, il gamete donato è quello femminile (ovocita).
In Italia si parla sempre di “donazione” in quanto la legge vieta di ricevere un compenso per i gameti messi a disposizione delle banche del seme o degli ovociti. Per limitare il rischio di richieste di un “bambino su misura” e le possibili derive “eugenetiche”, in Italia non è consentito a chi si sottopone a PMA utilizzando ovociti e/o spermatozoi donati scegliere le caratteristiche fenotipiche del donatore, come peso, altezza, costituzione, colore degli occhi e dei capelli, tipo di capelli o carnagione. La donazione è anonima: i donatori non hanno il diritto di conoscere l’identità dei bambini nati dalle procedure di PMA in cui sono stati utilizzati i loro gameti, e i bambini, a loro volta, non potranno conoscere l’identità del donatore. Il donatore, ovviamente, non acquisisce alcuna relazione giuridica parentale con questi bambini e non può far valere nei loro confronti alcun diritto né essere titolare di obblighi.
Il diritto di ogni persona di conoscere le sue origini biologiche è limitato, per ora, in Italia a chi sia stato adottato. La legge prevede che, a partire dai 25 anni, si possa attivare una procedura giudiziaria per risalire alle proprie origini, a patto però che i genitori biologici accettino di rivelare la loro identità.
Nel 2021, circa 3mila bambini sono nati in Italia a seguito di una procedura eterologa che prevedeva l’utilizzo di ovociti donati (e seme del partner). Nella maggioranza di questi casi (oltre il 43%), la ragione principale era l'età avanzata della donna. Nei casi di PMA eterologa in cui si utilizza sperma donato (e ovocita del partner), il motivo principale è una “dimostrata infertilità da fattore maschile severo”, che si traduce in condizioni come oligozoospermia severa (concentrazione di spermatozoi troppo bassa nel liquido seminale) o azoospermia (totale mancanza di spermatozoi nel liquido seminale). Esiste anche una piccola casistica di PMA di I° livello in cui si utilizza seme donato in procedure di inseminazione semplice (IUI). Infine, ci sono casi che richiedono una doppia donazione, sia di ovociti che di seme.
I requisiti per la donazione di gameti sono i seguenti: gli uomini possono donare tra i 18 e i 40 anni, mentre le donne tra i 20 e i 35 anni. È essenziale che i donatori siano in buona salute fisica e psichica e che possano attestare di non avere anomalie genetiche familiari note. Quest’ultima condizione esclude dal novero dei donatori chiunque sia stato adottato o non conosca uno dei suoi genitori, per garantire la tracciabilità delle informazioni genetiche.
Diagnosi Pre-impianto e Pratiche Vietate
Le tecniche di diagnosi pre-impianto, conosciute come PGD (Pre-implantation genetic diagnosis) e PGT-A/PGS (Preimplantation Genetic Testing), permettono di individuare eventuali anomalie cromosomiche o patologie genetiche nei gameti (ovociti e spermatozoi) e negli embrioni prima del trasferimento in utero. Il primo tipo mira a ricercare una specifica patologia già nota agli aspiranti genitori, perché uno o entrambi ne sono affetti o portatori (ad esempio fibrosi cistica, emofilia, malattia di Huntington, distrofia muscolare, osteogenesi imperfetta, retinite pigmentosa, distrofia miotonica) o perché vi sono casi in famiglia.
In passato, la diagnosi pre-impianto è stata per alcuni anni vietata in Italia, creando un "cortocircuito crudele": le coppie che si rivolgevano alla PMA dovevano accettare il rischio di un trasferimento di embrioni “alla cieca”, salvo poi poter ricorrere, in caso di scoperta di una patologia nel feto, all’interruzione volontaria di gravidanza. Ora la diagnosi pre-impianto è nuovamente possibile, anche se ne resta vietato ogni utilizzo orientato a finalità eugenetiche, per rispettare i principi etici e normativi.
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Nonostante i progressi, alcune pratiche rimangono illegali in Italia. Non è possibile la cosiddetta “embriodonazione” o “embrioadozione”, ovvero l’utilizzo in una procedura di PMA di un embrione altrui già formato e congelato, che la persona o coppia “proprietaria” abbia scelto di non utilizzare. La legge prevede che gli embrioni sovrannumerari non siano a disposizione dei loro “proprietari”, e che non sia possibile cederli ad altri, donarli alla ricerca scientifica o farli distruggere.
Anche la gravidanza surrogata, cioè la situazione in cui una donna effettua una gestazione per un’altra persona o coppia, è illegale in Italia. Le ragioni politiche di tale divieto risiedono nel timore che tale pratica mascheri sempre e comunque una situazione di sfruttamento e commercializzazione del corpo femminile, e che essa sia incompatibile con il principio secondo cui un neonato è figlio della donna che lo partorisce. A ciò si aggiunge, da alcune parti politiche, un rigetto delle famiglie “non tradizionali”, ovvero differenti dalla classica struttura composta da due genitori di sesso diverso.
La PMA nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e i Costi
A partire dal 2017, le tecniche di PMA sono state inserite nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), ovvero quell'insieme di prestazioni e servizi che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione, il cosiddetto “ticket”. Questo inserimento ha rappresentato un importante passo avanti per l'accessibilità dei trattamenti.
Tuttavia, l'implementazione pratica ha incontrato delle sfide. I costi delle prestazioni allo stato attuale variano ancora da Regione a Regione. Se dai centri pubblici ci si sposta a quelli privati, i costi salgono significativamente. Questo divario è parzialmente coperto dal servizio sanitario per le prestazioni nei centri pubblici e convenzionati. Ad esempio, la Regione Toscana nella sua tabella ufficiale indica che una procedura di fecondazione in vitro con o senza inseminazione intracitoplasmatica ha un costo di 1.826 euro. Una fecondazione in vitro con inseminazione intracitoplasmatica e prelievo microchirurgico degli spermatozoi ha un costo di 2.549 euro. Una fecondazione in vitro da donazione di gameti maschili costa 1.919 euro, cui vanno sommati i 400 euro per il reperimento dei gameti da banche del seme. Infine, una fecondazione in vitro da donazione di gameti femminili viene a costare 1.133 euro più i 2.800 euro per il reperimento dei gameti da banche degli ovociti.
Il 1° aprile 2024 la PMA sarebbe dovuta entrare pienamente a far parte dei LEA con l'applicazione di nuove tariffe uniformi. Tuttavia, un condizionale è subentrato a seguito delle proteste di un cospicuo numero di Regioni, che hanno chiesto e ottenuto il rinvio di questo provvedimento. La richiesta delle Regioni deriva dalla necessità di far fronte alle proteste di laboratori e associazioni private per la riduzione delle tariffe. Gli addetti ai lavori chiedono, da una parte, un’ulteriore valutazione delle quotazioni e, dall’altra, una graduale transizione al nuovo tariffario. Con l’ingresso della PMA nei LEA, il costo della fecondazione omologa dovrebbe essere equiparato in tutta Italia ad un ticket pari a 38,00 €, praticamente pressoché azzerato, rendendola molto più accessibile. Per la fecondazione eterologa, invece, si prevede un costo di circa 1.500,00 €, che potrà variare di regione in regione in base alla provenienza dei gameti.
Sfide e Prospettive Future nell'Accesso alla PMA
In passato, erano numerose le persone che dall’Italia andavano all’estero per effettuare procedure di PMA, un fenomeno noto come "turismo procreativo". Ora, grazie all’annullamento di alcuni divieti contenuti nella legge 40 (che è comunque tuttora in vigore), molte pratiche sono di nuovo disponibili, e la spinta al turismo procreativo si è smorzata. Tuttavia, permangono delle limitazioni significative: l’accesso alla PMA è ancora vietato in Italia alle donne lesbiche e single, che quindi non possono che rivolgersi a centri all’estero se desiderano un figlio.
Il contesto demografico italiano, con un calo persistente delle nascite, rende la questione dell'accessibilità alla PMA ancora più urgente. La denatalità deriva da diversi fattori: economici (come il costo della vita e la difficoltà di ottenere stabilità finanziaria), biologici (con una diminuzione delle donne in età fertile, acuita dal fatto che le statistiche tendono a considerare erroneamente la stessa compresa tra i 15 e i 49 anni d’età, un termine a dir poco lasco per le donne, considerando la riserva ovarica limitata), e sociali (come l'allungamento dei percorsi di formazione e la necessità di una maggiore stabilità professionale che ritarda la maternità).
I cambiamenti sociali degli ultimi decenni hanno facilitato l'accesso delle donne al mondo del lavoro, ponendo a molte il dilemma di conciliare la carriera professionale con il desiderio di diventare madri e formare una famiglia. Così, le donne hanno spesso rimandato la maternità in nome di una maggiore stabilità professionale. In questo scenario, la crioconservazione degli ovuli, o social freezing, in giovane età è diventata una sorta di “assicurazione sulla fertilità”, specialmente per le donne. The Why Wait Agenda, in collaborazione con il quotidiano Domani, ha pubblicato nel 2023 dati inediti dell’Istituto Superiore di Sanità che tratteggiano la situazione della crioconservazione degli ovuli delle donne italiane, evidenziando una crescente consapevolezza e ricorso a questa opzione.
Alla luce di queste evidenze, emerge come rendere la fecondazione assistita accessibile a tutti in maniera uniforme sia un valido aiuto per invertire il crollo delle nascite. I dati parlano chiaro: sempre più coppie fanno ricorso alla PMA. L’ingresso della PMA nei LEA rappresenta l’inizio e non la fine di un percorso, con l’aprirsi di nuove sfide. La prima tra tutte è quella di rendere la PMA effettivamente fruibile in tutte le regioni d’Italia, andando a colmare l’attuale divario presente tra nord e sud del Paese e riducendo i tempi di attesa delle coppie, che attualmente possono essere tanto lunghi da impedire l’accesso ai trattamenti. Tali cambiamenti sono possibili attraverso un alleggerimento dei procedimenti burocratici e l’assunzione di personale qualificato, ad oggi carente soprattutto nelle strutture pubbliche.
Per chi cerca informazioni e vuole accedere ai trattamenti, un elenco pubblico di tutte le strutture è presente nel Registro Nazionale PMA, gestito dall’Istituto Superiore di Sanità e accessibile tramite un sito internet dedicato. Qui è possibile consultare l’elenco completo suddiviso per Regione, con la tipologia di livello autorizzato per ciascun centro.