Procreazione Medicalmente Assistita: Dalle Tecniche Intracorporee alle Sfide Etiche

La procreazione medicalmente assistita (PMA) rappresenta un insieme di metodologie mediche e scientifiche che consentono di aiutare le coppie che desiderano un figlio, ma non riescono spontaneamente a intraprendere una gravidanza. Nel linguaggio comune si tende a utilizzare in maniera indistinta questo termine equiparandolo con la procreazione assistita, o meglio, procreazione medicalmente assistita (PMA). La fecondazione assistita si avvale di diverse tecniche semplici o complesse, che comportano la manipolazione di gameti femminili (ovociti), maschili (spermatozoi) o embrioni.

Il ricorso a queste tecniche è previsto solo dopo che il medico specialista del centro PMA ha escluso la possibilità di un concepimento naturale. Se le condizioni riscontrate non possono essere gestite con altri interventi farmacologici e/o chirurgici adeguati, quindi se la procreazione è impossibile o comunque la probabilità di iniziare una gravidanza è remota (come nel caso, ad esempio, di tube non pervie o danneggiate, sperma con valori deficitari ecc.), i medici indicano il ricorso alla procreazione medicalmente assistita. La procedura adottata è scelta, di solito, in base alla causa di infertilità presentata dalla coppia.

La Fecondazione Assistita Intracorporea: Un Approccio Fisiologico alla PMA

Tra le metodiche di primo livello rientrano quelle che mirano a favorire la fecondazione direttamente all'interno dell'apparato genitale femminile, mimando il più possibile il processo naturale. Queste tecniche sono talvolta chiamate "intracorporee" proprio perché l'incontro e la fecondazione dei gameti avvengono all'interno del corpo della donna.

L'Inseminazione Intrauterina (IUI): Il Primo Livello di Intervento

L’inseminazione intrauterina (IUI) rappresenta il primo livello della PMA. È una tecnica di fecondazione assistita che consiste nel collocare nell’utero gli spermatozoi, selezionati da un campione precedentemente raccolto ed analizzato. In pratica, l'inseminazione intrauterina è una tecnica di procreazione medicalmente assistita (PMA) attraverso la quale si cerca di aumentare le possibilità di incontro tra i gameti (ovociti e spermatozoi) all’interno della tuba.

Questa tecnica è caratterizzata dal fatto che la fecondazione si realizza direttamente all'interno dell'apparato genitale femminile. Viene generalmente eseguita per i casi di sterilità inspiegata nei quali una o ambedue le tube sono pervie ed i parametri seminali appaiono pressoché normali. L’inseminazione intrauterina da sola è molto meno efficace della fecondazione in vitro, ma viene spesso tentata per prima perché è molto meno invasiva e meno costosa.

La IUI si articola in 3 fasi principali:

1. Controllo e stimolazione delle ovaie: Si induce una blanda crescita follicolare multipla (massimo 3-4 follicoli) attraverso l’iniezione sottocutanea di basse dosi di gonadotropine (ormone follicolo-stimolante) o, in casi selezionati, attraverso l’assunzione orale di citrato di clomifene. Il monitoraggio ecografico dell'ovulazione della donna è fondamentale in questa fase. Talora si preferisce anche un "concepimento guidato" dalla donna nell'intento di evitare una stimolazione con gonadotropine, giustificato da un atteggiamento "prudente" nel caso di anamnesi familiare con presenza di neoplasie ormonodipendenti.
2. Preparazione del campione seminale: L’inseminazione intrauterina consiste nella selezione solo degli spermatozoi più attivi, impiantati quindi direttamente nell’utero attraverso un tubo inserito nella cervice. Gli spermatozoi più attivi vengono selezionati mediante il lavaggio di un campione di sperma. I medici tentano di impiantare lo sperma nell’utero al momento dell’ovulazione.
3. Inseminazione: Avvenuta l’inseminazione, la paziente rimane sdraiata sul lettino ginecologico qualche minuto, poi si alza e può riprendere le normali attività.

L'Inseminazione Intratubarica (ITI): Favorire l'Incontro Fisiologico

L’inseminazione intratubarica (ITI) è un'altra tecnica innovativa applicabile alla maggior parte delle coppie infertili, eccetto quando entrambe le salpingi sono ostruite o in casi di severa sub-fertilità maschile. A circa 35/36 ore dall’ovulazione, il seme capacitato con una tecnica particolare viene portato per via vaginale e trans-uterina a livello delle tube con un catetere curvo per via ecoguidata in due frazioni. In pratica, con questa tecnica di procreazione medicalmente assistita viene favorito l’incontro tra spermatozoo ed ovocita a livello delle ampolle tubariche, proprio come succede in natura.

Nella nostra esperienza, le percentuali di successo connesse alla inseminazione intratubarica sono piuttosto elevate. Si raggiunge il 30-40% sotto i 38 anni ed il pregnancy rate combinato in 2 tentativi è del 70-72%.

Contesto Ampio della Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)

La decisione di ricorrere alla PMA è spesso il culmine di un percorso lungo e complesso, che inizia con la diagnosi delle cause dell'infertilità.

Comprendere la Necessità della PMA: Il Percorso Diagnostico

Innanzitutto, il medico incontra i due pazienti e redige un’anamnesi sulla base della loro storia clinica, quindi stabilisce se sussistono fattori che influiscono sulla fertilità. In base al profilo della coppia, lo specialista del centro PMA può consigliare esami specifici per escludere la presenza di disfunzioni ormonali, patologie a carico di utero e tube, anomalie del liquido seminale e così via. Tra gli esami comuni rientrano la spermiocoltura (analisi dello sperma per valutare la presenza di agenti infettivi negli organi genitali) e la ricerca di agenti infettivi (es. clamidia).

Le Cause dell'Infertilità Trattate dalla PMA

Diverse condizioni possono rendere necessario l'intervento della PMA. Queste includono:

• Fattori tubarici: Le tube di Falloppio (i due canali che collegano le ovaie all'utero) possono risultare ostruite o danneggiate per vari motivi; ciò ostacola il concepimento (cioè l'incontro del liquido seminale con la cellula uovo) o la discesa dell'ovocita fecondato nell'utero per l'impianto.
• Infertilità maschile di grado severo: Può risultare da varie condizioni che compromettono la produzione o la qualità del liquido seminale, come varicocele (dilatazione varicosa delle vene dello scroto), criptorchidismo (mancata o incompleta discesa dei testicoli nel sacco scrotale) e deficit ormonali (es. ipogonadismo ipogonadotropo).
• Sterilità inspiegata: Cioè cui non si riesce ad attribuire una causa accertata, se il trattamento precedente (es. IUI) non ha avuto successo.
• Età della donna: L'età è un fattore cruciale. Nelle donne di età superiore ai 42 anni è raccomandato l’uso di ovuli di un’altra donna (donatrice), perché il tasso di nati vivi con i propri ovuli è molto basso (circa il 3%).

Tecniche di PMA Extracorporea: L'Incontro "In Vitro"

I trattamenti complessi di secondo e terzo livello prevedono, invece, che la fecondazione avvenga dapprima in vitro e comprendono: la FIVET (fecondazione in vitro con trasferimento di embrioni) e la ICSI.

La Fecondazione in Vitro con Trasferimento di Embrioni (FIVET): Una Soluzione Diffusa

La fecondazione in vitro (FIVET) è una delle tecniche di fecondazione assistita più diffuse e conosciute. È stata introdotta negli anni ’80 ed i bambini nati in tutto il mondo grazie a questa tecnica sono oltre 3 milioni. La FIVET è una tecnica di laboratorio che consente di fecondare un ovocita mediante uno spermatozoo, all’esterno dell’utero, favorendo l’incontro tra il gamete femminile e quello maschile. Essa si basa sull’incontro dello spermatozoo con l’ovulo al di fuori della loro sede fisiologica (tratto terminale delle tube) e pertanto è una tecnica di fecondazione assistita in grado di offrire una soluzione anche alle donne con alterazioni strutturali delle salpingi ed impervietà tubarica bilaterale, o anche quando l'infertilità non è identificata.

In questa pratica, i gameti (ovocita e spermatozoo) si incontrano all'esterno del corpo della donna, quindi la fecondazione e la formazione di uno o più embrioni avvengono “in provetta” (più precisamente, su una piastra di coltura), anziché all'interno delle tube di Falloppio della paziente.

La FIVET normalmente prevede le seguenti fasi:

1. Stimolazione delle ovaie: In genere, vengono somministrati vari tipi di farmaci per stimolare le ovaie della donna a produrre più di un ovulo, con stimolazione farmacologica dell'ovulazione per far maturare più ovociti, cioè con l'induzione della crescita follicolare con produzione contemporanea di più gameti femminili mediante la somministrazione di farmaci (dosaggi giornalieri). Letrozolo, clomifene e/o gonadotropine umane sono utilizzati per stimolare lo sviluppo dei follicoli (sacche all’interno dell’ovaio che contengono gli ovuli). Spesso si somministra un agonista o antagonista dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH), in modo da impedire l’ovulazione fino a quando più ovuli non siano arrivati a maturazione. Di conseguenza, maturano in genere molti ovuli. Quindi, si somministra la gonadotropina corionica umana per stimolare l’ovulazione. In alternativa, nelle donne ad alto rischio di sviluppare sindrome da iperstimolazione ovarica si utilizza un agonista del GnRH per stimolare l’ovulazione. Il dosaggio ormonale si esegue con prelievi di sangue per valutare la secrezione degli ormoni associata alla crescita dei follicoli nell'ovaio. In alcuni casi, durante la FIVET si utilizza un ovulo che si sviluppa normalmente durante un ciclo mestruale (ovvero senza l’utilizzo di farmaci per la fertilità).
2. Recupero degli ovuli rilasciati (Pick-up): Circa 34 ore dopo la somministrazione della gonadotropina corionica umana, viene eseguito un intervento per recuperare gli ovuli dalle ovaie. Dopo aver stimolato l’ovaio a produrre più follicoli, si esegue il prelievo degli ovociti (pick-up) con un intervento per via transvaginale, in anestesia locale e/o sedazione profonda. Sotto controllo ecografico, i follicoli sono “punti” con un ago e viene aspirato l’ovulo in essi contenuti. Talvolta gli ovuli vengono prelevati attraverso un sottile tubo (laparoscopio) inserito attraverso una piccola incisione appena sotto l’ombelico. Il liquido follicolare viene analizzato al microscopio per isolare gli ovociti, che vengono trasferiti in uno speciale liquido di coltura e conservati in un incubatore.
3. Fecondazione degli ovuli: Nella clinica della fertilità specializzata, gli ovuli vengono posti in una piastra di coltura assieme agli spermatozoi selezionati come più attivi, in modo che possa avvenire la fecondazione. Al contempo, si effettua la preparazione del campione seminale, con selezione degli spermatozoi mobili e vitali. Si procede, quindi, all’unione e alla coltura extracorporea dei gameti. Il prodotto di tale operazione viene posto su delle piastre speciali con dei mezzi di coltura che danno il nutrimento alle cellule, all’interno di incubatori. Talvolta in ogni ovocita viene iniettato un singolo spermatozoo (la cosiddetta iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi), in particolare se la produzione di sperma del partner è anomala.
4. Crescita degli embrioni che ne risultano: Dopo aver aggiunto gli spermatozoi, gli ovuli sono lasciati crescere per circa 2-5 giorni. Questa fase è molto delicata e avviene sotto lo stretto controllo di biologi ed embriologi, i quali monitorano tutti i processi di divisione cellulare che porteranno alla formazione dell’embrione. Come per la FIVET, 16-18 ore dopo l’inseminazione si verifica l’avvenuta fecondazione, cioè la formazione dello zigote, dove si possono osservare i due pronuclei (quello maschile e femminile). Durante la fecondazione in vitro è possibile esaminare un embrione per eventuali anomalie genetiche prima che venga impiantato nell’utero. Se il rischio di anomalie genetiche è alto, spesso durante la FIVET è possibile esaminare l’embrione prima dell’impianto nell’utero della donna, con una procedura chiamata diagnosi genetica preimpianto.
5. Impianto dell’embrione nell’utero: Dopo 48-72 ore, vengono selezionati da 1 a 3 embrioni e si prosegue con il trasferimento degli stessi nell’utero. Il campione viene introdotto in un catetere di plastica sottile e canalizzato dal ginecologo fino all’estremità dell’utero, per via transvaginale, ecoguidata o isteroscopica. Il numero di embrioni impiantati dipende dalla condizione degli embrioni, dalla probabilità di successo del trattamento e dalle preferenze dei futuri genitori. Gli embrioni vengono solitamente impiantati 2-6 giorni dopo la fecondazione. A causa dei miglioramenti nel trattamento dell’infertilità e della preferenza per un solo figlio, spesso viene utilizzato solo un embrione per ogni trasferimento. Nei limiti delle normative vigenti, gli embrioni non trasferiti sono congelati nell’azoto liquido, quindi vengono immagazzinati nella banca dei campioni. Se sono disponibili altri embrioni, possono essere congelati per essere usati successivamente nel caso non si ottenga la gravidanza o per essere utilizzati per gravidanze future.

Efficacia e Rischi della FIVET

La possibilità di avere un figlio con la fecondazione in vitro dipende da molti fattori, ma il più importante è l’età della donna. Negli Stati Uniti, la probabilità di avere una gravidanza per ciascun ovulo prelevato è stimata pari a circa il 45% per le donne sotto i 35 anni e leggermente superiore al 9% per le donne di età compresa tra 41 e 42 anni. Il rischio più grosso della fecondazione in vitro è avere una gestazione multipla (come due o tre gemelli). Una gravidanza multipla comporta più rischi per la donna e il feto (e, in definitiva, per i neonati). Le complicanze possono essere correlate alla gravidanza. Ad esempio, la donna può sviluppare ipertensione arteriosa o diabete o sanguinamento eccessivo. Esiste un rischio più elevato di aborto spontaneo, parto pretermine e basso peso alla nascita del neonato. A causa di queste potenziali complicanze, i medici trasferiscono nell’utero solo un embrione o un numero limitato di embrioni. I difetti congeniti sono lievemente più comuni nei bambini concepiti in provetta, ma gli esperti non sono concordi se il motivo sia dovuto alla tecnica o ai problemi di fertilità che rendono necessaria la FIVET. Inoltre, milioni di bambini sono stati concepiti con la FIVET, la stragrande maggioranza senza difetti congeniti.

L'Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo (ICSI): Precisione per l'Infertilità Maschile Severa

La metodica ICSI viene utilizzata insieme alla FIVET, con la differenza che la modalità di fecondazione dell’ovocita avviene con l’iniezione di un singolo spermatozoo all’interno del citoplasma. L’ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo) è una tecnica di fecondazione artificiale introdotta nella prima metà degli anni ’90 che permette di trattare casi sino a pochi anni fa intrattabili. L’innovazione sta nel fatto che il singolo spermatozoo viene introdotto direttamente nel citoplasma dell’ovocita mediante un micro-ago sotto visione microscopica.

L’ICSI consiste in una tecnica di laboratorio che consente l’inserimento di un singolo spermatozoo all’interno dell’ovocita maturo. Anche in questo caso, dunque, l’incontro dei gameti avviene all’esterno del corpo della donna (cioè su una piastra di coltura).

Indicazioni e Procedura Dettagliata

Il ricorso all'ICSI è previsto solo dopo che il medico specialista del centro PMA ha escluso la possibilità di un concepimento naturale. Questa tecnica è indicata, in particolar modo, nei casi in cui è presente un’infertilità maschile severa; l’ICSI consente, infatti, di superare le difficoltà di fecondazione, in quanto un singolo spermatozoo viene inserito direttamente all’interno del citoplasma dell’ovocita.

L’ICSI è nata inizialmente per risolvere i casi di severa compromissione del numero e o mobilità degli spermatozoi presenti in un eiaculato (oligoastenozoospermia severa). L’iniezione intracitoplasmatica di sperma può essere utilizzata quando si è di fronte a un grave problema correlato allo sperma o esiste la probabilità che altre tecniche non abbiano successo. È una tecnica comune, utilizzata per fecondare l’ovulo iniettando solamente uno spermatozoo. Se necessario, viene eseguita nell’ambito della fecondazione in vitro.

La metodica ICSI prevede generalmente le seguenti fasi:

1. Stimolazione ovarica: Come nella FIVET, si procede con la stimolazione farmacologica dell’ovaio per produrre più ovociti.
2. Prelievo degli ovociti (Pick-up): È seguito dal prelievo chirurgico degli stessi (si tratta di un piccolo intervento chiamato pick-up). Nella tecnica ICSI, la procedura di puntura e aspirazione dura in media dai 5 ai 15 minuti, a seconda del numero di follicoli presenti.
3. Raccolta e preparazione dei gameti maschili: La raccolta dei gameti maschili può essere eseguita, invece, mediante masturbazione, per via percutanea o biopsia testicolare. Lo sperma viene raccolto per masturbazione dopo 2-3 giorni di astinenza eiaculatoria, nello stesso giorno del prelievo degli ovociti. In certi casi, la raccolta dei gameti maschili viene eseguita per via percutanea o biopsia testicolare. Al contempo, si effettua la preparazione del campione seminale, con selezione degli spermatozoi mobili e vitali. L’unica condizione necessaria per l’applicazione dell’ICSI è, infatti, che gli spermatozoi siano vitali. In caso di azoospermia, infatti, la tecnica può essere eseguita utilizzando i gameti presenti nei testicoli o nell’epididimo, da dove vengono prelevati per aspirazione o con microchirurgia (simile ad una biopsia).
4. Microiniezione in laboratorio: In laboratorio, i gameti femminili prelevati vengono posti su piastre di coltura all'interno di incubatori, quindi i singoli spermatozoi vengono inoculati con una micropipetta direttamente nel citoplasma ovocitario. Per ciascun ovocita viene utilizzato un corrispondente spermatozoo che viene inizialmente selezionato come idoneo per caratteristiche di forma e mobilità che ne indicano la vitalità. Lo spermatozoo prescelto viene inizialmente manipolato in modo da rompere delicatamente la membrana cellulare e facilitare il rilascio del suo contenuto nell’ambiente ovocitario dopo la microiniezione. Successivamente, esso viene aspirato in un micro-ago che viene fatto passare attraverso la zona pellucida e inserito all’interno dell’ovocita, in modo che lo spermatozoo possa essere rilasciato nell’ovocita stesso. Ciò consente un’interazione tra contenuto dello spermatozoo e ambiente intracellulare dell’ovocita, che è essenziale per innescare la fecondazione, senza che lo spermatozoo debba superare le barriere (cellule follicolari e zona pellucida) che intervengono nel concepimento spontaneo o nella FIVET.
5. Coltura e trasferimento degli embrioni: Se gli ovociti sono fecondati con successo, gli embrioni vengono trasferiti nell’utero per via transvaginale, ecoguidata o isteroscopica, entro 48-72 ore.

Vantaggi e Considerazioni

La tecnica ICSI è associata a un'alta percentuale di fecondazione con formazione di embrioni (allo spermatozoo si risparmia l'attraversamento della membrana pellucida) e ha buon successo in presenza di infertilità maschile grave. Anche la percentuale di successo della gravidanza è buona (in linea generale, si stima che sia del 20% circa per ciclo). L’esito del trattamento dipende dalla qualità degli embrioni trasferiti in vitro e dalla capacità dell’utero di accoglierli.

Inoltre, occorre segnalare una maggiore probabilità di gravidanze multiple, in quanto ai fini di aumentare la possibilità di dar luogo a un concepimento, durante la procedura ICSI, possono essere trasferiti all’interno dell’utero più embrioni. Una gravidanza multipla comporta dei rischi per la salute della madre e dei bambini, che hanno più probabilità di nascere prematuramente e di essere sottopeso al termine della gestazione. I difetti congeniti sono più probabili a seguito di questa procedura, verosimilmente a causa del fatto che la procedura può danneggiare l’ovulo, gli spermatozoi o l’embrione. Se in questa procedura vengono utilizzati spermatozoi di uomini con anomalie a livello del cromosoma Y (uno dei cromosomi sessuali), possono influire sullo sviluppo degli organi riproduttivi nei feti maschio, con conseguenti problemi di fertilità simili a quelli del padre. La maggior parte dei difetti congeniti riscontrati in bambini concepiti con iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi interessa proprio questi organi.

Innovazioni e Approcci Specifici nella PMA

Il campo della PMA è in continua evoluzione, con lo sviluppo di tecniche e strategie volte a migliorare i tassi di successo e a minimizzare i rischi per la paziente e il concepito.

Stimolazione Ovarica: Dalla Tradizionale alla "Dolce"

La stimolazione ovarica è una fase cruciale nelle tecniche di PMA che prevedono il prelievo degli ovociti. Tuttavia, è stato dimostrato che l’iperstimolazione ovarica ha una ricaduta negativa sullo sviluppo e sull’impianto degli embrioni nonché sulla loro costituzione cromosomica. Per questo, si è sviluppato il concetto di "stimolazione dolce" o leggera. Infatti è stato dimostrato in uno studio randomizzato una percentuale maggiore di embrioni ben conformati (euploidi) dopo stimolazione ovarica dolce; tale risultato è legato alle fasi iniziali di selezione che non vengono alterate dai protocolli di stimolazione leggera. In altri termini non conta il numero di ovociti recuperati ma che questi siano un gruppo omogeneo di ovociti di buona qualità biologica. Al contrario nella stimolazione tradizionale gli ovociti e gli embrioni ottenuti in soprannumero sono di qualità inferiore e più spesso anomali dal punto di vista cromosomico. L’obiettivo è quello di proporre una metodologia innovativa rispettosa della donna e della fisiologia basata sui criteri della medicina dell’evidenza.

Coltura Estensiva a Blastocisti: Migliorare la Selezione Embrionaria

In casi selezionati di pazienti con mancato impianto dopo ripetuti tentativi di fecondazione in vitro, è possibile offrire alla coppia affetta da sterilità la strategia della coltura estensiva a blastocisti in alternativa al transfer tradizionale in seconda o terza giornata. La coltura della blastocisti permette di selezionare gli embrioni biologicamente validi, potenzialmente aumentando le probabilità di successo dell'impianto.

Assisted Hatching: Facilitare l'Impianto

In certi casi di fallimenti ripetuti di fecondazione assistita, il mancato impianto dei pre-embrioni può derivare dalla loro incapacità di fuoriuscire dalla zona pellucida, involucro in cui sono racchiusi nelle prime fasi di sviluppo. Tecnicamente è possibile tramite il micromanipolatore, sotto visione microscopica, interrompere in vari modi la continuità della zona pellucida facilitando l’impianto dell’embrione nell’endometrio.

Sindrome da Iperstimolazione Ovarica (OHSS): Una Complicanza da Gestire

La sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) è la complicanza più temibile della fase di stimolazione. Le cause alla base dell’insorgenza della sindrome da iperstimolazione ovarica non sono ancora del tutto conosciute, ma i protocolli di stimolazione leggera e un attento monitoraggio mirano a ridurne l'incidenza.

Opzioni Aggiuntive e Alternative nelle ART

Quando le tecniche standard di PMA non sono applicabili o non hanno successo, possono essere considerate opzioni che coinvolgono la donazione di gameti o l'uso di una portatrice gestazionale.

La Donazione di Gameti: Ovuli o Spermatozoi

Talvolta la valutazione dell’infertilità indica che è improbabile che i trattamenti per l’infertilità abbiano successo oppure i trattamenti non hanno successo dopo svariati cicli. A seconda dei motivi, i potenziali genitori possono scegliere di usare ovuli o spermatozoi donati. Gli ovuli o gli spermatozoi donati possono provenire da un donatore conosciuto dai potenziali genitori o da un donatore anonimo.

• Per la donazione di ovuli: La donatrice viene sottoposta alle prime fasi della FIVET. Nella clinica della fertilità, gli ovuli vengono posti in una piastra di coltura assieme agli spermatozoi del potenziale genitore maschio. Gli ovuli fecondati vengono quindi trasferiti nell’utero della futura madre.
• Per la donazione di spermatozoi: Lo sperma di donatori anonimi viene spesso congelato e conservato nelle banche spermatiche. Durante il trattamento per la fertilità, lo sperma del donatore viene posto in una piastra di coltura assieme agli ovuli della futura madre e poi trasferito nell’utero.

Portatrice Gestazionale e Maternità Surrogata: Differenze e Contesto Legale

Se una donna presenta un’anomalia dell’utero o una patologia medica che rende impossibile la gravidanza, una possibile soluzione è una portatrice gestazionale.

• Portatrice gestazionale: È una donna che porta avanti la gravidanza in utero ma non è il genitore genetico (l’ovulo non proviene dalla portatrice). Gli ovuli fecondati dei futuri genitori vengono trasferiti nell’utero della portatrice gestazionale.
• Maternità surrogata: È diversa da una portatrice gestazionale. Nella maternità surrogata l’ovulo proviene dalla donna che funge da surrogato, che quindi è il genitore genetico. Questa opzione viene utilizzata meno frequentemente perché può essere più complicata dal punto di vista emotivo e legale rispetto all’uso di una portatrice gestazionale.

È importante notare che in molti Paesi le portatrici gestazionali e la maternità surrogata sono illegali.

Riflessioni Etiche, Scientifiche e Legali sulla Procreazione Medicalmente Assistita

La procreazione medicalmente assistita, pur offrendo speranza a molte coppie, solleva questioni profonde che intersecano la scienza, l'etica, il diritto e la percezione sociale della vita umana.

Il Concetto di ART: Dal "Generare" al "Fare"

La National Library of Medicine (Bethesda, Washington D.C.) ha inserito nel 2002 fra i Medical Subject Headings (MeSH) - il più grande vocabolario controllato di carattere biomedico al mondo - l’espressione tecnologie di riproduzione assistita, descrivendole come “tecniche cliniche o di laboratorio volte a potenziare la fertilità nell’uomo e nell’animale”. Nella definizione di medicina riproduttiva, introdotta nel 1995, compaiono fra le tecnologie di riproduzione assistita “il trasferimento di embrione, la fecondazione in vitro e il trasferimento intrafalloppiano di zigote”.

Questa fonte rivela alcuni dati noti al mondo della ricerca in tema di fecondazione artificiale. Il primo è che le tecnologie riproduttive hanno un ampio utilizzo nell’animale, che per molti anni ha rappresentato il loro unico destinatario. Il biologo della riproduzione - in buona misura “pentito” - Jacques Testart, artefice della prima fecondazione in vitro francese, e della tecnica ICSI, osserva in proposito che il fatto di avere l’embrione “esposto”, fuori dall’utero materno, ha portato a un enorme cambiamento nella percezione dell’essere umano e del figlio. L’embrione in vitro, infatti, per la sua “disponibilità”, induce la tentazione di “sceglierlo”, di manipolarlo, di “usarlo”, un po’ come si faceva prima con gli embrioni di mucca o di coniglio.

In realtà, le tecnologie riproduttive in senso proprio non agiscono sulla fertilità reale dei soggetti su cui vengono eseguite, se per fertilità s’intende “la capacità di concepire o di indurre il concepimento” (MeSH), in riferimento sia al maschio che alla femmina. Nell’uomo, le tecnologie riproduttive nascono e vengono giustificate proprio a causa del problema della sterilità e dell’infertilità. Sono state salutate da molti con favore come un modo per avere figli dove la natura non lo permetterebbe. Come osserva Chiara Mantovani, medico e bioeticista, con le tecnologie riproduttive si “trasferisce l’atto della generazione fuori dall’ambito dell’agire umano, per porlo nell’ambito del fare: da atto umano la generazione diventa così un atto tecnico”.

In questo senso, il termine fecondazione artificiale richiama con maggiore chiarezza il processo tecnico e biologico (la fecondazione, appunto) ottenuto con mezzi alternativi e sostitutivi (artificiali) rispetto alla modalità naturale di concepire, cioè all’atto sessuale coniugale. I bioeticisti Maria Luisa Di Pietro ed Elio Sgreccia affermano che l’“artificialità assume un significato negativo quando cancella la presenza delle persone, quando le sostituisce. Si può parlare in tal caso di procreazione assistita? Certamente no.” Un’altra distinzione fondamentale nelle tecniche di fecondazione artificiale è in effetti quella fra omologa ed eterologa. Nel primo caso i gameti utilizzati provengono dalla coppia alla ricerca di un figlio, e quindi da coloro che saranno i genitori legali del bambino.

La Tutela della Vita Embrionaria: Un Punto Cruciale

La fecondazione artificiale presenta sempre problemi di ordine etico, scientifico e giuridico, comunque venga attuata. A tali questioni va aggiunta l’inevitabile perdita di vite umane allo stadio embrionale che ogni tecnica di fecondazione artificiale comporta. Nel secondo caso, quello delle morti embrionarie “procurate” dalla fecondazione artificiale, si accetta e si causa direttamente tale conseguenza, che non può quindi rientrare nel criterio morale del duplice effetto, secondo cui nel perseguire un fine buono - adoperando mezzi buoni o indifferenti - produco anche una conseguenza negativa che si pone come effetto secondario, previsto ma non voluto, dell’atto buono medesimo.

Ma perché è così importante non perdere vite embrionarie? Se l’embrione fosse un semplice “ammasso di cellule”, un “ricciolo di materia”, come alcuni sostengono, non vi sarebbero problemi etici nel manipolarlo, e vi sarebbe addirittura il dovere di utilizzarlo se ciò potesse avere applicazioni terapeutiche. Tuttavia, la biologia ha dimostrato con chiarezza che dalla fecondazione inizia la vita di un nuovo organismo appartenente alla specie umana, attraverso fasi dello sviluppo chiamate zigote (una cellula), embrione (fino a otto settimane), feto (fino alla nascita), neonato, e così via.

Riconoscere una persona nell’embrione può non essere intuitivo, poiché mancano nell’embrione manifestazioni tipiche dell’uomo adulto come l’intelligenza, il linguaggio, la vita di relazione, la volontà. Mancano perché sono legate a condizioni psico-fisiche che l’embrione non ha, come non ha l’essere umano in altre circostanze della vita (fattori dell’età, coma, disabilità e ritardo mentale, stato d’incoscienza dovuto ad anestesia, a svenimento o al sonno), eppure non sono causate da tali condizioni psico-fisiche. Perché un essere umano possieda questa natura (o anima) è sufficiente che esista, cioè che sia biologicamente vivo, che sia animato. La sua vita umana, e dunque la sua natura razionale, sono le condizioni necessarie affinché quell’essere, che è già persona in virtù della sua individualità, manifesti, alle debite condizioni psico-fisiche, i tratti tipici della persona umana, come l’autocoscienza.

La Normativa Italiana: La Legge 40/2004 e i Diritti del Concepito

In Italia, il 19 febbraio 2004, è stata approvata in via definitiva la legge n. 40 sulla procreazione medicalmente assistita. Scegliendo tale formula (PMA) la legge italiana afferma di mettersi al servizio dell’uomo per renderlo padre e madre nonostante la sterilità o l’infertilità. Per questo la legge 40, nonostante vari meriti, non può essere in alcun modo ritenuta una legge “cattolica”, né è del tutto conforme alla legge morale naturale. Ciò avrebbe richiesto la messa al bando di ogni forma di fecondazione sostitutiva dell’atto coniugale. Proprio i limiti imposti dalla normativa hanno scatenato le ire di quanti avrebbero voluto sostanzialmente la legittimazione del precedente stato di cose. La legge 40 è costruita attorno ad un principio fondamentale: i diritti del concepito, accanto a quelli degli altri soggetti coinvolti. Tali limiti tutelano meglio che in passato la vita e la salute dell’embrione, e contemporaneamente sono attenti alla salute delle donne e all’equilibrio delle coppie.

Per tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) si intendono tutti quei procedimenti che comportano il trattamento di oociti umani, di spermatozoi o embrioni nell'ambito di un progetto finalizzato a realizzare una gravidanza. Questi procedimenti includono: la inseminazione omologa, la fecondazione in vitro e il trasferimento embrionale, il trasferimento intratubarico dei gameti, il trasferimento intratubarico degli zigoti, il trasferimento intratubarico degli embrioni, la crioconservazione dei gameti e degli embrioni. La legge 19 febbraio 2004, n. 40 "Norme in materia di procreazione medicalmente assistita", stabilisce che per risolvere problemi di sterilità o di infertilità è consentito il ricorso alla procreazione medicalmente assistita.

Per approfondire, sono utili i seguenti riferimenti:

• Chiara Mantovani, La Procreazione Medicalmente Assistita: alcune considerazioni dopo l’approvazione della legge n. 40 del 19 febbraio 2004, in Cristianità, n. 323, maggio-giugno 2004, pp. 5-12 e 30;
• Jacques Testart, La vita in vendita, tr. it., Lindau, Torino 2004;
• Maria Luisa Di Pietro ed Elio Sgreccia, Procreazione assistita e fecondazione artificiale tra scienza, bioetica e diritto, La Scuola, Brescia 1999;
• Congregazione per la Dottrina della Fede, Il rispetto della vita umana nascente e la dignità della procreazione, 1987;
• Claudia Navarini, Procreazione assistita?

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