La procreazione medicalmente assistita (PMA) in Italia è stata, e continua a essere, al centro di un intenso dibattito etico, legale e sociale, culminato in eventi significativi come l'approvazione della Legge 40 del 2004 e i successivi referendum abrogativi del 2005. Questi momenti hanno plasmato profondamente il panorama della fecondazione assistita nel paese, introducendo regolamentazioni stringenti e innescando una serie di sfide legali che ne hanno progressivamente modificato l'applicazione.
Il Contesto Pre-Legge 40: Il "Far West della Provetta"
Prima dell'approvazione della Legge 40, il 19 febbraio 2004, il quadro della procreazione medicalmente assistita in Italia era caratterizzato da una notevole eterogeneità di pratiche e regole tra le varie strutture che offrivano questi servizi. Nonostante la PMA si praticasse, seppur in misura molto limitata, mancava una regolamentazione omogenea e un sistema di tracciamento centralizzato. La situazione era, come riferito dalla professoressa Eleonora Porcu, "estremamente variabile" da centro a centro, con un'autoregolamentazione che permetteva discrezionalità riguardo al numero di embrioni da trasferire, al tipo di strategie da adottare e al modo di gestire gli embrioni sovrannumerari. Questa assenza di norme chiare aveva generato un acceso dibattito nell'opinione pubblica, con la stampa che spesso utilizzava toni scandalistici, coniando termini come "far west della provetta". C'era chi sosteneva una libertà assoluta in nome della scienza e chi, invece, era fieramente contrario a ogni forma di artificializzazione dell'ambito riproduttivo. In mancanza di regole, si evidenziava anche il rischio che "sicuramente chi ne approfittava lucrando su queste pratiche che all’inizio non erano minimamente sovvenzionate dallo stato e dunque erano molto costose per chi voleva fronteggiarle".
In questo contesto, stabilire il numero esatto di bambini nati attraverso queste tecniche era molto complesso, data la mancanza di un registro nazionale.
LEGGE 40 - Fecondazione assistita - Dott. Franco Lisi - ginecologo - Roma
La Nascita della Legge 40/2004: "Norme in Materia di Procreazione Medicalmente Assistita"
La legge 19 febbraio 2004, n. 40, ufficialmente intitolata "Norme in materia di procreazione medicalmente assistita", fu introdotta proprio per colmare questo vuoto normativo e stabilire un quadro regolamentare. I suoi obiettivi, come esplicitato nell'articolo 1, comma 1, erano "Al fine di favorire la soluzione dei problemi riproduttivi derivanti dalla sterilità o dalla infertilità umana" e "assicura i diritti di tutti i soggetti coinvolti, compreso il concepito". Tuttavia, la legge introdusse una serie di limitazioni e divieti che divennero subito oggetto di forte contestazione. Tra le principali disposizioni restrittive vi erano: la limitazione del numero di embrioni producibili e trasferibili (originariamente non più di tre, da impiantare contemporaneamente), il divieto di crioconservazione degli embrioni sovrannumerari (salvo casi particolari), il divieto di ricerca clinica e sperimentale sugli embrioni umani, il divieto di fecondazione eterologa (cioè con gameti di donatori esterni alla coppia), e l'accesso circoscritto a casi di sterilità o infertilità accertate e documentate da atto medico, con un principio di gradualità che imponeva il ricorso a tecniche meno invasive.
Un aspetto fondamentale, e positivo, introdotto dalla Legge 40/2004 è stato l'istituzione del Registro Nazionale della PMA, gestito dall’Istituto Superiore di Sanità. Questo registro ha permesso di "tracciare l’attività della fecondazione assistita capendo quale sia realmente la portata del fenomeno". Grazie ad esso, è stato possibile documentare il numero di trattamenti eseguiti, il numero di nati vivi, le strutture coinvolte, le caratteristiche delle coppie che si sono sottoposte al trattamento e le modalità di esecuzione.
I Referendum Abrogativi del 2005: Una Votazione Contestata
Il 12 e 13 giugno 2005, a poco più di un anno dall'approvazione della Legge 40, gli italiani furono chiamati alle urne per quattro distinti referendum abrogativi, promossi da una coalizione ampia che includeva Radicali Italiani, Associazione Luca Coscioni, Democratici di Sinistra, Socialisti Democratici Italiani, Partito della Rifondazione Comunista e membri di vari partiti. L'obiettivo era abrogare specifiche disposizioni della legge che venivano considerate eccessivamente restrittive e lesive dei diritti delle coppie e della ricerca scientifica.
L'interesse della Chiesa cattolica alle tematiche referendarie viene fatto risalire dall'Associazione Luca Coscioni al messaggio di Giovanni Paolo II del 4 ottobre 2004 per la 44ª Settimana sociale dei cattolici italiani, quando ancora il referendum non era stato ammesso dalla Corte Costituzionale. In tale messaggio, il Pontefice affermò che "a nessuno sfuggono, però, i rischi e le minacce che, per un autentico assetto democratico, possono derivare da certe correnti filosofiche, visioni antropologiche o concezioni politiche non esenti da preconcetti ideologici", richiamando l'attenzione sui valori fondamentali della vita.
I quesiti referendari riguardavano quattro aspetti cruciali della legge:
Limite alla ricerca clinica e sperimentale sugli embrioni: Questo quesito proponeva l'abrogazione parziale dell'art. 12, comma 7, e dell'art. 13, comma 2 e 3 lettera c) della legge 40. Nello specifico, si intendeva eliminare il limite imposto alla ricerca clinica e sperimentale sugli embrioni che prevedeva il solo utilizzo di "un'unica cellula di partenza" e vincolava la ricerca stessa a finalità "legate alla tutela della salute e allo sviluppo dell'embrione stesso, e qualora non siano disponibili metodologie alternative". Si chiedeva inoltre di abrogare la limitazione alle parole "di clonazione mediante trasferimento di nucleo o" nell'articolo 13, comma 3, lettera c), che vietava in modo esplicito la clonazione umana a fini riproduttivi o di ricerca. Abrogare queste parti avrebbe aperto alla possibilità di una ricerca più ampia sugli embrioni, anche a scopo diagnostico o terapeutico su embrioni non destinati all'impianto, e avrebbe rimosso il riferimento specifico alla clonazione per trasferimento di nucleo, sebbene il divieto generale di clonazione sarebbe probabilmente rimasto implicito in altre norme.
Norme sui limiti all'accesso alla procreazione medicalmente assistita: Questo quesito mirava ad abrogare parzialmente gli articoli 1, comma 1 e 2; 4, comma 1 e 2 lettera a); 5, comma 1; 6, comma 3; 13, comma 3 lettera b); e 14, comma 2. Si intendeva rimuovere i passaggi che limitavano il ricorso alla PMA esclusivamente "Al fine di favorire la soluzione dei problemi riproduttivi derivanti dalla sterilità o dalla infertilità umana" e "qualora non vi siano altri metodi terapeutici efficaci per rimuovere le cause di sterilità o infertilità". L'abrogazione puntava anche a eliminare la restrizione che consentiva il ricorso alla PMA "solo quando sia accertata l'impossibilità di rimuovere altrimenti le cause impeditive della procreazione ed è comunque circoscritto ai casi di sterilità o di infertilità inspiegate documentate da atto medico nonché ai casi di sterilità o di infertilità da causa accertata e certificata da atto medico". Si proponeva inoltre di eliminare il principio della "gradualità" delle tecniche e le limitazioni relative al numero di embrioni da impiantare ("ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre"). L'obiettivo era ampliare l'accesso alla PMA, rendendola disponibile anche a coppie fertili portatrici di malattie genetiche o a chi non aveva esaurito tutte le altre opzioni terapeutiche, e dare maggiore libertà ai medici nella gestione del numero di embrioni.
Norme su finalità, diritti dei soggetti coinvolti e limiti all'accesso alla procreazione medicalmente assistita: Questo quesito era una versione più estesa del secondo, comprendendo gli stessi articoli e commi per l'abrogazione parziale: art. 1, comma 1 e 2; 4, comma 1 e 2 lettera a); 5, comma 1; 6, comma 3; 13, comma 3 lettera b); e 14, comma 2. La differenza chiave stava nell'abrogazione della frase "che assicura i diritti di tutti i soggetti coinvolti, compreso il concepito" dall'art. 1, comma 1. L'intento era rimuovere la specificazione dei "diritti… compreso il concepito" che, per i sostenitori dell'abrogazione, poneva l'embrione su un piano di equiparazione giuridica con una persona già nata, limitando di fatto le possibilità di diagnosi preimpianto e di ricerca. Similmente al secondo quesito, anche questo mirava a liberalizzare l'accesso e la gestione degli embrioni, ma con un focus più marcato sulla questione dello status giuridico dell'embrione stesso.
Divieto di fecondazione eterologa: Questo quesito era il più semplice e diretto, mirando all'abrogazione dell'art. 4, comma 3, che prevedeva esplicitamente il "Divieto di fecondazione di tipo eterologo". L'abrogazione avrebbe legalizzato la possibilità di ricorrere alla PMA utilizzando gameti (spermatozoi o ovuli) provenienti da donatori esterni alla coppia, una pratica vietata dalla legge e che costringeva molte coppie italiane a recarsi all'estero.
Nonostante il dibattito fosse vivo tra scienziati, teologi ed opinionisti, numerosi sondaggi dimostrarono che pochi italiani erano realmente informati sui quattro quesiti. Un sondaggio Abacus commissionato dai Radicali Italiani a febbraio 2005 rivelò che il 64% degli italiani aveva intenzione di andare a votare, ma il 43% di questi avrebbe voluto informarsi meglio. Ancora più significativo fu il dato che il 22% era all'oscuro del fatto che si sarebbero votati dei referendum nelle settimane seguenti, e il 65% degli intervistati era poco o per nulla informato sulla fecondazione assistita; il numero saliva al 79% di coloro che non conoscevano i contenuti della legge 40.
L'Esito del Voto: L'Astensionismo come Fattore Determinante
L'esito referendario del 12 e 13 giugno 2005 fu caratterizzato da un altissimo astensionismo, che impedì il raggiungimento del quorum del 50% più uno degli aventi diritto al voto, necessario per la validità delle consultazioni abrogative. Le affluenze furono estremamente basse per tutti e quattro i quesiti, attestandosi intorno al 25,6%.
I dati ufficiali registrarono le seguenti affluenze e percentuali di voto:
- Limite alla ricerca clinica e sperimentale sugli embrioni:
- Votanti: 12.737.618 (25,66%)
- Sì: 10.743.710 (88,03%)
- No: 1.461.217 (11,97%)
- Norme sui limiti all'accesso alla procreazione medicalmente assistita:
- Votanti: 12.738.397 (25,66%)
- Sì: 10.819.909 (88,78%)
- No: 1.367.288 (11,22%)
- Norme sulle finalità, sui diritti dei soggetti coinvolti e sui limiti all'accesso alla procreazione medicalmente assistita:
- Votanti: 12.734.933 (25,65%)
- Sì: 10.663.125 (87,73%)
- No: 1.492.042 (12,27%)
- Divieto di fecondazione eterologa:
- Votanti: 12.738.397 (25,66%)
- Sì: 10.819.909 (88,78%)
- No: 1.367.288 (11,22%)
In tutti i casi, una netta maggioranza dei votanti (oltre l'87%) si espresse per il "Sì", quindi a favore dell'abrogazione delle disposizioni contestate della Legge 40. Tuttavia, il mancato raggiungimento del quorum rese i referendum nulli, mantenendo in vigore la legge nella sua formulazione originale.
Diverse sono state le interpretazioni circa l'alto astensionismo. Alcuni osservatori, come indicato, notarono un "progressivo sentimento di delusione che è cresciuto nel corso degli anni novanta". Altri, evidenziarono che "sin dal 1999 è del tutto evidente che il quorum è tecnicamente irraggiungibile quando una pur piccola minoranza decide di usare lo strumento dell’astensionismo strategico, che si somma all’astensionismo «naturale», progressivamente incrementato del resto dal fallimento dei referendum precedenti". Questo suggeriva che la strategia del non voto, promossa da alcuni settori, inclusi quelli legati alla Chiesa cattolica e dal Comitato Scienza & Vita (che si schierò per il No), fu determinante per l'insuccesso abrogativo.
Le Trasformazioni della Legge 40 Post-Referendum: Il Ruolo dei Tribunali
Nonostante il fallimento dei referendum del 2005 nel modificare direttamente la Legge 40, il dibattito non si spense. Gli scienziati, intellettuali, medici e malati italiani che avevano attivamente partecipato alla campagna referendaria convocarono a Roma, con il sostegno dell'Associazione Luca Coscioni e dei Radicali Italiani, un'assemblea per analizzare l'esito referendario e proporre idee e iniziative sul «che fare» dopo il referendum. Questa fase successiva vide un ruolo cruciale assunto dalla giurisprudenza.
Come spiegato dall'avvocato Filomena Gallo, segretario dell’Associazione Luca Coscioni, "negli anni furono i tribunali a cancellare i divieti (tre su quattro), grazie ai ricorsi promossi con le coppie e coordinati dall'avvocato Filomena Gallo, segretario dell’associazione Luca Coscioni, che tutela il diritto alla salute e alla scienza, e con tante associazioni di pazienti". La Legge 40, infatti, venne ampiamente modificata nel corso degli anni perché, "fin da subito, gli operatori sanitari si lamentavano della rigidità di questa legge, considerata troppo costrittiva", come evidenziato dalla professoressa Eleonora Porcu.
I cambiamenti principali che hanno influenzato l'interpretazione e l'applicazione della Legge 40 sono stati due, entrambi derivanti da sentenze della Corte Costituzionale:
La Sentenza del 2009 sul numero di ovociti/embrioni e la crioconservazione: Nel 2009, la Corte Costituzionale emise una sentenza che dichiarava incostituzionale la limitazione del numero di tre ovociti inseminati per ogni ciclo di PMA. Secondo la versione originaria della Legge 40, era possibile fecondare al massimo tre ovociti e, di conseguenza, produrre al massimo tre embrioni, da impiantare contemporaneamente nel corpo della donna in caso di successo. Era, infatti, "vietata la crioconservazione di embrioni sovrannumerari, salvo casi particolari". Questa sentenza ha segnato una svolta cruciale. Oggi, infatti, "ogni medico ha la facoltà di stabilire il numero necessario di ovociti da fecondare, in base alle linee guida delle società scientifiche italiane e alle condizioni di salute della donna, crioconservando ovociti, ma anche eventuali embrioni fecondati sovrannumerari". Questa modifica ha permesso una maggiore personalizzazione dei trattamenti e ha ridotto il rischio di dover scartare embrioni "in eccesso" non impiantati subito.
La Sentenza del 2014 sul divieto di fecondazione eterologa: Nel 2014, "è invece caduto il divieto di fecondazione eterologa dove uno o entrambi i gameti (spermatozoi o ovuli) utilizzati per la fecondazione non provengono dai genitori coinvolti nel processo riproduttivo, ma da donatore esterno, senza che questo percepisca alcun compenso". Questa storica decisione ha eliminato una delle restrizioni più controverse della legge, consentendo a migliaia di coppie in Italia di accedere a questa tecnica senza dover ricorrere a cliniche estere.
Grazie a queste decisioni giudiziarie, sono diventate possibili la fecondazione eterologa, la fecondazione di più di tre gameti (cancellando l'obbligo di contemporaneo impianto), e l'accesso alla procreazione medicalmente assistita per le coppie fertili portatrici di patologie genetiche, che prima erano escluse. Come sottolineato da Filomena Gallo, il "sogno di poter stringere il proprio bimbo tra le braccia per centinaia di aspiranti mamme e papà venne infranto con un referendum boicottato da ingerenze della politica e del Vaticano", ma "grazie alla determinazione di alcune coppie quella gioia è stata raggiunta successivamente, con le decisioni dei tribunali".
I Divieti Residui e le Battaglie Attuali
Nonostante le significative modifiche, un divieto imposto dalla Legge 40 è rimasto: quello della ricerca scientifica sugli embrioni non idonei per una gravidanza. L'Associazione Luca Coscioni, a distanza di 15 anni dal referendum, continua la sua azione per eliminare quest'ultimo divieto, definendolo "l’ultimo divieto del referendum".
In concomitanza con questo importante anniversario, l'Associazione Coscioni ha annunciato ulteriori azioni legali per garantire le diagnosi preimpianto nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza, cioè le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini), la libera ricerca sugli embrioni, la cancellazione del limite di età per l'accesso alla PMA e la regolamentazione della gestazione solidale per altri. L'Associazione ha ribadito al Governo "l’urgente necessità di inserire la «diagnosi genetica preimpianto» fra i Lea, un'azione necessaria per evitare aborti". Inoltre, l'associazione sta chiedendo alle regioni di prorogare il limite di età attualmente previsto per l'accesso alla PMA, ottenendo reazioni positive finora solo da Campania, Lazio e Toscana. Altra richiesta è la "possibilità del rimborso ai donatori di gameti", per incentivare le donazioni e superare le difficoltà legate alla disponibilità di gameti per la fecondazione eterologa.
L'Impatto delle Modifiche: Dati e Tendenze della PMA in Italia
L'istituzione del Registro Nazionale della PMA, pur essendo un'eredità della Legge 40, ha permesso di monitorare l'evoluzione della fecondazione assistita nel paese. Dati recenti mostrano un quadro in continua trasformazione. In Italia, sono 217.275 i bambini nati vivi grazie alle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) dall'istituzione del registro.
L'attività di PMA è quasi raddoppiata, passando dai 63.585 trattamenti del 2005 ai 109.755 del 2022. Questo incremento testimonia una maggiore accettazione, un accesso facilitato e forse una maggiore consapevolezza delle possibilità offerte da queste tecniche. Il tasso di successo, in termini di percentuale di bambini nati vivi sulla popolazione generale, è più che triplicato: dall'1,22% nel 2005 è arrivato al 4,25% nel 2022. Questo dato riflette non solo l'aumento dei trattamenti ma anche un miglioramento delle tecniche e delle procedure.
Un'altra tendenza significativa è l'aumento delle procedure di PMA che prevedono l'utilizzo di embrioni crioconservati. Queste sono aumentate da 1.338 nel 2005 (pari al 3,6% delle procedure) a 29.890 nel 2022 (pari al 31,1%), un valore simile alla media europea del 2019 (ultimo dato disponibile, 31,2%). Il relativo tasso di gravidanza ogni 100 trasferimenti eseguiti è aumentato passando dal 16,3% del 2005 al 32,9% del 2022. Questi dati evidenziano come la possibilità di crioconservare gli embrioni, concessa dalle sentenze della Corte Costituzionale, abbia ottimizzato i cicli di trattamento e aumentato le probabilità di successo cumulativo per le coppie.
Il registro ha permesso anche di evidenziare la crescita dell’età media delle donne che in Italia si sottopongono a cicli di PMA: è passata da 34 anni nel 2005 a 37 anni nel 2022 (in Europa nel 2019 era 35 anni). La quota di donne sopra i 40 anni, che era del 20,7% nel 2005, ha raggiunto il 33,9% nel 2022 (in Europa nel 2019 era del 21,9%). Questi dati indicano che "si ricorre alla fecondazione assistita molto, ma tendenzialmente più tardi, quando le tecniche sono meno efficaci rispetto ad anni precedenti". Il numero medio di embrioni trasferiti in utero, evidenziano i dati, è passato da 2,3 nel 2005 a 1,3 nel 2022, un segno di maggiore cautela e di strategie volte a ridurre i rischi di gravidanze multiple, grazie anche alla possibilità di crioconservare embrioni.
PMA, Età Avanzata e Salute Femminile: Riflessioni Importanti
L'aumento dell'età media delle donne che ricorrono alla PMA solleva importanti questioni riguardo all'efficacia delle tecniche e ai rischi per la salute. La professoressa Porcu sottolinea che se da un lato la PMA è "uno strumento senza dubbio utilissimo per aiutare ad avere un figlio chi ha determinate patologie o, in generale, difficoltà di procreazione", dall'altra parte queste tecniche "rischiano di dare l’illusione che, una volta deciso di avere un figlio, anche ad età molto avanzate, si riesca sempre". È fondamentale ricordare che "il tempo perduto non si ritrova mai, soprattutto nella biologia riproduttiva femminile".
Qui entra in gioco la crioconservazione degli ovociti, che può aumentare le possibilità di successo anche se si accede alla PMA in età avanzata, utilizzando gameti più giovani. Tuttavia, questo strumento "non si tratta di uno strumento privo di confini temporali". La gravidanza, infatti, va portata dentro al corpo femminile che, "se di età avanzata, rischierà maggiormente sul piano della salute". La gravidanza "fisiologicamente attinge alla riserva funzionale di molti organi ed apparati cruciali per la salute di un essere umano. Quando la donna è incinta avrà cuore, fegato, reni, polmoni e intestino sottoposti a uno sforzo maggiore. La gravidanza non è una malattia, ma se uno o più di questi organi si trova in situazioni di insufficienza, la gravidanza le può slatentizzare". È quindi cruciale che le decisioni riguardo alla PMA tengano sempre conto del benessere della donna e del futuro bambino.
Il Dibattito tra "Fertilità Naturale" e Procreazione Assistita
Attualmente, il dibattito sulla fertilità si sta evolvendo, includendo la cosiddetta Restorative Reproductive Medicine (RRM), che in Italia viene talvolta erroneamente definita "fertilità naturale". Si tratta di un approccio che mira a identificare e trattare le cause sottostanti dell'infertilità per ripristinare la fertilità naturale, anziché bypassarla. Questo ha generato un dibattito "sempre più ideologico, che rischia di far perdere tempo - e opportunità - alle coppie con difficoltà a procreare". È importante riconoscere che "fertilità “naturale” contro procreazione assistita?" rappresenta un "falso problema", poiché i due approcci possono essere complementari o adatti a diverse situazioni cliniche, e l'obiettivo comune rimane quello di aiutare le coppie a realizzare il desiderio di genitorialità.
La Procreazione Medicalmente Assistita nel Contesto Sanitario Attuale
La procreazione medicalmente assistita in Italia continua a essere un settore in crescita, ma con sfide significative. "L’età media delle donne che vi accedono è più alta della media europea". Inoltre, i centri di PMA "restano poco distribuiti, la metà concentrati in quattro regioni". Questa disparità geografica può influire sull'accesso ai trattamenti.
Recenti studi suggeriscono che anche fattori socio-economici possono incidere sul successo delle tecniche di PMA. "Reddito e istruzione influenzano il successo delle tecniche di PMA" e "Lo status sociale può fare la differenza nel successo della PMA. Il motivo?". Questo solleva questioni importanti sull'equità nell'accesso e nei risultati dei trattamenti di PMA, suggerendo che non solo fattori biologici ma anche condizioni socio-economiche possono giocare un ruolo nel percorso delle coppie.
Altre aree di ricerca e interesse clinico includono il rapporto tra "Fertilità e tumori: come funziona il congelamento del tessuto ovarico". La possibilità di preservare la fertilità, ad esempio congelando tessuto ovarico, è diventata "un tema centrale che oggi, grazie ai progressi della medicina riproduttiva, trova risposte sempre più concrete" per donne giovani che ricevono una diagnosi di tumore e devono affrontare terapie che possono compromettere la loro capacità riproduttiva futura. Analogamente, la comprensione di come "L’endometriosi influisce sulla fertilità femminile?" è cruciale. L'endometriosi, una "patologia complessa che può incidere in vari modi sulla fertilità femminile", caratterizzata dalla presenza di endometrio in sedi extrauterine, provoca una reazione infiammatoria che può ostacolare la procreazione. Approfondire queste connessioni è fondamentale per offrire trattamenti mirati e aumentare le possibilità di successo per le coppie affette.
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