La ricerca di un percorso di procreazione medicalmente assistita (PMA) rappresenta una tappa significativa e delicata nella vita di molte coppie. Comprendere le dinamiche, le tecnologie disponibili e il supporto clinico offerto dalle strutture di eccellenza è il primo passo per affrontare le sfide legate all'infertilità con consapevolezza e serenità.
Il Centro di Fertilità e le Tecniche di PMA
Il Centro di Fertilità e di Procreazione Medicalmente Assistita della Clinica Polispecialistica San Carlo, accreditato come Centro di III Livello, offre trattamenti di fecondazione assistita (omologa ed eterologa), comprese le inseminazioni intrauterine (IUI), le tecniche di II livello (FIVET e ICSI) e le tecniche di III livello per il recupero chirurgico di spermatozoi testicolari mediante tecnica TESE e microTESE, la preservazione della fertilità. Siamo specializzati nella gestione dell’infertilità maschile ad alta complessità, affrontiamo condizioni come l’azoospermia non ostruttiva, avvalendoci di test seminologici avanzati e percorsi terapeutici mirati. Le prestazioni sono disponibili sia in convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale che in regime privato. Il nostro Centro è strutturato anche per poter gestire, nel modo più adeguato, i casi di coppie provenienti da altre Regioni.
Inquadramento e Diagnostica dell'Infertilità Femminile
L’infertilità femminile è una condizione clinica caratterizzata dalla difficoltà o impossibilità di ottenere una gravidanza dopo 12 mesi di rapporti sessuali regolari e non protetti. Soprattutto dopo i 30-35 anni, si verifica una progressiva riduzione della riserva ovarica, cioè del numero e della qualità degli ovociti disponibili. E’ una patologia ginecologica caratterizzata dalla presenza di tessuto simile all’endometrio al di fuori della cavità uterina, ad esempio su ovaie, tube o peritoneo pelvico. In alcuni casi, nonostante un percorso diagnostico completo, non è possibile individuare una causa specifica.
Quali esami sono utili nella donna? Gli esami ematici consentono di valutare lo stato generale di salute e il profilo ormonale della paziente. È uno degli esami più importanti nella valutazione della fertilità femminile. Permette di studiare la morfologia dell’utero e delle ovaie e di individuare eventuali fibromi, polipi endometriali, malformazioni uterine o cisti ovariche. Ogni coppia in base alla propria storia può necessitare di esami più particolari (ricerca di specifiche mutazioni genetiche, trombofilia e autoimmunità) e per questo sarà valutato un eventuale profilo personalizzato di esami. E’ possibile richiedere una valutazione completa della fertilità. Durante la fecondazione in vitro gli ovociti vengono prelevati dalle ovaie dopo una stimolazione ovarica controllata e successivamente fecondati in laboratorio con gli spermatozoi del partner.
Approccio Avanzato all'Infertilità Maschile
Il liquido seminale raccolto viene sottoposto inizialmente ad una valutazione “macroscopica” per la determinazione di alcune caratteristiche fisico-chimiche, in particolare l’aspetto, il volume, il pH, la viscosità. In condizioni normali, la barriera ematotesticolare protegge gli spermatozoi dal nostro sistema immunitario. La causa di quest’alterazione non è sempre individuabile (pregressi trauma, infezioni, o ostruzioni in atto delle vie seminali, ecc). Gli anticorpi anti-spermatozoo interferiscono in diversi momenti con la funzione spermatozoaria, come la riduzione della motilità nelle vie genitali femminili e l’impedimento della penetrazione all’interno dell’ovocita. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) raccomanda la ricerca di questi autoanticorpi nel liquido seminale.
Esame che valuta la qualità e quantità dello sperma, importante per capire la fertilità maschile e eventuali problemi di salute riproduttiva. I parametri analizzati includono volume, concentrazione, motilità, morfologia, pH e vitalità. Test di frammentazione del dna spermatico: indagini biomolecolari di introduzione relativamente recente nella pratica clinica quotidiana che valutano la percentuale di spermatozoi con DNA frammentato. Il Test all’Arancio di Acridina valuta la percentuale di DNA denaturato a singola catena all’interno del nucleo dello spermatozoo. In questa procedura la testa degli spermatozoi con elevata quantità di DNA denaturato si colora di arancio, mentre gli spermatozoi normali si colorano di verde.
Tecniche Chirurgiche per l'Azoospermia
Nella maggior parte dei casi, vi è indicazione a ricorrere a un recupero chirurgico di spermatozoi testicolari, con agoaspirato testicolare (Testicular Fine Needle Aspiration - TeFNA) o con estrazione chirurgica standard di spermatozoi testicolari (Conventional Testicular Sperm Extraction - cTESE). Le linee guida AUA/ASRM del 2024 precisano che la terapia medica è raccomandata ed efficace solo nei casi di ipogonadismo ipogonadotropo (deficit nel sangue delle gonadotropine - FSH ed LH, prodotte dall’ipofisi - con conseguente riduzione della spermatogenesi e della produzione di Testosterone da parte dei testicoli).
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La TESE (Testicular Sperm Extraction) è una procedura chirurgica ‘a cielo aperto’, che viene eseguita in anestesia locale e sedazione, con piccola incisione sulla cute scrotale, apertura degli strati superficiali e accesso alla tunica albuginea del testicolo. La modalità più frequentemente impiegata consiste appunto nel prelievo di spermatozoi testicolari, con Crioconsevazione degli stessi in una serie di dispositivi chiamati “paillettes”. In casi selezionati, è possibile proporre un prelievo testicolare ‘a fresco’: in questo caso, si procede a contemporaneo prelievo, nella stessa giornata, di spermatozoi da testicolo e degli ovociti nella partner, per procedere a fecondazione in vitro immediata, evitando, sul primo ciclo, il passaggio di crioconservazione e scongelamento.
La MicroTESE (Microsurgical Testicular Sperm Extraction) è una tecnica considerata ormai il gold-standard nei casi di Azoospermia non ostruttiva (NOA). La percentuale di pazienti con recupero positivo di spermatozoi riportato in Letteratura e nelle nostre casistiche risulta del 45-58% (rispetto a un massimo del 30-35% con TESE convenzionale). La MicroTESE viene eseguita in anestesia generale, la esposizione del testicolo e una incisione della tunica albuginea che consente l’esame approfondito con microscopio operatore (sino a 36 ingrandimenti) del tessuto testicolare: in tal modo, è possibile eseguire microprelievi selettivi delle aree di tessuto che più probabilmente contengono spermatozoi (ovvero, quelle con microtubuli seminiferi di calibro maggiore). Inoltre, è stato evidenziato analogamente come, in presenza di numeri bassi di spermatozoi, si avrà anche una riduzione delle percentuali di successo della fecondazione in vitro, in particolare della live birth rate.
Gestione del Varicocele e Tecniche di Correzione
Per quanto riguarda la correzione del varicocele, si effettua la legatura e sclerotizzazione delle vene spermatiche per via subinguinale: nella maggior parte dei casi in pazienti adulti, si propone una tecnica con incisione poco sopra la sacca scrotale, l’isolamento delle vene del funicolo e la iniezione di una sostanza sclerosante che le oblitera interrompendo in questo modo il reflusso di sangue (tecnica di Tauber o di Marmar modificata). La legatura microchirurgica con incisione inguinale (tecnica sec, Marmar) rappresenta invece il gold-standard secondo le Linee Guida internazionali (EAU, 2024) relativamente a efficacia e ridotta percentuale di complicanze.
Procreazione Medicalmente Assistita Eterologa
La PMA eterologa è una tecnica di procreazione medicalmente assistita che prevede l’utilizzo di gameti (ovociti o spermatozoi) provenienti da un donatore o da una donatrice esterni alla coppia. Nel caso della donazione di ovociti, gli ovociti provenienti da una donatrice vengono fecondati in laboratorio con gli spermatozoi del partner della paziente mediante tecniche di fecondazione in vitro. Nel caso della donazione di spermatozoi, vengono utilizzati spermatozoi provenienti da un donatore selezionato. I gameti utilizzati nei percorsi di PMA eterologa provengono da donatori accuratamente selezionati, sottoposti a rigorosi controlli clinici, genetici e infettivologici. La donazione avviene nel rispetto delle normative vigenti e secondo criteri che tutelano sia i donatori sia le coppie che intraprendono il percorso di procreazione assistita.
Possono accedere alle tecniche di fecondazione eterologa con il Sistema Sanitario Nazionale coppie maggiorenni, di sesso diverso, coniugate o conviventi, in età potenzialmente fertile, entrambi viventi con un’accertata e certificata patologia che sia causa irreversibile di sterilità o infertilità per uno o per entrambi i partner. La procedura può essere ripetuta per un massimo di 3 cicli. Il consulto psicologico clinico è previsto per tutte le coppie che accedono al programma di PMA.
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