Il percorso che porta alla diagnosi e alla cura di un tumore al seno, specialmente in età fertile, si intreccia spesso con profondi interrogativi riguardanti il futuro, tra cui spicca il desiderio di maternità. Per molte giovani donne che affrontano o hanno affrontato il cancro al seno, la prospettiva di una gravidanza è un elemento cruciale della ripresa della propria vita e del ripristino di un senso di normalità e progettualità. Tuttavia, la convivenza con una diagnosi di tumore al seno, in particolare quello ormono-sensibile, ha storicamente sollevato preoccupazioni significative in merito alla sicurezza delle tecniche di riproduzione assistita, come la fecondazione eterologa.
Il tumore mammario "ormono-sensibile" è una tipologia di neoplasia in cui le cellule neoplastiche sono alimentate dagli ormoni femminili. Questo aspetto rende la terapia anti-ormonale, della durata di 5-10 anni, un pilastro del trattamento post-intervento chirurgico per prevenire una recidiva della malattia. Tale terapia, agendo sulla funzionalità ovarica, impedisce di fatto il concepimento durante il periodo di trattamento, ponendo le donne di fronte a scelte difficili e alla necessità di posticipare i propri progetti di maternità. «È fondamentale che le donne sappiano che una diagnosi di cancro al seno non significa la fine di ogni progetto di maternità», sottolinea Fedro Peccatori, Responsabile dell’Unità Fertilità e Procreazione IEO e responsabile scientifico dello studio POSITIVE. Il medico aggiunge: «È comprensibile che lo shock psicologico e il carico emotivo della malattia possano allontanare l’idea di diventare mamme, anche una volta raggiunta la fase di “assenza di malattia”. A questo si aggiunge la paura dei rischi di salute per se stesse e il nascituro». Per le pazienti con un carcinoma alla mammella con recettori ormonali positivi, infatti, la terapia anti-ormonale dopo l'operazione dura dai cinque ai dieci anni. Attualmente bisognava aspettare di concluderla prima di tentare una gravidanza, un periodo che può risultare proibitivo per molte donne desiderose di concepire.
Le Mutazioni BRCA e la Sicurezza della Riproduzione Assistita
Una quota significativa di tumori al seno, stimata tra il 5% e il 10% dei casi, è caratterizzata dalla presenza di mutazioni nei geni BRCA. Queste alterazioni, divenute note al grande pubblico anche grazie al caso dell'attrice statunitense Angelina Jolie, sono in grado di aumentare le probabilità di insorgenza della malattia. Nel 2023 in Italia, secondo i dati dell'Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), sono stati diagnosticati 55.900 nuovi casi di tumore al seno, e all'interno di questa casistica, le mutazioni BRCA rappresentano una preoccupazione specifica per la fertilità e la sicurezza riproduttiva.
In passato, in questa fetta di popolazione, una volta superato il tumore, l'utilizzo delle tecniche di riproduzione assistita per la ricerca di una gravidanza veniva spesso sconsigliato. Il motivo era legato al fatto che tali tecniche prevedono l'utilizzo di farmaci che stimolano la produzione ormonale, e si temeva che tale stimolazione potesse aumentare il rischio di una recidiva della malattia, data la natura ormono-sensibile di molti tumori al seno. Ed è partendo da questo dato che negli anni è stato "disegnato" uno studio per comprendere se effettivamente il timore era fondato o meno.
La ricerca, coordinata dall'italiano Matteo Lambertini, professore associato e consulente in oncologia medica presso l'Università di Genova e l'IRCCS Policlinico San Martino, ha gettato nuova luce su questa problematica. Il professor Lambertini ha raccolto i dati di quasi 5000 donne con pregresso tumore al seno BRCA mutato provenienti da 78 centri ospedalieri sparsi per il mondo, dal 2000 al 2020. Tra queste, la ricerca ha messo a confronto 107 donne che hanno avuto una gravidanza tramite tecniche di riproduzione assistita e 436 che hanno concepito un figlio per via naturale. Le analisi condotte nell'ambito di questo studio non hanno evidenziato differenze significative nel rischio di recidiva dei due gruppi. Questo risultato è di fondamentale importanza, poiché dimostra che, nelle giovani donne con pregresso tumore al seno BRCA mutato, le tecniche di riproduzione assistita non rappresentano un fattore di rischio per un'eventuale recidiva di malattia e dunque possono essere considerate sicure. Questa rassicurazione scientifica apre nuove prospettive per le donne con mutazioni BRCA che desiderano avere figli dopo la diagnosi e la cura del tumore al seno.
Lo Studio POSITIVE: Una Svolta per la Maternità Nelle Pazienti con Tumore Ormono-Sensibile
Un'ulteriore e più ampia conferma della sicurezza della gravidanza dopo un tumore al seno ormono-sensibile arriva dallo studio POSITIVE (Pregnancy Outcome and Safety in women with history of breast cancer with prior ER-positive disease). I primi risultati di questo studio, presentati al San Antonio Breast Cancer Symposium, hanno rappresentato una svolta significativa. Lo studio ha dimostrato che, nelle giovani donne con un tumore al seno ormono-sensibile, interrompere la terapia ormonale dopo un anno e mezzo per cercare una gravidanza, per poi riprenderla dopo il parto, non aumentava il rischio di recidiva nei 40 mesi successivi. Questo è un risultato molto rassicurante che può modificare i protocolli di cura per molte delle circa 11 mila donne che ogni anno in Italia ricevono una diagnosi di cancro al seno in età fertile.
Lo studio controllato e prospettico POSITIVE ha valutato una strategia innovativa che prevede la sospensione temporanea della terapia ormonale dopo 18-30 mesi di trattamento, la ricerca di prole per un periodo di due anni e poi la ripresa della terapia da mamma. Come racconta il coordinatore dello studio, Hatem A. Azim Jr, professore associato alla School of Medicine and Breast Cancer Center del Monterrey Institute of Technology (Messico), la ricerca ha coinvolto circa 500 donne, di cui un terzo sotto i 35 anni e due terzi over 35. Un dato rilevante è che 368 donne (il 74%) sono riuscite ad avere una gravidanza e il 64% l'ha portata a termine. I dati più attesi riguardano il percorso di malattia: a distanza di tre anni, il tasso di recidive è risultato sovrapponibile tra chi ha avuto una gravidanza dopo essersi sottoposto alla stimolazione ormonale e alle tecniche di fecondazione assistita e tra chi ha avuto una gravidanza naturale. Le percentuali sono state del 9,7% per il primo gruppo e dell'8,7% per il secondo, evidenziando l'assenza di un aumento significativo del rischio.
Questa evidenza scientifica è fondamentale poiché fornisce una base solida per riconsiderare l'approccio alla maternità nelle donne che si sono ammalate di cancro al seno in età ancora fertile. Lo studio dimostra, infatti, che se la cura anti-ormonale viene interrotta dopo i primi 18 mesi e si lascia la paziente libera dal trattamento per due anni per poi riprenderla, la gravidanza è sicura e non aumenta il rischio di recidiva della malattia. «La ricerca oncologica internazionale si sta concentrando sull’obiettivo della possibile personalizzazione delle terapie, inclusa la terapia endocrina precauzionale», commenta Marco Colleoni, Direttore della Divisione di Senologia Medica dello IEO e Co-Chair dell’IBCSG. L'International Breast Cancer Study Group (IBCSG), un'organizzazione no-profit fondata nel 1977, conduce da oltre 35 anni ricerche sul carcinoma mammario, in particolare sul trattamento precauzionale post-chirurgico. Il dottor Colleoni sottolinea che la finalità della personalizzazione comprende anche migliorare la qualità di vita delle pazienti senza perdere l’effetto protettivo dei trattamenti. Questa prospettiva è pienamente in linea con i risultati dello studio POSITIVE, che offre alle donne una reale possibilità di conciliare la cura del cancro con il desiderio di diventare madri.
I Venerdì in Rosa - La gravidanza dopo un tumore al seno
Preservazione della Fertilità: Un Passo Cruciale Prima delle Terapie Oncologiche
Il desiderio di maternità è un tema importante per le giovani donne. La professoressa Rossana Berardi, ordinario di Oncologia all’Università Politecnica delle Marche, Direttrice Clinica Oncologica AOU delle Marche e Presidente Women for Oncology Italia, spesso si confronta con pazienti che le chiedono se potranno ancora avere dei figli dopo la malattia. È una preoccupazione del tutto normale e per questo, anche se al momento non hanno una situazione sentimentale stabile, alle donne in età fertile viene suggerito un colloquio con un ginecologo esperto in fertilità. L'obiettivo è valutare la crioconservazione degli ovociti o degli embrioni prima di intraprendere il percorso di cure oncologiche. Sia la chemioterapia che la radioterapia, infatti, possono causare una riduzione della qualità e della quantità degli ovuli. La crioconservazione rappresenta una precauzione fondamentale per preservare la possibilità di una gravidanza in futuro.
All'interno dello studio POSITIVE, la metà del campione (51%) aveva ricorso a una qualche forma di preservazione della fertilità al momento della diagnosi e prima della partecipazione allo studio. Nella maggior parte dei casi si trattava di stimolazione ovarica necessaria per il prelievo degli ovociti, seguita dalla criopreservazione di questi o degli embrioni, ottenuti con fecondazione in vitro. Tra tutte le possibilità, la criopreservazione degli embrioni è risultata la più efficace, con una percentuale di gravidanze ottenute più che doppia rispetto alle altre tecniche. Questo dato sottolinea l'importanza di un counseling onco-fertilità precoce e della disponibilità di tecniche efficaci di preservazione della fertilità per le pazienti oncologiche, garantendo loro maggiori opzioni riproduttive una volta completate le terapie.
Fecondazione Assistita: Farmaci, Processi e la Questione del Rischio Tumori
Quando si parla di Fecondazione o Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), si fa riferimento a una serie di procedure finalizzate ad aiutare una coppia infertile a concepire e mettere al mondo un bambino. Le tecniche più comuni includono l'Inseminazione Intra Uterina (IUI), la Fecondazione In Vitro (FIV o FIVET) e l'Iniezione Intracitoplasmatica di Spermatozoi (ICSI), ma ne esistono anche altre più specifiche. Un passaggio cruciale in molte di queste tecniche (non sempre necessario nella IUI) è la stimolazione ovarica. Questa procedura prevede l'uso di farmaci ormonali specifici, necessari a sollecitare la risposta di produzione di uno o più ovuli da parte delle ovaie. L'obiettivo di tale terapia è quello di aumentare il numero di follicoli maturi per migliorare le probabilità di successo del trattamento: più ovuli vengono prodotti, maggiore è il potenziale numero di embrioni da ottenere in vitro, con un solo ciclo.
I farmaci impiegati nella stimolazione ovarica includono principalmente:
- Clomifene Citrato: Utilizzato nelle fasi iniziali per indurre l'ovulazione. Stimola la ghiandola pituitaria a rilasciare ormoni che, a loro volta, inducono l'ovaio a produrre ovuli maturi.
- Gonadotropine: Sono ormoni che stimolano direttamente l'ovaio a produrre più ovociti. Si utilizzano principalmente le gonadotropine umane (hMG) e la gonadotropina corionica umana (hCG).
Queste stimolazioni ormonali intensive possono talvolta portare a squilibri nell’organismo, e alcune donne manifestano sintomi come gonfiore addominale e sbalzi d’umore. Un pericolo significativo, seppur raro, è quello dell’iperstimolazione ovarica (OHSS), una condizione che, tuttavia, è scongiurata se ci si affida a mani esperte e si eseguono i controlli prestabiliti.
Ormai da diversi anni in campo medico è aperto un dibattito sul potenziale aumento del rischio di tumore al seno legato ai farmaci per la stimolazione ovarica usati nei trattamenti di procreazione assistita. Numerosi studi sono stati condotti per esaminare la relazione tra i farmaci per la fecondazione assistita e il rischio di tumori, in particolare al seno, alle ovaie e all'endometrio. I risultati non sono sempre stati concordi, ma la maggioranza dei dati suggerisce che non esiste un aumento significativo del rischio di sviluppare tumori correlato ai trattamenti di PMA.
Un ampio studio pubblicato dall’AIRC (Associazione Italiana Ricerca sul Cancro), ad esempio, afferma che, analizzando diverse coorti di donne sottoposte a fecondazione assistita, non è emersa una correlazione diretta tra l’uso di farmaci per la stimolazione ovarica e un aumento del rischio di tumore al seno o all’ovaio. Altri studi confermano che, nonostante le dosi elevate di estrogeni e altri ormoni, il rischio complessivo di cancro nelle donne trattate con PMA non è superiore rispetto a quello della popolazione generale. Altri lavori, come quello della Fondazione Veronesi, sottolineano che, sebbene non esista una prova conclusiva, sussiste un rischio per le donne con predisposizione genetica al tumore al seno ed in questi casi la stimolazione ovarica potrebbe accelerare un processo maligno già in corso. Tuttavia, per la maggior parte delle pazienti senza fattori di rischio preesistenti, i trattamenti di fecondazione assistita sono considerati sicuri.
La risposta breve alla domanda se esistano prove scientifiche definitive che colleghino direttamente i trattamenti per la fecondazione assistita con un aumento del rischio di cancro è no. La maggior parte degli studi finora condotti non ha riscontrato un incremento significativo dell’incidenza di tumori in donne sottoposte a PMA rispetto alla popolazione generale. Tuttavia, è importante notare che la questione non è completamente risolta. Alcuni esperti suggeriscono che l’effetto a lungo termine dei farmaci potrebbe non essere ancora completamente conosciuto, soprattutto nelle donne con familiarità a certi tipi di tumore ormono-sensibile. Semplicemente per tali pazienti attualmente si agisce con maggiore cautela, valutando attentamente i rischi ed i benefici.
Le Nuove Linee Guida Italiane sulla Procreazione Medicalmente Assistita: Apertura alla Fecondazione Eterologa
In Italia, il quadro normativo e clinico relativo alla Procreazione Medicalmente Assistita è in continua evoluzione, con aggiornamenti che rispondono alle crescenti esigenze delle coppie e ai progressi della ricerca scientifica. Un passaggio cruciale è stato l'aggiornamento delle linee guida in tema di PMA, pubblicate in Gazzetta Ufficiale, che hanno introdotto numerose variazioni rispetto al testo precedentemente in vigore.Tra le più significative novità, vi è il via libera all'accesso alle tecniche di fecondazione eterologa. Questa rappresenta un'opportunità fondamentale per le coppie che non possono utilizzare i propri gameti, ampliando in modo considerevole le possibilità di realizzazione del desiderio di genitorialità. Le nuove linee guida prevedono anche la cosiddetta "doppia eterologa", ovvero la possibilità che entrambi i componenti della coppia possano ricevere gameti donati (sia ovuli che spermatozoi).
Un'ulteriore innovazione è l'introduzione della possibilità di "egg sharing" e "sperm sharing". Questa pratica consente che uno dei due componenti della coppia ricevente possa a sua volta essere anche donatore di gameti per altre coppie che accedono alla PMA eterologa, promuovendo un modello di solidarietà tra le coppie che affrontano percorsi di PMA. Questo aspetto, pur sollevando questioni etiche e organizzative, mira a ottimizzare la disponibilità di gameti donati, facilitando l'accesso ai trattamenti per un numero maggiore di pazienti.
È stata introdotta anche la raccomandazione di un’attenta valutazione clinica del rapporto rischi-benefici nell’accesso ai trattamenti. Questa indicazione è particolarmente pertinente nel contesto delle pazienti con pregresso tumore al seno ormono-sensibile, per le quali la decisione di intraprendere un percorso di PMA richiede un'analisi scrupolosa delle condizioni mediche individuali e dei potenziali impatti sulla salute a lungo termine.
Le nuove linee guida hanno altresì sancito l'accesso generale ai trattamenti di PMA per le coppie sierodiscordanti, ovvero quelle in cui uno dei partner è affetto da un'infezione trasmissibile (come HIV o epatite) e l'altro no. Questa apertura è cruciale per garantire il diritto alla genitorialità in condizioni di sicurezza per la salute di entrambi i partner e del nascituro.
Un punto fermo ribadito dalle nuove disposizioni è il divieto per le coppie di scegliere le caratteristiche fenotipiche del donatore, al fine di escludere illegittime selezioni eugenetiche. Questa misura mira a tutelare i principi etici e la dignità umana nel contesto delle pratiche di fecondazione assistita. In cartella clinica, inoltre, le procedure di PMA dovranno essere descritte con maggior dettaglio di quanto non lo siano state in precedenza. Questa esigenza deriva dal fatto che gli operatori possono avviare percorsi più differenziati, rendendo necessaria una documentazione più accurata per monitorare e valutare l'efficacia e la sicurezza dei trattamenti. L'aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) da parte della Conferenza Stato-Regioni si inserisce in questo contesto, contribuendo a definire un quadro assistenziale più completo e rispondente alle esigenze dei cittadini.
Allattamento al Seno Dopo il Cancro: Una Scelta Sicura
Per le donne che hanno superato un tumore al seno e desiderano intraprendere il percorso della maternità, un'altra preoccupazione comune riguarda la possibilità di allattare al seno. Storicamente, anche su questo fronte, sono emersi dubbi e timori che l'allattamento potesse rappresentare un fattore di rischio per una recidiva della malattia o per lo sviluppo di un nuovo cancro. Tuttavia, la ricerca scientifica più recente ha fornito risposte rassicuranti.
Due ricerche significative, presentate all’ultimo Congresso oncologico europeo ESMO, hanno sciolto ogni timore relativo all’allattamento. Entrambe hanno dimostrato che l'allattamento al seno non aumenta il rischio di recidiva né di sviluppo di un nuovo tumore. La prima di queste ricerche ha coinvolto donne con mutazioni dei geni BRCA, e tra chi ha scelto l’allattamento al seno, non sono state registrate differenze significative rispetto a chi non ha allattato. Ai medesimi risultati è arrivato l'altro studio, che è il già citato studio POSITIVE. Questi risultati sono di grande importanza, poiché permettono alle donne con pregresso tumore al seno di vivere appieno l'esperienza dell'allattamento, un momento cruciale per il legame madre-figlio e per i comprovati benefici sulla salute del neonato, senza il peso di ulteriori preoccupazioni legate alla loro storia oncologica.
Prevenzione e Diagnosi Precoce: Pilastri Fondamentali
Contro il tumore al seno, due delle armi più potenti e universalmente riconosciute rimangono ancora la prevenzione e la diagnosi precoce. Queste strategie sono essenziali per intercettare la malattia in stadi iniziali, quando le probabilità di cura e guarigione sono massime. Salvo diverse indicazioni mediche personalizzate, è fondamentale sottoporsi a visite specialistiche e ecografie a cadenza annuale. Dopo i 50 anni, le raccomandazioni generali prevedono di effettuare una mammografia ogni due anni, come stabilito dai programmi di screening nazionali.
La consapevolezza sui fattori di rischio e l'adozione di stili di vita sani sono anch'esse componenti cruciali della prevenzione primaria. Sebbene non si possa eliminare completamente il rischio di sviluppare un tumore al seno, intervenendo sulle cattive abitudini è possibile ridurne l'impatto. In caso di dubbi o curiosità, gli specialisti di centri dedicati, come S.I.S.Me.R., sono a disposizione per fornire consulenze e informazioni. La ricerca scientifica continua a esplorare nuove frontiere, come la possibilità di prevedere in anticipo le resistenze ai farmaci o lo sviluppo di nuove terapie target, anche per le mutazioni BRCA, come dimostrato dall'approvazione del primo farmaco target per il tumore del pancreas con mutazioni germinali di BRCA. Questi progressi rafforzano l'importanza di un approccio integrato che combini prevenzione, diagnosi precoce e terapie personalizzate, offrendo alle pazienti le migliori opportunità di cura e una migliore qualità di vita. La ricerca ha dimostrato che la gravidanza dopo un tumore al seno non aumenta il rischio di sviluppare una recidiva della malattia anche nelle pazienti con tumori “ormono-sensibili” ed è sicura per il neonato. Questo è un messaggio di speranza e concretezza per tutte le donne che, nonostante la malattia, non vogliono rinunciare al sogno della maternità.