Guida ai centri di fecondazione assistita e agli ospedali pubblici in Italia

Pma, scegliere la struttura giusta non è facile. E affidarsi al passaparola non basta. Perché i fattori che possono determinare un buon esito della procreazione medicalmente assistita sono molti. Per esempio, "la giovane età della donna, che ha più probabilità di avviare una gravidanza". Oppure "il minor lasso di tempo dedicato alla ricerca del bambino". Ecco perché, per farsi un'idea della bontà di un centro, "è fondamentale consultare fonti affidabili". Lo sostengono gli esperti Carlo Favaretti, Alessandro Solipaca, Elena Azzolini e Silvio Capizzi, membri del comitato scientifico del portale doveecomemicuro.it. Sito che consente di confrontare le performance di tutte le strutture sanitarie sulla base dei dati diffusi dall'Iss, Istituto superiore di sanità. Qui, ora, l'attenzione è centrata sulle cifre fornite dal Registro nazionale di Pma riferite al 2015. Sono le più recenti. E consentono di tastare il polso delle procedure di fecondazione assistita. Che in Italia, ancora, non scoppia di salute.

Panorama della Procreazione Medicalmente Assistita in Italia

Qualche segnale di crescita, a dire il vero, c'è. I centri che effettuano queste tecniche sono saliti a 359 (erano 356 nel 2014). Solo 132 però (il 37%) è in regime di convenzione con il sistema sanitario nazionale. In compenso, proprio le strutture convenzionate sono le più attive, avendo erogato il 66% delle prestazioni. Le Regioni più "stataliste" sono Friuli Venezia Giulia, Basilicata, Valle d'Aosta e Sardegna, dove la Pma è solo pubblica. In fondo alla classifica, invece, troviamo Lazio (19%), Sicilia (5%), Calabria (2%) e soprattutto Molise. Dove non esistono strutture di questo tipo.

Se invece guardiamo al dato complessivo - che tiene conto, cioè, sia dei centri pubblici/convenzionati che di quelli privati - scopriamo che è di gran lunga la Lombardia la regina d'Italia, con oltre 20.500 mila interventi. Seguono, staccatissime, Toscana (5.700) ed Emilia Romagna (3.900). La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) è una procedura finalizzata a realizzare il desiderio di avere un figlio, offerta con opportune tecniche e strumentazioni mediche a coppie che non sono in grado di procreare con metodi naturali, ossia coppie infertili. Per infertilità si intende l’incapacità ad ottenere una gravidanza spontanea dopo almeno un anno di rapporti sessuali regolari non protetti. Le cause possono essere ricondotte all’uomo (ad es. anomalie di produzione e di escrezione degli spermatozoi), alla donna (ad es. disturbi ovulatori, patologie ovariche, difetti tubarici e cervicali) e a entrambi. In circa il 15% delle coppie l’origine dell’infertilità rimane sconosciuta. Nella gestione di una coppia con problemi di fertilità la fase diagnostica è la parte del percorso che richiede più tempo.

Livelli di complessità e tecniche di fecondazione

Per valutare i centri italiani bisogna tenere conto anche del tipo di prestazioni erogate. Le prestazioni di procreazione medicalmente assistita (PMA) comprendono tecniche di I livello, come l’inseminazione intrauterina (IUI) in cui il liquido seminale viene introdotto all'interno della cavità uterina, sia tecniche più complesse di II e III livello (tra cui FIVET e ICSI), dove l’incontro dei gameti si verifica all'esterno del corpo della donna e solo dopo l’inseminazione dell’ovocita e l’eventuale fecondazione, l’embrione sviluppato viene trasferito in utero. Le tecniche più complesse, cioè la Fivet (Fecondazione in vitro con embryo transfer) e la Icsi (Iniezione introcitoplasmatica dello spermatozoo), possono essere eseguite solo in strutture di 2° o 3° livello. Che, limitatamente all'ambito pubblico o privato convenzionato, sono 92 e oltre la metà si trova al Nord (51). Quelle di 1° livello, invece, possono praticare solo la Iui (Inseminazione intrauterina).

Ben più rari i centri che eseguono altre tecniche specifiche, come i trattamenti per le coppie siero-discordanti, richiesti quando uno dei partner ha contratto una malattia contagiosa come l'Hiv o l'epatite C. Sono soltanto 22. E solo 10 operano in regime pubblico o in convenzione, quasi tutti in Toscana (6). La fecondazione eterologa, poi, che prevede la donazione di gameti esterni alla coppia, è un tasto ancor più dolente. Questo tipo di PMA è richiesto qualora sia indispensabile avvalersi della donazione di gameti esterni alla coppia. I centri che la praticano, però, sono pochi in Italia. Del resto, questo tipo di fecondazione assistita è stata ammessa nel nostro Paese solo dopo una lunga battaglia e polemiche furiose.

Approfondimento sulle tecniche di secondo livello: FIVET e ICSI

Tra le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) di secondo livello si inseriscono la FIVET (fecondazione in vitro) e la ICSI (microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo). Si tratta di procedure mediche che permettono di fecondare l’ovocita materno con i gameti maschili del liquido seminale paterno fuori dal corpo femminile. L’embrione o gli embrioni così ottenuti vengono poi impiantati nell’utero della donna con la speranza che almeno uno attecchisca e che si sviluppi dando luogo ad una gravidanza, che naturalmente può essere singola o plurima. Entrambe le tecniche possono essere effettuate sia con gameti della coppia che con gameti di donatori estranei (fecondazione in vitro eterologa). Le due tecniche di PMA di secondo livello FIVET e ICSI si definiscono mediamente invasive e sono tra le più accreditate per ottenere un concepimento e una gravidanza in caso di infertilità di uno o di entrambi i soggetti della coppia. Si eseguono previa anestesia locale o sedazione profonda.

FIVET. È la fertilizzazione in vitro propriamente detta. Viene fatta precedere da una stimolazione ovarica della donna, cui fa seguito il prelievo degli ovociti con tecnica di agoaspirazione follicolare e la fecondazione con i gameti del coniuge o di un donatore sì da ottenere un concepimento extra uterino. Gli embrioni che ne derivino vengono reimpiantati nell’utero femminile con la speranza che almeno uno attecchisca. Se, invece, è la donna a ricevere gli ovociti di una donatrice, si procederà a preparare farmacologicamente l’utero dell’aspirante mamma per renderlo pronto ad accogliere gli embrioni, cui seguirà la fecondazione extra corporea degli ovociti con i gameti maschili.

ICSI. (Microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo). È indicata in caso il numero degli ovociti disponibili sia ridotto o quando si utilizzino gameti crioconservati. La prima fase prevede la stimolazione ovarica della donna, cui si fa seguire il prelievo degli ovociti dalle ovaie con sedazione più o meno profonda, e contemporaneamente si prepara il campione di sperma del partner o del donatore. La fecondazione avviene sempre in laboratorio, ma solo uno spermatozoo viene selezionato per fertilizzare ciascun ovocita. La FIVET e la ICSI prevedono diversi passaggi. Nel caso vengano utilizzati gli ovociti della stessa aspirante madre per la fecondazione in vitro, è necessario effettuare un prelievo degli stessi. La tecnica di aspirazione follicolare si effettua ambulatorialmente. La paziente dovrà presentarsi a digiuno di almeno 6 ore, durante le quali è consentito bere solo un po’ d’acqua. La sera prima dovrà assumere un antibiotico per prevenire eventuali infezioni durante l’intervento. L’agoaspirazione follicolare (che si effettua per via vaginale) si esegue sotto sedazione profonda, ovvero previa iniezione di un farmaco che indurrà un sonno profondo della durata di circa 20-30 minuti. Al termine la paziente deve restare in day-hospital per qualche ora, monitorata, e poi è libera di rientrare a casa, dove però è necessario che rimanga a riposo per tutto il resto della giornata. La fase successiva è rappresentata dal transfer, ovvero dal trasferimento degli embrioni ottenuti dalla fertilizzazione in vitro, che vengono impiantati nell’utero della donna dopo circa 48 ore dal prelievo degli ovociti e dalla fertilizzazione in vitro. L’impianto degli embrioni (due-tre al massimo) tramite catetere non è doloroso, e di solito si esegue con tecnica ecoguidata. Nei giorni seguenti è opportuno che la paziente rimanga a riposo ed eviti sforzi e stress di qualunque tipo per agevolare l’attecchimento di almeno un embrione.

Centri di eccellenza e graduatorie di attività

La palma del centro più attivo e all'avanguardia in Italia va alla Irccs Humanitas-Rozzano, che nel 2015 ha effettuato 2.409 cicli di Icsi e Fivet. Seguono il Demetra di Firenze (1.955), il Chianciano Salute (1.762), gli Istituti clinici Zucchi di Monza (1.679) e il Policlinico San Pietro di Ponte San Pietro, Bergamo (1.470). Sono tutte strutture private convenzionate con il Ssn. C'è però una seconda graduatoria, che riguarda solo le procedure di inseminazione intrauterina. Qui la prima della classe è la Casa di cura Santa Maria di Bari (586), davanti all'ospedale Sacco di Milano (547), all'Humanitas-Rozzano (492) e all'ospedale Microcitemico Brotzu di Cagliari (400). Al quinto posto, a pari merito, sono il San Filippo del Ponte di Varese e l'Azienda ospedaliera di Perugia, entrambi con 353 cicli. In questa classifica prevalgono invece le strutture pubbliche. Lo sono tutte, eccetto l'Humanitas - come abbiamo visto - e la Casa di cura Santa Maria.

Per conoscere quanti cicli annuali ha eseguito ogni singolo centro pubblico, privato o convenzionato e farsi un’idea dei centri più o meno attivi, è fondamentale analizzare i dati specifici forniti dal Registro Nazionale. Altri elementi a cui guardare sono il tipo di tecniche diagnostiche offerte e l’esperienza acquisita dal team di una struttura riguardo a una patologia specifica (che si può cogliere, ad esempio, osservando la concentrazione di coppie con particolari problemi di infertilità in quel determinato centro).

Decalogo per la scelta della struttura corretta

Come orientarsi nella scelta della struttura giusta dove sottoporsi a Pma? Il portale doveecomemicuro.it individua 10 domande che è bene porsi prima di prendere una decisione.

1. Il centro esegue la tecnica indicata per la problematica alla base della diagnosi di infertilità? È importante saperlo. Per fare un esempio, si consideri che la Iui è indicata nei casi lievi o di sterilità inspiegata. E viene praticata solo se la donna è giovane, le tube funzionano bene e la ricerca della gravidanza è appena cominciata.
2. La struttura di Pma è di 1°, 2° o 3° livello? Si è detto che i centri di 1° livello possono praticare solo la Iui. Mentre gli altri, oltre alla Fivet e alla Icsi, effettuano per esempio anche tecniche di prelievo chirurgico degli spermatozoi o di crioconservazione di ovociti e embrioni. La distinzione fra 2° e 3° livello dipende dal tipo di anestesia che è necessario adottare.
3. Quali sono i tempi di attesa? Se sono lunghi - anche 1 o 2 anni - possono fare la differenza. Soprattutto se la donna non è più giovanissima.
4. Il centro risponde alle esigenze di una donna con più di 34 anni? Dopo questa età, infatti, diminuiscono le possibilità di procreare, anche ricorrendo alla Pma. In questo caso, meglio orientarsi su una struttura di 2° o 3° livello, in grado di attuare tecniche complesse e dove l'attesa è minore.
5. Effettua un alto numero di cicli di Pma all'anno? Non è solo una questione di quantità. Più cicli si effettuano, più alto è il grado di competenza della struttura. E le possibilità di successo aumentano.
6. La struttura è pubblica, privata convenzionata o privata? Nei primi due casi il centro è più economico o del tutto gratuito. Ma i tempi di attesa si potrebbero allungare.
7. Adotta tecniche di congelamento di ovociti ed embrioni (Fer o Fo)? Lo scongelamento di ovociti ed embrioni prelevati dopo la stimolazione ovarica dà maggiori garanzie. Perché, in caso di fallimento delle tecniche "a fresco", offre un 25% di probabilità in più di avviare una gravidanza.
8. È importante che il centro sia vicino a casa? Certo. Può semplificare la vita alla coppia e ridurre i giorni di lavoro persi.
9. Esegue anche trattamenti per coppie siero-discordanti? È una condizione fondamentale se uno dei due partner è affetto da malattia infettiva contagiosa.
10. Effettua la fecondazione eterologa? I centri che la praticano sono pochi in Italia e molti centri privati sono nati da poco e non hanno all’attivo molti cicli di fecondazione di questo tipo.

Aspetti legali e disciplina della PMA in Italia

La Legge 40 del 2004 disciplina molti aspetti connessi alla PMA. Si tratta di una normativa molto articolata e complessa. L’accesso alle tecniche di PMA è consentito solo se l’infertilità non è risolvibile altrimenti. Nell’utilizzare le tecniche si deve seguire un principio di gradualità, scegliendo prima quelle meno invasive dal punto di vista tecnico e psicologico. Prima di iniziare un ciclo di PMA occorre dare il proprio consenso informato. Modifiche alla legge hanno rimosso il divieto di produzione di più embrioni, così come l’obbligo di contemporaneo impianto di tutti gli embrioni prodotti. Inoltre, per le coppie fertili portatrici di malattie genetiche trasmissibili è stato rimosso il divieto di diagnosi preimpianto; infine è stato eliminato il divieto di fecondazione eterologa, cioè con donazione di gameti (al cui utilizzo in Italia ha dato il via libera la sentenza della Corte Costituzionale del 9 aprile 2014).

Gli embrioni non possono essere né soppressi né crioconservati. L’unica eccezione alla crioconservazione è l’impossibilità per gravi motivi di salute della donna di eseguire un trasferimento in utero. I gameti, invece, possono essere crioconservati. Per quanto riguarda lo stato giuridico del nato, i nati da PMA hanno lo stato di figli legittimi o riconosciuti dalla coppia. Qualora, in violazione della Legge, sia stata fatta una fecondazione di tipo eterologo, il coniuge o convivente che ha dato il proprio consenso non può disconoscere il bambino.

Costi e accesso tramite i LEA

In Italia, la Fecondazione in vitro (FIVET) può essere praticata sia in centri pubblici o convenzionati sia in centri privati. Se eseguita privatamente, le tariffe vanno in genere dai 3mila ai 5mila euro sia per la fecondazione senza donazione di gameti (omologa) sia per quella con donazione di gameti (eterologa). L’esistenza sul territorio di differenze regionali si deve al fatto che, nonostante tutte le prestazioni di PMA siano state inserite nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) con il DPCM del 12 gennaio 2017, la loro applicazione dipende ancora oggi dall’organizzazione sanitaria regionale.

Quanto ai costi delle prestazioni di PMA con donazione di gameti, quasi tutte le Regioni hanno recepito la tariffa convenzionale definita dalla Conferenza Stato Regioni e Provincie Autonome di Trento e Bolzano:

• €1.500 (compresi €500 per i farmaci) per fecondazione con seme da donatore con inseminazione intrauterina.
• €3.500 (compresi €500 per i farmaci) per fecondazione con seme da donatore in vitro.
• €4.000 (compresi €500 per i farmaci) per fecondazione con ovociti da donatrice.

Nel 2020, il 26% di cicli iniziati con tecniche a fresco e il 37,7% dei cicli che utilizzano gameti donati è stato effettuato su pazienti che non risiedono nella regione di appartenenza del centro, a dimostrazione della forte mobilità sanitaria in questo settore.

Gestione delle coppie siero-discordanti

Chi sia affetto da HIV (sieropositività), HBV (epatite B) o HCV (epatite C) è in grado di trasmettere il virus ai propri figli, pertanto in caso di ricorso alle tecniche della PMA è necessario tener conto di questa importante criticità al fine di preservare la salute dei potenziali nascituri. La prima fase è naturalmente di tipo valutativo. La coppia viene seguita dai medici del Centro di riferimento (tra cui esperti infettivologi) che stabiliranno se e come procedere ai tentativi di ottenere un concepimento.

Il primo caso è che il portatore del virus sia il partner maschile. Per ottenere un seme “pulito”, si procede ad un trattamento necessario per abbattere la carica virale. Prima di procedere alla fecondazione, una piccola quantità di liquido seminale viene sottoposto ai controlli microbiologici per verificare che il “lavaggio” abbia avuto successo. Nel frattempo lo sperma restante viene criocongelato in attesa di poter essere utilizzato. Secondo caso: è la donna ad essere portatrice della malattia infettiva. Se così fosse, si dovrà prestare particolare attenzione a tutto il processo che precede e segue la gravidanza fino al parto (che si esegue con il taglio cesareo), perché il rischio di contagio è sempre presente fino alla nascita del bambino. Alle coppie sierodiscordanti viene fatto firmare un modulo per il consenso informato in cui viene precisato che una minima possibilità di contagio dell’infezione al feto persiste anche dopo il ricorso alle tecniche di lavaggio del seme.

L'impatto della pandemia di Covid-19 sulla PMA

L’Italia è stato il primo paese Europeo a dover fronteggiare la diffusione dell’infezione Covid-19 a partire da fine gennaio 2020. Con un Decreto del Governo emanato il 9 marzo 2020, tutte le procedure mediche non ritenute urgenti sono state sospese o procrastinate: tra queste anche i trattamenti di PMA (solo la preservazione della fertilità nei pazienti oncologici è proseguita). In base alla Relazione del Ministro della Salute al Parlamento sull’attività del 2020 del Registro Nazionale PMA dell’ISS (pubblicata nel 2022), a causa della pandemia si registra per la prima volta una riduzione del numero di cicli di PMA pari a 18.963 (-19,1%).

Nel 2020 diminuiscono, di conseguenza, le gravidanze ottenute (3.692 in meno pari a -18,9%), e i bambini nati vivi (2.857 in meno pari a -20,2%). I cicli iniziati sono 80.099 (70.820 con gameti della coppia + 9.279 con gameti donati), in diminuzione rispetto ai 99.062 del 2019. L’attività di PMA di II-III livello in termini di cicli iniziati risulta essere maggiormente a carico del SSN con il 61,2% di tutti i cicli iniziati (il 33,5% di essi effettuati nei centri pubblici e il 27,7% eseguiti nei privati convenzionati). Sebbene verso giugno 2020 l’attività dei centri di PMA sia gradualmente ripresa, durante tutto l’arco dell’anno in alcune regioni l’attività è stata frequentemente sospesa soprattutto nelle strutture pubbliche.

Prevenzione e stili di vita per la fertilità

Prendersi cura della propria salute è fondamentale, poiché l’infertilità dipende in ugual misura dall’uomo e dalla donna. Non fumare e non usare sostanze stupefacenti o anabolizzanti: l’assunzione di alcune droghe, anche in modo saltuario, può interferire con la normale produzione di ormoni e nuocere alla fertilità. È altrettanto importante prestare attenzione alle sostanze inquinanti: pesticidi e altri agenti chimici, radiazioni e campi elettromagnetici possono mettere a rischio la fertilità.

L’infertilità (o sterilità) della coppia può essere di primo livello, quando nonostante i ripetuti tentativi nessun concepimento è mai andato a buon fine, o secondaria, quando si verifica solo dopo un precedente concepimento o gravidanza portati a termine. Le tecniche di II e III livello possono essere applicate in cicli definiti “a fresco", quando nella procedura si utilizzano sia ovociti sia embrioni non crioconservati, o altrimenti in cicli definiti “da scongelamento", quando nella procedura si utilizzano ovociti o embrioni crioconservati. Lo scongelamento offre un 25% di probabilità in più di avviare una gravidanza in caso di fallimento delle tecniche a fresco.

Elenco dei centri e degli ospedali per la PMA in Italia

Esistono numerosi centri distribuiti sul territorio nazionale, ognuno con specifiche competenze e livelli di assistenza. Di seguito sono elencate alcune delle principali strutture pubbliche e private convenzionate suddivise per aree e specializzazioni:

• Lombardia:

  • Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita - U.O. Centro di Procreazione Assistita - U. O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. "Spedali Civili" di Brescia.
  • Dipartimento di PMA - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. di Desenzano del Garda.
  • Centro Sterilità - U.O. Ostetricia e Ginecologia - Ospedale Civile di Vimercate.
  • Centro di Riproduzione Assistita - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Luigi Sacco - Milano.
  • Centro Scienze della Natalità - I.R.C.C.S. San Raffaele.
  • Clinica San Carlo - Casa di Cura Privata Polispecialistica Spa.
  • U.O. ESPA - Centro Endocrinologia, Sterilità e PMA - Ospedale M. Melloni.
  • Centro Procreazione Medicalmente Assistita - A.O. Fondazione Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico.
  • Istituti clinici Zucchi di Monza.

• Toscana:

  • SOD di Procreazione Medicalmente Assistita - Università degli Studi di Firenze - A.O. Careggi.
  • Centro per la Diagnosi e Cura della Sterilità - Università degli Studi di Siena - Policlinico Le Scotte.
  • Centro Demetra di Firenze.
  • Chianciano Salute.

• Puglia e Sud Italia:

  • Casa di Cura Santa Maria di Bari.
  • Centro di Fisiopatologia della Riproduzione - Ospedale Madonna S.S. delle Grazie - Matera.
  • S.S.D. di Fisiopatologia della Riproduzione-P.O. Conversano.
  • Centro di Biologia della Riproduzione s.r.l. (C.B.R.) - Palermo.
  • Ospedale Microcitemico Brotzu di Cagliari.
  • Centro per la Diagnosi e Terapia dell'Infertilità di Coppia - Ospedale Generale Regionale "F. Miulli".

• Altre Regioni:

  • Centro Interaziendale di PMA - P.O. Cervello - Palermo.
  • Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita di Cittadella - U.O.A. Ostetricia e Ginecologia.
  • Servizio di Fisiopatologia della Riproduzione Umana - AUSL della Romagna P.O. Cattolica.
  • Centro Procreazione Medicalmente Assistita (CPMA) - P.O. di Fidenza.
  • U.O. SSD Procreazione Medicalmente Assistita - Presidio Ospedaliero per la Salute - Sacile (PN).
  • Centro di Riproduzione Assistita “Ettore Barale” - Cuneo.

Molti centri offrono anche la possibilità di effettuare la fecondazione eterologa. Alcuni eseguono solo la IUI con donazione di liquido seminale, mentre altri, come l'AOU Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna o il Centro di Medicina della Riproduzione di Rozzano, offrono cicli completi di II e III livello con donazione di ovociti e/o liquido seminale. La scelta deve quindi basarsi sulla specifica necessità tecnica della coppia, verificando se la struttura esegue la tecnica indicata per la problematica diagnosticata.

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