Embriologia senza battito: cause, tempistiche e interpretazione dell'assenza di battito cardiaco embrionale

Sentir parlare, durante un controllo ecografico, di embrione senza battito, può far pensare che la gravidanza iniziata da poco non stia procedendo. Non è detto che sia così. Un embrione senza battito può essere più indietro rispetto alla presunta età gestazionale, perché la fecondazione è avvenuta dopo. Quindi è opportuno attendere qualche giorno ed effettuare una ulteriore ecografia di controllo. Approfondiamo questo tema delicato insieme con la professoressa Stefania Piloni, ginecologa e docente all’Università di Milano.

Le Cause dell'Embrione Senza Battito

Il battito cardiaco dell’embrione e poi del feto è uno dei parametri che il ginecologo prende in considerazione per valutare la vitalità e l’accrescimento del bambino, fino dalle primissime settimane di vita. Infatti è nel primo trimestre di gravidanza che si forma il cuore del piccolo. Questo prende origine attorno al 16° giorno dopo la fecondazione, dallo strato intermedio di tre foglietti embrionali che si stanno formando dalla rapidissima differenziazione delle cellule. Attorno alla quinta settimana, il cuore è un abbozzo di due atri e due ventricoli e inizia a pompare sangue. A volte, però, ai controlli dal ginecologo che si effettuano in questo periodo si parla di embrione senza battito. Succede quando non si avvertono le pulsazioni cardiache dell’embrione stesso. Perché questo può succedere?

È Troppo Presto

Il cuore embrionale inizia a pulsare appunto circa cinque settimane dopo la fecondazione. Non sempre però, quando ci si sottopone ai primi controlli in gravidanza, si è già a questa fase gestazionale. Può essere troppo presto, per esempio perché la visita avviene subito dopo il primo flusso mestruale saltato oppure perché la data reale di fecondazione non è corretta. Per un errore di calcolo, per esempio perché non ci si ricorda la data dell’ultima mestruazione, la fecondazione può essere avvenuta dopo e, quindi, la donna è in realtà alla quarta settimana. In questa fase è ancora impossibile individuare il battito cardiaco del piccolo. “Le donne con cicli irregolari o con ovaio policistico o alterazioni della tiroide hanno spesso ciclo irregolare, dunque ovulazione difficile da individuare”, avverte la professoressa Piloni. “Queste sono le classiche situazioni in cui si verifica una discordanza ecografica iniziale fra l’epoca di amenorrea, quindi di assenza del ciclo, e l’epoca gestazionale, che coincide con la settimana di inizio gravidanza.”

L'Embrione Non Si Sta Sviluppando

Purtroppo può anche succedere che il cuore non si senta perché in effetti l’embrione non sta più crescendo. In altre parole si tratta di un aborto spontaneo, un evento non infrequente che riguarda il 15-20% delle gravidanze e che si verifica nelle prime settimane. Tuttavia è necessario essere ben sicuri che si tratti realmente di un aborto. Secondo gli esperti, è opportuno eseguire un ulteriore controllo per verificare l’effettiva assenza di battito del cuore.

Quando una donna desidera una gravidanza deve segnare bene le date mestruali, con precisione”, suggerisce la professoressa Piloni. “E’ importante sapere qual è il primo giorno dell’ultima mestruazione. Molte donne memorizzano, sbagliando, l’ultimo giorno del ciclo, ossia il giorno finale del sanguinamento. La gravidanza non sta procedendo e l’embrione è piccolo perché non è più vitale e, quindi, non cresce. Secondo le Linee guida Sieog, un embrione di 5 mm senza battito cardiaco deve purtroppo essere considerato un’interruzione spontanea di gravidanza. Possono essere presenti alcuni sintomi di aborto, come perdite di sangue e crampi, ma non sempre è così: a volte la donna continua ad avere i tipici segnali delle prime settimane di gravidanza, per esempio la tensione al seno e non avere perdite. Si effettua allora un altro controllo con l’ecografia, per essere assolutamente sicuri.

Se Capita a 6, 7, 8 Settimane

Una situazione di embrione senza battito può essere anche molto differente a seconda che si presenti a 6, 7 oppure 8 settimane di gravidanza. Vediamo perché.

A 6 Settimane

Alla 6a settimana di gravidanza, l’attività del cuore del feto dovrebbe essere già rilevata attraverso un’ecografia, effettuata possibilmente per via transvaginale. In questa fase, se rilevate, le pulsazioni cardiache sono circa 100-110 al minuto (si parla di bpm). Se non succede, il medico suggerisce alla donna di effettuare un’ecografia di controllo qualche giorno dopo, nell’eventualità che la gravidanza sia in realtà in una fase più precoce.

A 7 Settimane

Anche in questo periodo, alla 7a settimana, in caso di embrione senza battito il ginecologo suggerisce di effettuare un successivo controllo alcuni giorni dopo. Può capitare di non sentire le pulsazioni se l’ecografia è eseguita da personale non specializzato oppure con macchinari non adeguati, o, ancora, se viene eseguita attraverso la parete addominale. È opportuno effettuare un’ecografia transvaginale, grazie alla quale è possibile avere un quadro più preciso.

A 8 Settimane

Se all’8a settimana non si riesce ad avvertire il battito dell’embrione, le possibilità che la gravidanza si sia interrotta spontaneamente aumentano. Le linee guida della Società di ecografia ostetrica e ginecologica suggeriscono però di effettuare una seconda ecografia di controllo, per ridurre il più possibile il rischio di un errore diagnostico.

“In caso di mancato riscontro del battito, il medico fissa un nuovo controllo ecografico a distanza di 7-10 giorni, o comunque in un’epoca gestazionale in cui si aspetta che la gravidanza sia effettivamente a 6 settimane, con un battito ben visibile”, aggiunge la ginecologa. “Nell’attesa, è anche possibile eseguire il monitoraggio con prelievo di sangue per l’ormone beta Hcg, con due prelievi a distanza di 2-3 giorni. Se le beta Hcg salgono, significa che la gravidanza sta procedendo. Siamo in un’età gestazionale molto precoce, in cui l’apparato cardiovascolare è formato, ma non ha ancora iniziato a funzionare e l’embrione stesso è piccolo perché è ai primissimi giorni della sua esistenza. In questi casi, è opportuno attendere un’altra settimana ed effettuare un ulteriore, accurato controllo ecografico.

Quando Preoccuparsi se Non Senti il Feto

Dalla 10a settimana di gravidanza in poi, non si parla più di embrione ma di feto. Con il procedere della gravidanza, la vitalità del piccolo che sta crescendo non si basa soltanto su un eventuale controllo ecografico che monitora l’accrescimento e il battito cardiaco. Ci sono altri segnali che possono essere verificanti anche dalla donna stessa, prima di tutto i movimenti fetali. Questi iniziano a manifestarsi a partire dalla sesta settimana, ma si percepiscono tra la 14a e la 20a settimana. I movimenti diventano più intensi per tutta la gravidanza e tendono a ridursi dopo l’ottavo mese per il minore spazio che il feto ha a disposizione. Nel caso non si ottengano risultati, è importante contattare subito il proprio ginecologo che eseguirà un’ecografia e il tracciato cardiotocografico del feto, per accertarsi della sua vitalità. Non è detto che sia successo qualcosa al bambino: la riduzione dei movimenti può essere dovuta alla diminuzione del liquido amniotico.

La Quarta Settimana di Gravidanza: Tutti i Sintomi

La quarta settimana di gravidanza è un periodo cruciale, in cui molti dei primi sintomi della gestazione iniziano a manifestarsi o a intensificarsi. Sebbene sia ancora molto presto, e spesso non sia stata ancora confermata la gravidanza con un test, le future mamme possono iniziare a notare cambiamenti nel proprio corpo. Tra i sintomi più comuni di questa fase vi sono:

• Assenza del ciclo mestruale: Questo è spesso il primo e più evidente segnale di gravidanza. Tuttavia, è importante ricordare che cicli irregolari o altre condizioni mediche possono causare amenorrea anche in assenza di gravidanza.
• Nausea e vomito (iperemesi gravidica): Molte donne sperimentano la cosiddetta "nausea mattutina", che in realtà può verificarsi in qualsiasi momento della giornata. Questa sensazione è legata ai cambiamenti ormonali che avvengono nel corpo.
• Tensione e dolore al seno: I seni possono diventare più sensibili, gonfi e doloranti a causa dell'aumento dei livelli di estrogeni e progesterone. Anche le areole possono scurirsi.
• Fatica e sonnolenza: I livelli elevati di progesterone possono causare una sensazione di stanchezza e sonnolenza, spingendo la donna a dormire di più.
• Aumentata frequenza urinaria: L'utero in crescita può esercitare pressione sulla vescica, portando a un bisogno più frequente di urinare.
• Cambiamenti dell'umore: Le fluttuazioni ormonali possono influenzare l'umore, portando a maggiore sensibilità, irritabilità o sbalzi d'umore.
• Leggere perdite ematiche (spotting): In alcuni casi, può verificarsi un leggero sanguinamento da impianto, che avviene quando l'embrione si annida nell'utero. Questo spotting è solitamente più leggero e di colore diverso rispetto a una mestruazione.
• Crampi addominali leggeri: Simili a quelli mestruali, ma solitamente meno intensi, i crampi possono verificarsi a causa dell'utero che si espande.
• Aumento della sensibilità olfattiva: Alcune donne diventano più sensibili agli odori, trovando certi profumi insopportabili.
• Desiderio o avversione per certi cibi: Cambiamenti nelle preferenze alimentari sono comuni durante la gravidanza.

È importante sottolineare che non tutte le donne sperimentano tutti questi sintomi, e l'intensità può variare notevolmente da persona a persona. La quarta settimana è un momento delicato, e in caso di dubbi o preoccupazioni, è sempre consigliabile consultare il proprio medico o ginecologo.

In breve, una donna in attesa può preoccuparsi molto quando il ginecologo, durante un controllo, parla di embrione senza battito. Non è detto che si tratti di aborto, può essere anche un problema di datazione. È necessario effettuare ulteriori controlli.

Contesto delle Tecniche di Riproduzione Assistita

Gli scopi dei trattamenti di fecondazione in vitro (FIV) sono quelli di ottenere embrioni in grado di annidare nell’utero materno e dare origine ad un neonato sano. Fin dalla creazione di questa Unità dell’Instituto Bernabeu, si procede all’ecllosione assistita in pazienti con errore di annidamento e i risultati ottenuti sono interessanti. A quanto pare, effettuare una frattura della zona pellucida dell’embrione mediante impulsi laser migliora l’annidamento in alcuni casi specifici. Recentemente sono state pubblicate le raccomandazioni europee sulle buone pratiche in caso di fallimento ricorrente dell’impianto e sono state stabilite diverse vie per aumentare le possibilità di ottenere una gravidanza dopo il trasferimento embrionale. Sono stati analizzati i fattori che possono essere correlati all’embrione e ne è stata valutata l’efficacia nell’aumentare o meno le possibilità di gestazione.

• Trasferimento in fase di blastocisti: La coltura fino alla fase di blastocisti è obbligatoria, poiché comporta un minor rischio di aneuploidie, una migliore sincronizzazione con l’endometrio e quindi migliori tassi di impianto.
• Test preimpianto per aneuploidie (PGT-A): In pazienti con alterazioni strutturali del cariotipo, si raccomanda l’esecuzione del PGT per la rilevazione di alterazioni cromosomiche nell’embrione.
• Mezzo di trasferimento integrato con acido ialuronico: L'acido ialuronico nei mezzi di coltura può favorire l'adesione e l'impianto dell'embrione.
• Strumenti di intelligenza artificiale per la valutazione degli embrioni: L'IA può aiutare nell'analisi morfocinetica e nella selezione degli embrioni con maggiore potenziale di impianto.
• Selezione spermatica mediante microfluidica: Tecniche avanzate di selezione degli spermatozoi mirano a scegliere quelli con le migliori caratteristiche per la fecondazione.

D'altra parte, alcune tecniche che sembravano avere un potenziale sono state scartate dalle linee guida europee a causa del loro basso livello di evidenza. Il contenuto di DNA mitocondriale, ad esempio, era stato ipotizzato che potesse riflettere la vitalità e il potenziale di impianto dell’embrione, ma le evidenze attuali non sono conclusive. La schiusa assistita (assisted hatching), per anni considerata utile, è ora indicata solo in casi specifici.

Restrizione di Crescita Fetale e Feti Piccoli

La restrizione di crescita fetale si ha quando un feto non raggiunge il suo potenziale genetico di accrescimento per un qualunque motivo che può essere di origine genetica o placentare, dato da una gravidanza gemellare con condivisione della stessa placenta, o da uso di fumo o alcol da parte della madre. Un feto piccolo invece è quello che per qualunque parametro, ad esempio peso, circonferenza cranica, circonferenza addominale, si trova al di sotto del decimo percentile. Non tutti i feti piccoli soffrono necessariamente di restrizione di crescita, ma possono essere così per costituzione, magari come i genitori, da generazioni.

Sicuramente il rischio più temuto è la morte in utero. Anche possibili difficoltà al parto rappresentano un rischio per feti con restrizione di crescita: per un nascituro con scarse riserve nutritive e di ossigeno il parto può rappresentare un evento molto impegnativo, come una maratona per un cardiopatico. La diagnosi è combinata: vanno fatte valutazioni di misura, la cosiddetta biometria (ad esempio circonferenza addominale, cranica, lunghezza del femore e stima del peso fetale), ma questo non basta, bisogna infatti fare anche una valutazione funzionale con la Doppler velocimetria, tecnica che permette di guardare le variazioni a carico del flusso placentare e fetale, incluso il flusso cerebrale. Le alterazioni di quest’ultimo sembrano essere correlate a esiti avversi.

Dipende dall’epoca gestazionale. Il parto rappresenta oggi l’unica soluzione per scongiurare la morte in utero, ma se si tratta di una restrizione che insorge precocemente, il parto sarebbe prematuro e connesso quindi ad altri rischi legati alla prematurità stessa: mortalità, morbidità neonatale e disturbi a lungo termine. Vengono fatti monitoraggi molto stretti del benessere fetale, cercando di ottimizzare il timing di parto in termini di rischio/beneficio. Quando invece la restrizione insorge più tardivamente siamo un po’ più avvantaggiati, essendo il problema della prematurità meno rilevante, ma non trascurabile.

Né in Italia né a livello internazionale c’è uniformità tra le varie curve di crescita e questo può portare a una variabilità nella diagnosi di feti con restrizione di crescita. Per questo motivo, con la Società Italiana di Ecografia in Ostetricia e Ginecologia (SIEOG), è nata l’idea di iniziare uno studio multicentrico Italiano, (studio METRICS), di cui l’Ospedale Burlo Garofolo è il centro promotore, che vede coinvolte tutte le Regioni. I percentili sono degli indicatori statistici che vengono utilizzati per confrontare un valore rispetto a quelli dell'intera popolazione. Ad esempio servono per monitorare i valori di crescita di molti parametri nei bambini come peso e altezza.

Monitoraggio Cardiotocografico: Valutazione del Benessere Fetale

Lo staff di medici che assiste al parto non può rendersi conto se il feto sia in sofferenza se il suo battito non viene monitorato o se i dati dei tracciati risultanti dal monitoraggio non vengono correttamente interpretati. Il monitoraggio esterno (cardiotocografia) è quello di gran lunga maggiormente utilizzato. La Cardiotocografia (CTG) è un esame che serve a valutare il benessere del feto durante il travaglio di parto. Il monitoraggio esterno veniva eseguito tradizionalmente tramite un apparecchio (trasduttore) fissato in corrispondenza dell’addome materno che registra le contrazioni uterine e il battito cardiaco del feto. Nella striscia che fuoriesce dalla stampante vengono rappresentati tre grafici. Il primo ed il secondo indicano la frequenza cardiaca (numero di battiti al minuto), rispettivamente del feto e della mamma. Nella striscia è possibile visualizzare discrepanze da questo andamento.

Il monitoraggio interno viene eseguito mediante l’applicazione di un elettrodo sul cranio del bambino quando la cervice uterina è dilatata di 2-3 cm. Il monitoraggio interno è spesso più accurato di quello esterno.

Qual è la Normale Frequenza Cardiaca Fetale?

La frequenza cardiaca normale del feto corrisponde a 120-160 battiti al minuto. Si ha variabilità a breve termine quando la frequenza cardiaca varia di 5-10 battiti al minuto, producendo un tracciato lievemente "dentellato". Si ha variabilità a lungo termine quando la frequenza cardiaca varia di 6-25 battiti al minuto. La frequenza cardiaca è rassicurante se presenta una variabilità normale con accelerazioni. Se la frequenza cardiaca rimane non rassicurante nonostante gli interventi, il feto deve essere partorito tramite un parto cesareo d’urgenza.

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