L'endometriosi è una patologia complessa e frequente che incide in vari modi sulla fertilità femminile, rendendo il concepimento più difficile per circa il 50% delle donne affette. Si stima che in Italia circa 650mila donne tra i 15 e i 50 anni ne siano colpite. Nonostante ciò, le possibilità di realizzare il desiderio di maternità sono oggi concrete, grazie ai progressi della medicina e a percorsi personalizzati di cura.
Impatto dell'Endometriosi sulla Fertilità
Gli effetti dell’endometriosi sulla fertilità di una donna sono ben documentati. L'endometriosi può influenzare la fertilità in maniera diretta perché provoca infiammazione nella zona pelvica, dove avvengono ovulazione, raccolta dell’ovocita da parte della tuba e fecondazione. L’ambiente infiammato può rendere questi passaggi più difficili. Inoltre, l’endometriosi può causare aderenze, ovvero tessuto cicatriziale che lega tra loro organi come ovaie, tube e utero. Le tube devono essere mobili per raccogliere l’ovocita, far passare gli spermatozoi e trasportare l’embrione: le aderenze ostacolano questi movimenti, creando problemi alla fertilità. Non è chiaro se l’endometriosi influisca sull’impianto dell’embrione, ma i dati dalla fecondazione in vitro mostrano che il tasso di impianto è buono, quindi probabilmente l’effetto negativo è limitato.
Il Ruolo delle Cisti Ovariche Endometriosiche
Le cisti ovariche endometriosiche non influenzano in modo diretto la qualità degli ovociti, ma spesso, quando molto grandi, vengono rimosse chirurgicamente. Questo intervento può danneggiare l’ovaio, riducendo la riserva ovarica, un fattore importante per il concepimento. Tuttavia, anche in presenza di questa forma, molte donne riescono ad avere una gravidanza senza trattamenti di supporto.
L'Endometriosi Intestinale e la Mobilità Tubarica
L’endometriosi intestinale, invece, coinvolgendo l’intestino o il retto, può causare aderenze che compromettono la mobilità delle tube. Ciò interferisce con l’incontro tra ovocita e spermatozoo e, dunque, con l’instaurarsi di una gravidanza.
Fertilità e Stadi della Malattia
Le possibilità di una gravidanza con l’endometriosi variano sia in base allo stadio della malattia sia in base alla localizzazione del tessuto simil-endometriale. In particolare, nei casi di endometriosi di lieve entità o al primo stadio, la gravidanza può spesso avvenire spontaneamente e in modo naturale, senza necessità di trattamenti specifici, grazie al limitato impatto sulle strutture riproduttive. Al contrario, quando l’endometriosi è allo stadio 4, la condizione è più severa in quanto prevede il coinvolgimento di più organi, motivo per cui la fertilità può risultare ridotta. In questi casi, la gravidanza è comunque possibile ma può richiedere il supporto di tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA).
Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) e Endometriosi
Spesso si deve ricorrere a tecniche di PMA, come l’inseminazione intrauterina e la fecondazione in vitro, per ottenere la gravidanza desiderata. Le donne affette da endometriosi desiderose di intraprendere una gravidanza dovrebbero essere informate delle possibili complicanze ed essere seguite presso un centro specializzato, soprattutto se si sono affidate a tecniche di procreazione assistita. Uno studio di Laura Benaglia e collaboratori, del dipartimento di Ostetricia e Ginecologia della Fondazione Ca' Granda, Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, ha accertato se le donne affette da endometriosi che concepiscono con l’ausilio della fecondazione in vitro (IVF) abbiano un maggior rischio di parto pretermine. I dati tendono ad essere parzialmente consistenti per quanto riguarda il rischio di parto pretermine e placenta previa.
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Endometriosi e Gravidanza: Un Legame Complesso
Nonostante in passato si pensasse che la gravidanza potesse curare l’endometriosi, oggi sappiamo che, nonostante i sintomi spariscano grazie alla particolare condizione ormonale, la gravidanza non è un vero trattamento a lungo termine per l’endometriosi. In gravidanza, nella maggioranza dei casi, i sintomi dell’endometriosi tendono a migliorare, grazie all’aumento del progesterone, che sopprime la crescita del tessuto ectopico. Sotto l’azione di alti livelli di progesterone, il tessuto endometriosico va incontro a un fenomeno conosciuto come “decidualizzazione”, ovvero la secrezione ghiandolare dell’epitelio, la vascolarizzazione e l’edema nel tessuto aumentano. Questo è un processo che avviene in modo estremamente simile anche nell’endometrio eutopico all’inizio della gravidanza per permettere l’impianto dell’embrione. Tuttavia, dopo la gravidanza, i sintomi si attenuano durante la gestazione, ma tendono a ripresentarsi dopo il parto con il ritorno del ciclo mestruale.
Potenziali Complicanze Materne durante la Gravidanza
In una donna affetta da endometriosi moderata o severa, in rarissimi casi, la gravidanza potrebbe predisporla ad eventi potenzialmente fatali, per cui spesso è necessario intervenire chirurgicamente, come nel caso di perforazione intestinale o rottura di un endometrioma. Questi eventi possono essere spiegati principalmente da tre motivi: innanzitutto, l’infiammazione cronica causata dall’endometriosi rende i tessuti e i vasi sanguigni più friabili; in secondo luogo l’intrusione del tessuto endometriosico decidualizzato all’interno dei vasi e delle strutture anatomiche può causare un aumento di pressione, predisponendoli alla rottura. Inoltre, aderenze pre-esistenti, tipiche dell’endometriosi, possono causare trazione sulle strutture circostanti quando l’utero cresce di dimensioni. Dati recenti hanno mostrato una correlazione significativa con l'infertilità e un aumento del rischio di patologie ostetriche, quali aborto, minaccia d'aborto, gravidanza ectopica, parto pretermine, preeclampsia e morte neonatale soprattutto nelle donne con endometriosi e di placenta previa e rottura d'utero in caso di adenomiosi. L’infiammazione cronica e lo stress ossidativi sono il presupposto per l'uso di N-acetil-cisteina, per il suo effetto antinfiammatorio, antiossidante e antiproliferativo, efficace nel controllo della sintomatologia dolorosa dell'endometriosi, come coadiuvante nell'infertilità e forse nel trattamento della minaccia di parto pretermine.
Emoperitoneo Spontaneo
Sembra esserci un link tra la fecondazione in vitro nelle donne con endometriosi e l’occorrenza e severità di emoperitoneo spontaneo in gravidanza. L’emoperitoneo è la presenza di sangue libero in addome, che nel caso di donne affette da endometriosi è causato in gravidanza dalla decidualizzazione delle lesioni endometriosiche e dal loro sanguinamento. Esistono anche, seppur rarissimi, casi di emorragia spontanea da noduli endometriosici.
Endometriosi e Decorso della Gravidanza: I Rischi
Per quanto riguarda l’influenza che può avere l’endometriosi sul decorso della gravidanza, non si può dire quasi nulla con certezza, nonostante numerosi studi siano stati svolti negli ultimi anni. Tuttavia, l'endometriosi può essere associata a un rischio più alto di complicanze. Alla luce di questi rischi, un attento monitoraggio medico durante la gestazione è quindi essenziale.
Parto Pretermine
È possibile che l’ambiente infiammatorio causato dall’endometriosi influenzi l’interazione tra placenta ed endometrio, portando ad un aumentato rischio di nascita prematura. Uno studio di Laura Benaglia e collaboratori ha evidenziato un rischio aumentato di parto pretermine in donne con endometriosi che concepiscono tramite IVF.
Bambini SGA (Small for Gestational Age)
Sono quei bambini che alla nascita hanno un peso inferiore a quanto ci si aspettasse. La ricerca è ancora in corso per determinare la relazione tra endometriosi e bambini SGA.
Parto Mediante Taglio Cesareo
La maggior parte degli studi ha trovato un’associazione tra endometriosi e aumentata frequenza di parto con taglio cesareo, anche se l’indicazione principale all’intervento non era specificata in molti casi e in diversi studi erano incluse anche pazienti con una gravidanza da PMA.
La Placenta Previa: Una Panoramica Dettagliata
La placenta previa si verifica quando la placenta si insedia (impianta) sopra l’apertura della cervice, nella parte inferiore dell’utero piuttosto che in quella superiore, predisponendo la donna ad emorragie nel terzo trimestre della gravidanza. Normalmente la placenta è situata nella parte superiore dell’utero e attaccata saldamente alla parete uterina fino al momento del parto. Nella placenta previa la placenta è situata nella parte inferiore dell’utero e copre l’apertura della cervice, l’ingresso al canale del parto. Talvolta la placenta è situata accanto all’apertura della cervice, non sopra di essa (la cosiddetta placenta bassa). Si osserva placenta previa in 1 parto su 800. Anche fino al 2% delle gestanti evidenzia una placenta previa nel secondo trimestre, che è visibile nell’ecografia. Tuttavia il problema si risolve da solo in oltre il 90% dei casi prima del parto. In caso contrario, la placenta può staccarsi dall’utero privando il feto dell’apporto di sangue. Inoltre il passaggio del bambino attraverso il canale del parto può lacerare la placenta provocando un’emorragia.
Sintomi della Placenta Previa
La placenta previa spesso è asintomatica e i medici la scoprono durante un’ecografia di routine nel secondo trimestre. La placenta previa può causare sanguinamento vaginale indolore che inizia improvvisamente. Il sangue può essere di colore rosso vivo. Il sanguinamento può diventare profuso e mettere a repentaglio la vita sia della donna che del feto. Alcune donne presentano anche contrazioni.
Fattori di Rischio della Placenta Previa
I fattori di rischio (condizioni che aumentano il rischio di un disturbo) di placenta previa includono i seguenti: precedenti gravidanze, aver già avuto un parto cesareo, presenza di anomalie strutturali dell’utero, come i fibromi, aver subito un intervento che ha coinvolto anche l’utero, come l’asportazione di fibromi uterini (miomectomia) o dilatazione con raschiamento (D e R) effettuata diverse volte, fumo, gravidanza di gemelli, triplette o feti multipli (parti plurimi), età più avanzata.
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Diagnosi della Placenta Previa
Il sospetto di placenta previa sorge se la gestante ha sanguinamenti vaginali che iniziano nel secondo o nel terzo trimestre di gravidanza. L’ecografia aiuta i medici a identificare la placenta previa, distinguendola da una placenta che si è staccata prematuramente (distacco di placenta). Se la donna presenta sanguinamento vaginale e si ritiene che la causa sia la placenta previa, il medico tiene sotto osservazione la frequenza cardiaca del feto per stabilire se abbia problemi, come insufficiente apporto di ossigeno. La diagnosi di placenta previa non si può formulare prima della 26^ settimana, ma solitamente si rimanda addirittura a più avanti perché il progressivo aumento di volume dell'utero può trascinare la placenta verso l'alto, spostandola dall'OUI. La diagnosi di placenta bassa non si può fare con sicurezza prima della 30^ settimana. Non è possibile fare diagnosi di placenta previa prima del secondo trimestre di gravidanza (ma a volte bisogna attendere anche di più).
Complicanze Fetali associate alla Placenta Previa
La placenta previa può causare problemi al feto, come i seguenti: il feto può presentarsi in una posizione anomala, il feto potrebbe non crescere come previsto (restrizione della crescita intrauterina), i vasi sanguigni che collegano il cordone ombelicale e la placenta possono bloccare l’uscita del feto attraverso l’apertura della cervice (vasi previ). Se le donne hanno avuto una placenta previa con parto cesareo in passato, aumenta il rischio che la placenta sia attaccata all’utero troppo saldamente (placenta accreta). La placenta accreta appartiene a un gruppo di disturbi detti spettro della placenta accreta. Questi disturbi differiscono in quanto saldamente la placenta è attaccata all’utero.
Trattamento della Placenta Previa
Il trattamento della placenta previa prevede ricovero e modifica dell’attività, parto dopo 36-37 settimane di gestazione se il sanguinamento si è interrotto e parto cesareo immediato se la gestante o il feto presentano problemi. Se il sanguinamento è minimo e si verifica prima di circa 36 settimane di gravidanza il medico di norma consiglia alla donna il ricovero in ospedale e di limitare le attività fino all’interruzione del sanguinamento. Limitare le attività (chiamato modifica dell’attività o riposo a letto modificato) significa che la donna deve riposare per la maggior parte della giornata. Se il sanguinamento si interrompe, la donna potrà riprendere gradualmente le attività leggere. Se l’emorragia non si ripresenta, viene dimessa, sempre che possa facilmente tornare in ospedale in caso di necessità. I rapporti sessuali sono sconsigliati, in quanto possono indurre sanguinamento. Se il sanguinamento si ripresenta, la donna viene di solito nuovamente ricoverata e può dover rimanere in ospedale fino al parto. Alcuni esperti raccomandano la somministrazione di corticosteroidi alla madre per favorire la maturazione dei polmoni del feto (di solito prima di circa 34 settimane di gestazione) se dovesse rendersi necessario un parto prematuro. Se la donna non ha contrazioni e il sanguinamento si è interrotto, il feto può essere partorito dopo 36-37 settimane di gestazione. Il parto viene eseguito di norma immediatamente in una delle seguenti situazioni: sanguinamento abbondante o inarrestabile, la frequenza cardiaca del feto è anomala, pressione sanguigna della madre troppo bassa. Nelle donne con placenta previa il parto è cesareo ed è effettuato prima dell’inizio del travaglio. Il parto vaginale può essere possibile nelle donne con placenta bassa. Le pazienti con emorragie pesanti possono necessitare di trasfusioni di sangue. Le donne con sangue Rh negativo ricevono immunoglobuline Rho(D) per prevenire la malattia emolitica del feto (eritroblastosi fetale).
Placenta Previa e Parto Cesareo
Se il parto sarà cesareo, perché la placenta è previa, la valutazione del pavimento pelvico è superflua. L’endometriosi può causare un aumento del rischio di placenta previa. Si tratta di una condizione in cui la placenta si impianta troppo in basso nell’utero, arrivando a coprire in parte o del tutto il collo dell’utero, che rappresenta l’uscita naturale per il parto. Può essere una complicanza importante sia per la mamma sia per il bambino.
L'importanza della Diagnosi Precoce e del Monitoraggio
Riconoscere i sintomi dell’endometriosi è cruciale per arrivare a una diagnosi e avviare il trattamento più adeguato. Tuttavia, la malattia viene spesso riconosciuta con anni di ritardo - in media tra i 7 e i 10 anni - poiché i disturbi che provoca tendono a essere sottovalutati o confusi con i normali dolori mestruali. L'identificazione dei fattori di rischio per l'infertilità e delle complicanze della gravidanza è di fondamentale importanza per un adeguato counseling della paziente infertile e, in gravidanza, per prevenire o almeno diagnosticare e trattare tempestivamente le eventuali patologie gravidiche. In questo modo si potrebbero ridurre i possibili effetti dannosi per la madre ed il feto, i costi per i trattamenti ed i tempi di ricovero materni e neonatali.
Il ruolo del Progesterone in Gravidanza
Durante la gravidanza, i sintomi tendono spesso a regredire grazie all’aumento del progesterone, ma possono in alcuni casi peggiorare. La pillola, pur non guarendola, tiene sotto controllo la malattia. Non iniziarla o smetterla senza motivo è un rischio inutile che espone a peggioramento e sofferenza.
Congelamento degli Ovociti e Endometriosi
Molti esperti, in caso di endometriosi, consigliano di considerare il congelamento degli ovociti anche in giovane età, prima che si presentino complicazioni o si renda necessaria la chirurgia ovarica che riduce la riserva ovarica. Tuttavia, suggerire il congelamento ovocitario a tutte è complesso: parliamo di numeri molto alti e di costi elevati per il sistema sanitario. Inoltre, congelare ovociti non dà la garanzia di avere un figlio. Le percentuali di successo sono attorno al 30-40% per ciclo. Il rischio è di creare un’illusione di controllo, pensando di avere una soluzione certa, quando invece non è così.
Endometriosi e Rischio di Cancro
L’unico rischio leggermente aumentato è quello del tumore ovarico, ma resta comunque raro, specialmente in età fertile. In caso di doppia diagnosi (vale a dire una diagnosi di tumore in paziente affetta da endometriosi), l’obiettivo rimane la preservazione della fertilità.
Progressi nella Gestione dell'Endometriosi
Negli ultimi anni ci sono stati enormi progressi. L’endometriosi è finalmente entrata nel gergo comune e viene trattata con maggiore coscienza. Il prossimo passo è culturale, ovvero smettere di considerare normale il dolore mestruale. Fino a pochi decenni fa, le donne avevano poche mestruazioni nel corso della loro vita. Oggi, tra pubertà precoce e posticipo della maternità, una donna può avere 300-400 cicli mestruali, ed è in questo nuovo contesto che patologie come l’endometriosi si sviluppano e pesano maggiormente.
Studio del Microbiota Vaginale e Stress Ossidativo
Un progetto di ricerca prevede l'analisi preconcezionale e in gravidanza di molecole infiammatorie, marcatori dello stress ossidativo e vitamina D serici e dello stress e QOL. Vengono effettuate ecografia pelvica TV con ecodoppler dei vasi uterini, analisi del time to pregnancy, studio del microbiota vaginale e analisi nell'endometrio eutopico dello stress ossidativo. Il monitoraggio della gravidanza include l'analisi della prevalenza di patologie ostetriche e l'effetto della gravidanza sulla malattia. È prevista la somministrazione di N-acetil-cisteina nei casi e durante la gravidanza in caso di minaccia di parto pretermine. La RM è utilizzata in presenza di patologie ostetriche e su campioni di placente. Viene inoltre analizzata la durata e l'esclusività dell'allattamento al seno nei casi. I risultati ottenuti verranno sottoposti ad analisi statistica.
Innovatività della Ricerca sull'Endometriosi in Gravidanza
Fino ad ora l'attenzione dei ricercatori è stata volta soprattutto allo studio e al trattamento dei sintomi dell'endometriosi e adenomiosi, quali infertilità e soprattutto dolore in tutte le sue forme, mentre la gravidanza in queste donne ha ricevuto poche attenzioni. Mancano tuttavia dati sulla reale prevalenza di patologie ostetriche e sui meccanismi che le determinano, ed i pochi studi disponibili sono prevalentemente retrospettivi. Studi sulle malattie infiammatorie croniche hanno confermato che l'infiammazione è un fattore di rischio per parto pretermine e altre patologie ostetriche; per l'endometriosi questo meccanismo è stato solo ipotizzato. A nostra conoscenza, non c'è nessuno studio che abbia esaminato il ruolo di fattori infiammatori nella placenta e nelle membrane amniocoriali o la perfusione placentare. Inoltre, sebbene la gravidanza sia considerata la "terapia ottimale" dell'endometriosi, vi sono indicazioni di possibili complicanze materne quali emoperitoneo e rottura di endometrioma ovarico per decidualizzazione e sanguinamento delle lesioni endometriosiche, ma sono stati pubblicati solo casi sporadici.
Gestione e Prevenzione delle Complicanze
Riteniamo quindi che lo studio proposto possa offrire informazioni importanti sulla prevalenza e le cause dell'infertilità e delle complicanze ostetriche, sulla loro patogenesi, sulle complicanze materne determinate dalla presenza dei focolai ectopici, sulla gestione e prevenzione di queste complicanze e sulla gestione dell'endometriosi dopo la gravidanza. Una migliore conoscenza di tutte queste problematiche potrà consentire un miglior management della gravidanza e un corretto counseling in queste donne prima, durante e dopo la gravidanza. Un studio recente ha ipotizzato un effetto benefico sull'endometriosi dell'allattamento prolungato al seno, probabilmente determinato dal lungo periodo di amenorrea. La conferma di questi dati potrebbe offrire un metodo naturale per ridurre le recidive.
Importanza dell'Approccio Multidisciplinare
Di fronte alla diagnosi di endometriosi, per molte donne una delle prime domande è: «Posso comunque avere un bambino?». La risposta è sì: questa patologia non impedisce necessariamente la gravidanza, e anche nelle sue forme più gravi è possibile concepire naturalmente. Tuttavia, il trattamento dell’endometriosi richiede un approccio multidisciplinare che consideri anche gli aspetti relativi alla fertilità. Per l’endometriosi sono infatti diversi gli approcci terapeutici possibili: farmacologici (basati sui contraccettivi ormonali o altri farmaci che agiscono inibendo la produzione di alcuni ormoni) oppure chirurgici. Gli studi hanno mostrato che le terapie ormonali, pur efficaci nel ridurre il dolore causato dall’endometriosi, non migliorano la fertilità. Invece, la laparoscopia risulta in grado di aumentare le probabilità di concepimento, soprattutto nei casi lievi e moderati. Tuttavia, anche questa opzione va valutata con consapevolezza e con l’adeguato supporto di una figura specializzata, perché richiede alcune cautele. Infatti, quando impiegata per la riduzione degli endometriomi ovarici, può danneggiare le ovaie. Insomma, è fondamentale poter contare anche su un/a specialista in fertilità con cui confrontarsi per valutare le opzioni più idonee per sé.
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