È possibile rimanere incinta con perdite di sangue? Analisi approfondita delle emorragie in gravidanza

La gravidanza è un periodo di profondi cambiamenti e, sebbene l'amenorrea (l'assenza di mestruazioni) sia uno dei segni più indicativi del suo inizio, la presenza di perdite di sangue può generare preoccupazione. È fondamentale comprendere che piccole perdite all'inizio della gravidanza non indicano necessariamente un problema, ma è sempre consigliabile un controllo medico per escludere qualsiasi rischio. Durante le prime 20 settimane di gravidanza, il 20-30% delle donne sperimenta sanguinamenti vaginali. Sebbene in molti di questi casi possa esserci un problema, altre donne con leggero sanguinamento o spotting hanno una gravidanza normale e sana.

Le perdite da impianto: un segno precoce della gravidanza

Le perdite da impianto possono essere un segno precoce della gravidanza e indicano che l'ovulo fecondato si è impiantato nell'utero. Questo fenomeno si verifica quando l'embrione, dopo la fecondazione, si sposta lungo le tube di Falloppio e si "installa" nell'endometrio, lo strato interno che riveste l'utero. Durante questo processo di annidamento, che inizia tra il quinto e l'ottavo giorno dal concepimento e si completa entro il nono o il decimo, l'embrione può causare la rottura di piccoli vasi sanguigni nella parete uterina. Anche gli ormoni della gravidanza, in particolare la gonadotropina corionica umana (hCG), influenzano il processo di annidamento e possono contribuire al sanguinamento da impianto.

Cosa sono esattamente le perdite da impianto?

Per capire le perdite da impianto, è utile descrivere cosa succede nel corpo della donna. Il concepimento avviene nella tuba, dove lo spermatozoo e l'ovulo si uniscono per formare lo zigote. Quest'ultimo continua a dividersi e a svilupparsi durante il suo transito lungo la salpinge fino alla cavità endometriale. Lo zigote impiega 3-5 giorni per questo spostamento e raggiunge la zona di impianto nell'utero in altre 24-48 ore. Al momento dell'impianto, ha formato una blastocisti, un singolo strato di cellule che circondano una cavità centrale. Le cellule dalla superficie della blastocisti proliferano invadendo e penetrando nell'endometrio. Questo processo di annidamento dell’embrione è detto impianto.

Le perdite da impianto sono un sanguinamento leggero che si verifica 10-14 giorni dopo il concepimento. Si producono quando l’embrione si aderisce alla parete dell’utero. Durante questo processo di adesione, di solito c’è una leggera lacerazione dell’endometrio e la rottura di alcuni vasi sanguigni. Possono durare solo poche ore o essere intermittenti, ma di solito non superano i tre giorni.

Come distinguere le perdite da impianto dalle mestruazioni?

È molto comune che le perdite da impianto vengano scambiate con le mestruazioni, poiché di solito si verificano nel periodo in cui ci si aspetta il ciclo mestruale. Tuttavia, esistono alcune differenze chiave:

• Quantità: Il flusso delle perdite da impianto è molto inferiore a quello prodotto con le mestruazioni. Sono molto leggere rispetto al sanguinamento che si ha durante le mestruazioni.
• Consistenza: Le perdite da impianto non presentano coaguli. La loro consistenza è più leggera.
• Colore: Le perdite da impianto possono essere di colore marrone o rosa chiaro. Possono anche essere rosso, ma di solito il tono è più spento di quello del flusso mestruale. L’aspetto è diverso da quello delle mestruazioni normali.
• Durata: Durano meno tempo, di solito da 1 a 3 giorni.
• Dolore: Non sono dolorose. Si può avvertire un certo fastidio al basso ventre, ma non si tratta di un dolore forte. Se invece si avvertono forti dolori addominali, è necessario consultare immediatamente il ginecologo.

Le perdite da impianto non si verificano sempre, bensì solo in alcuni casi (circa tre-quattro donne su 10). Potresti avvertire alcune gocce di sangue e crampi leggeri per circa un giorno o due nel momento dell'impianto; potresti anche non sapere di essere incinta quando ciò accade. D'altra parte, è comune anche non avere nessuno di questi segni. La maggior parte delle volte le perdite da impianto non indicano un problema. Se noti qualche perdita intorno alla data in cui dovresti avere le mestruazioni e sospetti di essere incinta, fai un test di gravidanza. Alcuni test di gravidanza sono abbastanza sensibili da rilevare l'ormone hCG nell'urina 6 giorni prima del ritardo delle mestruazioni.

Altre cause di sanguinamento in gravidanza

La comparsa di perdite ematiche in gravidanza è un evento non fisiologico che, pur non configurando nella maggior parte dei casi una compromissione per l’evoluzione della stessa, impone sempre un accertamento specialistico competente per definire la causa dell’emorragia e la terapia da effettuare. Un sanguinamento anomalo nell'arco del ciclo mensile richiede necessariamente indagini mirate a comprendere a cosa sia dovuto.

Sanguinamento nelle prime fasi della gravidanza

Durante le prime 20 settimane, il sanguinamento vaginale può dipendere da disturbi legati alla gravidanza stessa (ostetrici) oppure no.

Minaccia di aborto spontaneo e aborto spontaneo

La causa più comune di sanguinamento vaginale all’inizio della gravidanza è un aborto spontaneo. Il sanguinamento vaginale può significare che è possibile un aborto spontaneo, ma a volte il sanguinamento si arresta e la gravidanza continua senza problemi. Quando si verifica un aborto spontaneo, di solito avviene in stadi. Innanzitutto, si osserva un sanguinamento. Successivamente insorgono crampi, che possono essere intensi, e il sanguinamento può diventare abbondante. La donna espelle quindi la gravidanza e può veder fuoriuscire dalla vagina il tessuto della gravidanza. Talvolta, un aborto spontaneo non causa sintomi e viene identificato durante le valutazioni del feto durante una regolare visita medica (chiamato aborto ritenuto).

L'aborto spontaneo può verificarsi in qualsiasi momento durante la prima metà della gravidanza (per lo più entro la dodicesima settimana). È un evento piuttosto frequente, sebbene una reale stima sia impossibile, perché talvolta la perdita del prodotto del concepimento si confonde con una mestruazione. Sembra comunque verificarsi nel 15-20% delle gravidanze e, per lo più, non può essere evitato, in quanto rappresenta una specie di “selezione” delle gravidanze con gravi anomalie incompatibili con la vita. Una indispensabile distinzione va fatta fra aborto e minaccia d’aborto: il segno più frequente ed indicativo è costituito dalla perdita di sangue, che caratterizza ambedue le condizioni; se, però, l’aborto è la perdita del prodotto del concepimento, la minaccia è solo l’evento che può portare all’aborto, ma non è detto che l’evoluzione sia per forza infausta. Se dopo l’espulsione del prodotto del concepimento non residua materiale all’interno dell’utero, il sanguinamento e i dolori possono cessare (aborto completo). In questo caso, a volte, può non essere necessario eseguire la revisione della cavità uterina (raschiamento).

I fattori di rischio di aborto spontaneo includono: età superiore ai 35 anni, uno o più aborti spontanei in gravidanze precedenti, fumo di sigaretta, uso di sostanze illegali come la cocaina o possibilmente altre sostanze come l’alcol, e anomalie dell'utero come fibromi, cicatrizzazione o un utero di forma anomala.

Gravidanza ectopica

La causa più pericolosa di sanguinamento vaginale nelle fasi iniziali della gravidanza è una gravidanza in una posizione anomala (gravidanza ectopica), vale a dire non impiantata nella sede normale, cioè l’utero, ma in un’altra, ad esempio in una tuba di Falloppio. Le gravidanze ectopiche sono pericolose per la vita. Una gravidanza che si impianta fuori dall’utero non si sviluppa normalmente. Se la gravidanza cresce in una tuba di Falloppio o in un’altra parte del corpo (come l’ovaio, la cervice, la vecchia cicatrice di un parto cesareo nell’utero o nell’addome), può causarne la rottura, con conseguente dolore intenso e abbondante sanguinamento, che può essere molto pericoloso o perfino letale per la gestante. Se viene diagnosticata una gravidanza ectopica, il trattamento consiste nell’interruzione della gravidanza con farmaci o chirurgicamente.

I fattori di rischio di gravidanza ectopica comprendono: una precedente gravidanza ectopica (il fattore di rischio più importante), un precedente intervento chirurgico addominale, in particolare per la sterilizzazione permanente (legatura delle tube), anomalie delle tube di Falloppio, uso attuale di un dispositivo intrauterino (IUD) e fecondazione in vitro per concepire l’attuale gravidanza. Ulteriori fattori di rischio includono anamnesi di infezione sessualmente trasmessa o malattia infiammatoria pelvica, uso attuale di contraccettivi orali contenenti estrogeni/progestinici, fumo di sigaretta, infertilità e pregresso aborto spontaneo o aborto indotto.

Rottura di una cisti del corpo luteo

Un’altra causa pericolosa ma meno comune è la rottura di una cisti del corpo luteo. Dopo aver rilasciato l’ovulo, la struttura che lo rilascia (il corpo luteo), anziché rompersi e scomparire come dovrebbe, può riempirsi di liquido o di sangue.

Altre anomalie dell'apparato genitale

In altri casi, il sanguinamento può trattarsi di qualche anomalia minore dell’apparato genitale: polipi del canale cervicale, rottura di una piccola varice vaginale, o di qualche vaso nel contesto del tessuto uterino modificatosi per la gravidanza, sanguinamento di una zona particolarmente friabile del collo uterino (il cosiddetto ectropion). Molto spesso questi fenomeni si realizzano e per certi aspetti possono essere determinati da un rapporto sessuale. Questo non deve costituire motivo di ansia e di colpevolizzazione da parte della donna in considerazione della successiva evoluzione benigna, ma necessita sempre di un consulto specialistico.

Un fenomeno abbastanza ricorrente avviene talvolta in corrispondenza della prima mancata mestruazione dopo il concepimento e si tratta di un piccolo sanguinamento che simula talvolta la mestruazione e viene spesso dalla donna così identificato (portando poi in seguito ad errori di valutazione della reale epoca gestazionale, che vengono ovviamente ben corretti da un controllo specialistico). Questo fenomeno è definito come "Segno della Morula".

Malattia trofoblastica gestazionale

Si definisce malattia trofoblastica gestazionale ed è appunto una degenerazione idropica dei villi coriali, che costituiscono quel tessuto che successivamente si completerà nella formazione del piatto placentare. La diagnosi è in genere ottenuta da un'indagine ecografica ed impone nella grande maggioranza dei casi un approccio chirurgico con una revisione della cavità uterina. Clinicamente le perdite ematiche possono associarsi ad emissione di un tessuto che può avere un aspetto vescicolare.

Sanguinamento nelle fasi avanzate della gravidanza

Anche nelle fasi avanzate della gravidanza possono esserci sanguinamenti provocati da un polipo cervicale, da rottura di una varice del collo o da un ectropion. Mano a mano che procede la gestazione, il collo uterino cambia di consistenza, è maggiormente irrorato e può sanguinare più facilmente anche con un minimo trauma, come un rapporto sessuale.

Una perdita di sangue cospicua solitamente indica un problema placentare; le due cause più comuni di sanguinamento nella seconda metà della gravidanza sono rappresentate dal distacco di placenta e dalla placenta previa.

Distacco di placenta

La placenta normalmente si stacca dalle pareti dell’utero dopo che è nato il bambino, cioè al momento del secondamento, ma può succedere che ciò si verifichi durante il travaglio o prima nel corso della gestazione. È un’evenienza piuttosto rara, ma può costituire un grave rischio sia per la madre che per il bambino. Tra le cause che possono portare a distacco di placenta sono comprese la pressione sanguigna elevata, traumi o altre lesioni a livello addominale, il fumo e l’uso di sostanze stupefacenti. Spesso, però, non è possibile accertare alcuna causa apparente. L'entità della perdita, di colore scuro o rosso vivo, è variabile e spesso correlata all'estensione più o meno grande dell'area di distacco.

Placenta previa

In alcuni casi la placenta si inserisce troppo in basso in una zona che è definita dagli ostetrici segmento inferiore (che è destinata a distendersi nel corso del III° trimestre per consentire l'espansione del volume uterino) o addirittura si inserisce in corrispondenza dell'orifizio interno del collo dell’utero: si parla quindi di placenta previa. La gravidanza in questi casi può evolvere per molte settimane senza compromettere la salute materna e fetale, ma nel momento in cui inizia l'espansione del segmento uterino inferiore la placenta e soprattutto le sue inserzioni vascolari non sono in grado di seguire consensualmente questa distensione e vanno quindi incontro a rottura. La perdita ematica, in genere rosso viva, che tipicamente compare in assenza di dolore, può essere di entità variabile e se irrefrenabile e non dominata dai presidi terapeutici, utilizzati in questi casi, può imporre l'espletamento immediato del parto con un taglio cesareo. Questa patologia è più frequente in donne che hanno subito un taglio cesareo o un altro intervento a livello uterino e nelle gravidanze gemellari.

Sanguinamento da travaglio

In corso di gestazione, in epoca pre-termine o a termine, delle modificazioni del collo uterino (raccorciamento o dilatazione dello stesso) possono portare a piccoli sanguinamenti di colore variabile dal rosato, al rosso vivo o al marrone, definiti in gergo "marcatura". Queste perdite sono dovute alla rottura di piccoli vasi della cervice (organo dotato di una ricca vascolarizzazione) ed essere sinonimo quindi di un travaglio iniziale. È chiaro che l'epoca gestazionale condiziona l'importanza del fenomeno, che se si realizza in epoca inferiore alle 37 settimane configura una condizione di parto pretermine, con importanza e rischio per il feto tanto maggiore quanto minore è l'epoca gestazionale. Nelle fasi avanzate di gravidanza una perdita ematica può essere il segno dell’inizio del travaglio, in quanto può trattarsi di sangue che accompagna la perdita del tappo mucoso. Durante il travaglio, inoltre, il collo uterino sanguina per le modificazioni che subisce a causa delle contrazioni.

Valutazione e gestione del sanguinamento vaginale in gravidanza

È importante non sottovalutare il sanguinamento in gravidanza. Le donne che lamentano sanguinamento vaginale devono rivolgersi al proprio medico.

Quando rivolgersi a un medico

Nelle donne in gravidanza che hanno sanguinamento vaginale, i seguenti sintomi sono fonte di preoccupazione e richiedono un consulto medico immediato:

• Svenimenti, stordimento o battito cardiaco accelerato, sintomi che suggeriscono una pressione arteriosa molto bassa.
• Perdita di notevoli quantità di sangue o sangue contenente tessuto o grossi coaguli.
• Forte dolore addominale che peggiora con il movimento o il cambiamento di posizione.
• Febbre, brividi e secrezione vaginale che contiene pus misto a sangue.

Le donne che non presentano segnali d’allarme devono consultare un medico nell’arco di 48-72 ore.

Come si comporta il medico

Il medico si informa su sintomi e anamnesi medica (compresi precedenti gravidanze, aborti spontanei e volontari, fattori di rischio di gravidanza ectopica e aborto spontaneo). Esegue quindi un esame obiettivo. Il medico si informa sui seguenti aspetti del sanguinamento: entità (ad esempio quanti assorbenti vengono usati in un’ora), eventuale presenza di grumi o tessuto, eventuale compresenza di dolore. In presenza di sanguinamento vaginale accompagnato da dolore, il medico chiede quando e come è iniziato, dove si verifica, quanto dura, se è acuto o sordo e se è costante o intermittente.

Durante l’esame obiettivo, il medico controlla dapprima la presenza di febbre e di segni di una perdita considerevole di sangue, come battito cardiaco accelerato e pressione arteriosa bassa. Procede quindi a un esame pelvico, per controllare se la cervice (la parte inferiore dell’utero) abbia iniziato ad aprirsi (dilatarsi) per consentire il passaggio del feto. Gli eventuali tessuti presenti (probabilmente dovuti a un aborto) vengono asportati e inviati al laboratorio per le analisi. Quindi il medico preme delicatamente sull’addome per verificare se è sensibile al tatto.

Esami diagnostici

Durante la visita, i medici possono utilizzare un dispositivo ecodoppler manuale, collocato sull’addome della donna per controllare il battito cardiaco del feto. Se il test di gravidanza casalingo indica una gravidanza, ma questa non è stata confermata da un operatore sanitario, si procede con un test di gravidanza sulle urine.

Una volta confermata la gravidanza, si eseguono vari test:

• Gruppo sanguigno e fattore Rh (positivo o negativo). Lo stato Rh viene determinato perché una donna in gravidanza con sangue Rh-negativo deve essere trattata con l’immunoglobulina Rho(D) in caso di sanguinamento vaginale. Tale terapia è necessaria per impedire che produca anticorpi che possono attaccare i globuli rossi del feto in successive gravidanze.
• Ecografia. Solitamente eseguita mediante l’inserimento in vagina di una sonda ecografica. L’ecografia è in grado di individuare una gravidanza in utero e registrare il battito cardiaco dopo circa sei settimane di gestazione. Se dopo questo periodo il battito cardiaco è assente, viene diagnosticato l’aborto spontaneo. Se si avverte il battito, l’aborto è molto meno probabile, ma non impossibile. L’ecografia può anche aiutare a identificare eventuali pezzi della placenta o di altri tessuti correlati alla gravidanza rimasti in utero anche dopo un aborto spontaneo, talvolta una gravidanza ectopica, a seconda della sede in cui si è impiantata e delle sue dimensioni, e una gravidanza anomala, come una mola idatiforme.
• Esami del sangue per misurare i livelli di un ormone (gonadotropina corionica umana, o hCG) prodotto dalla placenta all’inizio della gravidanza. La misurazione dei livelli di hCG aiuta nell’interpretazione dei risultati dell’ecografia e a distinguere una gravidanza normale da una gravidanza ectopica. Se si teme sia presente una gravidanza ectopica, vengono misurati i livelli di hCG e l’ecografia viene ripetuta secondo necessità.

Se il sanguinamento è considerevole (più di una tazza), il medico esegue anche un emocromo completo (EC) o altri esami per verificare se vi sia un problema nella capacità del sangue di coagulare normalmente o se sia necessaria una trasfusione di sangue.

Trattamento del sanguinamento vaginale all’inizio della gravidanza

Sebbene i medici generalmente raccomandino il riposo a letto in caso di minaccia di aborto, non vi sono prove che questa soluzione sia efficace. Si consiglia l’astensione dai rapporti sessuali, sebbene non siano chiaramente connessi con l’aborto spontaneo. Il riposo assoluto non influisce sull'andamento della gravidanza, quindi la donna che non svolge lavori faticosi può continuare a fare la vita di sempre.

Se il sanguinamento è abbondante, in caso di collasso o di probabile rottura di gravidanza ectopica, una delle prime cose che i medici fanno consiste nell’inserire un grosso catetere venoso in modo da poter somministrare rapidamente sangue per via endovenosa. La rottura di una gravidanza ectopica è un’emergenza. Se la probabilità di rottura di una gravidanza ectopica è moderata o elevata, i medici possono dover eseguire un intervento chirurgico. In situazioni che mettono in pericolo la vita della donna, può essere necessario un intervento chirurgico d’urgenza anche prima di eseguire esami del sangue o un’ecografia. In genere si pratica una piccola incisione immediatamente sotto l’ombelico dove si inserisce una sonda di esplorazione (laparoscopio), per osservare direttamente l’utero e le strutture circostanti (laparoscopia) e stabilire quindi la presenza di una gravidanza ectopica. A volte si pratica un’ampia incisione nella parte inferiore dell’addome (laparotomia).

Un sanguinamento che si protrae per settimane in genere è dovuto a una piccola parte di placenta che si è impiantata in una zona dell'utero "poco collaborante". A mano a mano che l'utero aumenta di dimensione la situazione tende a risolversi.

Sanguinamento e fertilità: considerazioni aggiuntive

Il termine “spotting” si riferisce alla presenza di un leggero sanguinamento che non corrisponde alle mestruazioni e si verifica tra un ciclo mestruale e l'altro. Questo può avere diverse cause.

Spotting da ovulazione

Alcune donne sperimentano un leggero sanguinamento durante l'ovulazione. Nella maggior parte dei casi, si tratta di un processo fisiologico causato dalla diminuzione temporanea degli estrogeni prima dell'ovulazione, che può causare un leggero distacco dell'endometrio. Una volta aumentata la produzione di progesterone, l'endometrio si stabilizza e l'emorragia si arresta. Inoltre, durante l'ovulazione, il flusso sanguigno aumenta a livello del collo dell'utero, il che può aumentare la fragilità capillare e provocare un piccolo sanguinamento.

Squilibri ormonali

La mancata produzione di progesterone da parte del corpo luteo può causare spotting prima delle mestruazioni. Lo spotting si spiega spesso come squilibrio ormonale, magari legato a situazioni di stress oppure di patologie concomitanti (ad esempio tiroidee oppure eccessiva produzione di prolattina). Per questo motivo si potrebbe approfondire con degli esami ematici ormonali. Se anche questi fossero nella norma, sarebbe opportuno indagare lo stile di vita e correggere eventuali abitudini che contrastano la fertilità (fumo, eccesso di esercizio fisico, ore di sonno troppo risicate).

Patologie ginecologiche

Patologie come l'adenomiosi, i fibromi o la presenza di polipi endometriali possono essere alla base dello spotting. La prima cosa da fare è sottoporsi ad una visita ginecologica completa di ecografia pelvica per escludere delle situazioni di patologia (ad esempio, polipo endometriale o cisti ovarica) ed effettuare il Pap test, dato che anche il collo dell'utero potrebbe essere responsabile delle perdite ematiche.

Monitoraggio del ciclo per la fertilità

La conoscenza del ciclo mestruale è fondamentale per la salute ginecologica e la pianificazione della fertilità.

• Uso di applicazioni mobili: La registrazione dei sintomi mestruali consente di identificare i modelli irregolari.
• Misurazione della temperatura basale: Farlo ogni mattina prima del risveglio aiuta a individuare l'ovulazione, quando la temperatura sale tra 0,3 e 0,5ºC. La scomodità di questa pratica fa che si tratti di una scelta poco popolare tra le donne.
• Metodi naturali di regolazione della fertilità: Mi riferisco al metodo dell’ovulazione Billings e al metodo sintotermico del tipo CAMEN oppure Roetzer. Sono metodi semplici da apprendere attraverso l’aiuto di insegnanti qualificate e consentono di gestire al meglio la propria fertilità e quindi a ricercare una gravidanza oppure rinviarla a seconda delle aspirazioni della coppia. Sono anche un modo per tenere meglio sotto controllo la salute del sistema riproduttivo femminile. Grazie all’osservazione di alcuni sintomi (tipicamente la sensazione a livello vulvare ed il muco cervicale che si osserva sulla carta igienica quando ci si asciuga andando in bagno) si può avere un corrispettivo dell’andamento degli ormoni ovarici che ci permette di interpretare ancora meglio degli esami ematochimici l’attività delle ovaie stesse. Infatti con gli esami ematici noi abbiamo un’istantanea dei livelli ormonali mentre con la registrazione dei metodi naturali avremo un andamento che si dispiega nel tempo e ci dà più elementi per capire cosa stia accadendo veramente.

Se si sta cercando una gravidanza, è consigliabile assumere acido folico (salvo diversa indicazione del Curante, 1 compressa al giorno da 400 microgrammi) da adesso almeno per tutto il primo trimestre di gravidanza. Se possibile, meglio assumerlo lontano da the e latticini.

tags: #e #possibile #rimanere #incinta #con #una