Aborto Spontaneo e Gravidanze Successive: Cause, Prevenzione e Approfondimenti

L'aborto spontaneo è un evento, purtroppo, piuttosto frequente e rappresenta la più comune complicanza che si può verificare in gravidanza, con un'incidenza del 20-25%. Si definisce aborto precoce quello che si verifica entro la 20a settimana di gestazione, ma nella maggior parte dei casi si manifesta entro la 13a settimana. Non è raro che l'evento abortivo si ripeta nelle gravidanze successive, e con il verificarsi di due o più aborti spontanei si parla allora di aborto ricorrente, una complicanza che ha un'incidenza del 5-7%. Molte persone pensano che l'aborto spontaneo sia un evento raro e che possano bastare singoli comportamenti a provocarlo, ma non è così. Anzi, c'è la tendenza a tenere nascosta la gravidanza nel primo trimestre, proprio perché si teme che le cose possano andare male.

Fattori di Rischio e Incidenza dell'Aborto Spontaneo

L'aborto spontaneo del primo trimestre è un evento frequente per ogni popolazione e riguarda il 10-15% delle gravidanze clinicamente riconosciute, a prescindere dall'età materna. Tuttavia, nella popolazione femminile di età superiore ai 35 anni, l'aborto spontaneo si verifica con un'incidenza molto maggiore: è dell'ordine del 20-30% a 38-39 anni e quasi del 50% a 40-41 anni. La prima responsabile di un rischio maggiore di aborto spontaneo è l'età della donna. Una gravidanza iniziata tra i 25 e i 29 anni di età ha il 10% di possibilità di finire con un aborto spontaneo. Il rischio aumenta dopo i 30 anni, arrivando al 53% dopo i 45 anni. Ma anche restare incinta troppo presto aumenta le probabilità di non portare a termine la gravidanza. Dopo un aborto, il rischio di subirne un secondo aumenta della metà e dopo due raddoppia.

I ricercatori hanno osservato, dati alla mano, quel che tanti ginecologi sanno per esperienza: le complicanze delle gravidanze precedenti hanno un effetto negativo sulle future. Non accade lo stesso per la pre-eclampsia, condizione caratterizzata da pressione alta in gravidanza.

Cause Principali dell'Aborto Spontaneo

Le possibili cause di aborto spontaneo sono numerose, ma nella maggior parte dei casi l'arresto dello sviluppo embrionario è dovuto a un'alterazione del patrimonio genetico. Spesso si tratta di una selezione naturale, dell'eliminazione di un embrione che non ha possibilità di crescere.

Anomalie Genetiche ed Embrionali

L'alterazione cromosomica dell'embrione è senza dubbio la causa più frequente di un aborto spontaneo nel primo trimestre di gravidanza (individuata almeno nel 50% dei casi), soprattutto quando la donna decide di avere un figlio in età avanzata. Le trisomie (per esempio, sindrome di Down) sono alla base della maggior parte delle interruzioni spontanee della gravidanza e si verificano indipendentemente dall'assetto cromosomico di partenza della coppia di genitori. L'errore che sta alla base di alcune trisomie e a causa del quale la gravidanza si interrompe spontaneamente è spesso legato al singolo ovocita. Queste anomalie sono causate da errori nel corso della maturazione della cellula germinale femminile o maschile (cellula uovo o spermatozoo). Non è necessario pensare di essere predisposti a questi errori in quanto sono decisamente frequenti e appartengono all'ordine naturale delle cose. L'età è il fattore più importante legato alla diminuzione della fertilità e all'aumento del tasso di aborto di origine embrionale.

Fattori Materni

Oltre all'età, diversi problemi nella donna possono causare aborti spontanei ricorrenti:

• Anomalie dell'utero o della cervice: Queste includono polipi, bande di tessuto cicatriziale (aderenze) e insufficienza cervicale. Le malformazioni uterine congenite, come l'utero setto (uteri che presentano all'interno una separazione come un setto che divide in due la cavità uterina), sono tra le più frequenti e con peggior prognosi. Anche i fibromi possono rientrare tra le cause. Lo studio della cavità uterina tramite ecografia transvaginale 3D, isteroscopia o risonanza magnetica può aiutare a identificarle.
• Disturbi endocrini: Problemi come il diabete mellito, alterazioni della funzione della tiroide (ipotiroidismo o ipertiroidismo), e l'obesità possono influire sul buon esito della gravidanza.
• Malattie cromosomiche materne: Anomalie strutturali (traslocazioni o inversioni) nel corredo cromosomico di uno dei componenti della coppia possono causare aborti ripetuti a prescindere dall'età materna.
• Disturbi che facilitano la coagulazione del sangue (Trombofilie): Queste condizioni possono essere di origine genetico-congenito (ad esempio, anomalie in etero-omozigosi del fattore 2 o del fattore 5) o acquisito, come nel caso della sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APS), osservata nel 10-15% delle donne che hanno sofferto un aborto ripetitivo. L'APS è una malattia autoimmune che provoca trombosi e coaguli di sangue, la cui presenza potrebbe causare problemi al flusso sanguigno e alla circolazione del sangue, danneggiando la placenta e riducendo il flusso di nutrienti dalla madre al feto, soprattutto dopo 10 settimane di gestazione. In queste situazioni, è spesso consigliato iniziare un trattamento con aspirinetta, eparina e cortisone, e assumere acido folico già metilato.
• Problemi immunologici: Questi rompono l'equilibrio "protettivo" che si stabilisce in modo fisiologico affinché la madre accetti l'embrione e non lo riconosca come un "corpo" estraneo e lo rifiuti. Non si conoscono ancora con esattezza i complessi meccanismi che producono queste situazioni.
• Malattie autoimmuni: Numerose malattie autoimmuni possono determinare abortività ricorrente. Alcune classiche includono il lupus eritematoso sistemico e lupus-simili, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, problematiche autoimmuni tiroidee e la celiachia. Queste patologie interessano circa un terzo dei casi di abortività.
• Infezioni: Toxoplasmosi, Citomegalovirus, Rosolia, Herpes, Ureaplasma, Chlamydia, sono solo alcuni degli agenti infettivi che possono causare la perdita della gravidanza. Tuttavia, nessuno perdura nel tempo in modo da causare la perdita ripetitiva del feto. Possono essere una causa isolata o una circostanza, ma non l'origine degli aborti ripetitivi.
• Condizioni di vita stressanti, alimentazione scorretta, fumo, obesità, inquinamento, esposizione a interferenti endocrini: Questi sono considerati fattori di rischio, sebbene non siano cause dirette. È importante notare che l'uso di alcol o fumo, né della stragrande maggioranza dei farmaci, non rientrano tra le cause di aborto spontaneo del primo trimestre. Pertanto, nulla di ciò che la donna può aver fatto o non fatto deve angosciarla, perché in nessun modo si potrebbe prevenire un aborto spontaneo o provocarlo, salvo eventi eccezionali.
• Stato di salute dell'intestino: Come indicano studi recenti, i batteri (microbiota) che abitano ogni tratto del nostro intestino devono essere in un preciso rapporto eubiotico, e le loro ripercussioni sul buon esito di una gravidanza sono oggetto di studio.

Fattore Maschile

In passato non si dava valore né importanza alle alterazioni del cariotipo del membro maschile della coppia. Tuttavia, gli studi degli ultimi anni indicano che le alterazioni nella formazione degli spermatozoi (spermatogenesi) possono causare aborti ripetitivi. Le anomalie cromosomiche del partner di sesso maschile possono causare circa la metà degli aborti ricorrenti. Alcune anomalie dello sperma aumentano il rischio di aborto spontaneo. Non è chiaro se l'età più avanzata (oltre i 35 anni) del padre aumenti il rischio di aborto spontaneo. Lo studio degli spermatozoi tramite FISH (una tecnica che permette di analizzare il contenuto cromosomico degli spermatozoi) e il test di frammentazione del DNA possono essere utili.

Fattore Fetale e Placentare

Le anomalie cromosomiche o genetiche del feto possono causare il 50% degli aborti spontanei, soprattutto all'inizio della gravidanza. Anche le anomalie strutturali (difetti congeniti) possono essere una causa. I problemi della placenta includono malattie croniche scarsamente controllate, come il lupus eritematoso sistemico (lupus) e l'ipertensione arteriosa cronica.

In circa la metà delle donne la causa degli aborti spontanei ricorrenti non può essere determinata.

Sintomi e Gestione dell'Aborto Spontaneo

I sintomi più frequenti dell'aborto spontaneo sono le perdite ematiche e i dolori addominali, ma possono mancare completamente. L'aborto spontaneo può anche manifestarsi attraverso la perdita di liquidi e tessuti dalla vagina. Qualora uno di questi segnali si verifichi, è sempre opportuno rivolgersi al proprio ginecologo per valutare lo stato di salute complessivo proprio e del feto.

Dopo l'aborto, spesso del materiale ovulare rimane in utero e va rimosso con un raschiamento. Nei giorni successivi al raschiamento va consultato il medico in caso di perdite ematiche abbondanti, febbre o forti dolori addominali. Dal punto di vista fisiologico, potrebbe essere necessario affrontare la procedura ginecologica del raschiamento (operazione che procede con la rimozione di una porzione di endometrio o una massa anomala contenuta nell'utero).

Diagnosi e Accertamenti dopo Aborti Ricorrenti

Quando si incorre in aborti spontanei ripetuti, è fondamentale un'attenta valutazione medica. È opportuno che le donne che hanno avuto due o più aborti spontanei consultino il medico prima di tentare un'altra gravidanza. Il medico può condurre esami per rilevare eventuali anomalie genetiche o strutturali o altri disturbi che aumentano il rischio di aborto.

I test consigliati possono includere:

• Studio del cariotipo della coppia: Dopo due aborti, può essere opportuno, anche per le donne con un'età superiore ai 35 anni, rivolgersi a un genetista per richiedere lo studio del cariotipo della coppia. Questo esame serve per identificare se, nel corredo cromosomico di uno dei componenti della coppia, vi siano anomalie strutturali (traslocazioni o inversioni) che possono causare aborti ripetuti a prescindere dall'età materna. Un cariotipo patologico può cambiare notevolmente le prospettive di una gravidanza, ma la sua normalità non potrebbe essere garanzia di futuri concepimenti normali.
• Esami endocrini: Per valutare la presenza di eventuali disturbi ormonali, come il diabete o problemi alla tiroide.
• Studio della cavità uterina: Tramite ecografia transvaginale 3D, isteroscopia o risonanza magnetica per individuare malformazioni uterine, fibromi o altre anomalie.
• Test endometriale: Per valutare la recettività dell'endometrio.
• Studio delle trombofilie: È molto importante valutare la sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi e altre anomalie della coagulazione.
• Spermiogramma, FISH degli spermatozoi e test di frammentazione del DNA: Per valutare la qualità e il contenuto cromosomico degli spermatozoi maschili.
• Diagnosi genetica preimpianto (DGP): È consigliata nel caso di ricorrere a un trattamento riproduttivo. Questa tecnica permette di effettuare uno studio dell'embrione per individuare eventuali anomalie o alterazioni cromosomiche.
• Analisi del sangue: Per valutare la presenza di eventuali disturbi ormonali o di deficit del sistema immunitario.

Molti non considerano gli aborti ripetuti come una forma di infertilità, soprattutto se la fecondazione avviene spontaneamente. In realtà, paradossalmente sarebbe meglio che il concepimento non avvenisse, rispetto a un ripetersi di aborti. È importante che venga effettuata una diagnosi corretta e completa poiché l'abortività ricorrente è ormai riconosciuta come fattore di rischio per eventuali future complicanze ostetriche e per problemi di salute nella vita matura della donna, con aumentato rischio di patologie cardiovascolari e tromboemboliche.

Aspetti Psicologici e Supporto

Il momento successivo ad un aborto spontaneo può essere devastante, sia dal punto di vista fisico che psicologico. Purtroppo, ancora troppo spesso l'aborto spontaneo non è vissuto come un vero e proprio lutto ma è considerato alla stregua di un tabù. Molte donne si interrogano sulla causa dell'aborto e spesso si colpevolizzano senza motivo. La sensazione di pena può essere diversa da quella del partner e questo può creare tensioni, incomprensioni, attriti. In questi casi è molto importante parlare con il proprio medico.

Le false credenze possono avere un ruolo in alcune delle emozioni negative che accompagnano l'interruzione spontanea di gravidanza, come il senso di colpa e quello di isolamento. Colpevolizzarsi è inutile e senza senso. I problemi psicologici conseguenti ad un aborto durano molto più a lungo di quelli fisici. Si possono verificare cefalee, perdita dell'appetito, stanchezza, difficoltà di concentrazione e insonnia. "Accogliere il dolore degli altri non è mai facile, soprattutto per chi è cresciuto in una società spaventata, impreparata di fronte a certi argomenti, tanto da renderli dei tabù. Si ha l'impressione di non avere le parole, di non sapere cosa dire."

Per chi riesce a elaborare la perdita, nasce, invece, il bisogno di sapere quando tentare di nuovo e quali indagini diagnostiche fare.

Gravidanze Successive e Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)

Dopo aver subito un aborto spontaneo, molte donne desiderano tentare un nuovo concepimento. L'Organizzazione ha rilevato come, sia che si tratti di una nuova gravidanza dopo aborto che di una gravidanza dopo raschiamento, sia opportuno per la coppia far trascorrere un periodo di almeno sei mesi. Dal punto di vista medico, non ci sono opinioni univoche sul rimanere incinta subito dopo un aborto spontaneo. Si tratta di situazioni molto soggettive per le quali occorre tenere conto anche dello stato psicologico della donna interessata.

La rassicurazione sta nel fatto che, dopo l'aborto spontaneo, il rischio che si verifichi di nuovo non è maggiore rispetto a quello che hanno le altre donne (potrebbe essere un caso isolato), a meno che non ci siano cause sottostanti che aumentano il rischio.

In caso di aborti ricorrenti e dopo aver escluso le cause note, il percorso può prevedere il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita.

• Diagnosi genetica preimpianto (DGP): Quando si interviene con una tecnica di PMA, può essere d'aiuto svolgere una diagnosi preimpianto per identificare le blastocisti sane ed evitare quelle malate. Questa tecnica permette di studiare il patrimonio genetico degli embrioni prima dell'impianto e di selezionare gli embrioni più sani e privi di alterazioni cromosomiche e/o genetiche che saranno trasferiti nell'utero. Per le coppie fertili con età avanzata, le tecniche come la PMA e la diagnosi pre-impianto cromosomica non sono sempre di aiuto.
• Ovodonazione: Un altro modo per rimanere incinta è il ricorso all'ovodonazione, che è la tecnica di riproduzione assistita che utilizza gli ovuli provenienti da una donatrice anonima per creare embrioni di qualità ottimale.

È importante sottolineare che, anche se le probabilità di interruzione della gravidanza e di complicanze fetali si abbassano drasticamente una volta iniziato il secondo trimestre, la prima fase della gravidanza rimane la più critica.

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